房性期前收缩伴预激及舒张晚期室性期前收缩二联律的鉴别诊断2例
[摘要] 房性期前收缩伴预激表现为异位P波（P'波）伴宽大畸形的QRS波群。房室关系及畸形QRS波群性质难鉴别，而动态心电图显示间歇性预激时可帮助确诊。当舒张晚期室性期前收缩二联律中出现畸形QRS波群的PR间期稳定、QRS形态和预激相似时，PJ间期在鉴别中就至关重要。本文报道2例，涉及预激和张晚期室性期前收缩的鉴别诊断。
[关键词] 房性期前收缩伴预激；间歇性心室预激；舒张晚期室性期前收缩二联律；PJ间期
例1 患者男，53岁，因“阵发性心悸６个月，加重1d”就诊。入院当天查心肌损伤标记物未见明显异常, 超声心动图检查未见心功能及心脏结构异常。当天查动态心电图（图1至图4）。图1示窦性心律，心率约72次/min，PR间期0.2s，QRS波群时间0.10s。P6提前出现，宽大畸形，联律间期0.5s，形态和窦性P波略有差异，伴不完全代偿间歇，是房性异位P波（P'波）。R6考虑有3种可能：房性期前收缩伴差异性传导，房性期前收缩伴预激，室性期前收缩干扰房性期前收缩未顺传。图2中R6、R8、R10、R12和图1中R6形态一致，其前P波为窦性，PR间期缩短且一致，考虑2种可能：舒张晚期室性期前收缩二联律，间歇性心室预激。图3中QRS波群和图1、图2中畸形QRS形态一致，PP间距不等，PR间期一致，结合图2可排除加速的室性自主心律合并干扰性等频性房室分离，确诊间歇性心室预激。散点图进一步支持间歇性预激，因为室性自主心律常伴有室性期前收缩或室性逸搏（图4）。所以图1中R6为房性期前收缩伴预激。
例2 患者男，90岁，因“反复心悸多年，加重1d”于2022年1月15日就诊。患者5年前因“急性心力衰竭”住院治疗，平素自服阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀等药物。1d来患者自觉胸闷较前加重，时有喘憋。复查门诊心电图（图5至图6），可见图5窄、宽QRS波群交替出现，其前PR间期分别为0.18s、0.12s，且固定。考虑2种可能：室性期前收缩二联律，间歇性心室预激。图6为图5后18min检测，可见宽QRS波群的PR间期短且不固定，可排除间歇性心室预激。
图1 例1患者入院第2天08:11:14的动态心电图片段
图2 例1患者入院第1天18:39:34的动态心电图片段
图3 例1患者入院第2天13:57:30的动态心电图片段
图4（例1患者动态心电图的散点图）
图5 例2患者门诊（10：44的）心电图
图6 例2患者门诊（11：02的）心电图
讨论
例1患者的动态心电图提示间歇性预激。心室预激波时隐时现，是旁道不应期很长[1]，间歇性前向传导阻滞。QRS时间延长，Ⅰ、Ⅱ、aVF呈R型，Ⅲ、aVL呈r型，aVR呈QS型，V1～V3呈rS型，V4～V6呈R型，提示右前侧壁。
如果考虑图1的R6是室性期前收缩，理由可能是：先后发生的房性期前收缩与室性期前收缩，室性期前收缩激动逆传，与房性期前收缩顺传的激动在房室交接区发生了绝对干扰，房性期前收缩未能顺传心室，室性期前收缩也未能逆传心房。但是图1至图3中畸形QRS形态基本一致，PR、PJ间期一致，所以可以排除。图1中R6畸形更明显，考虑是因为房性激动沿旁路的激动占比更大。冲动可以仅通过房室结传导，或仅通过房室旁路传导（完全预激），也可以同时通过房室结和房室旁路传导，导致不同程度的QRS融合波。
干扰性等频性房室脱节是指心脏存在两个起搏，一个控制心房，另一个控制心室。两个起搏点发放的激动所形成的各自节律的频率相等或近乎完全相等，两种心律的一系列激动在房室交界区产生绝对干扰，形成了等频性干扰性房室脱节，PR间期稳定的现象持续时间一般不长，窦性节律变化后可见明显的房室分离现象[2]。图3因PP不等而PR稳定，所以可排除这一诊断。
间歇性预激需要与舒张晚期的室性期前收缩二联律相鉴别。正常情况下，心室预激是旁路预先激动心室（QRS波群起始提前）所致，不影响通过房室结除极的结束时间，所以旁路传导PJ间期固定不变，PJ间期的稳定性在间歇性预激的诊断中至关重要，例2中明显不同。
间歇性预激是指预激波有时存在、有时消失，PR间期有时缩短、有时正常。间歇性预激的出现与预激的程度改变有关[2]。同一份心电图上可以见到从预激波形到正常房室传导的动态改变（图2、图3）[3]。图2预激波以二联律交替出现，应考虑两种情况：（1）旁道2∶1传导阻滞的可能；（2）一般情况下，由于前传功能障碍[4]，激动不容易通过，因此只有当正常的传导系统受到抑制时，激动才能够沿旁道下传，表现为间歇性预激。
（综上所述）例1、例2畸形QRS波群的形态非常相似，提示不能单纯从QRS形态判断心室预激。可以结合以下几点鉴别：（1）是否有预激波；（2）PJ间期；（3）PR间期是否固定（图6），但不适用于房性期前收缩伴预激（图1）；（4）利用动态心电图鉴别。
参 考 文 献
［1］吉姆特鲍姆,约瑟夫森主编,郭继鸿译.临床心脏电生理基础与精要[M].天津:天津科技翻译出版公司,2010.77.
［2］郭继鸿.心电图学[M].北京:人民卫生出版社,2002.716.951.
［3］苏拉维茨,尼兰斯著,郭继鸿,洪江主译.周氏实用心电图学[M].6版,北京:北京大学医学出版社,2014.495.
［4］卢喜烈.301临床心电图学[M].2版.北京:科学技术文献出版社,2009.928.
