执业医师备考-内科-内分泌-Cushing
库欣综合征
各种病因导致肾上腺分泌过多糖皮质激素所致的疾病的总称，最多见的是ACTH分泌过多导致的库欣病（垂体瘤）；
分类：
依赖ACTH的Cushing综合征：
Cushing病-多为微腺瘤、少数为大腺瘤（Nelson综合征，切除肾上腺后垂体瘤增大、皮肤变黑）；
异位ACTH综合征（垂体外肿瘤，最多见于肺癌）；
不依赖ACTH的Cushing综合征：
肾上腺皮质腺瘤、腺癌、双侧性肾上腺大、小结节性增生；
病理生理：
代谢异常-导致糖耐量降低，部分患者出现类固醇性糖尿病；向心性肥胖；机体负氮平衡状态，皮肤紫纹、肌肉萎缩、骨质疏松；皮质醇有少量盐皮质激素作用，保钠排钾导致低钾性碱中毒；
心血管疾病-高血压常见，由于脂代谢紊乱血液高凝，易发生血栓；
免疫系统-容易感染，皮肤真菌感染多见、化脓性感染不易局限；炎症反应不明显，发热不高；
造血系统-刺激骨髓造血导致红细胞增加、多血质面容；白细胞总数和中性粒细胞增加，嗜酸性粒细胞和淋巴细胞减少；
色素沉着-异位ACTH综合征患者，肿瘤产生促黑素细胞活性的肽类，皮肤色素明显加深，有诊断意义（黑色与ACTH有关）；
性功能-大量皮质醇可抑制垂体促性腺激素，男性性欲减退，女性由于同时雄激素分泌过多，可发生多囊卵巢综合征（PCOS）、多毛、月经紊乱；
各种Cushing综合征的特点：
Cushing病：
最多见垂体微腺瘤，不完全自主，可被大剂量外源性糖皮质激素抑制（大剂量地塞米松可以抑制），也受CRH兴奋；少数患者为大腺瘤可有压迫占位症状；也有无腺瘤仅有ACTH细胞增生的患者；
肾上腺皮质由于长期ACTH刺激导致双侧弥漫性增生，尤其是束状带细胞；
异位ACTH综合征：
由于垂体外恶性肿瘤产生ACTH导致皮质醇增多；如小细胞肺癌；缓慢发展型肿瘤恶性度低，病程长，类似Cushing病表现；迅速进展型无典型Cushing综合征表现，表现为消瘦、乏力、纳差、高血压、低血钾（脱氧皮质酮分泌也增加）、糖代谢异常、血ACTH增高、血尿皮质醇增高；
肾上腺皮质腺瘤：
起病缓慢，病情中度严重；
肾上腺皮质癌：
病情重、进展快；重度Cushing表现、低血钾（脱氧皮质酮分泌也增加）；
不依赖ACTH的双侧小结节性增生：
血ACTH水平低，大剂量地米不能抑制；肾上腺有许多小结节；
不依赖ACTH的双侧大结节性增生：
血ACTH水平低，大剂量地米不能抑制；肾上腺有多个直径>5mm良性结节；
诊断依据：
是否存在Cushing综合征：
血皮质醇浓度增高-0点测量有诊断意义；
皮质醇分泌增多-24h尿17-羟皮质醇增加、24h尿游离皮质醇增加更有意义；
皮质醇分泌节律性丧失最有意义；
小剂量地米不被抑制（服药后24 UFC被降到正常范围是可被抑制）；大剂量如能抑制到对照日50%以下为可被抑制；
病因诊断：
鉴别诊断：
单纯性肥胖、2型糖尿病-皮质醇昼夜节律正常，小剂量地米可抑制；
治疗：
Cushing病：垂体瘤的治疗策略
经蝶窦切除垂体微腺瘤是首选方法；大腺瘤需要经额开颅手术，往往不能完全切除，术后要加放疗；
手术放疗无效者可用米托坦（药物性破坏肾上腺）、肾上腺酶系抑制剂；
最后选择一侧肾上腺全切、对侧大部分切除；术后必须垂体放疗，否则会出现垂体微腺瘤、血ACTH明显增高、皮肤色素沉着（Nelson综合征）；
异位ACTH综合征：
积极治疗原发肿瘤，如能根治则Cushing综合征可以缓解；不能根治需要用皮质激素合成阻滞药物（米托坦、氨基导眠能、美替拉酮、酮康唑）；
肾上腺腺瘤：
手术切除可根治，术后6月-1年内需要激素替代治疗，直到肾上腺皮质恢复功能；
肾上腺腺癌：
争取早期手术治疗，不能根治或已经转移者可用药物减少皮质醇的合成；
不依赖ACTH的大或小结节性双侧肾上腺增生：
双侧肾上腺切除+替代治疗；
注意事项：
切除腺瘤或增生后，皮质醇水平锐减，可能发生急性肾上腺皮质功能不全；术前、术中、术后要补充皮质激素；
肾上腺皮质激素的生理：
糖皮质激素的分泌：
球状带-醛固酮；束状带-皮质醇；网状带-性激素；属于甾体类激素；
以胆固醇为原料合成，基本结构是环戊烷多氢菲；
分泌为脉冲式，早晨达到高峰，下午和夜晚为低水平，入睡1-2h后最低；
糖皮质激素的生理作用：
调节代谢-升高血糖、促进蛋白质分解（氨基酸进入肝细胞进行糖异生）、四肢脂肪分解增加、躯干脂肪合成增加；可以增加肾小球滤过率，利于水的排出，有弱的盐皮质激素的作用，保钠排钾；
循环系统-提高血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性，维持血压、提高CO；
消化系统-使胃酸和胃蛋白酶分泌增多；
骨骼系统-产生骨质疏松；
CNS-影响情绪、行为、神经活动，兴奋性增高；
免疫和炎症-抑制；
参与应激反应；
