脉诊（二）

例如，张仲景《伤寒论》300条写得很清楚：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。本来发热是显于体表之症状，而且少阴病是“始得之”，可能是二三日，脉应该浮，而且是外感寒邪。但怎么太阳表这层的营卫一点抵抗力都没有呢？这就是反常现象，张仲景在这里用了个“反”字，所以写了个“脉反沉”，麻黄附子细辛汤主之，这是不正常的现象。张仲景在这里等于讲，大部人正气还不至于连感冒都挡不住，连鼻塞都没有，鼻涕流都流不出来，打个喷嚏都打不出来，头痛身上痛都痛不起来，就一杆子插到里面，越过了阳经，插到了阴经，立刻表现为脉沉，这是反常的现象，“脉反沉”。这就是我们的祖师爷，任何对科学家的赞美之词堆到张仲景头上都不为过，他是我们中华民族的骄傲。 医学归根结底还是在于观察，要细致观察身体的反应，有正邪相争于表之象，就得解表！ 太阴风湿表证的脉为什么浮呢？肺主皮毛在上，脾主肌肉，所以伤寒论的注家把太阴叫做“开”。在理论上，阳经中，太阳为“开”，为“六经之藩篱”；阳明为“阖”，主要主三阳之里；少阳主半表半里的枢纽之经，所以叫“枢”。三阴中，太阴为“开”，少阴主里为“阖”，厥阴就主“枢”。在临床实践上，这个“开”跟脏腑的生理病理分不开，因为肺在上主上、主皮毛，因为脾主肌肉，所以体表组织跟它们关系比较大，所以邪中太阴可以脉浮，也有脉沉的；而阳明主“阖”，主里，所以阳明表证也可以沉，但脉浮的多一点，脉沉的也不少。 这正是中医的优势。如果哮喘的病人，吃了药后，把压抑阳气的因素慢慢消除了，再适当补点阳气，病人的身体会自己恢复起来，哮喘也不再发作了。这一点在小儿患者身上表现得尤为明显，我们透掉了饮、寒、湿等压抑小儿阳气的因素，阳气自己就逐渐会生发起来。到后来哮喘发作前，一感冒，病人也能发起烧来了，我们赶快“恭喜，恭喜”，倘若烧到40度，便是大喜特大喜了。发烧正是人们抵抗力的重要机制，也是重要表现，见烧退烧，哮喘就是这样来的。本来是感冒之类的轻浅疾病，在大量使用抗生素、激素以及清热解毒中药的情况下，压抑人体阳气，后面变成了气管炎，再压抑阳气，不得了了，湿气更重，寒气更重，甚至变成了饮邪，哮喘就来了。现在的哮喘，恐怕很多都是如此造成的医源性疾病，医院越办越多，病人只可能会越来越多。中医的根基在于临床疗效，如果我们能不“失表”，努力提高我们的临床水平，我们是可以抢回大量急性病时病的病人，甚至可以抢到危重症病号。 闭证的病人往往会出现昏迷、深昏迷，即所谓的心包已闭。这时候，开的药就不是用一般性的开药，哪怕我们使用安宫牛黄丸、至宝丹等急救药，在里面必须加用麝香，用麝香开，其通窜力极强，而这时候用石菖蒲开没有用的，当然用点九节菖蒲还有点儿用。另外，还有一点要强调，开里面的心包之气的闭阻尚需开发厥阴转枢之经。心包属于厥阴，心包之气一阻，肝气都郁结了，要用辛香通窜药，肝为疏泄之脏，厥阴为转枢之经，只有把这个转枢之经打开，全身的气机才能宣通，“身然汗出”，再渐渐热退，神志才渐渐醒过来，闭得很厉害、伏得很深沉的脉才会浮起来。 当血压非常高的时候而出现的脑血管意外，血管处于一种非常痉挛状态的时候，病人的脉象沉伏得好难摸到，似乎没有脉，仔细摸，推筋着骨摸，原来脉在沉伏的位置，而且弹动得鼓指有力，那是风痰内闭。 1.热闭、暑闭脉沉伏有力而数，甚至见疾 热闭和暑闭一般脉沉伏有力而数，脉很快，甚至疾，那要凉开，要用神犀丹、至宝丹等，能用凉开药的病人的脉一般是沉（或伏）实有力而数（或疾）。 2.风痰内闭，伏弦而鼓指，甚至兼滑 如果是风痰内闭，脉伏，“推筋着骨始得”，并且弦而鼓指，甚至还能见到确定的滑象，昏迷的病人滑脉就很多。鼓指是因为脉弹指，但幅度不大，冲击力不强，按之一鼓一鼓，有力。这个时候祛风痰，要兼开窍的药，比如牛黄，西牛黄效果就更好，哪怕人工牛黄大剂量用，也很现实；也可用竹沥加生姜汁，竹沥可以祛风痰，加了生姜就有点儿开的作用，并要加足生姜汁，对于成人，一般要用10ml的生姜汁。如果病人热象不足，甚至还要用点猪牙皂，用皂荚开，但皂荚不要用多，因为它太辛燥通窜。如果用这样的方法开的话，真正开始形成作用，是在服药后两个小时内。其中，麝香人体吸收得就很快，它一到胃肠道就会形成全身性的反应；竹沥加生姜汁，机体吸收产生的作用也特别快，半小时不到就开始出现作用。所以半小时以后我们可以再摸一次脉，伏脉慢慢起来了，这是好转的重要迹象、好转的指征，脉象慢慢地从沉伏的位置显得表浅了。 但现实中，竹沥要自己熬才行，市场上出售的竹沥基本上都是伪劣产品，其效果连正常的十分之一的作用都不到。真正的竹沥是用湖北荆州产的荆竹、苦竹熬的效果最好，但是没有那个，大家不用担心，为什么哪？江南地区满山遍野的、用在建筑工程中搭脚手架的那种粗毛竹也可以。把毛竹锯断，留着中间的节，两边让它开口，用最大的火，要明火，用煤球炉不行，用明火烧，烧的范围广。毛竹经过热迫以后，两边的开口，吱吱冒泡，冒泡就滴水，滴出的水是一种深黄色的液体，而且毛竹的那种清香味特别浓，还带有微微的烧炭焦的苦。如果有人突然中风，摸到伏脉，是风痰内闭，赶快大剂量的竹沥加姜汁给他，一次要20~40ml不等，抢救中风时我曾经一次灌过150ml以上，这个东西没有毒，用多了也没有大碍，当然，灌入量大效果更好。 在一些特殊情况下，实脉反倒可以见于虚证。如《伤寒论》367条：“伤寒，下利日十余行，脉反实者，死”。此处的下利应该是虚寒下利，若是邪气盛实正气不虚的下利，而出现实脉就属于正常现象，也就不可能是死证了。而虚寒下利若见到脉微细或微弱之象，既提示正虚，又提示邪气不盛，这时候，如果见到实脉，则可能是正气大亏基础上出现的反强象，主要提示邪气虽盛，但正气已经大亏，极易出现死证。 脉搏跳动把手指给抬举起来了，就有这么大的力度。而鼓指就不太有这个力度，鼓指就是满指，觉得指下很充实。弹指是脉搏硬把手指抬起来，想不抬起来都不行，除非死死卡住病人的手，如果用正常的力度中取，就一定会把手指抬起来，这就叫抬举性搏动，而这就是标准的弹指脉。 阳盛躁动，甚则化生火热，到最后都会化成火，而火可以突然导致人体大出血。火伤阳络，火伤血络，致人吐衄。火和热是不同性质的病邪，其中有一条，火即容易造成血络的破损，热不一定。而且热并没有火那么急，火很容易突然造成血络破损。诸如脑溢血，有的病人血压高到200mmHg多，脑溢血之前，鼻衄，出一点鼻血就昏迷，这都是火的标志。身体好，人的自稳系统就强，防护环节就多，如果毫无节制，拼命挑战极限，用，用，用，人体所有的缓冲能力与储备消耗殆尽，最后一秒钟形成了火，这一秒种的这一点儿火就要了命——内脏大出血。 这些泻火之品，补在先，没错，光补却万万不行，病人不是出血，又当别论。虚气浮动，因为人体的气无所敛，气为血之帅，动得那个脉搏就有点儿乱跳，跳的度也掌握不好，所以就有些弹指。 风痰鼓动的弹指脉一般不会兼数脉，当然有的也可以兼数脉，不能讲多数兼有数脉，多数没数脉才对。 临床凡见到虚脉，肯定是正气虚衰无疑。但有两点尚须注意，一是由于正气亏虚的程度不同，所见到的虚脉也有所差异，但脉象无力是它们共同的特点，比如血脱，往往会见到脉；而阴将枯竭则会见到涩脉、硬脉等；假如出现枯竭、亡脱，在很大程度上会兼有反强象的脉象，比如大脉、弹指脉。二是，气虚是产生虚脉的首要机理，由于气与血、阴、阳、营、卫、津、液、精在生理病理上的密切关系，后八种物质的亏虚往往以气虚为先导，继而再影响到它们，或者气虚与这八种物质的亏虚合并而见，诸如气血两虚、气津两亏，阳气亏虚等；与此对应后八种物质的亏虚，都会导致气的亏虚，要不临床上怎么要用独参汤来治疗血脱，因为血脱往往是气随血脱，补气可以摄血，可以生血；另外这八种物质亦可以相互影响，往往是牵一发而动全身，这也是我们中医的疾病观远远强于西医之处。 一般来说，阳气衰所致的微脉可持续数十个小时或半天左右。 脉骤停是有前提的：一是突然停；二是时间持续得不是很长；三是在停之前脉象很快，甚至很有力。 无脉产生的机理及诊断意义 1.正气虚极或暴脱（阴阳气血虚、暴脱），上脱、下脱（下脱最常见，大便不止）、外脱（少见）。 肾气虚极是产生无脉的最常见机理之一，既可以是慢性虚损，渐至阳衰阴竭，亦可因大汗、吐泻、亡血等急性发作，暴脱虚极，即阴阳气血的极虚与暴脱之脱证，皆可出现无脉。在这些产生无脉的脱证中，最常见的是上、下脱。 脱证可以分为上脱、下脱、外脱，造成无脉的多见于上、下脱，外脱造成无脉的比较少。 先说下脱，下脱临床最常见。本书“硬脉”一节用来举例的胡姓老人就是一个典型的下脱。病人的肛门括约肌都已经失禁了，大便已经失禁了，滑脱，下脱，一天十几次、二十几次大便，次数有时都讲不清楚。随着大便的自利无度，拉到后面都没有什么东西可以拉了，阳随下脱，以致阳脱。张仲景讲“此为亡血，下之死”（《伤寒论》346条）。实际上是亡阴，自利无度，阴液也下脱。阴脱、阳脱、气脱、血脱都可以走下而脱，也都可以见到无脉。下脱，用现代医学的话讲就是它能导致水和电解质大量丢失、血容量不足等。大便的滑脱，自利无度，下利不止，不是下脱吗？子宫功能性出血，妇产科的前置性胎盘，一生孩子，胎盘就提前剥离，“哗啦”出一地的血，血从下脱，不是下脱吗？大便出血，肠伤寒中出血性的合并肠出血，“哗啦”一便池的血，人就虚脱休克了，不是下脱吗？这里我们要强调一条，不光是心室纤颤没有脉，无脉一大部分是由于泄下无度、大出血、失精造成的，我们可以在以后的临床上体会。 3.气血阴阳不相接续 这种情况多因跌仆金刃之伤，以及剧痛、晕厥等导致，由于邪气突来，气血阴阳可因而一而不续，或气或痰或血瘀均可使脉搏一时滞涩，而形成无脉，其根本原因乃气血逆乱。 4.现代医学所讲的无脉症 现在无脉症的原因尚不明确，一般而言，除外伤性血管损伤外，可能是感染所引起的变态反应，属于胶原性疾病的范围。无脉症为主动脉及其分支的慢性、进行性且常为闭塞性的炎症，亦称缩狭性大动脉炎。由于受累的动脉不同，产生不同临床类型，其中以头和臂部动脉受累引起的上肢无脉症为多见，其次是降主动脉、腹主动脉的肢无脉症。无脉症一般发展缓慢，病程常在一年半至十四年。无脉症因大动脉狭窄程度不同可有不同的表现，轻度狭窄或非闭塞性狭窄时，脉可表现为极微弱，中医称之为伏脉，或寸脉部位先无脉，依次波及关尺各部位。完全闭塞时，则可使桡动脉寸关尺和肘动脉均呈无脉表现。 （三）无脉诊断意义的鉴别 对于无脉的鉴别，关键在于四诊合参，下面举几个《伤寒论》中的例子加以说明： 举例一，《伤寒论》360条：“下利、手足厥冷、无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死；少阴负趺阳者，为顺也。” 360条这个无脉特别典型，所以作为第一个例子，我们除了讨论无脉，还能看到我们的祖师爷是怎样临床观察的。伤寒，寒邪直中三阴，尤其直中少阴，现代人吃生冷或者吹空调，都会泄肚子，这个没什么奇怪；而张仲景时代老百姓食不果腹，冰天雪地，连衣服也没得穿，冷得拉肚子，或者吃了脏东西。寒邪直中三阴，下利，手足厥冷，是阳气虚衰，阴寒内盛的直中少阴危证。张仲景抢救这个病号，第一要争取抢救时间，勿使病情进一步恶化，第二个是张仲景强调可灸，此时使用汤药惟恐缓不济急，远水解不了近渴，故用灸法进行急救，“当灸关元、气海二穴”，以回阳救逆，争取了治疗时间，而后再遣方用药。灸之，手足温者生；四肢厥逆不回温，脉也不还，若无脉，反微喘者死，是上脱，真阳竭绝于下，肺气越脱于上，故断为死候。 但张仲景后面还留了伏笔：“少阴负趺阳者，为顺也”。虽然这个病人的病情非常危重，往往会死亡，但张仲景强调可灸，以此抢时间救治，原因就在“少阴负跌阳”。摸到病人的手无脉，必须赶快摸一下他的跌阳脉，脚背动脉。如果跃阳脉还在，哪怕有轻微的跳动，就是跌阳脉强过其左手的手少阴脉，甚至强过了太溪脉。此时，病人寸口无脉时也可以看看他的太溪脉，遍诊法里面就有太溪诊法。寸口摸不到脉，但脚背摸得到脉，张仲景讲为“顺也”。为什么呢？因为是土克水，在五行中，土克水就是顺，如果反过来水克土，跌阳负少阴，趺阳脉比少阴脉差，反克就为逆也。当然临床上土克水是很不好的表现，但从病理上面来讲，土克水还是顺应了人体的生理，总比反克好，比逆人体的生理还是好。套用现在我们中医的话说，就是先天之肾将亡，好在还有后天脾胃的一点支撑。历史上和现代不是有补脾派？国医大师邓铁涛老先生比较崇信补脾。有了后天的支撑就大不一样，那也就为顺。既然有这一线生机，就必须赶快治疗。临床上事实也这样，我们抢救中风之类的病人，搞得不好，在疾病的后期就要摸摸脚背脉。象在后面“硬脉”一节中，我抢救的那个胡姓老人，本来应该摸摸他的脚背动脉，实在是怕感染他，但戴了手套又怕摸不准，脱了手套怕感染他，也就算了。 三部合参，这是我们脉诊的基本本领之一，张仲景批评有些医生“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参”，切不可“务在口给”，别人讲什么我们医生就信什么，连脉都不会摸，这样的医生肯定是个糊涂蛋，我们可别做张仲景笔下批评的那个糊涂蛋。尤其现在，一个医生半天要看四五十个病人，连“口给”都还来不及，病人或病人家属人家还没讲完，方子就开出来了。假如欧美的医生到中国来肯定看不懂，怎么能5分钟看一个病人，临床上，再简单的病也要半个小时或一个小时一个，哪怕一个感冒。当然，西医半个小时或一个小时看一个病跟中医不同，他是怕漏，生活史他要问，家族史也必须问，耳朵也要一个一个看，气管是否居中，甲状腺是否肿大，西医都要检查。中医不是这样看病，中医是系统看病，围绕着病人的主诉，进行延伸性的询问，进行相类的病因病机的鉴别。中医问诊目的性很强，西医是广泛性问诊，中医是顺着病人的主诉展开、深化、鉴别，再分析再归拢。中医看一个病人的时间只可以比西医多，不可能比正规的西医少。 举例二，《伤寒论》366条：“下利后，脉绝，手足厥冷，晔时脉还，手足温者生，脉不还者死。”291条：“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死，脉不至者，灸少阴七壮。” “下利后，脉绝”，绝就是无脉。“手足逆冷，晔时脉还，手足温者生，脉不还者死”，张仲景在这里谈了无脉的病人有生有死，这条也是下脱造成了无脉。这里的无脉是阳气脱造成的，因为病人有手足逆冷，厥冷。病人本身就阳气虚，再下利，阳气可以脱，可以亡阳。”“晔时脉还”，晔时是什么？我翻阅了中医院校的二版到六版的《伤寒论》教材，这些教材中，1962年编的第二版教材在自己看来其中的错误还算最少的。二版《伤寒论》教材解释晔时是“一昼夜”，我从大学时代就对这个“一昼夜”心存疑惑，到现在始终极怀疑这个解释的正确性，一天一夜没有脉，脉还可以自己还？条文里没讲是吃药之后脉还，假如病人是吃了药的，吃了药，过一天一夜才有脉跳动，有这样的事啊？我就去临床观察，发现所能观察到的无脉，时间最长的就是一个半小时出现了脉，脉象微微有点儿了，力度并不强。后来我查阅了《辞海》与《辞源》，《辞海》上的解释叫“一周时”，而《辞源》没有这一词条，也没有周时。周时，但在《伤寒论》上有，在服桂枝汤的将息法中有，病人吃了桂枝汤以后，要啜热粥，啜了热粥以后，张仲景有两句话：“一日一夜”，“周时观之”，观察一日一夜？病人吃了桂枝汤以后，又啜了热粥、覆被以后，吃完药的这一日一夜，张仲景都要观察他，怎么观察？这样一来就好理解了，恐怕还是我解释得对。张仲景时代还是劈竹子刮木板来写书，能省一个字就会省一个字。如果说晔时就周时，就是一整天的话，张仲景不会这样写“一日一夜，周时观之”，“一日一夜”四个字怎么都会被省掉的，就“周时观之”足够了，同语反复不必要嘛。这个周时，应该是每个时辰观察一次。晔时改成周时，我是这样认为的，一周时就跟一周年一样，一个完整一年就是一周，一周时就是一个时辰，两个小时。 张仲景等于在366条这里讲，“手足厥冷，脉绝”，病人毫无节制的拉肚子，一摸，脉没了，病人虽然衰弱至极、痛苦至极，但呼吸还在，还是要想办法给他治啊。过了一个时辰，两个小时过去了，脉又跳了，那么，在没有脉跳的时间段中的脉象就是无脉。晔时脉还了，手足也转温了，说明病人阳气还在，虽然阳气下脱，但还没有脱尽，现在还在渐渐地恢复，还在温煦四肢，这一切都提示病人还有生机。而过了两个小时“脉不还者”，可能就会死。所以争分夺秒抢救病人，先灸，马上灌汤药，马上灌参茸黑锡丹，马上把肉桂末灌下去，或者马上让病人口含点人参片，并让病人保暖，其后再给开方。 临床上不是有高张性脱水和低张性脱水吗？以丢失电解质为主的叫低张性脱水，但是口不渴；以丢失水分为主的泄泻，身体里面电解质的浓度还很高，所以叫高张性脱水，口就很渴。我们中医的“下利”中，有丢失水分的，有阳随大便下利而脱的，有气随大便下利而脱的，有阴随下利而脱的，因为肠子里面有很多肠液，肠液也是阴液之一。阴液下脱，阳脱可能并不厉害，因为病人手足不逆冷，甚至反发热，因为阳跟寒还有一仗打，打得起一点点仗来，反发热，说明阳气还在，张仲景就讲这人不会死，即使是“脉不至”的无脉，也不会死。这个时候赶快用灸的办法，灸少阴七壮，还是以复阳为要，还是以固气为要。当然，药里面可以再加大量的补阴药，但应该先固护阳气，保证病人不会死亡再说。阳复太过了便要伤阴，因此张仲景严谨地规定了“灸少阴七壮”，张仲景不仅治疗严谨，而且观察也严谨细致，连服桂枝汤，都要两小时看病人一次。我们要学习张仲景这种高尚的医德与严谨的观察。 举例三，《伤寒论》314条：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死；微续者生。”“少阴病，下利不止”，可能是一个老年病人下利不止；“厥逆无脉”，四肢厥冷，也无脉；“干呕烦者，白通加猪胆汁”，这样的病人是不是能抢救得回来，还要看病人服药后的反应，如果吃了白通加猪胆汁汤以后，脉慢慢地出现了，就有得救，“微续者生”。服药半个小时或一个小时后，脉就出现了，脉搏跳动明显，似乎还挺有力，不是那么虚，别高兴太早了！虽然脉回来了，但可能是昙花一现，病人立马就有可能死亡。正气已经没有潜藏了，身体剩余的正气跟着药物的作用跑，如果仅凭药能够把人的命最终保住的话，医生就不会死了，毕竟几乎所有的医生都是病死的。身体垮掉了，身体的修复能力、调整能力、自稳能力都没有了，药还有用？药是在身体的基础上起作用，身体的阴阳没有了，用药撑一下，就像给破旧的车胎打气，用力一猛，“嘣”就爆胎了，反映到人身上，就是人会暴死。 白通汤其作用相当于四逆汤，用生附子、干姜，还加葱白通阳。之所以加葱白，因为，一是病人无脉，阳气通不到脉里面去；二是厥逆，阳气通不到四肢。同时还要注意反佐，病人是“干呕而烦”，阴盛格阳于上，拒不接受药物的作用，阴阳气不顺接，必须要顺接阴阳。阳气不通了，用点葱白通阳，猪胆汁、人尿使病人的浮阳，类似于浮热的浮阳得到一点潜镇，也好接受附子、干姜这些热药，本来就浮阳在上，热气在上，再喝下去热药，人就难受，烦，心里像团火一样，还想呕。用点凉的猪胆汁、人尿进去，带凉性的药物反佐一下，病人喝下去就舒服一点，就喂得进一点药，否则，吃下药去，就想呕，本来病人就呕，吃下去就烦躁异常。因为浮阳扰心,少阴之阳气浮在上面，倘若从上面灌热药下去，烦与想呕的症状，就愈发明显，加点猪胆汁、人尿，使得身体容易接纳药物，遵照“甚者从之”，不要太逆身体之机，把猪胆汁兑到药汁里面，人尿也要兑到药汁里面，我们常用的是童尿，8岁以下男孩的尿，一般用30ml兑进去反佐。 无脉见于一生一死转瞬之间，一生一死反掌之间，所以不得不讲。很难说将来在工作时，我们会不会碰上无脉。 无根脉的形成机理与诊断意义 1.脾肾俱败 倘若六脉无根，往往是脾败，肾也败。 2.肾大亏 一般就是肾败，肾大亏。 一般情况下，脉见无根，预后不良，如果患者脉一直有根，在疾病晚期突然没有根了，提示患者短期内可能有生命危险；如若其脉象逐渐虚弱，渐至无根，病情虽重，却不致于在短时间内恶化，适于大剂补药填补，诸如龟鹿二仙膏，或许能够带病延年。 尤其有风痰的人，脉象是异常的滑利，痰明显的病人的脉就滑。 诊断要点在这里——滑脉，并几乎是唯一的鉴别点，不会摸脉简直就没有办法。风湿痹阻的脉多半不流利，甚至是涩脉。如果是痰阻经络，脉滑，就一个字滑，当然也有软滑的。 治疗痰阻经络的主要方子是指迷茯苓丸，当然，合并阳虚的也可以用阳和汤，重用白芥子。几十年前，我在农村参加社教的时候，有一个地主脚拐了十几年，我只能给他偷偷开方，就用指迷茯苓丸，十包药还没吃到，拐十几年的脚就好了。指迷茯苓丸的药物组成有茯苓、风化硝、半夏、枳壳、生姜汁，朱丹溪认为加了生姜汁就可以通经络，朱丹溪对啊！ 那么，风化硝是个什么东西呢？风化硝就是自然风化的芒硝，当然也有人为风化的芒硝，芒硝被风吹久了，它就脱水。芒硝脱水，什么意思啊？芒硝是硫酸钠与水分子结合形成的结晶，芒硝拿到显微镜底下一看，是长形的，就是一粒一粒的白砂糖一样的结晶体。如果通过长期的风化，吹风，让它把里面的结晶水脱掉，有些老药工，实在没有办法，就把芒硝放在比较高的地方让它吹风，让它吹几个月，这个结晶体就变成了粉末，很细很细的粉末，比我们的细盐还细的粉末，变成了白色的粉末就不是那半透明状态的芒硝。这种白色粉末比白绵糖细得多、白得多。风化硝，这个东西奇了怪了，芒硝吃下去后拉肚子，会泄水，风化硝吃下去不拉肚子。但现在的问题是因为风化硝的价格太低，没人搞了，怎么办？玄明粉代，这可是指迷茯苓丸的主药、祛风痰的主药。玄明粉的作用相当于风化硝作用的三分之一到二分之一的作用强度。但同样有效，只是效率低点，吃的时间长点。还有点儿所谓的副作用，就是吃了玄明粉，会有点儿腹泻，玄明粉通便。这是玄明粉的副作用吗？这明明是玄明粉的正作用嘛。 正常健康人可表现稍滑脉象。正常人脉滑而缓和（稍有滑象），是营卫调和、气血充盈的征象。 1.邪实所致的滑脉，脉见滑而有力，兼数脉或疾脉多为气分有热；兼浮者 多为风痰在肺；兼沉者，痰食里热；兼迟或弦者，为寒痰。 现代研究证实，血液黏度增高的脉象多半不流利，也就是涩脉。正因为此种涩脉是流利度的问题，所以我们依据临床事实将涩脉分了几个档次：第一等级是“涩”，即脉来非常艰涩；第二等级是“偏涩”，即脉来艰涩的程度较“涩”稍轻；第三等级是“略涩”，即脉来艰涩的程度较“偏涩”又稍轻；第四等级是“不流利”，即指下仅感到脉来不流畅，而未到艰涩的程度；第五等级是“欠流利”，即指下感到脉来稍欠流畅。反过来说，欠流利→不流利→略涩→偏涩→涩，是脉搏不流利的程度在加重，涩脉就是最不流利的一种脉象。 “去速”的涩脉指感特征 此种涩脉的基本指感特征，是脉搏收得特别快，即我们刚感到患者脉搏最明显或最有力时，立即就感到其脉搏搏动几乎完全消失，较正常脉搏或其他脉象（微脉、散脉及含涩脉的复合脉除外）收得快得多。换言之，此种涩脉构成的要件不论脉来是缓是速，不论其脉来流畅与否，只要其收得非常快（即所谓“去速”），即为“去速”性涩脉。此种涩脉亦属临床常见，但我们分不出等级。 （二）涩脉的形成机理与诊断意义 1.湿滞气机 目前，中医学的教科书与有关古代医家皆认为涩脉产生的机理为：气滞血瘀，伤精血少，痰食内停，这种认识就像对涩脉之象的认识一样存在某些缺陷。因为临床上，由于湿邪所致的不流利脉象在涩脉患者中出现的概率最高。徐迪华先生的《中华脉诊的奥秘》一书中亦谈到湿郁是涩脉产生的重要原因之一。究其机理，是因为湿邪可以阻滞气机，而气为血之帅，气机郁滞，则血行不畅，脉象即可出现不流利或略微有点儿涩。其实，这一点，在张仲景的《伤寒杂病论》与叶天士的《临证指南医案》等著作中就有所论述。 例如《伤寒论》177条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不 呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。” 此条文中“风湿相搏”是指风、寒、湿三气杂合，痹阻肢体经脉关节，“身体疼烦”是指身体有点儿疼痛，类似于酸的感觉；“烦”是指讲不出的难过。例如,在日常生活中，有些湿闭经脉不太严重的患者，或有点儿湿气的人，晚上睡觉的时候，四肢放在哪里都不舒服，有说不出的难受。“疼烦”就是肢体不舒服，甚至有轻度疼痛感，让人心烦意乱。“不渴”，说明病属太阴；“不呕”，说明不属于少阳，因为少阳心烦喜呕；“脉浮虚而涩者”，浮脉主表，风湿相搏于经脉，相对于脏腑来讲属表，故其脉浮；至于脉虚，这是因为太阴经的病变，往往有脾经阳气虚，这样外感病的邪气才容易直中或内陷太阴，表证一般在三阳经，头痛腰痛骨节疼痛，也就是麻黄汤证了，此处的“疼”，不是太阳表证，是建立在脾气或脾阳不足基础上的太阴表证。 此证之脉为何又出现浮虚而“涩”者呢？主要是风湿相搏。张仲景的《伤寒论》主要是论述人体外感风寒及其外感风寒以后疾病出现的由表入里、因实致虚、寒热转化等病情发展变化的专书，通过“以方测证”可以看得出，这里的风湿相搏兼夹了寒邪，桂枝附子汤，用炮附子祛风湿，实质是祛风寒湿邪。实际上，此证是太阴风湿表证里面的营分表证的一种。无非是风寒湿侵犯了营分，因此重用入营分去风寒湿的桂枝为主药，这与我们常见的风寒湿侵袭卫分、气分的太阴风湿表证采用麻黄或防风（入卫分为主）不同。正因为此证风寒湿痹阻了营分，导致了营血运行不畅，故脉才会“涩”。 《伤寒论》是我们中医专业人员必须反复学习的经典著作，从中，我们就可以读到湿痹可以导致脉涩的经文，这也成为我们进一步在临床上观察脉象，认识涩脉诊断意义的基础。 夏季或岭南地区，外面夏日炎炎，暑湿交蒸，然而，由于空调的广泛使用与不恰当的使用，房间内却凉似深秋，温差一大则反易受寒，因寒凝湿聚，与气血搏结于经脉、肌肉（属脾所主的体表组织），即可形成风寒湿相搏于太阴之表的证候，其脉可因气血痹阻而“涩”，同时表现为肢体或周身疼痛难忍。 据不完全统计，我在深圳从医的20年间，所诊治的“风湿犯太阴之表卫分气分证”的患者逾700人次。其中，绝大部分患者的脉象是“浮而不流利”。此证“不流利”脉产生的机理，我认为是湿邪阻滞气机，气滞而导致经脉气血运行欠畅，它虽然不像“湿与血结”证，脉来非常艰涩而见“涩”象，但终因气血运行欠畅，故见轻度的涩象——脉“不流利”。 从临床事实来看，凡属湿滞经脉、湿郁三焦焦膜气机、湿邪困阻脾气等，常可致脉不流利或脉欠流利；另外病因属“清浊交混”（吴又可《瘟疫论》），即湿邪困阻少阳“募原”过久，导致邪气由少阳焦膜内陷厥阴肝经，同时，湿邪由气分内陷入血分，形成湿邪与瘀血交结者，其脉亦可涩。 近20余年间，不少人荤腥油腻厚味摄入过多而运动减少、儿童因动物性食品及乳制品进食过多而缺少体育锻炼、滋补保健品过量等造成湿性体质的人员比例逐年升高，而且广泛地使用冷气空调亦致使人体内易寒凝湿聚，加之在医疗中，治疗一般轻证，哪怕是感冒，也大量采用输冷液体、滥用属寒凉性质的抗生素等，易使湿邪在体内积垫，尤其滥用皮质类固醇激素药，则更可迅速聚湿化浊。因此“湿邪为病”或各种疾病夹体质湿邪致病者越来越多，进而在临床上不流利以及各种涩脉越来越多见。凡此种种，均与湿邪为病可致“涩”脉直接关联，而且这可能是造成我们今天“涩脉以湿邪致病者最多”的原因。 2.饮郁气机 涩脉主饮，这在诊断书中也很少提及。但《伤寒论》中却有典型的以涩脉来判断病邪属饮的条文。例如《伤寒论》48条就说：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，……设面色缘缘正赤者，阳气佛郁在表，当解之熏之，若发汗不彻不足言，阳气佛郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气、但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。”以下，我们就来分析这条条文，并最终解答“涩脉主饮”的问题。 所谓“二阳并病”，是指某一阳经发病，继而影响另一阳经，并最终导致另一阳经亦发病，且两经的症状并见者。《伤寒论》48条经过我们省文（省去了因“汗出不彻”引起的“因转属阳明”的阳明病，亦省去了“汗出不彻”引起的太阳阳明“二阳并病”）处理后所引原文的“二阳并病”，是指太阳首先发病，因“发汗不彻”所导致的太阳少阳“二阳并病”。所谓“发汗不彻”是指发汗不够透彻。何以谓发汗不够透彻呢？临床上，有两种情况：其一，凡属太阳伤寒表证、太阳中风表证或风寒湿三气杂合所致的太阳表证，若在服用相应的解表药后，理应出现“遍身黎微似有汗”（见《伤寒论》12条桂枝汤方后），病即可痊愈。若在服解表药后，仅头上出一点汗，或者汗出至胸口而止，身体的下部无汗，汗出不彻全身，则不能完全达到发汗以驱散表寒的目的，病则难以痊愈，这就是“发汗不彻”的一种情况。其二，是服发汗药后，未出现“黎禁汗出”或“渺然汗出”（见《伤寒论》155条），也属于“汗出不彻”，“黎黎”与“谶然”在此形容汗出持续不断和遍身一直能摸到小汗水之意。也就是说，如果服发汗药之后未达到遍身持续有小汗的结果（根据我经验应持续3小时左右），而是汗出时间不长即收者，亦属“汗出不彻”，疗效即不佳。 由此太阳表寒证因发汗不彻就带来了后患，其中后患之一就是波及少阳焦膜，导致“二阳并病”。仲景在48条的后续内容中就客观描述了其“并病”形成的经过。“……设面色缘缘正赤者，阳气佛郁在表，当解之熏之，若发汗不彻不足言，阳气佛郁不得越……”说的是体表卫阳为寒邪所郁，导致面红赤，应充分发汗以祛寒闭，使阳气不郁则寒热面赤均可除，然由于“汗出不彻”，或出汗少到了微不足道的地步，则可导致体表“阳气佛郁不得越”。 发汗不够的结果是什么呢？是“当汗不汗，其人躁烦”，接下来就出现一系列的症状，即太阳少阳二阳并病。“其人躁烦”，烦躁不是病传阳明吗？例如，大青龙汤证，其人“汗不出而烦躁”，当用辛温解表药加石膏来治疗。难道这个烦躁是因为内热？但实际上，此处的烦躁是因为痛，“不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”，患者自己不能清楚地表明疼痛的部位，有时似痛非痛，周身不舒，令人不胜其烦。其实，杂病里也会见到这种情况，痛在筋肉中，像虫行一般，这种痛像窜痛、走痛，莫可名状。 “其人短气、但坐”，短气不能平卧，临床上常见的病因主要有水、饮、痰等流动的邪气。痰、饮、水到底何者是该证的病因呢？张仲景并未交代清楚，但他认为这个病发透汗就会痊愈，因为该病是发汗不彻引起的。那么他为什么知道发汗不彻呢？“以脉涩故知也”。因此，我们从脉涩可以推知该病的病因为饮。 为什么是饮呢？因为心下支饮可以出现短气但坐，张仲景在《金匮要略》里讲“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，用大枣泻肺汤治疗。因为痰证的脉象是滑脉，所以病因不是痰。是不是水呢？在这个病证中，水饮几近是一种病邪，因为张仲景没有讲该病有面上肿，也不是风水和溢饮。张仲景在《金匮要略》中再三强调溢饮可以用小青龙汤主之，亦可以用大青龙汤主之，证明饮邪溢于表，应当用汗法，同理，48条主张再发其汗，也是针对表有饮邪。那么，48条的饮邪何以会多处痛呢？究其原因，是饮郁气机，即饮郁在中焦焦膜与体表腠理。因饮邪侵入焦膜初始阶段，气机不通，可出现腹痛；郁滞于腠理、肌肉，导致营卫不通，则可出现四肢痛、肌肉痛。 本证中的饮邪是怎么产生的呢？主要是感受寒邪，因于寒邪郁阳，阳气失却蒸腾气化之力，体内的津液就凝聚为水饮，体表、腠理、肌肉的津液也可聚为水饮。采用发汗解表的治法，用麻黄，发其阳，发散体表的卫阳，使得营卫调和，发汗是一个手段，通过辛温发散开启痹阻，使卫阳得以宣散运行，进而使体表水液的敷布代谢趋于正常；况且通过发汗，使部分郁于肌表之水饮，从汗排出体外。所以张仲景强调“发其汗则愈”。正是此时因为饮邪阻滞在肌表，阻滞在腠理，甚至影响到经络，所以该病脉象表现为涩脉。 我们中医临证，要全面地收集病情资料，并要分析每一个症状的病因病机，为什么此时“不知痛处，乍在腹中，乍在四肢”呢？主要是因为饮邪兼有风邪，风性善行数变，病变部位游走不定，饮与风合，饮亦流窜不定。饮邪所犯之所，阻滞气机，可以出现轻微疼痛，但疼痛感又很快消失，表明邪气尚未完全陷里，所以其腹中痛，部位并不固定，说明此时饮邪主要在表，故又可见四肢疼痛。此处的表主要指腠理，“三焦膀胱者，腠理毫毛其应也”，腠理是三焦焦膜之表的组织器官，毫毛皮肤是膀胱所主的体表的组织器官，邪在腠理属于少阳之表，故本证为太阳少阳“二阳并病”。表有风寒闭束，因为发汗不彻，卫阳并未宣散通透，“阳气佛郁不得越”，不能布运腠理之中的津液，停而为（风）饮，导致体表气机阻滞而脉涩，进而风饮欲内陷少阳之里——三焦焦膜，甚至在一定程度上影响水道的通调、津液的敷布，饮邪内停而加重气机的阻滞。这一系列缘于表阳为寒邪所郁、最终形成的以饮邪阻滞少阳表里气机为病变症结的问题，通过“脉涩”作为鉴别诊断的主要依据就可知晓，故仲景曰：“以脉涩故也。” 综上所述，涩脉是诊断饮阻气机的主脉之一。验之临床，此点确凿无疑！ “脉弦者生，涩者死”，弦脉证明真阴还没有耗尽，此时若现涩脉提示真阴已经耗尽，阴血已经枯竭了，故预后不良，是死证。 气结可引起湿阻、血瘀，并兼而有之，而现涩脉者。 前述的“二阳并病”的风饮，如果阻滞气机较重，可现脉浮弦而涩。张仲景讲：“双弦者寒也”、“单弦者饮也”，后者即明确指出饮阻气机也可以引起弦脉，若再加上主饮的涩脉，也就形成了弦涩脉。故饮阻气机，临证中多数脉象是弦涩。 瘀血阻滞脉道，气血通行不利，故常见脉细与涩共见；各种病因陷入血分后，有可能形成瘀血，尚兼有血虚，此时血难充盈脉道，亦可现细涩脉。故以病至血分，脉常现细涩，当然，也有不细仅涩者。 饮阻气机，它也常常弦。 有必要首先介绍一下焦膜的内涵：焦膜即三焦也，为六腑之一。关于它的有形、无形以及实质究竟是什么，历来争论颇多，迄今尚未取得统一认识，因而它的具体病变也很少被明确指出。这属于中医学有待进一步研究的一大专题，此处无法详细讨论。现在只就有限的水平，初步认为：三焦应该是一个有形的脏器，它的实质应该是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜（包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等）；所有脏腑都分居在它上、中、下三个地带，受着它的包裹与保卫。同时心包络与它相为表里，肌肤腠理为它的外应。它的主要功能是行水。不过，水在它的上、中、下的不同历程当中，可以产生“上焦如雾（如水之蒸）、中焦如沤（如水之泡沫）、下焦如渎（如水之沟渠）”的不同生理现象。同时它又为肾之火腑，主宣通气、血、津液。所以它的病理变化，绝大多数为水饮泛滥，形成肿胀，少数为“气郁（气分）、血瘀（血分）”。但气郁则水不行，血不利则为水，仍与“水分”密切相关。其发病虽有上、中、下的侧重，但每互相牵涉，甚则迷漫三焦。其致病来源虽往往来自分居各处的脏腑，但于共同症状之中，仍有焦膜病变的特点存在。 临床上，一些腹痛、胁下拘急而痛、寒疝瘕痛的病人，多会见到弦脉。气机闭阻，不通则痛，如《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》“寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也”就是例证。 湿（痰）浊，因为湿（痰）有自聚集的作用，易凝滞气机，如果是比较顽固的湿（痰）浊，也可以引起弦脉。 1.肝胆气郁多左脉弦，甚至左关独弦旺 肝胆气郁往往是一个手弦，而且是左弦，很少右弦，绝大多数都是左边弦，两手弦的比单独一边弦的少。还有的病人仅仅是左关独弦，跟个豆子一样在里面，所以寸关尺三部还是得分，像前面讲的尺脉弦硬，对于预后判断的意义很大。 2.风致弦脉，多六脉皆弦 风邪所致的弦往往是六脉皆弦，且多见两手浮弦，整个气血都逆乱，气血 搏结于上。外风引起的弦，也容易六脉都浮弦，但外风引起的弦脉临床上少见；肝风上犯，眩晕头痛是第一位“的”见的症状，“的”是有的放矢的“的”，“的”见的症状的出现对于病证的判断意义相当重大，如果弦得厉害，头痛的特点是胀痛、跳痛，巅顶胀痛，额角跳痛，巅顶跳痛，抽痛，一下一下痛。 而寒邪在里，寒邪凝结气机或寒邪内闭阳气也可以出现紧脉，如《伤寒论》286条：“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦，下利必自愈”。少阴病脉紧，应该是寸关尺三部脉都是沉紧，这是寒邪太胜的缘故，直中少阴，邪气在人体的深层次，自然脉沉，而不是人体阳气大虚的表现，因为这时候没有少阴里证脉微细、下利清谷、完谷不化这些表现，寒太强，自然也就出现脉紧。而这个病过了七八天的光景，出现了自下利，这个下利也不是下利清谷、完谷不化，应该是阳气恢复，驱除在里之寒邪外出的表现，否则，后面就不会有“脉暴微，手足反温，脉紧反去”了，脉由原来的紧突然变成微，紧脉就消失了，为什么呢？寒邪没有或快没有了嘛。手足反温,亦说明阳气来复了，可能这个病人在前面会有手足冷的症状，手足是人体之四末，手足都能温了，难道还不能说明阳气来复吗？ 很多病的晚期到了胃败的时候都可以硬。 一般而言，时病、外感、表证、感冒的一个重要的原则就是要透表发表。表不解者不可下，表不解不可清，表不解者也不好轻易用补药。但是在下列两种特殊的情况下，便不能解表：一是正气大亏，例如《伤寒论》中的麻黄附子甘草汤证，倘若太阳少阴两感，少阴也，阳虚之极，一解表，气就脱了，人就完了；二则是里气闭阻特别严重，不宜解表，这时候也很难解得了表，诸如证见腹部胀极硬痛，甚者昏迷，虽然用了发表药，却难得见到汗出，这是因为里气闭阻，阳气不得宣通，连出汗的动力都没有了，怎么能出得了汗呢？ 此需要对症状进行逐一分析，如能用同一个病机解释，尽可能用同一个病机解释，如果不行，则提示疾病比较复杂，出现的差异之处很可能就是我们治疗的着眼点，也是临证中容易忽视的。第二，我们必须了解病势，每一种病都有他的传变规律，通过了解脏腑的相互关系，不同病因之间关系，对疾病的来龙去脉，我们就有可能做到心中有数。 呼气延长是怎么回事？重度烧伤一般要躺在翻身床上，病人要翻身，为的是换敷料，避免褥疮，重度烧伤烧伤病人翻身时，拿一块床垫放在平躺的身体上面，离病人身体有个一个厘米左右，两边就拿螺丝固定，旁边拿带子封住，转动下面的床垫，就把原来在上面，现在在下面的床垫取出来，病人就趴在那里了。病人趴在那里的时候就会出现这个呼气延长，呼气延长性费力，每次呼气到后面，病人就要用力挤一下，每次，没有一次例外。呼气延长性费力，我们中医可没有啊！人家西医的观察，我是佩服得不得了。观察，观察，再观察，观察是认识疾病的基础，我们中医认为每一次的一呼一吸差不多是均等的，但革兰氏阴性菌败血症病人每一次呼气，到了呼气后期都要挤一下，一个附加的动作，病人趴着的时候，看得很清楚，这一点西医比我们中医强。 假如周围的人有这样的脉象，要劝劝他赶快吃点中药，填阴补髓。如果是脾败的硬脉，就要大剂的补元气药，那个时候就非人参莫属了。