《经方实验录》第一四案 葛根汤证其三

第一四案 葛根汤证其三 曹颖甫师讲授 姜佐景笔记 曹颖甫师曰 予昔在西门内中医专校授课，无暇为人治病，故出诊之日常少。光华眼镜公司有袁姓少年，其岁八月，卧病四五日，昏不知人。其兄欲送之归，延予诊视以决之。余往诊，日将暮。病者卧榻在楼上，悄无声息。余就病榻询之，形无寒热，项背痛，不能自转侧。诊其脉，右三部弦紧而浮，左三部不见浮象，按之则紧。 心虽知为太阳伤寒，而左脉不类。时其兄赴楼下取火，少顷至。予曰：“乃弟沉溺于酒色者乎？”其兄曰：“否。惟春间在汕头一月，闻颇荒唐，宿某妓家，挥金且甚巨。”予曰：“此其是矣。今按其左脉不浮，是阴分不足，不能外应太阳也。然其舌苔必抽心。”视之果然。予用： 葛根二钱 桂枝一钱 麻黄八分 白芍二钱 炙草一钱 红枣五枚 生姜三片 予微语其兄曰：服后，微汗出，则愈。若不汗，则非予所敢知也。临行，予又恐其阴液不足，不能达汗于表，令其药中加粳米一酒杯，遂返寓。明早，其兄来求复诊。予往应之，六脉俱和。询之，病者曰：五日不曾熟睡，昨服药得微汗，不觉睡去。比醒时体，甚舒展，亦不知病于何时去也。随请开调理方。予曰：不须也，静养二三日足矣。闻其人七日后，即往汉口经商云。 姜佐景按 前案葛根汤证其二乃吾师晚年医案，故其一种斲轮老手大刀阔斧之风度，跃然笔下纸上。若本案葛根汤证其三则为吾师之中年医案，故其一种战战兢兢、如履薄冰之神情，亦显乎字里行间。行年之于学力，学力之于魄力，有如是者。亦可见吾《经方实验录》所言者，乃无一语虚讹。虽然，余录本案之义，却不在此。 《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温。”《生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必病温。”此数语也，凡习中医者类能道之。然而议论纷纷，每悖经旨。佐景不敏，请以本案袁姓少年病为《内经》之注释可也。简言之，袁姓少年宿妓荒唐，不藏于精，故生温病。治之以葛根汤，应手而起者，以葛根汤为温病之主方故也。夫精者，津之聚于一处者也；津者，精之散于周身者也。故精与津原属一而二、二而一之物。其人平日既不藏精，即是津液先伤，及其外受邪风之侵，乃不为太阳中风，亦不为太阳伤寒，而独为太阳温病，乃不宜乎桂枝汤，亦不宜乎麻黄汤，而独宜乎葛根汤。此《内经》、《伤寒》之可以通释者也。 抑尤有当知者，藏精之要，初不必限于冬时，然尤以冬时为甚。故《伤寒例》曰：“冬时严寒，万类深藏。君子固密，则不伤于寒。触冒之者，乃名伤寒耳。”温病之成，初不必限于春日，观袁姓少年之呻吟于仲秋可知，然尤以春日为甚。盖春继冬来，于时为迩，冬不闭藏，使扰乎阳，则春不发陈，无能随天地万物以俱生荣也。精之泄，初不必限于男女之间，凡志勤而多欲、心怵而常惧、形劳而致倦、高下必相慕、嗜欲伤目、淫邪惑心者，是皆不藏于精之类也，然尤以直耗肾精为甚。故吾人可作结论曰：“冬不藏精，春必病温。”必，犹言多也。此经旨之所当达观者也。 虽然，余走笔至此，窃不禁凛然有所惧焉。所惧者何？曰：“人将以本案为根据，而伸其温病伏少阴之说。”盖所谓“少阴”云者，指足少阴经肾言也。余曰：“肾精亏耗者，全身津液不足，一旦外受邪风之侵，无能祛邪，反易化热。”此犹为抽象之言，差近于是，犹曰“平素肠胃虚寒者易患桂枝汤证”，同不失为平正之论。若必欲一口咬定温病之邪气久伏于肾，则犹曰“中风证之邪气必久伏于肠胃”，其可通乎？不特此也，小儿天真烂漫，肾精不耗，为何患麻疹等一类温病特多？盖为其纯阳之体，长育之日需津既亟，化热自易，初不关肾家事也。奈何“温病伏于少阴、发于他经”之说，竟亦风行医林，斯乃不可解者。兹姑引选论一则，藉作本说之当头棒喝。 张石顽医案云：徽商黄以宽，年壮质强，病十余日。壮热神昏，语言难出，自利溏黑，舌苔黑燥，唇焦鼻煤，烦渴甚，鼻息不鼾，脉浮。 先前误用发散消导药数剂，烦渴弥甚。石顽曰：此本伏气郁发，更遇于风，遂成风温。风温脉气本浮，以热邪久伏少阴，从火化发出太阳，即是两感，变患最速。今幸年壮质强，已逾三日、六日之期，证虽危殆，良由风药性升，鼓激周身元气，皆化为火，伤耗真阴，少阴之脉不能内藏，所以反浮。考诸南阳先师，原无治法，而少阴例中，则有“救热存阴，承气下之”一证，可借此以迅扫久伏之邪。审其鼻息不鼾，知肾水之上源未绝，无虑其直视、失溲也。时歙医胡晨敷在坐，同议凉膈散加人中黄、生地黄。服后，下溏粪三次。舌苔未润，烦渴不减，此杯水不能救车薪之火也。更与大剂凉膈，大黄加至二两，兼黄连、犀角，三下方能热除。于是专用生津止渴，多服而愈。 张公山雷平议张石顽温热一案曰：谓此证即是仲师之所谓风温，诚为确论。然仲景原文明谓“太阳病发热而渴，不恶寒者为温病”，只以外感言之，其见证同为太阳病。但伤寒与温病之所以异者，一则发热恶寒而不渴，一则发热不恶寒而渴，何尝有外感、伏气之别？亦何尝有“久伏少阴，发出太阳”之说？其下文风温一节，以“若发汗”三字为提纲，则又明言伤寒以恶寒不渴故当发汗，温病既不恶寒且又加渴，则已是温热之邪，即无发汗之例。若俗子不知，误与伤寒发汗之法，则扰动阳邪，为火益烈，而身之灼热更甚，是为风温，即是误汗之变证。所以脉则阴阳俱浮，证则自汗身重，嗜卧鼻鼾，语言难出，皆汗多伤液、阳明灼热见证。成聊摄谓：“发热而渴，不恶寒者，阳明也”，言仲景虽冠以“太阳病”三字，其实无寒且渴即是阳明热证，一语破的。可知宋金时人尚无不知是外感之温热，即至误汗灼热已为风温，亦无不知是热在阳明。聊摄于风温为病全节注文，又何尝说到少阴上去？所以近贤亦有谓是节病证皆在阳明，仲景虽未有方，然治此风温变证，宜用仲景阳明之例，以白虎为主方。言简而赅，浅显晓畅，是谓正直荡平之坦道。所最可怪者，喻嘉言自诩绝世聪明，舍正路而不由，故意索隐行怪，以仲师风温诸证一一附会少阴，自谓能读《素问》“冬不藏精”一语。《尚论后篇》几无一句不是牛鬼蛇神、奇形怪状，遂开后人专言伏气之谬。一似温热为病，无一不从少阴来者，直不许世间有外感之温热。盖著书者以为但讲外感为病，尽人能知，似不足显出作者识见之玄奥，必扭之捏之，说得伏气若天花乱坠，方见得入木三分、造诣独到。总是好名太过，务求其深，而不自知其走入魔道。以王孟英之临证轻奇、处方熨帖，亘古几无敌手，而《经纬》一编尚沿袭嘉言之谬，完全比附于伏气二字，令人不能索解，更何论乎余子碌碌。然每见高谈伏气者，试一察其临证用药，何尝有伏气及外感之别，则仍是见证治证，了不异人，断不能划分两路，无非故为高论，自欺欺人。即以仲景风温为病诸证言之，嘉言虽谓一一显出少阴经证，而陆九芝辨之，谓是一一皆阳明经证，且谓嘉言所言少阴，则处处聱牙，余所言之阳明，则句句吻合，至精且确。始于黑暗狱中，大放光明，功德及人，颐以为不下于孟子“拒杨墨，放淫辞”，最是吾道之绝大干城。《世补斋》文第九卷中论喻嘉言者三篇，诚不愧字字珠玑，言言金玉。石顽此案妄称伏气，亦中嘉言之毒，究竟“壮热神昏、语言难出、自利溏黑、舌苔黑燥、唇焦鼻煤”无一非阳明热证，而乃误于发散，即是仲师所谓“发汗已……”之风温。所显各证，亦与仲师本条处处吻合。药用凉膈加味，仍是阳明正治，又何必妄引少阴急下之例，舍近求远，治法是而持论实乖。不过好奇之心胜，而故以惊世骇俗为高明，最是医界之魔障。须知此是切理餍心实用之学，断不可故求新颖，徒托空谈。尚愿好学之士，弗再蹈此习气，庶乎易说易行，可以与人共喻。世苟有以颐为好辩者，颐亦受之而不辞。 余读此议，不禁折节叹赏，谓为掷地有金石声，又岂溢誉之辞？张公以老成之年，发少壮之论，直可愧死今日一般青年之呆煞于旧经句下者！使当张公在日，余能早以“仲圣所谓温病为近阳明属太阳”一说进，谅来不受呵斥。然则今日之张公谁乎？我当师事之。