执业医师备考-内科-消化科-食管疾病

胃食管反流病

过多的胃、12指肠内容物反流进入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽喉、气道等食管外组织损害；若内镜下可见食管粘膜糜烂、溃疡等表现就称为反流性食管炎，否则称为内镜阴性的胃食管反流病；

发病机制：

抗反流屏障的破坏：

最重要的是食管下括约肌LES，正常人LES处为一个高压带，防止胃内容物反流；LES压减低可导致反流性疾病；一过性LES松弛在无呑咽动作时发生，是食管反流的主要病因；裂孔疝由于食管下端失去膈肌支持，也易发生反流；

胃排空延迟也可导致胃食管反流，多发生在餐后；

食管的保护机制：

并非所有的反流患者都发生反流性食管炎，说明食管粘膜有保护机制；反流液可刺激食管蠕动，减少食管内酸的含量；

临床表现：

烧心-胸骨后或剑突下灼烧感、餐后、卧位、弯腰、腹压增加时加重；

反酸-胃内容物在无恶心、不用力的情况下进入口腔统称反胃，由于反流物多为酸性，又称为反酸；

胸骨后疼痛-大多继发于反酸和烧心，有时酷似心绞痛；

呑咽困难和呑咽疼痛-食管炎发生溃疡时导致疼痛，严重炎症纤维瘢痕狭窄导致呑咽困难；

并发症：

食管炎症、溃疡可导致上消化道出血、严重的炎症导致的纤维增生造成食管狭窄、鳞状上皮被柱状上皮取代称为Barret食管（食管癌的癌前病变）；

辅助检查：

内镜检查：

见到反流性食管炎可以确诊反流性疾病，没见到不能排除；

24小时监测食管pH：

尤其适合于内镜阴性的患者，pH<4认为是反流指标；总pH<4时间百分比；

食管吞钡X线检查：

主要用于排除食管癌；

诊断：

典型临床表现、内镜、食管24小时pH、PPI试验性治疗7天；

治疗：

一般治疗：

睡眠时头高脚低位，睡前不吃东西、餐后不平卧、避免吃高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等降低LES压的食物；

药物治疗：轻者H2RI、促胃动力，重者PPI

H2受体拮抗剂-胃泌素、迷走神经促进胃酸分泌都通过组胺实现，H2拮抗剂能减少24小时胃酸分泌量，但不减少食物刺激引起的胃酸分泌；只用于轻中度患者；替丁类；

促胃肠动力药物-西杀必利促进胃排空；只用于轻中度患者；

PPI-直接抑制壁细胞细胞壁上的H-K-ATP酶，抑制H+从细胞内进入胃液；适于症状重、有反流性食管炎的病人；

疗程8-12周，停药后大多复发，所以维持治疗是必要的，应用PPI，防止Barret食管发生；

并发症的治疗：

对于食管狭窄可行内镜下食管扩张术；

预防Barret食管癌变的方法是定期随访；

贲门失迟缓

发病机制：

食管壁蠕动和张力减弱，呑咽时LES不能松弛，而不是LES张力增加；导致食管逐渐扩张、伸长、迂曲；

临床表现：

多见于20-50青壮年，呑咽困难、进食后30min内发生呕吐，部分病人感到胸骨后或季肋部疼痛；

辅助检查：

食管吞钡检查可见食管扩张，末端为鸟嘴样狭窄，粘膜光滑；

治疗：

轻症患者可用解痉药、镇静药治疗；药物效果不好可用机械扩食管治疗；

外科治疗-贲门肌层切开术+抗反流手术；

 

 

 

 

 

食管癌

进行性吞咽困难是主要特点，多位于食管中段，上段最少见；不典型增生是癌前病变；最多是鳞癌，部分是腺癌（来自Barret食管）；食管壁内扩散常见，可以直接浸润临近器官，可经淋巴管转移，晚期可血行播散；

临床表现：吞咽困难进行性加重+ 吞咽疼痛

狭窄的表现-早期表现为食物通过缓慢、停滞、轻度哽咽；当食管周径2/3受到浸润后出现吞咽困难，从吞咽固体困难到吞咽液体也困难；近端由于扩张潴流，可有食物反流；

食管壁破坏的表现-早期为呑咽时胸骨后灼烧感、针刺感，晚期为呑咽疼痛，尤其是摄入热或酸的食物；

晚期可有贫血、消瘦、营养不良、左锁骨上淋巴结肿大；

辅助检查：

食管脱落细胞学检查可作为筛查手段；

食管吞钡检查；

食管CT-管壁厚度>5mm，与周围界线模糊，用于确定外科治疗方式；

内镜检查-可直接做病理学检查；

鉴别诊断：

    贲门失迟缓、胃食管反流疾病、食管良性狭窄都可通过内镜和钡餐鉴别；

治疗：

手术治疗；

放射治疗-适于不能手术切除的病人；

姑息治疗-内镜下支架置放术；