以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1986年7月8日下午16:25,在俄亥俄州迈阿密斯堡附近,一列由44辆货车和1台机车组成的向南行驶的巴尔的摩和俄亥俄州铁路公司货物列车在以45mph的速度行驶时脱轨.脱轨的15辆货车中有3辆是装有黄磷,熔融硫和油脂的重罐车.在桥上脱轨时这些罐车严重受损,货物丢失并卷入了由此引发的火灾.作为安全措施,迈阿密堡一个地区的大约7000名居民最初被疏散

第二天,当铁路承包的残骸清理人员准备移除阴燃的磷罐车时支撑罐车的混凝土结构倒塌,罐车内几百加仑的熔融磷逃逸并引燃形成了大面积的磷燃烧流出物云.在接下来的48h里俄亥俄州蒙哥马利县3平方英里的区域被疏散,估计有3万人离开了他们的家园和企业;569人在事件中因各种投诉而接受治疗.直接经济损失损失约为354万美元,构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

1986年7月8日16:25,由1台机车和44辆货车组成的南行巴尔的摩和俄亥俄铁路公司(B&O)货物列车Southland Flyer(SLFR)在跨越俄亥俄州迈阿密斯堡熊溪铁路桥(里程MP 49.7)上以45mph的速度脱轨.SLFR列车运行时,所有4名乘务员都在机车上,并有列尾监测装置.3辆罐车被攻破并引发泄漏.几分钟内大量的烟雾从残骸中喷出,不久后一大片泄漏的材料着火了

机车和机后第1-27位车厢仍然连在一起,列车在铁路桥以南21867ft处停车.其中4辆货车,从24-27位脱轨但仍然保持直立,与后面的车厢分开了1531ft.接下来的11辆车,28-38位虽然脱轨了,但仍与轨道结构保持一致,停在桥的南面.其余车辆则停在桥的北侧

第30号车厢,联合罐车公司(UTLX) 79499,一辆装载着黄磷的罐车,在桥的南面停了下来,其圆顶向东旋转了大约45%.罐车的2in引水管道是打开的,b端顶部冲洗喷嘴以及毗邻气闸支撑支架的罐车壳在脱轨和随后的火灾中被破坏了.释放出厚厚的磷燃烧流出物云.液态磷通过气闸支撑支架附件处罐车外壳底部8in的裂口释放到地面.暴露的磷在15分钟内闷燃并点燃

第33号车厢UTLX 76486是1辆重罐车,装载着熔化的硫磺,在大桥北部脱轨时开始泄漏.这辆车停在桥的南头墙上,就在第30辆车的后面.这辆车的油箱头部被击穿了3次:后面的油箱头部有一个直径24in的裂缝,而前面的油箱头部有一个直径10in和28in的裂缝.大量熔化的硫磺通过这些小孔释放出来,在磷点燃之前洒在桥上和小溪里

第34辆罐车UTLX 77400装有牛油,停在桥的南跨上.龙头上有一个大约12乘6in的穿孔,正好在吃水架的正上方.油脂是通过这个小孔释放到小溪里的

应急响应

列车脱轨后,机组人员立即观察到车厢后部出现了一团尘埃云.列车长检查运单,以确定可能涉及哪些危化品.运单将两辆罐车(12号和30号)列为危险并将其商品分别列为硫化钠和黄磷.磷罐车(30日)的运货单上也写着毒药.过了一会儿,列车长和前制闸员离开机车,开始沿着列车前部向北走.虽然工作人员可以从后部安全靠近,但没有人被派到列车后部去确定哪些车厢是直立的.几乎同时,大约在16:29,附近一名居民打电话给迈阿密斯堡警察/消防调度员,消防和警察部队立即被派遣.一名在事故现场附近的梧桐街大桥上的城市消防检查员看到浓烟飘来,他使用便携式无线电联系了B&O代顿调度员,报告了列车的位置,并请求当地紧急援助.此时,列车长无法确定是否有任何一辆危险物资罐车涉及脱轨.16:37,B&O代顿调度员联系迈阿密斯堡警察局,报告“在迈阿密河以西和西克莫街以南的切西系统发生列车脱轨.

列车长和前制闸员继续沿着列车的前部走过第1辆危化品罐车(第12位).当他们到达第27号车厢,也就是列车前部最北端的站立车厢时,列车长得到了车号,并参考了列车的轮廓,认为另一节剩余的“危险”罐车(第30辆)也脱轨了.在此期间,停靠的车辆的车号通过无线电发送给调度员,列车长则走向桥的南端,以获取更多的车辆信息

不久后列车长来到桥的南面,与紧急救援人员见面.列车长告诉紧急救援人员,着火的车厢里装满了有毒的黄磷并进一步补充说,附近的区域应该疏散.此时,强烈的烟雾和高温无法识别桥南边的其他车辆.列车长说他掌握了列车的概况,应答者要求他陪他们去指挥所.在与列车长离开前,救援人员注意到,在他们观察事故的几分钟内,第30节车厢的火势已经扩大,并从油箱底部的一个洞中溢出,产生了巨大的烟雾,向迈阿密斯堡东部飘去.在前往现场的途中,迈阿密斯堡消防部门的消防队长被告知,列车长已经从罐车中鉴定出燃烧的物质是磷.消防队长下令立即疏散大迈阿密河西侧的居民.后来,在看到云层的方向和大小后,他下令疏散迈阿密斯堡东北部的城市

在熊溪大桥以南约0.25mile处(在梧桐街)设立了一个指挥所.在指挥所,列车长向消防队长提供了有关运输物资的列车概况的初步信息.由于B&O之前提供的培训,消防部门希望获得比列车长提供的更多信息,并要求列车上携带的所有信息.列车长回到机车上,把脱轨时掉在机车地板上的带座位的运单收集起来,带着运单回到指挥所.一份“加拿大特殊商品磷紧急反应表”不包括托运人的24小时紧急电话号码,也不在提供给指挥所消防队长的运单中.由于列车工作人员没有确定列车后部车厢的状况,列车长无法提供有关脱轨车厢或脱轨车厢内所含物质的准确信息

为了获得必要的信息,消防员穿着全套防护装备,进入脱轨现场记录脱轨车辆,并立即获得前往大桥南侧和北侧的车辆编号

在此期间,B&O助理总调度员联系了列车长,列车长无意中听到了列车长和B&O代顿调度员的无线电对话,已经在前往现场的途中.当列车长在下午17:00到达时,他观察了大致的脱轨区域和“泄漏的物质流入熊溪”.列车长前往指挥所,协助列车长检查列车轮廓和运单,以确认可能涉及脱轨的危险物品.在检查之后,列车长告诉消防队长,涉及脱轨的罐车含有磷,硫和油脂

在与公共安全官员审查了列车结构和运单后,列车长联系了他的调度员,通知适当的分包商进行残骸清理和化学清理.此外,列车长让他的调度员联系化学运输应急响应中心(CHEMTREC),并获得处理磷的指导.据列车长说,他在下午6点左右会见了消防队长,根据从CHEMTREC获得的信息,他建议消防队长“不要用水灭火,因为他们不能用水淹没磷,喷洒也不能灭火.”此外,列车长表示,他建议消防队长,B&O打算开始拆除轨道车辆,以允许进入现场.据消防队长说,他没有和在现场消防队长可用的危险材料应急响应指南中,有1980年和1984年版的美国交通部(DOT)危险材料应急指南(DOT指南)和美国国家消防协会(NFPA)的危险材料应急指南.“危险化学品数据.1980年交通部指南第38号指南建议隔离危险区域,拒绝进入,并用水淹没该区域以冷却暴露在火焰中的容器.它还建议佩戴自给式呼吸器和全套防护服.NFPA指南第49号指出,当硫和黄磷的混合物被加热时,这两种元素结合在一起,剧烈燃烧和强烈爆炸.NFPA指南还建议用水喷洒,注意不要压住火,直到火熄灭,磷凝固为止.此外这本指南还建议它应该被水覆盖

人员伤亡

当地医院接收了569名病人来访,其中27名病人因与泄漏有关的投诉而住院;具体来说,呼吸短促,眼睛灼烧感和喉咙刺激.10名急救人员因中暑和吸入症状接受了治疗.一名消防员腿部被磷烧伤,另外2名消防员脚踝和头部受轻伤.具体人员伤亡情况见下表:

气象信息

在距离俄亥俄州迈阿密斯堡18mile的代顿j·m·考克斯国际机场观测到以下平均天气状况.1986年7月8日下午3时至8时,天空偏东,能见度5至6英里,有雷暴和小雨.6in);平均气温87°P,露点71°F,西南风11节.

9日,风向由西南风转为西北风,风速为7-10节;傍晚有薄雾,天空偏东.7月10日至12日,主要是东南风,有阵雨,气温在70℉

货物信息

黄磷

在室温下呈淡黄色蜡状固体,带有类似蒜泥的尖锐刺鼻气味.黄磷不与水发生反应,只要保持在水下或以其他方式从空气中排出,黄磷是稳定的.暴露在空气中,磷会开始发热并闷烧,当达到86℉时就会着火.因此,磷在绝缘罐车中以熔化的形式运输,以便于卸载,并在一层厚厚的水下面运输,以防止暴露在空气中.磷燃烧产生刺激性和有毒的燃烧产物,其中可能包括磷酸烟雾和五氧化二磷,这两种物质都是危险物质,可分解为腐蚀性物质.根据美国危险物质法规,黄磷被弹性化为“可燃固体”;根据加拿大的规定,黄磷被列为“自燃物质”

1986年6月23日,天纳克加拿大公司(ERCO工业有限公司)在魁北克的瓦伦内斯装载了176,798磅(约12,000加仑)的黄磷,温度约为130℉,并覆盖了25in的水.当罐车于1986年6月27日装车时,ERCO向CN提供了一份经认证的提单,即加拿大紧急响应表格和计划

1986年6月23日,加拿大公司(ERCO工业有限公司)在魁北克的瓦伦斯装载了176,798磅(约12,000加仑)的黄磷,在大约130℉的温度下,用25in的水将其覆盖.6月27日罐车装船时.1986年,ERCo提供了加拿大国家铁路总公司认证提单,所需的加拿大应急响应表,计划编号.ERP2-001以及ERCO的紧急电话号码.CN准备了运单,以配合这批货物到其目的地奥尔布莱特和威尔逊,Ine.在俄亥俄州的弗纳尔德.运单上写明:“磷,白色或黄色,溶于水,自燃4.2(6.1)9.2)17/ UN1381包装组I RQ.”CN在运单上增加了危险标识(根据《联邦法规》第49章第174.25节和第174.83节至第174.93节的规定)以及有毒标识(表明需要特殊处理),并为货物分配了标准运输商品代码(STCC) 4916141 18/.除运单外,还向SLFR列车的船员提供了应急响应计划编号.erp2-001

CSX指出,迈阿密堡脱轨事故发生时,CSX的正常做法是附上一份关于该特定商品的题为"紧急处理预防措施"的文件和载有某些危险物质的运单.本文档描述了一种物质的基本特征和处理泄漏,火灾等的紧急措施.同样的资料保存在CSX计算机化数据系统内,并可通过CSX在整个铁路包括调度员的办公室内的终端机查阅.该文件通常与运单放在一起,在准备运单时,或当运单与其他承运人的车辆在交换时收到时.然而,当CSX收到来自加拿大的汽车时,针对特定商品的加拿大紧急响应表单或计划将与运单一起保留,而不是添加CSX的紧急处理预防表单.遵循这一做法是为了避免由于有两套涵盖相同设备的指南而可能发生的混淆.

硫磺

熔融硫是指一直保持在245℉以上的硫,由于夹带的硫化氢(一种有毒可燃气体)的释放,或由于燃烧产物二氧化硫的释放,可以呈现有毒危险.在49 CFR第172部分中,硫不受铁路运输的管制,也不要求在运输中识别危险等级和包装

熔融硫装在UTLX 76486号罐车内,与197,840磅或约13,000加仑的熔融硫,罐车于1986年7月2日从密歇根州底特律市出发,前往俄亥俄州迈阿密斯堡的杜邦

NTSB以前曾指示DOT注意分类和监管硫和其他熔融材料的必要性.NTSB对1985年1月19日发生在加利福尼亚州贝尼西亚的公路事故进行了调查,根据对熔融硫危害的调查结果,建议DOT的研究和特别计划管理局(RSPA):

将熔融硫和酌情将其他熔融材料作为危险材料进行监管,规定包装和处理标准,并将与这些材料的危害有关的信息纳入预警装置和出版物,供应急人员和其他参与熔融材料运输的人员使用

将摘要HM-178中关于可燃固体定义的拟议规则制定列为优先行动,并为其制定完成时间表.在最终规则中纳入测试要求和明确,客观的标准,以便托运人识别该危险级别中未涉及的材料

RSPA同意NTSB对熔融硫的评估,并于1986年11月21日发布了规则制定(Doeket HM-198)l,提出将硫和其他熔融物质作为危险物质进行监管.l此外,1987年5月5日,RSPA根据单独的规则制定(1987年11月2日审单HM-181-comments)提议采用联合国对硫的“自燃”弹性分类.根据HM-198诉讼摘要的规则制定行动,RSPAl寻求关于其他可能构成足够危害的熔融材料的信息,以满足DoT的监管要求,并寻求有关此类材料应受到监管的程度的评论.NTSB回应了HM-198规则制定提案,提供了关于不受监管的熔融材料造成危害的其他事故的信息,land建议DOT,在评估监管熔融材料的必要性时,DOT应考虑这些材料在各种运输环境中造成的危害.对于铁路运输,NTSB建议,硫与其他材料之间的潜在化学相互作用所带来的危险也应进行评估并敦促DOT将铝熔融材料事故的可能后果与必要的保障措施相匹配

罐车信息

UTLX 79499

这辆罐车是UTLX公司在1966年6月制造的12500加仑,点规格103W罐车.专门用于运输磷.该车配备了100吨重的转向架,配有tvpe E顶部和底部货架车钩,以及外部加热器线圈.它用4in厚的玻璃纤维绝缘,并有1/8in厚的钢护套保护.这辆车长39ft,4 1/2in,重量为6.9万磅.罐车的内径为98in,内部长度为33ft8/2in,由美国材料测试协会(ASTM) A285级C钢制造.罐车头部和外壳厚度为0.5in.罐车有一个20in的入口,一个2in的水感应管,一个2in的磷装载/卸载管,单独的安全安全阀,和两个10in的顶部冲洗配件.该车配备了悬挂式制动器,制动气缸和AB阀储气罐连接在2个6in直径的排布80管道上,直接焊接在罐车外壳上

UTLX 79499上的2in引水管道是打开的.在脱轨和随后的火灾中,b端顶部冲洗喷嘴和与气闸支撑管相邻的罐壳被破坏.此外,尾b端头在3点钟位置接受了l形撕裂,1.5×3/4in,金属间距小于1/8in在脱轨过程中,罐车的前车撞上了南侧的车头壁,使两辆转向架脱离,前车撞到了罐车中心的下面.当罐车被拆除时,当它滑过碎片时,车的底部附件在所有向后方向(从a端到b端)都受到了冲击力.这些力量.L通过其中一个圆柱形制动支架施加时,在油箱底部的油箱壳体上产生了足够的弯矩,在制动支架附件处撕开了一个直径8in的孔.接下来,随着罐体的尾端抬高,耳仍然处于直立状态,一辆路过的汽车撞上了车身枕,并在罐车尾部的b端头部刺穿了一个洞,在3°的位置从罐车b端看.然后,罐车逆时针旋转,下了桥,在桥的南端突然停了下来

穹顶内一根2in的引水管道被发现是打开的,旋塞阀不见了.在管道末端有3/4in的螺纹被火烧坏了.此外,b端直径10in、高6in的冲蚀口超过了1/3的面积.

UTLX 79499是由UTLX制造的32辆类似的DOT 103罐车车之一,用于磷服务,并制造了最早的存根-基板20/设计,其中制动支架直接焊接到罐车的底部.除了UTLX 79499, Albright和Wilson, Ine.该公司还经营着另外4辆运磷罐车.其中2辆罐车车是由UTLX公司制造的,使用了带有车身悬挂式制动器的存根-窗台设计.另外两个是由通用美国运输公司(GATX)建造的,该公司采用了一个全长的中心窗台,并将空气制动器连接在上面.在这次事故之后,UTLX通知了租用类似的UTLX 103罐车的承租人,这些罐车中有许多,包括属于奥尔布赖特和威尔逊的罐车,已经自愿停止使用,并返回进行改装.在得知迈阿密斯堡事故后,加拿大运输委员会(CTC)检查了加拿大的罐车,发现有两辆类似的UTLY罐车在加拿大服役.反恐中心下令让这两辆车停运.虽然联邦铁路管理局(FRA)检查了在役的类似车厢,但它没有要求任何一辆停止服役,也不打算下令对配备类似设备的罐车进行任何改装.相反,它打算监测由美国铁路协会(AAR)为无保护的车身悬挂制动器开发的全行业改造项目

UTLX 76486

这个罐车是一个13,300加仑,DOT规格111A100W4罐车由UTLX在1974年建造,专门用于运输熔融硫.该车装备有100吨转向架,f型21/车钩和外部加热器盘管.它用6in厚的玻璃纤维绝缘,外加1/8in厚的钢套.这辆车长43ft10in,重量为63,000磅.水箱的外径为101in,由ASTM A515 70级钢制成.罐头由15/32in厚的钢制成,外壳由7/16in厚的钢制成.该车配备了一个存根-窗台与空气制动气缸附加到存根-窗台加强垫

对UTLX 76486的检查显示,它有三处末端穿孔:尾部的头部有一个2ft长的裂缝,正好在存根的基础上,而前端的头部有一个直径10in和28in长的裂缝.它的车钩和牵引器在脱轨时与罐车分离.罐车的外护套和绝缘材料有近50%被烧毁

UTLX 77400

这辆罐车是在1969年制造的22,000加仑的111A100W3型罐车.它最初被设计用来运输沥青.该车配备了100吨重的转向架,e型顶部和底部货架车钩,以及外部加热线圈.它用4in厚的玻璃纤维绝缘,由1.8in厚的钢套保护.这辆车长51ft3in,重量为75,600磅.罐车的内径为113in,采用ASTM A515 70级钢制造.罐车头部用1/2in厚的钢制造,外壳用15/32in厚的钢制造.气闸设备安装在吃水窗台上.UTLX 77400检查发现,前端罐头底部中心有一个孔穿孔,底部节针孔处尾钩断裂

附件的保护

罐车制造商在20世纪60年代初开始制造这次事故涉及的这种类型的存根式罐车.为罐车设计的存根基板取消了罐车下方的全长中心基板,以前用来承受牵引载荷施加的力,并吸收列车运行过程中产生的列车牵引力和buff力,而这些力没有被存根基板中的缓冲装置吸收.这种设计上的改变也导致了许多曾经安装在中心窗台上的附件,包括气刹油缸和储液器,被重新安置并安装在罐车上.几年来,至少有三家罐车制造商采用了一种将气刹设备支架直接安装在罐车外壳上的设计.在该车服役数年后,人们注意到,当对附件施加力时,就像脱轨时发生的那样,该附件会对罐车壳体产生弯矩,可能导致壳体撕裂.

1969年,由于工业努力提高罐车在脱轨中的性能,AAR罐车委员,要求在附件和罐体外壳之间增加加固垫,这些垫要求至少1/4in厚,并具有分离设计能力.同时,AAR研究的主题是对罐车炮弹和各种附件的影响,包括罐车配件和各种罐车车的附件.AAR还请求FRA要求对新罐车车上的附件提供类似的保护.1971年,FRA根据AAR的请求修改了关于附件的规定,只适用于1971年后建造的新罐车车.实际上,超过4000辆制动设备支架直接焊接在罐车上的罐车车被这些要求“豁免”,并被允许保持不变地继续服役.

在罐车制造商开始按照AAR的要求安装强化垫后,1/4in厚的气制动强化垫出现了金属疲劳问题.除了一家汽车制造商外,所有的汽车制造商都使用贝壳板金属来制造他们的衬垫,因此衬垫大大超过了1/4in的最小厚度,这些衬垫没有任何问题.AAR集团后来与one tank car制造商谈判,使用等效的壳板厚度垫.AAR既没有重复或以其他方式建议FRA改变其罐车规格,也没有提出自己的额外设计或制造要求,以增加所需的钢筋垫厚度.相反,AAR依赖于罐车的批准过程,以确定指定了足够的厚度垫.

1974年,AAR罐车委员会批准了新桩基压车(112A级和114A级以及拟议的120A级)底部出水口、冲洗液和污水坑(不连续性)的保护规范.同时,现有存根-底槛罐车底部出口的问题也在研究之中.1977年,该委员会制定了新型无压存根底梁罐耳底部配件的保护规范.从1978年1月1日起,所有新建的低压(工作压力小于100磅)存根槛罐车,如果底部不连续处延伸超过1in,都被要求安装底部不连续保护.1980年,AAR协会委员会要求保护用于运输液化气或无水氨的现有112级和114级存根基槽车的底部不连续性.为了制定一份优先改造其他现有具有底部不连续保护的罐车的时间表,委员会任命了一个由来自铁路、压缩气体协会、化学制造商协会、RPI和AAR的爆炸物管理局(B of E)的代表组成的工作组.用于运输八个AAR大宗商品类别中列出的某些有害物质的存根底架罐车.为每个AAR商品组规定了必须提供这种保护的日期,要求在1990年7月1日之前完成所有保护.这些保护要求都不影响罐车的附件

在1979年审查FRA危险材料方案的报告中,NTSB承认AAR在保护底部出口方面取得的进展.然而,由于NTSB认识到底部出口的故障只是罐车在脱轨过程中可能从罐车释放有害物质的几种附件故障之一,因此在1979年3月20日,NTSB向FRA建议:

通过与[AAR的]行业间工作组合作,根据风险排名结果,确定可以采取哪些额外的成本效益高的步骤,使罐车更能抵抗脱轨中危险物质的泄漏

1979年10月12日,FRA回应说,它正在与AAR/RPI项目密切合作,该项目旨在使罐车更能抵抗脱轨过程中危险物质的释放.NTSB于1980年5月12日向FRA提出建议,称其回应未能说明建议的具体内容.此外,NTSB建议FRA将R-79-24安全建议归类为“公开不可接受的行动”,直至FRA就该建议的具体规定作出回应.

在其1980年的特别调查报告26/,NTSB检查了配备了NTSB推荐的货架车钩,头罩和热涂层的脱轨罐车的行为,并将其性能与没有配备这些设备的罐车进行了比较.该报告的结论是,所建议的安全装置能够有效地最大限度地减少这样装备的罐车释放出的有害物质.此外,报告得出的结论是,罐车的大部分漏洞是由罐车附件造成的,主要是顶部配件和底部出口.

在进行调查时,NTSB审查了行业和FRA正在采取的行动.它确定,该行业已经证明了保护底部配件(出口)的技术可行性并已经开始了这样做的计划;然而,虽然同样的技术可以应用于顶部配件,但对顶部配件的保护却没有得到相应的重视.关于FRA的努力,NTSB确定,FRA没有获得关于罐车脱轨期间的破坏机制的信息,以评估罐车改装条例的安全效益或责任.NTSB还发现,AAR/RPI正在以BE/RA-49-79表格收集数据.“车主罐车车损坏报告”既没有记录损失产品的方法,也没有记录导致泄漏的事件.NTSB发现,FRA没有收集关于罐车保护有效性的数据,也没有记录罐车产品在1980年5月8日的罐车事故中是如何损失的,基于此,NTSB向FRA建议:

导致收集罐车出轨行为的数据以确定控制方法,并将发现纳入新车建造中

制定罐车安全标准

在迈阿密堡事故和之前NTSB对北卡罗来纳州马什维尔事故的调查中发现的罐车安全问题;阿肯色州北小石城;印第安纳州的埃尔德哈特;华盛顿州西雅图;和其他事故一起,促使NTSB对罐车安全标准的制定过程,缺陷状况的识别和纠正措施的实施进行审查.NTSB回顾了罐车的发展历史,研究了联邦和行业的罐车安全标准,并成立了一个由FRA,AAR和CTC组成的调查小组,以收集各机构在制定罐车安全标准时使用的程序的信息.1987年4月9日,该小组开会讨论了罐车安全计划,并确定了这些机构之间的相互作用.附录D描述了FRA负责罐车安全的AAR授权代表团,描述了目前AAR执行这些代表团的过程,以及对AAR过程进行的监测

1960年,对国际商会法律进行了修订(公法86-710),其中包括授权国际商会在其危险材料安全计划中使用承运人和航运协会的服务.再一次,根据1979年的报告,“国际商会从字面上理解了这一授权,特别是在制定对大型集装箱(如罐车和转向架)的要求时求助于行业协会.”该报告指出,国际商会没有足够的专业知识来分析行业建议,国际商会也没有建立标准或程序来指导行业制定标准.一般来说,国际商会毫无疑问地接受了行业制定的标准

FRA罐车安全计划

1966年,美国国会创建了DOT,并将以前属于国际刑事法院,联邦航空管理局和美国海岸警卫队的危险物质运输安全监管机构全部移交给它.然而,将权力下放给行业组织,以及现有的以行业为导向的框架,即大多数危险物质运输法规的演变,基本上没有改变

当ICC的危险材料安全项目移交给DOT时,ICC已经将数百项责任委托给了AAR,其中包括罐车安全的责任.执行交通部对罐车安全的权力的责任被分配给FRA,它继续执行国际刑事法院作出的权力授权.FRA继续全权负责槽车的安全标准,直到1975年7月,运输部长成立了MTB,并指定其为交通部危险材料运输安全计划的牵头机构.它的职责现在由RSPA管理.虽然MTB负责发布所有影响危险材料运输的条例,但制定适用于单一运输方式的条例的倡议留给了DOT管理部门;因此,FRA继续是DOT内负责铁路罐车安全标准的机构.自1966年以来,RSPA已经撤出了AAR和其他500多个权力代表团;然而,FRA几乎继续不变地将罐车安全的权力授权给AAR.与国际商会一样,FRA没有制定标准或实质性程序来指导AAR执行所授权的权力

NTSB此前指示FRA注意,即FRA及其委托代理人AAR都不会检查罐车制造商的工作,以确定罐车的建造是否符合DOT法规和AAR罐车规范.根据1984年12月31日阿肯色州北小石城环氧乙烷释放的调查结果,NTSB建议FRA:

制定一项检查计划,以验证用于运送危险物资的罐车的制造符合运输部的标准.1986年2月18日,作为对R-85-99安全建议的回应,FRA通知NTSB,它正在制定一项计划,以解决罐车车在制造过程中的检查问题,当该计划完成后,将向NTSB提供该计划.1986年12月2日,FRA提供了一份提案副本,要求对AAR罐车委员会的程序以及罐车的新建造、维修和改造设施进行审查.该建议包括以下清单的“需要审查的要点”,这为PRA监督AAR执行FRA授权的活动提供了深入的见解

原因分析

应急响应

初始响应行动

铁路事故发生后,列车长有责任立即向紧急反应人员提供有关列车及其内容的信息.当列车发生脱轨时,车头和车尾的机组人员都要同时从车头和车尾的机组人员走向脱轨处,检查列车,以确定脱轨两端的最后1辆车厢.这些信息和列车文件有助于确定涉及脱轨的车厢,并节省了确定危险物资罐车位置的宝贵时间.

在俄亥俄州迈阿密斯堡发生的事故中,由于列车使用的是追尾标志而不是车尾,所有的列车后备人员都被安排在了列车头里.因此,所有的乘员都被河和脱轨的车厢隔在了桥上.列车长最初在列车前部寻找两辆“危险”罐车,但他没有采取任何行动,派另一名工作人员到列车后部确定哪些车厢保持直立和在轨道上.结果,列车长只能向紧急救援人员提供有关脱轨车厢数量和脱轨涉及的物质的有限信息.因此,不得不派消防员带着全套防护装备进入脱轨现场,以获取所需的额外信息.有了这些信息,在列车长的协助下确定了在桥上脱轨的磷,硫和牛脂罐车.由于列车长采取了其他无效的行动,在向应急人员提供有关列车运输危险物质的信息方面又发生了一些延误.当消防队长要求提供列车上携带的所有信息时,列车长浪费了宝贵的时间检索运单,并按照正确的顺序重新组合运单,以识别脱轨的所有车辆.此外,列车长在搜索“危险”罐车信息时,无意中在机车地板上留下了一张处理磷的应急指南.这份应急指南显著地显示了发货人的24h紧急电话号码,产品危险信息以及处理涉及磷的紧急情况的技术建议,这些本可以帮助应急人员

在对最近的列车追尾事故进行审查时,NTSB指出,如果发生无车厢列车的前端或追尾碰撞,列车上携带的材料的组成清单可能会被破坏,当地应急人员将没有关键的直接裁判.NTSB注意到,在一列无车厢的列车上,如果在列车终点站的装置上或附近有显眼的集装箱,将有助于纠正这一缺陷.这样的容器不能超过一个大的黄色塑料信封,用钢索固定在列车终点站的装置上,上面写着“组成LIST”或“危险物品LIST”.由于这次审查,1987年6月25日,NTSB向RSPA建议:

要求在涉及危险物品的无尾列车上,在尾部标记处,上面或附近粘贴一个明显的防风雨容器,以保存应急响应部队使用的当前组成清单.

1987年7月31日,RSPA答复说,它不打算要求这种危险物质容器列入清单,他们认为,列车上可能会增加或删除车厢,因此,列入清单可能无法准确反映列车内危险物质车厢的位置.在1987年9月10日致RSPA的信中,NTSB回应说,它认为掌握列车两端有害物质的信息的好处大于任何短板.此外,NTSB补充说,RSPA忽略了支持实施本建议的某些应考虑的因素和情况.NTSB敦促RSPA重新考虑在列车两端设置统一名单的立场

正如列车工作人员对迈阿密堡事故的反应所表明的那样,无尾列车会给工作人员在识别脱轨车厢时带来问题,因为工作人员不再位于列车两端.铁路行业和FRA必须通过制定无车厢列车运行程序来弥补这一操作变化,以便应急人员能够尽早提供关于列车组成的可靠信息.必须制定改进的方法或程序,以帮助铁路人员收集必要的信息,并防止在识别脱轨车辆和材料方面的延误.此外,列车内容的信息应保存在列车两端,以避免在脱轨或碰撞中所有列车文件被毁.NTSB鼓励铁路行业和FRA审查载有危险物质的无车厢列车的操作规程,并制定能够向应急人员提供可靠、及时信息的程序和做法

由于缺乏关于硫磺罐车位置的信息,以及在处理能源时用水的技术建议相互矛盾,这使得消防队长的工作更加困难.尽管列车长说有三辆罐车脱轨,但这一信息没有得到适当的证实.后来消防队长被告知,只有两辆罐车出轨,紧急响应行动被中断,以便对涉及紧急情况的车辆和物资进行适当的核算.缺乏经过核实的信息,再加上之前列车长不恰当的沟通挑战了消防队长的权威,最初降低了铁路人员在支持当地应急响应机构方面的整体效率.虽然这些行动最终没有对公共安全产生重大不利影响,但在威胁公众的紧急情况下,铁路人员必须与应急响应机构合作,并有效地利用他们的经验和培训,提供当地应急机构在制定应对行动以保护公众时所需的准确,及时的信息.

消防队长最初要求城市开始疏散的命令,是基于他对火区冒出的烟羽方向和大小的观察,以及他对有毒污染物可能存在的担忧.有毒污染物的存在后来得到了空气监测数据和事故期间大量医疗投诉的证实.此外,他最初决定使用导向软管流攻击来淹没火区是基于他对现有技术资源文件的审查和现有现场技术专业知识的建议.这些初步行动为评估情况和安全完成疏散,建立应急资源支持能力以及协调必要的援助和技术支持提供了时间

长期的行为

应对行动是市政府在接下来的几天里从各个参与机构和组织的许多建议行动中选择的,这些行动可能延长了紧急情况的持续时间,并导致了更大的疏散区域.然而,选定的响应行动是基于现有消防设备的限制,对消防员安全的担忧,对天气条件的担忧,以及实现最大程度的公共安全,而不是对铁路和其他方面的运营不便的担忧.迈阿密堡官员认识到,由于天气条件和设备的限制,许多处理紧急情况的理想选择都不可能实现.虽然早期采取行动加速磷的燃烧速度,并对烟雾喷射水可以显著减少有毒污水威胁的区域,但在紧急情况发生初期或在火势得到控制之前,这一选择是不可能的

迈阿密斯堡官员很早就指挥了紧急情况,并执行了有效的管理程序,以获得和利用所有可用的技术援助.在这5天的紧急情况中,许多响应机构之间的整体协调得到了有效的管理.许多地区反应机构之间的通信管理良好,在这次紧急情况中采取的行动反映了高度的准备工作.高度的准备工作极大地帮助了地方应急机构有效识别和处理脱轨后提供的不一致信息.

由于含硫而导致的问题引起了迈阿密斯堡官员的额外关注,主要是因为硫与磷混合.熔硫目前还没有被规定为铁路运输的危险物质. NTSB认为,由于以下原因,应予以充分监管:(1)在罐体内运输时,由于其熔融状态,可能造成热危害;(2)燃烧时产生有毒污染物;(3)能与其他材料发生反应,从而减轻紧急情况下的危害;(4)通过增加需要燃烧的物料总量,可以加剧脱轨时发生的火灾;(5)在运单上不要求将其标识为危险物质,在脱轨后铁路人员不得向应急响应机构提供有关其存在的信息.交通部需要评估迈阿密堡事故中熔融硫的影响.这种不受管制的物质增加了泄漏区域的大小,增加了对公共安全的担忧,因为它可能与磷发生反应,并增加了有毒污染物排放的数量和类型.运输部被敦促加快发布关于摘要号的最终规则.HM-198规定熔融硫为危险物质,以确保运输中的充分保障.

应急响应指南

NTSB在其1981年2月26日的特别调查报告36中得出结论认为,1980年4月3日马萨诸塞州萨默维尔的危险物质紧急反应期间提供的指导和技术咨询阻碍了当地官员控制泄漏的努力,并增加了泄漏对社区的不利影响.

NTSB进一步发现,当地官员在紧急情况下被迫使用”试错”程序,因为现有的应急指南和现场技术建议不充分、不一致和混乱.这些发现导致NTSB向DOT发布了一项建议:

调查地方官员可用于控制危险物质排放和运输的危险物质应急指南和其他建议的充分性和一致性,并采取必要步骤确保它们提供充分和一致的指导和建议,以帮助地方官员快速有效地控制危险物质泄漏.

在1981年12月4日的《响应》中,DOT建议它成立了一个由政府,工业界和私人顾问代表组成的特设小组,以审查交通部应急反应指南中所载信息的充分性,并审查从B,E和NFPA获得的应急反应指南中提供的指导.DOT认为,这些行动将导致指南的一致性和准确性.1984年,DOT发布了新版应急反应指南

1982年4月26日,NTSB通知交通部,它已将安全建议I-81-1列为“开放可接受的行动”,并要求交通部提供关于在交通部审查基础上取得的进展的初步意见.NTSB的信中还指出,Dor的回复没有涉及安全建议I-81-2,该建议要求改进DOT提供的处理三氯化磷的水的使用指南.尽管美国交通部并没有明确提出这一安全建议,但NTSB建议,在美国交通部发布1984年版的《美国交通部指南》之前,该安全建议将处于“开放-可接受的行动”状态.1982年7月6日,DOT通知NTSB,DOT审查小组没有固定的会议时间表,但在州和地方政府、行业或NTSB的敦促下,可以召开会议.DOT表示,安全”董事会将在每次会议召开时被告知,并有参加会议的长期邀请.DOT认为,这种方法将比季度报告的发布者更有成效

NTSB被告知,约翰斯·霍普金斯应用物理实验室正在对1980年指南进行修订,B / E和NFPA指南正在进行具体审查.DOT认为,这一行动将导致指南的一致性和准确性.关于安全建议I-81-2 -,DOT建议审查小组正在考虑对指南中关于处理三氯化磷的规定进行修改,1984年指南将澄清当前的措辞.1982年8月11日,NTSB建议DOT,安全建议1-81-1和I-81-2 -将被归类为”开放-可接受的行动”.1984年,DOT发布了修订版旅行指南.根据NTSB对三氯化磷指南的审查,它将安全建议I-81-2 -归类为”封闭-可接受的行动”

NTSB在审查了迈阿密堡紧急事件使用或可用指南中提供的应对信息后,仍然对运输部和其他方面发布的应急指南中提供的信息的充分性和一致性感到关切.尽管现有的应急指南中包含了大量有用的信息,但在每种情况下,都没有明确说明建议行动的具体条件.例如,指南中使用的术语“洪水量”对铁路人员和消防员来说都没有一致的含义,导致他们对应采取的适当行动感到困惑.铁路应急专家有过类似的经历,他认识到,使用注水量的目的是覆盖磷的表面,以防止与空气接触,而注水应该在罐车中完成.其他人员对这个目标的解释是,用尽可能多的水淹没起火区域.在现有指南中注意到的另一个不一致之处是,一些指南提供了关于磷与硫结合可能发生爆炸的信息,而其他指南则没有提供此类警告.此外,没有任何一本指南指出,磷和硫的结合可能会导致比任何一种物质本身产生更多剧毒废水的排放.

应急指南应说明建议行动的目标,明确定义可能引起不同使用者混淆的术语,并提供有关潜在的不良化学相互作用的基本信息.NTSB不认为DOT已经完成了安全建议I-81-1 -所要求的改进,它应该加强努力,与其他应急响应指南的开发人员进行协调.因此,NTSB将安全建议I-81-1分类为”开放-不可接受的行动”

罐车性能

NTSB已经向FRA和其他机构发布了许多关于提高罐车耐撞性的建议.自1979年以来,NTSB把大部分精力用于提高罐车的耐撞性,以提出防止有害物质从罐车中泄漏的新设计.

罐车钩与隔热性能

磷,硫和牛脂罐车在脱轨过程中遭受了严重的机械损伤.磷罐车上的顶部和底部架子车钩在脱轨时吸收了最初的buff力.然而,硫磺罐车上的先导头在拆解和撞击脱轨设备时,至少受到了两条狭缝.尽管硫罐车与其拖尾车之间发生了车钩分离,但外层护套和绝缘层吸收了大部分冲击力.脱轨之后,硫磺罐车还受到了邻近燃烧的磷罐车的强烈高温,从硫磺罐车南端钢夹套和隔热层的火灾损坏程度就可以看出这一点.在这段时间里,隔热层减少了瞬间过热的情况,也让消防员有了额外的时间来冷却罐车

在最初的磨合过程中,在车钩脱离后,牛罐车的引线端击中了硫磺罐车的尾端.这两个末端都在基架上方被刺穿,导致产品立即释放.硫磺车配备了F型车钩,牛油车配备了E型顶部和底部货架车钩.这些车厢的车钩在脱轨过程中没有受到约束,并没有完全有效地防止车厢错位.如果两辆车都安装了架子车钩,极有可能将车头损伤降到最低,释放的硫磺和牛脂总量也会大大减少.

在NTSB对1985年6月9日阿肯色州松崖事故的调查中,它发现,在所有类型的铁路车厢上普遍使用货架车钩可以防止车钩连接故障造成的脱轨损伤,并可能减少所有列车脱轨的不利影响.为了响应NTSB的R-86-43安全建议,AAR发起了交换规则的修改,以促进在所有类型的轨道车辆上使用底层车钩设计.在1987年6月16日给AAR的信中,NTSB回应说,它认为这些规则修订有助于用底层车钩代替e型车钩,是建议中概述的要求的可接受的替代方案

罐车附件性能

磷罐车,安装了直接焊接在罐体上的气闸附件,在桥上被拆除.这使得该罐车车的气刹装置比其他罐车车的罐车附件更接近地面,可以用碎片和地面进行撞击.这些冲击力随后通过气刹支撑物直接传递到罐车外壳上,将罐车撕开,从而释放出大量磷.另外两辆脱轨的罐车车的气刹设备是安装在吃水窗台上的,而不是直接安装在罐车上.这两辆罐车都没有出现罐体底部撕裂的情况.

磷罐车脱轨后立即释放75%的液体磷的重大缺口,如果将气刹附件连接到牵引器槛上,或者通过适当设计的底部加固垫连接到罐车上,是可以避免的.此外,如果气刹支撑在设计上能够在允许撕裂罐体外壳的前挡板转移之前脱离,那么罐体底部的这种破口很可能就不会发生.

AAR之前认识到,在脱轨期间,底部配件和附件对罐车构成了危险.NTSB感到高兴的是,AAR现在要求所有在危险材料服务的罐车在1992年前安装直接焊接在罐体外壳上的制动支持附件.在这5年期间,运输较高危险物品的罐车将首先进行改造.然而,在1977年AAR决定不将底部附件的保护包括在底部出口保护项目中,AAR错过了解决这个安全问题的早期机会,因为它意识到,在脱轨时,这些附件可能会像底部出口一样破裂罐.如果AAR回顾了以前记录的失败情况,也许它就不会忽视保护这些附件的必要性

此外,FRA没有参与这项不包括底层附件保护的决定,因为它没有确定AAR采取的行动是否充分,也没有确定其对公共安全的影响..当1971年AAR第一次认识到需要加固垫时,没有进行设计工程评估来确定这一提议对罐车的修改是否充分.只有在正常操作条件下开始出现疲劳失效分离后才确定最初所需的1/4in衬垫厚度是不够的.即使在AAR得知其对垫层设计的要求存在缺陷后,它也没有通知FRA联邦标准存在缺陷.相反,它依赖于罐车制造商自愿安装更厚的衬垫

NTSB和CTC的其他调查提出了对罐车耐撞性的影响的担忧,原因是在制造罐车焊接附件时使用的附件设计,材料和质量控制.1985年4月4日,在华盛顿州西雅图的伯灵顿北方铁路巴尔默车场发现了一辆漏水的无水氨罐车.NTSB对罐头的检查确定,在加固垫附近的区域出现了脆性断裂.冶金试验确定,断裂是由于存根基脚与加强垫连接处的角焊缝质量不佳,以及用于加固垫和罐头的钢材的低温脆性造成的.在这一事件之后,罐车制造商在至少28辆类似制造的罐车中发现了加固垫裂缝,并用改善了低温脆性的细晶粒钢替换了加固垫.此外,该汽车公司还为数百辆罐车配备了9×13in的可拆卸板,以便在罐车的使用寿命期间定期检查加强垫的焊接情况.所有补救行动都留给罐车制造商,由FRA和AAR收集有关操作经验的数据,以确定是否需要采取额外行动

1986年1月4日,一辆硫酸罐车在加拿大新不伦瑞克省坎贝尔顿的加拿大国家场被发现漏水.罐车外壳由表现出低温脆性的钢材制成,在加固垫附近的区域发生脆性断裂,导致泄漏.最值得关注的是加固垫连接的尾梁角焊缝的质量,以及用于加固垫和罐头的钢材的低温脆性.CTC进行的调查得出的结论是,ASTM 515钢,目前在FRA法规中允许,不是制造罐车的充分材料.此外,CTC修订了其《铁路运输危险商品条例》要求在加拿大使用或制造的新建罐车使用ASTM 516钢.

NTSB担心这些发现对其他可能使用类似程序和材料的罐车制造商的长期影响.因此,FRA和AAR被敦促对罐车附件所经历的问题进行全面评估,确定设计,质量控制标准和实践的充分性,以确定现有设计和制造标准中必要的改进,并为现有罐车制定和实施必要的修改

罐车安全程序

在对FRA,AAR和CTC制定罐车安全标准,确定缺陷条件并采取补救措施的过程进行审查后,NTSB清楚地认识到,对罐车安全标准影响最大的是行业自愿行动,而不是FRA行动.这是将责任委托给AAR的结果.在这样做的过程中,FRA和CTC未能对AAR执行授权的权力建立任何实质性的控制,没有就AAR采取的行动制定实质性的报告要求,也没有建立或实施一个全面的计划,定期监测代表各自政府采取的行动

在FRA负责用罐车运输有害物质的公共安全之前,AAR已经制定了制定设计标准和控制罐车安全的程序.当运输部长将罐车安全的责任委托给FRA时,或者在此后的20年里,FRA没有客观地评估AAR对重大安全监管项目实施的充分性.如果它这样做了,FRA就会知道AAR知道许多罐车的缺陷,而没有通知FRA.FRA还将发现,罐车委员会为代表化学品制造商和罐车车主的成员提供了一个很好的机会,以控制许多影响运输安全的关键决策,而很少或根本没有机会具体确定或考虑公共安全问题

NTSB注意到,通过罐车委员会采取的行业自愿努力总体上是好的,并总体上导致了改善罐车安全的适当行动.然而,通过这种控制,化学品制造商和罐车车主也有能力影响有关安全事项的决定,如罐车改装和油罐设计,通过不适当地考虑罐车车主和托运人的经济影响,从而对铁路运营安全和公共安全产生不利影响.尽管本意是好的,但NTSB并不同意AAR的观点,即其罐车委员会中以行业为导向的成员资格在所有情况下都可以公平地代表公共安全问题.

如果FRA要求AAR报告所采取的任何行动或识别具体的罐车故障,FRA就会更早地收到关于大量和各种类型的附件故障的警报.AAR在对短柱式罐车脱轨的调查中记录了这些故障,并通过AAR要求的申请和维修报告R-1记录了这些故障.此外,FRA应该认识到,AAR没有制定和实施一项计划,对这些故障数据进行定期和彻底的分析,以确定罐车类别和制造商之间的故障趋势.早期认识到这一问题,FRA应该要求对所有底部附件和配件进行保护,而不是接受AAR的改造保护计划.如果FRA审查了AAR就附件所采取的行动,它也会意识到目前FRA在1971年响应AAR的请愿而要求在附件和罐车间安装垫是不够的.

FRA本应实施一项积极的计划,以确定和评估AAR在首次授权罐车安全时所采取的行动的充分性.这个项目可以识别罐车委员会的不平衡,然后它可以识别这种不平衡可能对罐车设计产生的潜在不利影响.FRA本可以很容易地确定,设计罐车的工程专业知识几乎完全属于RPI成员和一些贸易组织.此外,由于个别铁路公司对运输过程中发生的损失负责,FRA应该质疑这种安排如何满足铁路行业对罐车标准发展的安全需求,更不用说公共安全的需求

1984年12月31日,NTSB对阿肯色州小石城北发生的事故进行了调查,结果发现了数千辆违反FRA规定的罐车;然而,FRA没有采取有效行动,以确保采取适当的纠正行动.如果FRA一直在监测AAR行动,它就会更快地意识到GATX正在采取的不适当行动,以及这些行动正在得到罐车委员会的批准.由于FRA没有监督AAR的行动,因此FRA并不知道AAR已经批准了GATX的初步申请,即按照FRA的规定改装不符合要求的车辆.今天,批准改装这些罐车的行动是否适当仍未解决,有待于在改装后的罐车运行期间的研究和经验的结果

本次审查中发现的另一个问题仍然需要通过FRA的行动来解决,即美国和加拿大负责罐车安全的监管机构尚未正式建立交换罐车性能信息的程序.没有定期举行会议,就改进罐车的安全或改进两国授权下AAR的业务交换意见和关切.有必要就共同关心的问题有计划地定期交换信息和意见,这是至关重要的.由于两国对罐车车的设计采用相同的标准,并且两国都将责任委托给AAR,协调努力将是有益和实际的

虽然AAR集团最近对其业务进行了改革,以对罐车委员会的决定施加更大的铁路行业影响,开放其许多记录供适当的政府机构审查,并允许政府监管机构参加其部分会议,但NTSB认为,如果AAR集团要满足公共安全利益,这些行动是不够的.利用这次NTSB的审查结果和FRA对AAR程序的审计结果,FRA现在必须制定法规,建立项目目标,程序,报告要求,并确定与罐车安全相关的公共安全利益得到了充分的服务.在许多必要行动中,FRA需要制定程序,详细说明罐车委员会必须以何种方式处理这一委托的公共业务,罐车委员会成员的资格,该委员会所代表的利益组合,包括公众成员的需要,必须保存的记录的类型和范围,向FRA定期报告的要求,确定必须对罐车维修记录进行分析的类型和进行这些分析的频率,必须对现有汽车进行改造的条件,以及规定FRA代表监测与罐车委员会所采取的行动有关的任何和所有活动.FRA应与CTC协调其行动,以利用其经验和关切,并促进制定一个能够满足美国和加拿大安全需要的单一方案

正如加拿大皇家专员在调查后明确指出的那样,公众需要参与影响公共安全的罐车委员会的审议.NTSB对此表示赞同.FRA应确保所有参加AAR的FRA代表团都确定和支持公共安全需求.这样的目标将确保铁路行业和公众的安全利益都得到满足

调查结果

1.由于缺乏有关涉及脱轨的罐车的产品和数量的早期信息,虽然没有严重影响最初的紧急行动,但使协调应对活动变得更加困难

2.无尾列车操作需要额外的程序来补偿这种不同的操作方法,以便为应急响应人员提供关于脱轨的及时和准确的信息

3.事故期间使用的应急指南造成了一些混乱,因为所建议行动的目标没有明确说明,有些术语可以有多种解释

4.磷和硫燃烧产生的有毒燃烧流出物对公共安全构成威胁,但所有可用的应急反应指南都没有认识到这一点

5.虽然在这次脱轨事故中,产品的熔融液体形式有助于其装卸,但其液态形式也导致了泄漏的大小和产品释放的数量

6.熔硫在铁路运输时,对公共安全造成了不合理的危害,应作为危险物质予以全面管制

7.地方应急机构有效地管理了对这一紧急情况的响应,并最大限度减少对公共安全的威胁

8.底部破裂和磷的大量释放是由于罐车耳上未保护的制动支架附件受到的力的影响而发生的,如果保护制动设备不受脱轨损坏,这种情况是可以避免的

9.脱轨的硫磺和油脂罐车,没有直接连接到罐车油箱的制动支撑附件,其油箱外壳没有因附件故障而撕裂

10.工业界已经意识到直接焊接在罐车油箱上的制动支撑设备所带来的安全问题,但直到迈阿密斯堡事故发生后才采取行动纠正这一缺陷

11.在迈阿密斯堡事故之前,AAR罐车委员会未能识别出存根式罐车上的罐车炮弹附件是一个重要的故障机制

12.这次事故中磷罐车底部附件的性能使AAR罐车委员会相信,现在必须为现有的无保护罐车提供与危险物质运输所造成的风险相适应的保护措施

13.在脱轨的罐车上安装的架子车钩将油罐头的损坏程度降到最低,并在脱轨过程中保持了车厢在列车中的相对位置

14.置物架和非置物架车钩连接不能提供足够的保护,以防止车钩过载和罐头刺穿

15.罐车的钢制护套减少了脱轨损伤和火焰撞击汽车油箱外壳

16.AAR罐车委员会对美国和加拿大的罐车安全提供主要控制,因为两国的监管机构都将其权力委托给了AAR

17.FRA没有对AAR在执行其授权的罐车安全方面建立足够的指导或控制,以确保公共安全问题与行业经济利益得到适当的平衡.

18.由于缺乏有效的FRA行动来确定AAR对委托责任的充分执行,导致了一个行业自我监管系统,该系统无法对影响罐车设计,建造和改装的决策提供充分的公共安全问责

19.FRA没有建立适当的报告要求,授权给AAR,以便FRA及时通知潜在的罐耳安全问题

20.FRA和反恐中心不参加任何正式的定期项目,就涉及共同利益的事项进行协调和信息交换,如罐车设计的缺陷和在执行授权时适当使用AAR.

可能的原因

NTSB确定,导致磷无法控制释放可能的原因是脱轨过程中未受保护的底部制动支撑附件失效,导致罐车外壳撕裂.导致罐车破裂的原因是联邦铁路管理局没有要求在罐车外壳和焊接附件之间安装加固垫

整改措施

在对这起事故的调查中NTSB向运输部重申了I-81-1安全建议:

调查地方官员可用于控制运输过程中危险物质泄漏的危险物质应急指南和其他建议的充分性和一致性,并采取必要步骤确保其提供充分和一致的指导和建议,以帮助地方官员快速有效地控制危险物质泄漏

此外,NTSB还发布了以下建议:

致美国联邦铁路管理局:

建立程序评估罐车的整个生命周期,所有美国通用运输公司的罐车的性能,以拆除直接焊接在轨道上的防换挡支架,以促进早期发现任何可能与罐车壳厚度在修改过程中减少有关的故障

明确地定义授予美国铁路协会的有关罐车安全的授权,并建立管理这些授权的实施程序

要求美国铁路协会报告在授权下为罐车安全所采取的所有行动

制定并实施一项计划,有效审查和评估美国铁路协会罐车维修设施和罐车制造商在授权下采取的所有行动,以确定所有行动都符合联邦对罐车设计,建造,改装,操作和维修的要求

每年评估美国铁路协会罐车规格,以确定提供的关于罐车设计和建造的说明和指导是否符合联邦的相关要求

与加拿大运输委员会协调正式安排,定期交换有关罐车性能的信息,召开会议讨论与罐车设计,制造,改造和使用有关的共同安全问题,并建立对罐车安全的授权机构的控制和监督

致美国铁路协会:

通过对其《修理报告》的分析,确定罐车附件故障的原因

修订现有的新罐车附件标准,并要求根据其对罐车附件失效原因分析中发现的不足,对现有罐车耳进行适当修改.

建立包括现场检查在内的质量控制程序,以确定罐车的制造,修理,改装和变更是否符合罐车规范

在申请中被批准

致CSX铁路公司:

建立机组人员程序,向现场紧急救援人员提供及时,准确的信息,说明在使用“列车终点站”设备的脱轨事故中,罐车所运输的危险材料的类型

向所有操作人员再次强调,在发生脱轨事故后,他们的初始活动必须得到当地应急响应机构的合作支持

事故调查人员

发布时间:1987年9月29日