执业医师备考-内科-消化科-胰腺炎
急性胰腺炎
胰酶在胰腺中被激活后引起的胰腺组织自身消化的化学性炎症；急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶升高为特点；轻者胰腺以水肿为主，病程有自限性，少数胰腺出血坏死伴有腹膜炎、休克，死亡率高；
病因：
胆道疾病-胆结石可能导致壶腹部和Oddi括约肌痉挛，胆道压力增加，胆汁逆流进入胰管；结石移行过程中导致Oddi括约肌暂时松弛，碱性12指肠液反流进入胰腺；
大量饮酒和暴饮暴食-酒精和大量食糜促进胰腺外分泌功能并导致Oddi括约肌痉挛，使胰液引流不畅；
胰管堵塞；
手术损伤-胰胆胃手术损伤胰腺、ERCP后；
糖皮质激素；
高血脂相关；
发病机制：
胰腺分泌过度旺盛、胰液排泄受阻、胰蛋白酶抑制物减少、胰腺血循环障碍；
正常胰液含有有活性的酶（淀粉酶、脂肪酶），无活性的酶原（胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前弹力蛋白酶）；进入12指肠后，肠激酶活化胰蛋白酶原为胰蛋白酶，并启动级联激活系统；正常胰管内有胰蛋白酶抑制物，防止提前活化；
激活的消化酶不但可以消化胰腺本身，随血流进入全身可导致多器官损伤；
临床表现：
症状：
腹痛-首发症状，突然发病，常在饮酒和饱餐后；多位于中上腹，持续性可有阵发性加剧，向腰背部束带样放射，抱膝弯腰可缓解，进食后加重；水肿型3-5天可缓解，出血型可引起全腹痛，持续时间长；
恶心、呕吐、腹胀-呕吐后腹痛不缓解，有时出现麻痹性肠梗阻；
发热-一般3-5天，超过一周要考虑是否存在继发感染（胰腺、胆道）；
低血压休克-只出现在出血型胰腺炎；
体征：
水肿型-上腹压痛、腹胀、肠鸣音减弱；
出血型-腹肌紧张、全腹压痛、反跳痛；麻痹性肠梗阻时明显腹胀、肠鸣音减弱、腹水征（血性，淀粉酶含量高）；Gray-Turner征、Cullen征；形成胰腺脓肿和假囊肿后可扪及包块、胰头部水肿压迫胆管可有黄疸、脂肪酶分解脂肪组织产生的脂肪酸与钙结合导致低钙有手足搐搦；
并发症：
局部：
继发感染2w形成脓肿4w-高热、中毒症状、上腹部肿块、腹痛；
假囊肿2w-坏死液化组织被包裹，破裂可导致腹水，压迫12指肠导致梗阻；
全身：
消化道出血-应激导致胃粘膜出血；
败血症和真菌感染；
多器官功能衰竭-急性肾衰、急性呼衰、急性心衰；
慢性胰腺炎和糖尿病：
辅助检查：
生化检查：
血象-白细胞增加，中性粒细胞增加，核左移；
血淀粉酶-6-12小时后开始升高，48h最高，持续3-5天；升高可见于其他急腹症，>5倍正常值才可诊断，高低不一定反应病情轻重；正常值
尿淀粉酶-12-14小时升高，持续1-2周；
胰源性腹水、胸水淀粉酶升高；
淀粉酶和内生肌酐清除率比值，可增加3倍；
血脂肪酶-24-72小时开始上升，持续7-10天；正常值
其他-一过性高血糖，一过性高胆红素血症，一过性低钙血症；
CRP->15mg/dl提示胰腺广泛坏死；
影像学检查：
BUS-对胰腺肿大、脓肿、假囊肿有诊断意义，肠道胀气、过度肥胖者胰腺显示不清，应行CT；
CT-鉴别水肿型和出血型有价值；
A级-正常胰腺；0分
B级-胰腺肿大；1分
C级-B级＋胰周围炎症，轻度渗出；2分
D级-C级＋胰周重度渗出，单区液体积聚；3分
E级-多区液体积聚；4分
无坏死0分、<1/3 2分、1/3-1/2 4分、>1/2：6分
CT严重程度指数（CTSI）：CT分级＋坏死范围评分；
诊断：
出现以下表现考虑出血型：休克征象、低氧血症、血钙<8mg/dl、血糖高、腹膜刺激征、麻痹性肠梗阻、Gray-Turner征Cullen征、腹水高淀粉酶活性、尿淀粉酶突降低；
分型：
轻症急性胰腺炎MAP-无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好；Ranson评分<3项或CT分级为A、B、C或CTSI<3分；
重症急性胰腺炎SAP-局部并发症；器官衰竭；Ranson评分≥3项；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E或CTSI≥3分。
鉴别诊断：
溃疡急性穿孔-有溃疡病史、腹肌紧张、肝浊音界消失、X线见膈下积气；
急性胆囊炎-反复胆绞痛史、Murphy征(+)、BUS可明确；
急性肠梗阻-肠鸣音亢进、无排气、胃肠型、X线见液气平面；
AMI-18导联心电图+心肌酶谱动态改变；
治疗：补液、抗炎、抑酸、抑制胰腺外分泌
胃肠减压、禁食水（恢复饮食的条件：症状消失、体征缓解、肠鸣音恢复正常、出现饥饿感，不需等AMY恢复）、营养支持（静脉或空肠）、解痉镇痛（不用吗啡可能导致oddi括约肌痉挛）；
抑制胰腺外分泌功能-H2受体拮抗剂、PPI、奥曲肽（效果最好），肠麻痹者不用抗胆碱药物；善宁可以皮下注射、泵入，施他宁只能泵入；
抗生素-喹诺酮类、3代头孢、甲硝唑，MAP不常规使用（胆源性除外），SAP常规使用；
内镜下切开Oddi括约肌解除胆道梗阻，可用于胆源性胰腺炎；
一般不用糖皮质激素，并发ARDS时可用；
外科治疗；
预后：
水肿型1周后可缓解，出血型50%死亡，幸存者遗留胰腺功能不全或慢性胰腺炎；
急性胰腺炎淀粉酶不升高可能的原因：
极重症胰腺炎、极轻胰腺炎、慢性胰腺炎基础上急性发作、急性胰腺炎恢复期、高脂血症相关性胰腺炎(TG↑可使AMY抑制物↑)；
慢性胰腺炎
胰腺实质的反复性或持续性炎症，有不同程度的胰腺内外分泌功能障碍；表现为腹痛、腹部包块、黄疸、消瘦、消化不良、腹泻、糖尿病，与胰腺癌难鉴别；
病因：
我国以胆道疾病引起胰腺炎多见，病变多位于胰头，胰头增大纤维化；腹痛多位于右上腹和中上腹，常合并梗阻性黄疸；
临床表现：
无症状期和反复急性发作期交替出现；
腹痛、胰腺钙化、假囊肿、脂肪泻、糖尿病=五联征
腹痛-开始可为间歇性，后期为持续性；上腹部，放射到背部，屈身缓解，平卧和进食后加重；
黄疸-肿大的胰头、假囊肿压迫胆总管时可发生；
胰腺内外分泌功能减退-腹胀、纳差、恶心、呕吐、腹泻、脂肪泻、消瘦，Vit缺乏；胰岛素不足导致糖尿病；
辅助检查：
胰腺外分泌功能试验：
直接刺激-静脉注射胰泌素后收集12指肠内容物，患者分泌的胰液量和碳酸氢钠浓度都低于常人；
BT-PABA-糜蛋白酶可分解BT-PABA为PABA，肠道吸收后从尿排泄，服用BT-PABA后收集6小时尿测定PABA排泄率；
内分泌功能测定：
空腹胰岛素多正常，口服葡萄糖、磺脲类后胰岛素不上升；
吸收功能检测：
患者粪便中脂肪和氮含量增加，由于不能消化吸收；
淀粉酶测定：
急性发作时血尿淀粉酶，淀粉酶肌酐清除率比值一过性增高；
影像学检查：
腹平片看钙化、BUS、CT；
ERCP-有重要价值，可发现胰管扭曲变形、不规则扩张、狭窄、中断等，可同时观察胆道疾病；收集胰液作细胞染色体检查可鉴别胰腺癌；
胰管扩张可见於-胰腺癌、壶腹癌、胆石症、慢性胰腺炎；
活检：
超声引导下细针穿刺活检，可鉴别胰腺癌；
治疗：
内科治疗：
低脂、高蛋白饮食，避免饱食可减少急性发作；
胰酶制剂替代治疗+抗酸治疗（减少对外源性胰酶的抑制）；
外科治疗：
