执业医师备考-内科-血液科-多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤

浆细胞病：

    浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖所引起的疾病，血清或尿中出现过量单克隆免疫球蛋白或其轻链、重链为特征；在血清或尿液蛋白电泳时呈现基底较窄的单峰，称为M蛋白（抗体、轻链、重链）；

多发性骨髓瘤（MM）、巨球蛋白血症、重链病、淀粉样变；

骨髓内有异常浆细胞的增殖，引起骨骼破坏，血清中出现单克隆抗体，尿中出现本周蛋白导致肾功能损害；正常抗体合成被抑制、正常造血受到抑制贫血、反复感染；

临床表现

好发于老年人，40岁以下的患者少见，骨痛、贫血、感染、粘滞表现；

瘤细胞浸润症状：

骨痛-骨髓是产生浆细胞的主要场所，病变主要发生于骨髓，由于溶骨性损伤导致，多见腰背痛、胸肋痛，可发生压缩性骨折、自发性骨折而疼痛突然加重；

贫血及出血倾向-贫血更多见，正常细胞正常色素性贫血，主要是由于骨髓造血组织被瘤组织挤压，后期可以出现全血细胞减少，鼻衄和牙龈出血较多见；

反复感染-最多见的是呼吸道感染，M蛋白无免疫活性，正常抗体又不产生；肝脾淋巴结肿大-瘤细胞浸润；

M蛋白导致的症状：

肾脏损害-Cr>2mg/dl为分界，大量轻链滤过后被肾小管重吸收损害肾小管；

高黏滞血综合征-由于M蛋白过多导致血液粘稠，微循环障碍流速减慢，头晕、眩晕、眼花、耳鸣；

淀粉样变性- M蛋白的轻链和多糖的复合物沉积在组织器官，导致舌肥大、心脏扩大、神经系统症状等；

辅助检查

血象-早期贫血，晚期3系降低，出现骨髓瘤细胞>2×109/L是浆细胞白血病

骨髓象-出现骨髓瘤细胞，至少占有核细胞15%

    M蛋白-血清蛋白电泳可见M蛋白峰，免疫电泳区别类型、尿单克隆轻链增多；Cr↑BUN ↑肾功能损害，IgG>35g/L、轻链>1g/24h；

血生化-由于骨破坏导致血钙升高、尿酸升高、b2-微球蛋白升高(浆细胞分泌)、LDH升高可以反应瘤负荷的大小；

X线-骨质疏松、穿凿样骨破坏、压缩性骨折

γ骨显象可见多发性射线浓集区，提示溶骨性病变；

诊断标准1＋2或1＋3即可确诊

1-骨髓中出现骨髓瘤细胞（浆细胞>15%且有形态异常）

2-血或尿中出现M蛋白或其轻链（IgG>35g/l或轻链>1g/24h）

3-溶骨性病变；

 

分型

IgG型（ g重链，轻链k或l）

IgA型（ a重链，轻链k或l）

IgD型（ d重链，轻链k或l）

IgE型（ e重链，轻链k或l）

IgM型（ m重链，轻链k或l）

轻链型（k或l）

不分泌型 诊断只能通过1＋3

双克隆或多克隆型

分期

一般认为骨质明显破坏的患者都是3期

1期需要满足所有条件，3期满足1条就可以，其余的为2期；

A组：肾功能正常  B组：肾功能损害 Cr>2mg/dl

  MM IgGk III A 完整的诊断

鉴别诊断：

反应性浆细胞增多-临床上多见的r球蛋白增高，但为多克隆的，骨髓内浆细胞<10%，与结核、肝病、肿瘤、CTD有关；

良性单克隆高免疫球蛋白血症-IgG<30g/L、骨髓内浆细胞<10%而且形态正常，无贫血、骨痛、肾损害的表现；

骨转移瘤和甲旁亢-无M蛋白、骨髓内无浆细胞、X线无穿凿样改变；

腰椎结核：

治疗：

化疗：

初治MP方案-马法兰+强的松，2疗程后判断疗效，M蛋白或尿轻链减少50%为有效，不用骨髓内瘤细胞多少（骨穿只代表一点）；激素可降低血钙、促进蛋白分解但不能杀死瘤细胞；

难治性-2个疗程以上不能达到上述标准，VAD方案（长春新碱、阿霉素、地塞米松）、DVD（楷莱-脂质体阿霉素、VCR、地塞米松）方案、M2方案（VCR、CTX、强的松、BCNU、马法兰）；

巩固治疗-诱导治疗有效后，继续原化疗方案4-6个疗程

维持治疗-干扰素

支持治疗：

    保护肾功能-保证尿量1500-2500ml/d，降钙素可处理高钙、口服别嘌呤醇可降低血尿酸；

其他：

骨髓移植－自体或异体

放疗-缓解骨痛；

其他－反应停、干扰素、抗CD20单抗美罗华（浆细胞表达CD20较少）

预后：

不治疗：6个月

化疗：3年但可改善生活质量、缓解骨痛等症状；

干细胞移植：5年

预后因素：临床分期，分型，肾功能，b2-微球蛋白，LDH（代表瘤负荷）

 

 

 

 

病例报告：

F 56

持续右肩疼痛，活动后加重；腰痛、2侧髋关节疼痛；Hgb 60g/L；

IgG 95.5g/L；k 10.2g/L；

骨髓检查：骨髓瘤细胞>57%；

X线示多发溶骨性损害

 

POEMS综合征：

属于浆细胞疾病的少见类型；发病机理不明，可能是浆细胞分泌的细胞因子导致发病，如IL-6；

P-polyneuropathy，多发神经病变，周围神经为主，四肢末端对称性感觉障碍，逐渐加重影响运动功能；

O-organmegaly，脏器肿大，可出现肝、脾、淋巴结肿大；

osteosclerosis 骨质硬化；

E-endocrinopathy，内分泌腺体病变，最多见性腺异常和糖耐量异常，也可导致甲状腺、肾上腺功能低下、高PRL等；

M-M蛋白，多位IgG、IgA伴有λ链增高；

S-皮肤改变，色素沉着；

M和P再加上任何一项表现，就可诊断；原发病可为MM，也可能找不到原因；

治疗可用MP方案化疗、IVIG、血浆置换、骨髓移植