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从脑与“五神藏”关系浅论儿童多动症的病机关键

2023-09-15 18:03 作者:bili_85825463199  | 我要投稿

摘   要:中医典籍暂无关于“多动症"的明确记裁,历代医家多基于小儿生理病理特点,从“五神藏”理论进行辨证论治,对脑的生理病理状态与本病发生发展的关系方面探究较少。随着中医学的发展及中西医学的交流,部分医家开始重视脑为“奇恒之腑"、“元神之府"的重要地位。本文旨在探讨脑与“五神藏”的关系中,进一步探究脑在儿童多动症发病机制中的重要作用,进而丰富儿童多动症病机关键的基础理论研究,为中医药治疗本病提供新的思路。

关键词:儿童多动症:脑:五神藏;病机关键

        儿童多动症亦称注意力缺陷多动障碍(At tent ion-defici thyperactivi ty disorder,ADHD )是学龄儿童较为常见的一-种心理 行为障碍性疾病,其核心症状主要表现为与年龄不相符的注意力不集中,不分场合的过度活跃或行为、情绪冲动并伴有不同程度的认知

障碍和学习困难"。我国儿童患病率约为4.9%~6.6%,男童患病率则是女童的3倍,且近年患病率有逐渐上升的趋势”。本病在历代中医典籍中无专门记载,依据其临床特征与中医学“躁动”、“脏躁”、“健忘”等证较为相似。历代中医基础理论研究多从“五神藏"理论或各脏逐- -论治本病的病机关键“5),忽视了脑的生理病理状态对本病的直接或间接影响。通过现代医学研究及部分医家对中医药理论的梳理总结,脑的生理病理状态可以直接或者通过其与“五神藏”的联系,从而进一步 影响本病的发生发展。

1.脑的生理病理状态与儿童多动症

        李时珍在《本草纲目》中明确地提出“脑为元神之府”的概念。元,即首之意。元神,即指人类高级中枢神经机能活动。“脑为元神之府”,说明脑是主管人类高级中枢神经机能活动的场所。脑很特殊,位居人体至高、至灵之位,既无五行与之配属,又无对应之腑与其互为表里,似脏非脏,似腑非腑,在形态上似六腑中空之形,但在生理功能上如五脏主藏精气,同时又是精髓和高级中枢神经机能活动汇聚和发出之处,强调了脑作为精神、思维之源的重要地位。王清任在《医林改错》中提出“灵机记性在脑者....两耳所听之声...两目所见之物归脑...鼻所闻香臭归于脑”,这都说明了听、视、嗅等感官功能以及思维、记忆、言语等都统归于脑,从而加深了对脑的生理功能的认识。

       汪昂在《本草备要》载“人之记性皆在脑中...每忆往事,必闭目而思索,为凝神于脑之意。”认为人的记忆、思虑等智慧活动皆赖于脑气的充盈。由此可见,随着中医理论的不断发展、充实,医家对人的精神类活动与脑的生理病理功能之间的联系的认知不断深化。另外,现代医学认为,儿童ADHD的发病机制多集中于以脑为中心的中枢神经系统,相关研究围绕脑形态、功能、生化等各个层次进行探索,目前已深入至脑部神经递质代谢领域间。现代医学的“脑”虽与中医学“脑”的概念不尽一致,然亦可从侧面佐证脑的生理病理状态与本病病机之间存在着必然联系。

2.“五神藏” 与儿童多动症

       心主宰人的精神意识思维活动,心脑相依,其生理功能正常,则脑髓清灵、思维敏捷、反应灵敏、精力充沛。由于小儿“脏腑娇嫩、形气未充”,易受惊吓,且“心主惊”,心神易被扰乱,出现“神惮散而不藏”可致心神不宁,注意力不集中,思维欠灵活,认知不敏。心属火,为阳脏小儿心常有余,为纯阳之体,且生机蓬勃心火易亢。《证治汇补》云:“心血一虚, 神气失守。”两者均可使心主血脉的功能失调,神失所养,则情绪不稳,多梦难眠、易烦躁。若子病及母,心火引动肝阳,临床中可见ADHD患儿急躁多动、难以自控;肝为木脏,开窍于目,在体合筋,主疏泄喜条达,对人体精神情志活动具有重要的调节作用,若肝气疏泄不畅,条达不利,气机失调,临床上易出现性情急躁执拗、冲动兴奋、行为任性粗鲁等多动、冲动症状。“肝藏血,血舍魂”,张介宾注:“魂之为言,如梦寐恍惚,变化游行之境是也。”魂守则眠安,若小儿肝血不足,魂不守舍,可兼见梦呓、梦游等症。肝为将军之官,刚脏是也,体阴而用阳,为“罢极之本”,若久病耗伤肝阴,引起肝阳偏亢可表现出性情偏执、多动易怒、难以自控等症;“肺藏气,气舍魄”。张介宾注:“魄之为用,能动能作,痛痒由之而也。”魄主导人的本能活动,并精出入者为魄,精足魄全,则机体本能的感觉和动作正常。正如《灵枢.本神》日:“魄伤则狂,狂者意不存人。”临床常表现为注意力不集中,秽语频出,我行我素,自我控制力差。

        肺主调节-一身之气,声为哭,志为悲,若小儿宠娇过甚,教育不当,所欲不能得到满足则会吵闹撒泼,扰乱气机,进-步加重多动症症状。肺朝百脉,助心行血,肺魄不藏同时可见心神失养的表现。肺主皮毛,外邪入侵,首先犯肺,肺失所主,则气血运行失调,脑失所养,临床症状进一步加重, 这与现代医学研究基本- -致'"; “脾生营,营舍意”。意为思虑,是人的主观意识。《灵枢.本神》日:“ 脾愁忧不解而伤意,意伤则挽乱。”即思虑伤脾,意无法深藏,致静谧不足,兴趣多变。“脾胃者,仓廩之官”, “脾病,困睡,泄泻,不思饮食。”小儿脾常不足,无论外感内伤、喂养不当皆损伤脾之运化,脾虚失运则化源不足,脏腑肌肉失其濡养,表现为失忆善忘,做事有头无尾;肾藏精,主骨生髓,为先天之本,小儿生长发育全赖肾中精气推动。然小儿“肾常不足”,若先天胎禀不足或病久及肾,肾精耗损,真阴不足,髓海空虛,可见动作不协调、健忘失忆、学习成绩下降、听觉退后、或伴遗尿等症。肾藏志功能失调,临床则会出现神思涣散、意志不坚定、做事虎头蛇尾、注意力难以集中、健忘等症状。肾为水脏,肝为木脏,肾虚则水不涵木,无以制火,可见心烦、冲动易怒等症。

3. 脑与“五神藏”密切相关

       人体以五脏为中心,是一个有机的整体,通过运行周身的经络与六腑、五官、九窍、五体等组成五个庞大、复杂、周密的系统,“所谓五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实。”.五脏贮藏精气,发挥其正常的生理功能:脑为髓海,五脏六腑之精气皆会.上汇于脑。可见五脏与脑生理联系密切,通过精、气、血、津液的作用,上下沟通,协调共济,共同维持人体的生命活动。若五脏失调,功能失司,进一步影响脑的生理功能,以致人体生命活动、知觉感觉和肢体运动功能失调,发展为儿童多动症。“心主血脉”,“血者,神气也",血液周流全身,是人体生理活动的物质基础,心通过调节血在脏腑组织的数量和成分,发挥维持、协调脏腑间的生理活动以及肢体运动的功能。即所谓《素问●灵兰秘典论》云:“心者,君主之官也,神明出.....五脏六腑之大主也,主不明则十二官危。”脑中所藏“元神”主司先天固有生命活动,通过经络血脉与脏腑、肢体相联,实现其广泛的调节作用”。脑为“元神之府”、“髓之海”,以精髓充养,又为诸阳之会,皆以清阳为用。因此,脑与心同以精血为源、阳气为用,心、

脑的生理功能间具有十分密切的联系。现代中医理论研究发现",心与脑阴阳五行相合,表里相依,经络相联,生理、病理密切相关。故张锡纯有言:“心脑息息相通,神明则湛:然长醒。”;肝藏血,能够调节全身血量,有“肝藏血..动则运于诸经,静则归于肝脏”之说,而五脏六腑之精血皆上注于脑。另一方面,肝具有疏通气机与调畅情志的功能,机体的脏腑、经络、器官等正常生理活动,全赖于气的升降出入运动。肝藏血、主疏泄的功能直接影响脑的功能状态。中医典籍对两者关系亦有相关论述:如“髓生肝”、“髓者,以脑为主”、“脑为髓之海”等。从经脉循行来讲,《难经.二十八难》云:“督脉者....入属于脑”,“足厥阴肝....与督脉会于巅”,督脉通髓达脑,将肝之精气上输于脑,以奉养元神。钱镜湖在《辨证奇闻》中亦提出“脑气不足,治在肝”的观点:肺为华盖,与脑同居上位,两者在位置排序上紧密相邻。精化气,气生神,气充则神明,虚则神衰,故称气为神之母。然肺朝百脉,司呼吸,主- -身之气。魄等精神活动必须依赖肺所主之气及肺助心所行之血不断上注,濡养脑髓,方可产生。故《医林改错》有云:“脑髓中一时无气,必死- -时, - -刻无气,必死一刻。”所以脑中不可无气。《灵枢.经脉》中记载, .手太阴肺经虽未直接循行入脑,却通过手少阴心经、足少阴肾经、足厥阴肝经及手阳明大肠经与脑间接相通,肺通过经脉循行加强了与脑的联通,将全身气血源源不断的.上注脑髓。人之情志由心脑共主“',又分属五脏,肺主- -身之气,情志失调引发的气机逆乱与肺亦密切相关,故本病亦可从肺与脑的相关性阐述病机关键;脾为后天之本、气血津液生化之源,又为全身气机之中枢,脑的生成有赖于先天之本,而其主神明的功能活动离不开脾之化生调节”。脑为至阳之物,清气所居,脾主升清,若清阳不升,则耳目失养,甚或头昏而空国。脑部血管丰富,脾主统血,使血行于脉中,而不溢脉外。脾胃两经相互络属,同居中焦,互为表里,同为“后天之本”“气血生化之源”。脾经虽不与脑直接相联,然通过足阳明胃经“走空窍,循眼系,入络脑。”“起于鼻之交中....循发际,至额颅。”由此可见,脾通过胃,利用经络与脑联通,并将水谷精微物质转输于脑,发挥其主神明的作用”:肾藏精,精生髓,脑为髓之海。张景岳明确提出“精藏于肾,肾通于脑”之说,肾与脑在“髓”这个物质基础上是紧密相关的。脑居人体最高处,其象似天,属阳,肾居脏腑最低处,其象如地,属阴,至高处之脑与最低处之肾,两者阴阳相济,升降相宜,共同维持“阴平阳秘”的理想生理状态"。“肾开窍于耳”,耳、目、口、鼻皆以脑先受其气。肾“在体为骨,主骨生髓”,王宏翰《医学原始》 日:“脑颅居百体之...以摄百肢。”明确指出肾与脑共主人体的知觉运动功能。《素问骨空论》认为,督脉“贯脊属肾.....入络脑...入循膂络肾”。足太阳之支脉“从巅入络脑....入循膂,络肾属膀胱。”《难经》亦有肾与脑经络相通的记载。可见肾与脑通过督脉、足太阳膀胱经和足少阴肾经紧密联系,相互沟通。

4.典型病例

       患儿邵某,男,7岁,2016年11月10日初诊。患儿注意力不集中3年余,自上幼儿园起出现注意力欠佳,一上课小动作多, 不能久坐,不能主动完成作业,学习成绩差,性情易怒,不伴抽动,平素自汗、盗汗明显,手足心热,纳食可,夜寐安,大便日1次,质可,小便正常,舌红,苔薄,脉细略数。出生史: G2P2, 足月顺产,产程长,家长诉有窒息史,Apgar 评分不详,无抢救史,出生体重5kg。生后生长发育史与同龄儿无明显异常。既往史: 6月龄时行小肠疝气手术。家族史:否认疾病相关家族史。注意缺陷多动筛查量表(SNAP-IV)得分51,多动指数3. 0,属重度注意缺陷多动障碍。舌淡红,少苔,脉细略数,证属气阴两虛,治以益气养阴、安神宁志,调和脏腑阴阳。处方:太子参、生地黄、熟地黄、石菖蒲、郁金、醋五味子、枸杞子、茯苓、炒枳实、生白术、醋鸡内金、生山楂、牡丹皮、夏枯草各10g,炒酸枣仁、瓜蒌各15g,远志6g, 7剂。2016年11月16日二诊,注意力较前集中,可安静30min,自汗、盗汗较前好转,与症状较前无明显改善,舌淡红,苔薄黄,脉滑细略数,上方加竹茹 10 g, 12 剂。2016 年12月8日三诊,患儿学校老师反映上课期间其注意力集中程度较前持久,对学习兴趣增加,与人交流增多,打扰他人行为较前减少,但小动作仍多,纳少,晨起口中有异味,眠安,大便稍干,上方瓜萎改为20g,加黄连5g,14 剂。2016年12月22日四诊,家长及老师反映其小动作减少,注意力不集中较前改善,学习成绩提高,近日睡眠期间偶翻身踢被,上方去太子参、 熟地黄,加胆南星、连翘、玄参各10g, 14剂。2017年1月8日五诊,患儿诸症减轻,SNAP-IV得分18分,多动指数2.2。此后继予上方加减,服用约3个月,患儿上课注意力不集中现象较前明显缓解,学习效率提升、成绩进步,偶有小动作过多或打扰他人行为,经老师提醒能自我控制,冲动行为明显改善。

5.小结

       注意力缺陷多动障碍病因尚未明确,现代医家认为多与先天胎禀不足、后天调护不当、情志失调、产伤外伤等因素有关。随着解剖医学的不断进展和中、西医间的相互交流,部分医家对“心主神明”观点提出了不同的见解,强调了脑在人体生命活动中的重要地位,提出了“脑为元神之府”、“心、脑共主神明”等观点。神虽由心、脑统摄,却又分属五脏,通过五脏分藏五神,经五神之间相互协同来完成神志的一切活动。由此可见,多动症虽从五脏辨证,然脑与五脏的生理、病理功能通过气、血、经络密切联系,五脏功能的正常运转离不开脑的统筹协调,临床治疗本病时以常见加用具有开窍醒神作用的中药。结合,上文论述可知,脑的生理病理状态可以直接影响本病的发生发展,亦可以通过其与“五神藏”的密切联系在本病的进程中发挥重要作用。故在现代中医药理论对本病病机关键的探究不仅围绕“五神藏”理论,还可以从脑的生理病理状态及其与五脏的密切关系、对五脏功能的影响着手,更客观、更具体地探究儿童多动症的病机关键,为临床谴方用药,发挥中医药特色治疗本病提供新的思路及更广泛的理论依据。


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