以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

当地时间2019年4月24日凌晨24:33,一列南行的联合太平洋铁路公司UEBLTG20次货物列车运行至德克萨斯州沃斯堡境内时26辆罐车脱轨,其中3辆被攻破,泄漏了65270加仑变性乙醇.几辆罐车在脱轨后不久起火.泄漏的变性乙醇点燃并形成火灾,一些乙醇进入了三一河的一条支流.列车脱轨时正以26mph的速度行驶,事故发生时正在下雨.UP估计损失为6,313,217美元,构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

2019年4月23日晚22:30,UEBLTG20次货车在内伊站货场开始执勤,工作人员在换班开始时完成了工作安全简报并审阅了操作简报和特别说明.沃斯堡米查姆国际机场的天气观测报告称4月13日的降水量为1.80in,4月17日和18日的降水量之和为0.87in,2019年4月的降水量总计为6.75in.中西部区域气候中心”TX03”地区包括塔伦特县和达拉斯县,塔伦特县和事故现场都与之分离,这是过去125年来第14个最潮湿的4月,2019年4月的正常降水量为205

在与NTSB调查人员的访谈中,负责米德洛锡安分局的轨道维护经理描述了回声湖的洪水历史及其对轨道的影响.UP工务段还提供了一份”高水位事件报告”显示了米德洛锡安分局这一部分回声湖的以下洪水历史(MP 49.3-MP 47)

2010年9月8日,回声湖的洪水冲走了超过2600ft的轨道

2014年6月24日,回声湖的洪水冲走了超过528ft轨道

2018年9月22日,回声湖的洪水冲走了1200ft的轨道

2019年4月16日,1名机车乘务员报告了回声湖的洪水

2019年4月24日,回声湖的洪水冲走了2600ft的轨道,导致UEBLTG20次货车脱轨并起火

事故发生在MP 48.8点附近,在UP的米德洛锡安铁路分局(Midlothian Subdivision)管内,为单线非电气化线路.从左侧弯道过渡到右侧弯道(“S”或反向弯道)在两个曲线段间有一段短的切线轨道,这条单线毗邻回声湖和环绕湖泊的休闲公园.该湖位于轨道结构的西侧,用于保留来自街道和涵洞排水管的雨水径流以及娱乐活动

在事故发生前的几天里该地区已经出现了大量降雨.UP哈里曼调度中心没有向乘务员发布有关恶劣天气或洪水的特别指示或公告

应急响应

列车工作人员在采访中告诉国家运输安全委员会(NTSB)的调查人员:事故发生时湖中满是水,水在轨道附近聚集溢出了轨道.在经过S型弯道后不久列车紧急制动停车.当机车乘务员向列车尾部望去时,他们发现列车上有几辆货车着火了.列车组制定了一个方案将3台机车和16辆未涉及的罐车(包括2辆缓冲车)与起火的罐车分离.他们打电话给UP哈里曼调度中心,后者通知了紧急救援人员.移动车厢后列车工作人员等待紧急救援人员的到来,这次脱轨事故没有造成人员伤亡.警方疏散了附近6-10户居民,不过也有部分居民没有选择撤离

回声湖公园

记录显示沃斯堡市于2017年10月1日获得了回声湖的所有权,但通过转让协议塔兰特县仍然负责所有雨水和排水系统的维修包括溢洪道.所有权转让还包括对回声湖排水系统的资本改善和更换项目,塔兰特县在进行环境审查后需要完成该项目.事故发生时该项目正在进行环境审查,施工尚未开始

回声湖排水系统设计为主溢洪道和应急溢洪道.主溢洪道包括3条排水管.在事故发生时3条排水管中只有1条是正常的,1条因管道损坏而被故意堵塞,另1条则被碎片堵塞.沿着上游的路权有一个紧急泄洪道

线路检查

一股向南和下坡方向的水流冲走了轨道沿线大量的副镇流器,肩压物和道床;轨道沿线的几个地方都有镇流器堆积起来,盖过了2条运行轨道.在脱轨地点水从轨道结构的顶部和底部溢出,侵蚀和侵蚀了轨道支撑碴石基础,肩座和床座碴石.轨道结构已经削弱到无法承受列车的重量和动力负荷的程度.NTSB调查人员进一步观察到两个弯道间的轨道损坏了几英尺,原因是列车在穿越这部分轨道时下方的轨道失去了支撑

气象信息

标题49联邦法规213.239;特殊检查要求铁路在发生火灾,洪水,严重风暴或其他可能损坏轨道结构的事故时在事故发生后尽快对相关轨道进行特别检查,如果可能的话,在该轨道上的任何列车运行之前进行特别检查.这是一项旨在验证轨道结构和路权的安全状况以确保列车安全运行的保障措施.联邦政府的要求并没有要求铁路公司对这些检查进行记录或记录

UP列车运营管理人员每天早上查看天气图并讨论与天气相关的问题,这种一般的管理讨论并没有传达给乘务员.UP乘务员和其他铁路人员将洪水和冲刷问题报告给北方邦哈里曼调度中心,后者通过恶劣天气警报通知轨道维护经理.然后轨道维修经理将派遣一名轨道检查员前往受影响地区进行紧急轨道检查并采取任何必要的纠正措施,以保护列车的运行.UP哈里曼调度中心还通过Accuweather的合同服务接收天气数据如暴洪警告和其他天气通知,这些警告和通知随后由调度中心通过无线电传送给乘务员.在UP的调度软件中记录和跟踪传输.UP官员表示,暴洪预警每年约有3000次,通常是基于某一天的特定事件.警告不包括基于已知结果(如洪水)的历史数据也不考虑累计事件(如几天内发生的降雨)

毒理学测试

根据联邦法规第219部分第49篇代码的要求，工程师和列车长提交了血液和尿液样本进行事故后的毒理学测试，酒精测试呈阴性。尽管事故后的毒理学测试显示，工程师和列车长的尿液中都含有苯海拉明，但他们的列车运行情况与全员工作一致。”美国国家运输安全委员会的调查人员没有发现任何运行不一致的情况。

先前行动

NTSB根据德克萨斯州沃斯堡(Fort Worth)和肯塔基州德拉芬(Draffin)的危化品列车脱轨事件发布了一份安全建议报告,这些事件导致罐车被破坏和危险材料火灾.NTSB发现:在这2起脱轨事故中美国运输部(DOT)的111辆罐车被放置在增加脱轨和破坏罐车的风险的位置,导致其危险物质内容物的释放.NTSB向美国铁路协会,美国短线和地区铁路协会和可再生燃料协会发布了一项建议;向联邦铁路管理局重申了一项建议;并向管道和危险材料安全管理局重申了2项建议

UP对在暴洪警告下运行的操作规则6.21(操作规则6.21,针对异常情况的预防措施)进行了更改并向训练人员强调,他们应该“在冲蚀或轨道上的碎片之前做好停止的准备”这与以前版本的规则不同,以前的规则是通过特殊指令来控制速度

2020年9月30日NTSB调查人员收到沃斯堡市公园和娱乐部门的最新消息,称塔兰特县的承包商于2020年6月完成了回声湖东南角的排水改善工作(根据运输协议)塔兰特县和沃斯堡市继续致力于转移溢洪道排水系统的维护地役权.除了完成排水改善外,公园和娱乐部还意识到,铁路正在沿着回声湖公园的北边界进行公园改造以建造进一步防洪的护堤.目前这项工作还没有具体的完成时间表

调查结果

可能的原因

NTSB认为,联合太平洋铁路公司UEBLTG20次货车因轨道结构受损脱轨,再加上降雨导致回声湖(Echo Lake)泛滥导致水流溢出造成冲洗,可能是事故原因。影响因素包括回声湖主要溢洪道和紧急溢洪道的延迟维护以及联合太平洋铁路(Union Pacific Railroad)缺乏动态天气报告标准

报告时间:2021年8月3日