口腔内科学精要
口腔内科学
牙体牙髓一、二、三章
第四章 龋病的治疗
第五章 牙着色与发育异常
第六章 牙外伤
第七章 牙慢性损伤
第八章 牙本质过敏
第九章 牙髓及根尖周组织生理学特点
第十一章 检查和诊断方法
第十三章 根尖周病的临床表现及诊断P193
第十五章 活髓保存治疗P216
第十六章 感染牙髓的治疗方法
第十七章 根管治疗术
儿童口腔医学
第一章 概论
第二章 生长发育
第三章牙的解剖形态与组织结构特点
第四章 牙齿发育与萌出异常P52～79
第五章 儿童龋病
第六章 儿童牙髓病与根尖周病
第七章 儿童牙外伤
第八章牙周组织疾病和常见粘膜病
口腔牙周病学
第二章 牙周组织的部分结构及作用：
第三章牙周病的分类和流行病学
第四章 牙周病的病因学
第七章 牙周病的主要症状和临床病理
第八章 牙周病的检查和诊断
第九章牙龈病
第八章 牙周病
第九章 牙周病的伴发病变
第十章 牙周病与全身疾病健康的关系
第十一章 牙周病的预后和治疗计划
第十二章 牙周基础治疗
第十三章 牙周病的药物治疗
第十四章 牙周病的手术治疗
第十五章 牙周病的预防和疗效维护
口腔粘膜病学
第一章 口腔粘膜病概论
第二章 口腔粘膜感染性疾病
第三章 口腔粘膜变态反应性疾病
第四章 口腔粘膜溃疡类疾病
第五章 口腔粘膜大泡类疾病
第六章 口腔粘膜斑纹类疾病
第八章 唇舌疾病
第十章 艾滋病
牙体牙髓一、二、三章
掌握牙菌斑的定义、结构、组成及致龋性
1. 牙菌斑的定义：寄居在牙面或软组织上以细菌为主体，以糖蛋白为支架的一个生态环境，细菌在其中生长、繁殖、衰亡，并进行一系列代谢活动，其代谢产物及细菌死亡降解产物在适宜条件下对牙体、牙周组织造成损伤。
2. 结构：
①龈上菌斑：
平滑面菌斑：早期菌斑中以球菌和杆菌为主，其中大多数为G+菌。7天后丝状菌和杆菌比例达50%。
窝沟菌斑：在均质性基质中以G+球菌和短杆菌为主，偶尔可见酵母菌。缺少栅栏状排列的中间层，分枝丝状菌罕见，在一些区域仅见细胞躯壳，在细菌细胞内及其周围可能发生矿化。
② 龈下菌斑：以革兰染色阴性细菌为主，占52.5%
附着菌斑
非附着菌斑
3.组成：菌斑由约80%水和20%固体物质构成。固体物质包括碳水化合物、蛋白质、脂肪以及无机成分。
4.致龋性：牙菌斑的致龋作用可以概括为菌斑中的细菌代谢碳水化合物产酸，由于菌斑基质的屏障作用，这些酸不易扩散，使局部pH下降，从而造成牙体硬组织脱矿，最终形成龋齿。
包括（一）釉质溶解的化学反应过程（二）菌斑致龋学说
掌握龋病病因的现代观念
四联因素理论
（1）微生物：细菌的存在是龋病发生的先决条件
（2）食物：食糖消耗水平与龋病发病呈正相关关系
（3）宿主：与唾液的流速，牙的形态与结构，机体的全身状况有关
（4）时间：龋病发病的每个过程都需要一定时间才能完成
熟悉菌斑的微生物学
（一） 微生物与龋病
与大多数感染性疾病不同，龋病不是由某一种细菌所致，牙面上存在的多种细菌均与龋病发生相关。没有微生物存在就不会发生龋病；龋病损害只在饲以碳水化合物饮食的动物中发生；凡能造成龋病损害的微生物均能代谢蔗糖产酸；但不是所有能产酸的微生物均能致龋；产碱细菌能减轻牙菌斑中酸的有害影响。
（二） 菌斑微生物
（三）
1. 平滑面牙菌斑：早期以球菌和杆菌为主，大多数为G﹢菌；7天后丝状菌和杆菌比例达50%；链球菌始终为主要菌群。
2. 窝沟牙菌斑：以兰阳性菌和短杆菌为主，偶见酵母菌。
（四） 致龋微生物
1.链球菌属
（1）血链球菌：很可能与窝沟龋的发生有关。
（2）变形链球菌：该菌与人类龋病密切相关。
（3）轻链球菌：目前尚无报告证实该菌与龋病的正相关关系，但它能贮存多糖，使菌斑在缺乏碳水化合物的情况下继续产酸。
2.乳杆菌属：对人类的致龋作用较弱，它更多地涉及牙本质龋，在龋病发展过程中作用较大。
3.放线菌属：发酵葡萄糖产酸。（乳酸，少量乙酸、琥珀酸以及痕量甲酸）
龋病的分类，临床表现，诊断和鉴别诊断
分类及临床表现
（一） 按发病情况和进展速度分类：
1. 急性龋：多见于儿童或青年人，病变进展速度较快，病变组织颜色较浅，呈浅棕色，质地较软而且湿润，很容易用挖器剔除，因此又叫作湿性龋。牙髓组织易受感染产生牙髓病变。其中有一种类型称为猛性龋，进展很快，多数牙在短时间内同时患龋，常见于颌面及颈部接受放射治疗者，又称放射性龋。
2. 慢性龋：进展慢，龋坏组织染色深，呈黑褐色，病变组织较硬，又称干性龋。（静止龋）
3. 继发龋：由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织部密合，留有小缝隙，或治疗时未将病变组织除净而产生。
（二） 按损害的解剖部位分类
1. 牙合面（窝沟）龋和平滑面龋：窝沟龋首先在窝沟侧壁产生损害，最后扩散到基底。龋损沿着釉柱方向发展而加深。达到牙本质，然后沿釉牙本质界扩散。平滑面龋可进一步分为邻面龋和颈部龋来年各个亚型，龋病损害呈三角形，底朝釉质表面，尖向牙本质，当损害达到釉牙本质界时，损害沿釉牙本质界部位想侧方扩散，在正常的釉质下方逐渐发生潜行性破坏。
2. 根面龋：龋病过程大多从釉质面开始，但亦有从牙骨质或直接从牙本质表面进入。损害主要发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙列。
3. 线性釉质龋：主要发生于上颌前牙唇面的新生线处或新生带。新生带代表出生前和出生后釉质的界限，是所有乳牙具有的组织学特征。
4. 隐匿性龋：好发于磨牙沟裂下方和邻面，病变区色泽较暗，用探针课探入洞中，X光片可确诊。
（三） 按病变深度分类
1. 浅龋
2. 中龋
3. 深龋
诊断和鉴别诊断
（一）方法：
1. 视诊
2. 探诊
3. 温度刺激试验
4. X线检查
5. 透照
（二）标准：
1.浅龋：位于牙冠部时一般为釉质龋或早期釉质龋，发生于牙颈部时则是牙骨质龋和（或）牙本质龋，亦有一开始就是牙本质龋者。位于牙冠的浅龋有可分为窝沟龋和平滑面龋，前者早前表现为龋损部位色泽变黑，黑色色素沉着区下方为龋白斑，呈白垩色改变，用探针检查
时有粗糙感或能钩住探针尖端，后者早期一般呈白垩色点或斑，可逐渐变为黄褐色或褐色斑点，用探针或牙线配合X线片自己检查可能作出早期诊断。早期诊断疑为浅龋时刻定期追踪复查，或借助于其他诊断手段，如荧光显示法、显微放射法、氩离子激光照射法。最常用的常规诊断方法是作X线片检查。
鉴别：①釉质钙化不全：表面光滑，白垩状损害可出现在牙面任何部位；
②釉质发育不全：探诊时损害局部硬而光滑，病变呈对称性；
③氟牙症（斑釉症）受损牙面呈白垩色至深褐色，患牙为对称性分布，地区流行情况。
2.中龋：龋病进展到牙本质。患者对酸甜饮食敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。龋洞中处有病变牙本质外还有食物残渣、细菌等。临床特征典型，诊断较易。
3.深龋：龋病进展到牙本质深层。可见很深的龋洞，易于探查到，位于邻面检查较难时应结合患者主观症状仔细检查。若洞口开放，则常有食物嵌入洞中，食物压迫使牙髓内部压力增加，产生疼痛，遇冷、热和化学刺激时，产生的疼痛较中龋时更加剧烈。根据患者主观症状、体征、结合X线片易于确诊。
鉴别：①可复性牙髓炎
②慢性牙髓炎
第四章 龋病的治疗
窝洞的制备
基本知识点：
㈠窝洞的分类：I类洞——为发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损所制备的窝洞。
II类洞——为发生在后牙邻面的龋损所制备的窝洞。
III类洞——为前牙邻面未累及切角的龋损所制备的窝洞。
IV类洞——为前牙邻面累及切角的龋损所制备的窝洞。
V类洞——所有牙的颊（唇）舌面颈1/3处的龋损所制备的窝洞。
(VI类洞—前牙切嵴或后牙牙尖发生的龋损所制备的窝洞。)
㈡窝洞的命名与记录：以所在牙面命名。临床以牙面的英文首字母大写记录：切缘I、唇面La、舌面L、颊面B、牙合面O、近中面M、远中面D、腭面P、（唇面和颊面又可统一以F表示）。例：近中邻牙合面洞MO
㈢窝洞结构：①洞壁——侧壁：与牙面垂直的洞壁。包括冠部的釉质壁和牙本质壁、根部的牙骨质壁和牙本质壁（另外分类有颊壁、龈壁等）。髓壁：位洞底覆盖牙髓的洞壁。包括轴壁（与牙长轴平行）、牙合面髓壁。②洞角——洞壁相交形成的角。③洞缘——窝洞的侧壁与牙面相交成的边缘。
④窝洞的抗力形定义？抗力性的主要结构及其要求？
答：抗力形：是使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力，在承受咬合力是不折裂的形状。基本结构及要求：
1、盒面洞型——最基本的抗力形，底平壁直。
2、阶梯结构——双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁成阶梯，髓壁与轴壁相交的轴髓线角要圆钝。
3、洞深——釉牙本质界下0.2～0.5mm,即牙合面深1.5～2mm，邻面洞1～1.5mm(洞外形成圆缓曲线，去除无基釉，外形超过颊舌间距的一半的薄壁弱尖应减低)
⑤窝洞的固位形定义？固为形的主要结构及其要求？
答：固位形：防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。
基本结构及要求：
1、侧壁固位——即盒面洞形，最基本。
2、倒凹固位——在洞底侧髓线角点角等处向侧壁牙本质做潜入小凹或固位沟，以0.2mm为宜。
3、鸠尾固位（常用）——由鸠尾峡和膨大的尾部组成，峡部起扣锁作用。多用于双面洞，后牙在牙合面做鸠尾，前牙在舌面做鸠尾。后牙峡部宽度为颊舌尖的1/4～1/3,前牙为邻面洞舌方宽度1/3～1/2。
4、梯形固位——多与鸠尾固位合用于双面洞，将邻面做成底大顶小的梯形。
窝洞预备的基本原则：
①去净龋坏组织——手感或用品红显示剂显示龋坏部分。
②保护牙髓组织——操作时用水冷却，不向髓腔加压，掌握牙体结构。
③尽量保留健康牙体组织。
窝洞预备的要求：
1、 窝洞作最小程度的扩展，特别是在颊舌径和牙髓方向
2、 窝洞的龈缘只扩展到健康牙体组织，应尽量位于牙龈边缘的牙合方
3、 尽量不作预防性扩展。因此有发育缺损的牙合面点隙裂可采用釉质成形术、窝沟封闭或预防性树脂充填等处理来代替预防性扩展以保存更多的牙体组织。釉质成形术中磨去的部分应小于釉质厚度的1/3
窝洞预备的基本步骤：
1、预备洞形：
①开扩洞口及进入病变区：病变较为隐蔽的龋洞，为了使视野清楚，查清病变的范围和程度，正确设计洞的外形，便于操作，首先应开扩洞口，寻找进入龋损的通道。
②设计和预备洞的外形：
窝洞外形的设计必须遵循下列原则：
以病变为基础设计；
洞缘必须扩展到健康的牙体组织；
外形线尽量避开牙尖和嵴等承受咬合力的部位；
外形线呈圆缘曲线，以减少应力集中，也利于材料的填充；
为了便于清洁，防止继发龋，邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外，分别进入楔状隙，龈缘与邻牙之间应有0.5mm宽的间隙，不必扩展到龈下。
③制备抗力形和固位形：
④制备洞缘：洞缘制备包括洞缘釉质壁的修整和洞面角的设计。
⑤无痛制洞法：在预备窝洞时，切割牙本质常使病人产生酸痛。为了减轻磨牙时的疼痛，可选用的方法有使用锋利器械和正确手法；脱敏药物处理；局部麻醉；化学机械去龋。
2、术区隔离：
目的：防止唾液污染洞壁；防止消毒药物被稀释；防止充填材料变形；防止洞壁上形成水膜。
方法：
①棉卷隔离：将消毒棉卷置于患牙颊（唇）侧前庭处和舌侧口底，吸去术区附近的唾液，从而达到隔湿目的。
②吸唾器：将吸唾管置于病人口底，注意勿紧贴粘膜，以避免损伤粘膜和使管口封闭。
吸唾器常与棉卷隔离配合使用。
③橡皮障隔离：此法优点：
将术区与口腔完全分隔开来，不仅使术区不被唾液污染，并且不受口腔湿气影响；
防止手术过程中对牙龈、口腔粘膜和舌的损伤；
避免手术器械、切削的牙体组织碎屑及修复材料等吞入或吸入食管、气管，确保手术安全；
避免医生手接触病人的唾液，减少医源性交叉感染，特别是防止乙肝和艾滋传播。
④选择性辅助隔离法：
退缩绳：注意绳的直径以不使牙龈受压过度而缺血变白为度；
开口器：可以减轻患者张口肌的疲劳；
药物：
3、窝洞消毒：窝洞制备完毕充填前，可选用适宜的药物进行窝洞消毒。
理想的窝洞消毒药应具有消毒力强、对牙髓刺激小和不使牙变色等特性。
4、 窝洞封闭、衬洞及垫底：
目的：隔绝外界和充填材料的刺激，保护牙髓，并垫平洞底，形成充填窝洞。
①窝洞封闭：是在窝洞洞壁涂一层封闭剂，以封闭本质小管，阻止细菌侵入，隔绝充填材料的化学刺激。
窝洞封闭剂主要有：
洞漆：指溶于有机溶剂的天然树脂或合成树脂，呈清漆状。一般涂2次。
树脂粘结剂：能有效地封闭牙本质小管，且不溶解，减小微渗漏的作用优于洞漆。
②衬洞：是在洞底上衬一层能隔绝化学和一定温度刺激，且有治疗作用的洞衬剂，其厚度一般小于1.5mm
③垫底：是在洞底（髓壁和轴壁）垫一层足够厚度（大于0.5mm）的材料，隔绝外界和充填材料的温度、化学、电流及机械刺激，同时有垫平洞底，形成窝洞，承受充填压力和咀嚼力的作用。
浅的窝洞：洞底距髓腔的牙本质厚度大于1.5～2mm，不需垫底。
中等深度的窝洞：洞底距髓腔的牙本质厚度大于1mm，一般只垫一层磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固粉或玻璃离子粘固剂。磷酸锌粘固剂需先涂封闭剂。
深的窝洞：洞底距髓腔很近，为了保护牙髓需要做双层处理。复合树脂充填时不能采用氧化锌丁香油粘固剂垫底。
垫底部位只限于牙合面髓壁和邻面轴壁，要求底平壁净，留出足够深度（1.5～2mm），使充填体有足够的抗力和固位。
掌握：银汞合金充填术
银汞合金充填术适应证：
1、 后牙Ⅰ类洞、Ⅱ类洞
2、 后牙Ⅴ类洞，特别是可摘义齿的基牙修复。
3、 对美观要求不高病人的尖牙远中邻面洞，龋损未累及唇面者。
4、 大面积龋损时配合附加固位钉的修复。
5、 冠修复前的牙体充填。
窝洞预备的要求：
银汞合金的材料特性要求窝洞必须附和窝洞预备的总原则外，还应具有以下特点：
1、 窝洞必须有一定的深度和宽度，方可使充填体获得足够的固位强度。
2、 银汞合金没有粘结性，窝洞要制备成典型的盒状洞形，必要时增加辅助固位形，以使充填体具有良好的固位。
3、 洞面角应成直角，不在釉质的侧壁作短斜面。
各类银汞合金充填窝洞的预备要点：
1、 Ⅰ类洞
① 牙合面窝沟单面制备：要求窝洞的外形呈圆缓曲线，避开牙尖，如牙合面近、远中点隙均发生龋损，且龋洞范围小，两洞缘间的距离大于0.5mm时，制成两个单独的洞，尽量保留斜嵴或横嵴。洞深1.5～2mm，洞缘角呈直角，点、线角圆钝，洞底平坦（深的窝洞应垫平洞底），确保抗力结构，主要靠侧壁固位。要求为典型的盒状洞形，侧壁略向洞口聚合，必要时可增加倒凹固位。洞底（髓壁）应与牙合面外形一致，以防止穿髓。
② 磨牙颊（腭）面单面洞制备：磨牙颊（腭）面点隙沟龋范围小时可制成单面洞。由于此部位不承受咀嚼压力，且位于自洁区，可制成洞口略小于洞底的洞形（即可保留部分无基釉），不作预防性扩展。
③ 磨牙双面洞制备：当牙合面窝沟龋延伸与颊（腭）面点隙沟相连，或颊（腭）面龋损范围较大，使牙合面边缘嵴脆弱时，应备成颊（腭）牙合洞。颊（腭）面部分：沿颊（腭）沟制成长条形，近远中宽度不得小于1.5mm，龈壁与牙长轴垂直，近、远中壁相互平行或略向牙合方聚合。牙合面部分：牙合面制成鸠尾固位形。鸠尾峡的宽度不得小于1.5mm。
④ 上前牙腭面洞制备：上前牙腭面洞的外形呈三角形或圆形。洞深1～1.5mm，洞底与舌面平行，洞侧壁垂直于洞底。
2、 Ⅱ类洞根据病变范围可预备成单面洞或双面洞。以邻牙合面洞最典型。邻牙合面洞的预备一般先备邻面部分，牙合面部分的大小再由邻面龋损范围来决定。
① 邻面洞的制备要求：颊、舌壁应越过接触区，达自洁区，扩展程度与邻面突度有关。龈壁位置：位于接触点根方的健康牙体组织，与相邻牙面至少0.5mm宽的间隙，以便于清洁。在颊、舌和（或）龈壁与轴壁相交的线角处作固位沟，防止邻面部分在水平分力作用下向邻方移位；颊、舌壁略向牙合方聚合，形成龈方大于牙合方的梯形，防止邻面在垂直分力作用下向牙合方移位的趋势。邻面洞深应为1～1.5mm。
② 牙合面洞的制备要求：应具有连接和固定邻面充填体的作用，除按一般牙合面洞的设计原则外，应预备鸠尾固位形，防止充填体受水平分力作用向邻方移位。
3、Ⅲ类洞根据病变部位、范围和邻牙情况可预备成单面洞或邻舌洞。
① 单面洞制备：邻面病变范围小，舌壁有一定厚度，且邻牙缺失或牙间隙大者可在邻面作单面洞。一般多备成与前牙邻面相似的底向根方的三角形盒状洞。唇、龈、舌三侧壁与相应的牙面平行，龈壁的釉质壁略敞开，洞底与邻面弧度一致，洞深1～1.5mm。
② 邻舌洞制备：邻面龋缺损范围大，舌侧壁较薄者，一般应备成邻舌洞。邻面洞的预备一般先预备邻面洞形。洞深1～1.5mm。舌面窝洞需在舌面制备鸠尾，以防止充填修复体向邻方移位。鸠尾位于舌隆突的切方，一般不超过中线，尖牙的鸠尾尽量不累及舌轴嵴。切牙唇舌径小，特别是牙冠的切1/3部位，应避开。鸠尾峡宽度为邻面洞舌方宽度的1/3～1/2。
4、Ⅴ类洞
外形制备：Ⅴ类洞的龈壁与龈缘平，呈与颈曲线相应的圆弧形。近、远中侧壁的位置依龋损范围而定，尽量在轴角以内。牙合壁一般呈水平线，使洞的整体外形呈半圆形，为不损伤冠中份的坚实牙体组织，牙合壁尽量不超过颈1/3线。
抗力形和固位形制备：Ⅴ类洞抗力形和固位形制备按盒状洞形要求。洞深1～1.5mm。
银汞合金充填的具体步骤要点：
1、 保护牙髓由于银汞合金的热导系数大于牙体组织，为了保护牙髓，中等深度以上的窝洞在银汞合金充填前需要封闭、衬洞或垫底。
2、 放置成型片和楔子楔子的作用是使成形片紧贴龈壁洞缘的牙劲部，有助于充填体邻面颈部的成形；防止充填时材料压入龈沟，形成悬突，损伤牙周组织；稳固成形片；分开相邻牙，以补偿成形片的厚度，使拆除成形片后邻面能恢复正常接触关系。
3、 填充银汞合金材料每次送入窝洞的汞合金量，在铺平后最好不超过1mm厚。双面洞一般先填充邻面洞部分，后填充牙合面洞。银汞合金从调制到填充完毕，应在6～7分钟内完成。
4、 雕刻成形雕刻要恢复牙的功能外形、边缘嵴、邻面接触关系、楔状间隙及牙颈部的正常突度。
5、 调整咬合
6、 打磨抛光银汞合金充填体尚未完全硬固，不能承受咀嚼压力，不能打磨抛光，24小时后待完全硬固后方可打磨抛光。
复合树脂修复术
（一）适应征——
①前牙I、III、V类洞的修复。
②前牙和后牙的V类洞的修复。
③后牙I，II类洞，承受咬合力小者。
④形态和色泽异常牙的美容修复。⑤冠修复前的牙体充填。⑥大面积龋损的充填，必要时可增加富家固位钉或（和）沟槽固位。由于复合树脂借助粘结材料对牙体组织的有效粘结，可增加余留牙的强度。
（二）复合树脂修复窝洞的预备
①总——窝洞点、线角应圆钝，倒凹呈圆弧形，洞形预备较银汞合金修复保守，不直接承受咬合力的部位可适当保留无基釉。
②各类复合树脂窝洞的预备要点——
（1）III类洞：窝洞制备从舌侧进入病变区，小到中等大小的窝洞设计尽量保守，龋损范围大的，需在龈轴线角作固位沟，切轴唇点角处作倒凹，洞缘釉质壁作斜面。
（2）IV类洞：小到中等的缺损，尽可能少地去除牙体组织，缺损大需常规预备洞形。
（3）V类洞：小到中等大小洞仅在洞缘釉质壁作斜面。范围大，累及根面需常规备洞。
（4）后牙III类洞：洞外形限于龋损和发育缺陷部位，不做特殊的窝洞固位结构。局限于釉质中的龋损或发育缺损不必加深窝洞到牙本质。
（三）复合树脂修复的基本步骤
①色度选择合适。
②窝洞预备中等深度以上窝洞应衬洞应（或）垫底。
③牙面处理酸蚀釉面去除表面玷污层。
④放置成形片和楔子
⑤充填材料
（四）复合树脂修复的影响因素
①牙面未彻底清洁。
②牙面处理不当，如酸蚀不充分
③洞壁的护髓材料未去净
④洞底牙本质未作适当的护髓处理，或牙本质过度酸蚀使牙髓在修复后出现病变。
⑤粘结剂涂布不均匀或太厚。
⑥复合树脂充填不足，产生微渗漏，引起继发龋。
⑦树脂未固化前移动了修复体。
⑧树脂固化不完全。
⑨修复体过高致咬合力应力集中，承受咬合力过大或瞬间的过大合力也可导致修复体折断或脱落。
玻璃离子水门汀修复术
（一）适应证
①牙体缺损的修复。主要用于IIIIV类洞和后牙邻面单面洞等不承受咀嚼压力的洞形及乳牙各类洞的修复
②根面龋的修复
③其他如外伤牙折后暴露牙本质的覆盖，松动牙的固定及暂时性充填等。
④用作衬洞和垫底，窝沟封闭，粘结固定修复体，正畸附件及固位桩，钉等。
（二）预备要点——不必作倒凹等固位结构，只需去除龋坏牙本质，不作扩展。仅在必要时作固位，窝洞点，线角要圆钝，洞缘釉质不作斜面。（各类窝洞的修复要点与复合树脂窝洞预备相同）
（三）调制方法——粉液重量比3：1用塑料调拌刀于涂塑调拌纸或玻板上调拌，在1分钟内完成。
（四）操作步骤——
①牙体预备。按照复合树脂修复方法
②牙面处理除洞底距牙髓不足0.5mm的深洞需先用氢氧化钙衬洞外，一般不需垫底。
③涂布底漆和（或）粘结剂，增加对牙面的粘结。
④填充材料具体方法与复合树脂修复术相同，V类洞可用专用成形片
⑤涂隔水剂
⑥休整外形及打磨。24小时后处理。
玻璃离子水门汀与复合树脂的联合修复
三明治技术：采用玻璃离子水门汀和复合树脂联合进行牙体组织缺损的修复术。
操作步骤：①窝洞预备与复合树脂修复术相同。②玻璃离子水门汀垫底，如缺损累及根面，
玻璃离子水门汀可延伸到龈缘，可增加龈缘的密合性。③酸蚀粘固剂表面及洞壁釉质壁。冲
洗，干燥。④涂布粘结剂。⑤复合树脂充填窝洞。
深龋的治疗
深龋的治疗原则：①停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应；②保护牙髓；③正确判断牙髓状况。
深龋的治疗方法：
㈠垫底充填：
①适应证：适用于无自发痛、激发痛不严重、刺激去除后无延缓痛、能去净龋坏牙本质这一类牙髓基本正常的患牙。
②窝洞预备要点：A先去除龋坏组织（即暴露龋损）；B深层的龋坏组织需用挖器或球钻仔细去除，洞底一般不平，可呈圆弧形；C预备洞型时，将侧壁磨平直，切忌将洞底磨平，不平洞底可用垫底材料垫平；D适当降低患牙的咬合，磨低脆弱的牙尖和嵴。
③充填治疗：一般需双层垫底后再充填。先用氧化锌丁香油粘固剂垫底（保护牙髓），再垫磷酸锌粘固剂，也可用聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂只垫一层。
㈡安抚治疗：将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物封入窝洞，使牙髓充血恢复正常，消除临床症状的疗法。
① 适应证：部分深龋患者，无自发痛，但有明显的激发痛，备洞过程极其敏感者。
② 治疗方法：清洁窝洞→用氧化锌丁香油酚粘固剂封洞，观察1～2W→无症状者，作双层垫底永久充填；有症状者，作牙髓治疗。
㈢间接盖髓术（IPC）：用具有消炎和促进牙髓-牙本质修复反应的盖髓制剂覆盖于洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从而保存全部生活牙髓的方法。
① 适应证：用于软化牙本质不能一次去净，牙髓-牙本质反应能力下降，无明显主观症状的深龋。
② 治疗方法：A急性龋：洞底可保留少量软化牙本质→备洞，干燥→洞底盖一薄层氢氧化钙制剂→垫底充填；也可用氧化锌丁香油酚粘固剂和磷酸锌粘固剂双层封洞，或用聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂单层封洞，观察，无症状者再作永久充填。
深龋的治疗方案
龋病类型
软龋能否去净
牙髓状况
最佳治疗方案
急性龋、慢性龋
急性龋、慢性龋、
急性龋
慢性龋
能
能
不能
不能
不能
不能
正常
充血
正常
充血
正常
充血
垫底充填
安抚→垫底充填
间接盖髓→垫底充填
安抚→间接盖髓→垫底充填
间接盖髓→去净软龋、间接盖髓→垫底充填
安抚→间接盖髓→去净软龋、间接盖髓→垫底充填
深龋并发症及处理
1、 意外穿髓：A原因：对髓腔解剖不熟悉；髓腔解剖结构变异；操作不当。B处理：根据具体情况选择不同的牙髓治疗方法，如直接盖髓、冠髓切除术、根管治疗等。
2、 充填后疼痛：分牙髓性疼痛和牙周性疼痛
牙髓性疼痛：①激发痛：A原因：备洞过程中的物理刺激；中、深龋未垫底直接充填银汞合金；充填材料对牙髓的化学刺激。B处理：轻者→观察，缓解可不予处理；未缓解者→除充填物，安抚，重新充填。②与对颌牙接触时疼痛：A原因：多见于对颌牙相应牙齿有不同的金属修复体，接触时产生电流而引起疼痛。B处理：更换材料，改用非导体类材料。③自发痛：A原因：近期原因为对牙髓状况判断错误，未发现小的穿髓孔；远期原因为充填材料对牙髓的慢性刺激，致牙髓发言坏死。B先去除充填物，开髓引流，缓解后选择适当的牙髓治疗方法。
牙周性疼痛：①咬合痛：A原因：早接触所致。B处理：冲洗上药，磨除高点。②自发痛：A原因：术中器械伤及牙髓、牙周膜，或酸蚀剂溢至牙龈而致牙龈发炎；充填物在龈缘形成悬突，菌斑沉积压迫牙龈致牙龈发炎出血；接触点恢复不良，造成食物嵌塞，引起牙龈炎症，牙龈萎缩及牙槽骨吸收。B处理：轻度牙龈炎者，局部冲洗，上碘甘油。去除悬突，消除局部刺激物。接触点恢复不良者应重新充填，必要时需要作固定修复，嵌体或冠，以恢复正常接触关系。
3、 充填体折断、脱落：A原因：窝洞预备不良；充填材料调制不当；充填方法不当；过早承担咬合力。B除去原残存充填体，针对洞形存在问题，按照备洞原则修整洞形，按正规操作调制材料和完成窝洞充填。
4、 牙齿折裂：
A原因：窝洞制备时未除去无基釉；洞周薄壁弱尖；点线角过锐，应力集中；充填体过高、过陡；存在牙合创伤。
B处理：去除部分充填物后，修整洞形，重新充填。固位和抗力不够者，行粘结修复术、附加固位钉修复术、嵌体或冠修复。完全折裂至髓底者应予拔除。
5、 继发龋：
A原因：备洞时未去净龋坏组织；充填材料与洞壁界面间存在微渗漏。
B处理：去除充填物及继发龋，修整洞形，重新充填。洞漆和粘结剂的使用可增加充填材料与洞壁间的密合度，从而降低微渗漏的发生率。
熟悉：龋病的非手术治疗
非手术治疗主要适用于：
1、 早期釉质龋，未出现牙体组织缺损者。
2、 早期釉质龋，形成较浅的龋洞，损害表面不承受咀嚼压力，也不在邻面触点内。
3、 静止龋
4、 龋病已经造成实质性损害，牙齿形态的完整性被破坏，但在口腔内保留的时间不长
5、 龋病破坏明显，但患龋牙属于无功能的牙。
药物治疗的适应证：
1、 恒牙早期釉质龋，尚未形成龋洞者，特别是位于易清洁的平滑面龋损。
2、 乳前牙邻面浅龋及乳磨牙牙合面广泛性浅龋，1年内将被恒牙替换。
3、 静止龋
常用药物的作用：
1、氟化物①牙局部应用氟化物后，氟直接进入釉质中，与羟磷灰石（HA）作用，形成氟磷灰石，增强了釉质的抗酸性；
②牙面氟浓度的增加可改变唾液—牙面界面脱矿与再矿化过程，促进早期龋损的再矿化。
2、硝酸银①硝酸银与人体组织和细菌的蛋白结合形成蛋白银沉淀，低浓度时有收敛、抑菌作用，高浓度时能杀死细菌，有强的腐蚀性。
②硝酸银在使用还原剂后生成的黑色还原银或灰白色的碘化银可渗入釉质和牙本质中，有凝固有机质、杀灭细菌、堵塞釉质孔隙和牙本质小管的作用，从而封闭病变区，终止龋病过程。
③氨硝酸银溶液中的银与氨形成复合离子，更易被还原，且对软组织的腐蚀性较硝酸银小。
④一般只用于乳牙和恒牙后牙，不可用于牙颈部龋。
再矿化的概念：
再矿化是采用人工方法使脱矿的釉质或牙骨质再次矿化，恢复其硬度，终止或消除早期龋损。
再矿化的适应证：
1、 光滑面早期龋，白垩斑或褐斑。
2、 龋易感者可作预防用。
窝洞封闭的适应证：
1、 窝沟有可疑龋。
2、 牙合面与充填窝沟相邻的无龋深沟裂，不需作预防性扩展，仅用封闭剂处理即可者。
第五章 牙着色与发育异常
着色牙（全章熟悉）
临床表现：
外源性牙表面条状、线状带状色素沉着
内源性同四环素牙，氟斑牙（1.同时期萌出的釉质上有白垩色到褐色的斑块，严重时可并发釉质的缺损。2.多见于恒牙，乳牙少见。3.不耐摩擦，但抗酸蚀能力强。4.严重慢性氟中毒患者，可有骨骼的增殖性变化，产生腰、腿和全身关节症状。）
治疗：外源性超声洁治，
内源性树脂修复，牙漂白
（氟牙症的处理）
1.磨除、酸蚀涂层法,用于无实质性缺损
2.复合树脂修复,用于实质性缺损）
四环素牙的处理
1.复合树脂修复法:只能磨去唇侧釉质0.1mm或不磨牙
2.烤瓷冠修复
3.脱色法:外脱色法,内脱色法
牙结构异常（全章熟悉）
1、釉质发育不全
临床表现：1.轻症:釉质仅有色泽和透明度的改变。
2.重症:牙面有实质性缺损（1）带状缺陷（2）窝状缺陷
2、遗传性牙本质发育不全
临床表现：牙冠呈微黄半透明，光照下呈现乳光，釉质易从牙本质表面分离脱落，发生严重的咀嚼磨损，引起功能障碍，继发颞下颌关节紊乱
3、先天性梅毒牙
一、过小牙、过大牙、锥形牙
过小牙多见于上颌侧切牙、第三磨牙和额外牙。
二、融合牙、双生牙、结合牙
三、畸形中央尖
4、融合牙:有两个正常牙融合而成；最常见于下颌切牙，一般认为是压力所致。
5、畸形中央尖：多见于下颌前磨牙，以第二前磨牙最多见，偶见于上颌前磨牙；常为对称性发生，一般位于面中央窝处，呈圆锥形突起。
临床表现：中央尖折断或磨损后，表现为圆形或椭圆形黑环，中央有浅黄色或褐色的牙本质轴，轴中央有时可见黑色小点。
6、牙数目异常：额外牙和先天性缺额牙
额外牙来自形成过多的牙蕾或牙胚分裂而成最多见是位于上颌中切牙之间的“正中牙”，常为单个，体积小，牙冠呈圆锥形，根短。额外牙阻生于颌骨内，影响邻牙萌出，亦可导致牙列拥挤。
个别缺牙多见于恒牙列，且多为对称性，最多见为第三磨牙缺失；其次为上颌侧切牙或下颌第二前磨牙缺失。乳牙列少见。
7、牙萌出异常
早萌：多见于下颌乳切牙，在出生时或出生后不久萌出，可为正常乳牙或多生牙；个别恒牙早萌，多因乳牙早脱所致。
迟萌：全口牙迟萌多由系统病或遗传因素的影响；个别乳牙萌出可能与外伤或感染有关；恒牙迟萌或异位，多因乳牙滞留或乳牙过早脱落，造成邻牙移位致间隙不足；牙龈坚韧肥厚。
第六章 牙外伤
一、牙震荡：
临床表现：伸长不适感，轻微松动和叩痛，
龈缘少量出血；牙髓活力测试反应不一。
诊断：书上没说，结合病史，临床表现，x线检查作出诊断
治疗原则：患牙休息1～2周，必要时降低咬合；松动患牙应固定。定期复查牙髓活力，牙髓坏死时行根管治疗术。
二、牙脱位
临床表现：牙脱出、向根尖方向嵌入或唇舌向移位；疼痛、松动，牙冠伸长或变短而出现咬合错乱；伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。并发症（1）牙髓坏死占牙脱位52%，嵌入性脱位96%
（2）牙髓腔变窄或消失
（3）牙根外吸收
（4）边缘性牙槽突吸收
不同表现
临床特点
X线片
嵌入性脱位
冠短
根尖周牙周膜间隙消失
突出性脱位
冠长、松明显
根尖周牙周膜间隙增宽
侧向性脱位
向唇、舌、近或远移位
一侧根尖周牙周膜间隙增宽
完全脱位
离体或少许软组织相连
牙槽窝空虚
诊断：书上没说，结合病史，临床表现作出诊断
治疗原则：原则是保留患牙。
1.部分脱位牙:局麻下复位，结扎固定4周；术后3、6和12月复查，牙髓坏
死者及时行根管治疗。
2.嵌入性牙脱位：复位2周后作根管治疗术；嵌入性脱位的年轻恒牙，不可强行拉出复位，应对症处理，继续观察，任其自然萌出。
3.完全脱位牙：在0.5小时内再植，90%患牙可避免牙根吸收。
完全性脱位牙的处理方案：
（1）根尖发育完成的脱位牙：若就诊迅
速复位及时，术后3～4周再作根管治
疗术；若脱位2小时以后就诊，在体
外完成根管治疗术，并经根面和牙槽窝刮治后，将患牙植入固定。
（2）年轻恒牙完全脱位：若就诊及时或
自行复位及时者，牙髓常能继续生存，不轻易拔髓；若就诊或复位不及时，在体外完成根管治疗术，搔刮根面和牙槽窝后再植入固定
三、牙折
临床表现：1.冠折（crownfracture）前牙可分为横折和斜折，后牙可分为斜折和纵折
2.根折（rootfracture):多见于牙根完全形成的成人恒牙，引起的外力多为直接打击和面部着地时的撞击。
☆按根折部位分为颈侧1/3、根中1/3和根尖1/3处，最常见者根尖1/3处。
X线片检查是诊断根折的重要依据，摄片时中心射线必须与折裂线一致或平行时，方能在X线片显示折裂线。
☆牙髓活力测试无反应，6～8周后可出现反应
☆根折恒牙的牙髓坏死率为20%～24%，低于无根折外伤恒牙的牙髓坏死率。
☆根折时可有牙松动、叩痛，龈沟出血，根部粘膜触痛。
3.冠根联合折:以斜行冠折多见，牙髓常暴露。
诊断：书上没说，结合病史，临床表现，x线检查作出诊断
治疗原则1.冠折
缺损少，牙本质未露，磨光锐缘；牙本质暴露，轻度敏感者，行脱敏治疗
敏感较重者，临时塑料冠，氧化锌丁香油酚粘固剂粘固，6～8周后，氢氧化钙制剂垫底，复合树脂修复牙髓暴露的前牙，牙根发育完成者应行牙髓摘除术；年轻恒牙根据牙髓暴露的多少和污染程度作活髓切断术，以利牙根的继续发育。
凡有活力的牙髓，在治疗后1、3、6个月及以后定期复查，检查牙髓活力；牙的永久性修复应在受伤后6～8周进行
2.根折
尽早固定，促进其自然愈合；根折越靠近根尖其愈合越好。
根尖1/3折断，上夹板固定，多无需牙髓治疗，可自然修复并维持牙髓活力。
根中1/3折断用夹板固定，每月复查1次，检查夹板及牙髓活力，及时行根管治疗术。颈侧1/3折断并与龈沟相通时，不会自行修复。折断线在龈下1～4mm，断根不短于同名牙的冠长，牙周情况良好者可选用（1）切龈术；（2）正畸牵引术
（3）牙槽内牙根移位术。
第七章 牙慢性损伤
磨损（掌握）
临床表现：
（1）咀嚼磨损，开始在牙尖或嵴上出现光滑的小平面，切缘稍变平，随着年龄的增长，咀嚼磨损更加明显，牙高度降低，合斜面变平，同时牙近远中径变小。在牙的某些区域，牙釉质完全被磨耗成锐利的边缘，牙本质暴露。
（2）非咀嚼磨损：由于异常的机械摩擦作用所造成的牙硬组织损耗
治疗：
1.生理性磨损，无症状无需处理。
2.去除和改正引起病理性磨损的原因。
3.牙本质过敏者，作脱敏处理。
4.不均匀磨损需作适当的调合，磨除尖锐牙尖和边缘。
5.有牙髓和根尖周病者，按常规进行牙髓病、根尖病治疗。
6.有食物嵌塞者，应恢复正常的接触关系和重建面溢出沟。
7.过度磨损且有颞下颌关节紊乱病时，行覆盖义齿修复，恢复颌间垂直距离
磨牙症：所谓磨牙症是指睡眠时有习惯性磨牙或白昼也有无意识磨牙
临床表现：
①磨牙型：常在夜间入睡以后磨牙，就是人们常说的夜磨牙，睡眠时患者做磨牙或紧咬牙动作，由于牙齿磨动时常伴有“咯吱咯吱”的声音，通常也叫“咬牙”。又因它多发生在夜间睡眠时，又叫“夜牙”， 患者本人多不知晓，常为别人所告知，因影响他人，特别是配偶，而比较受到重视。
②紧咬型：常有白天注意力集中时不自觉地将牙咬紧，但没有上下牙磨动的
③混合型：兼有夜磨牙和白天紧咬牙的现象。
治疗：1、去除病因2、调磨咬合3、合垫的应用4、修复治疗5、肌电反馈治疗
6、治疗过度磨损所引起的各种并发症
楔状缺损（掌握）
临床表现：1.典型楔状缺损，由2个平面相交而成，边缘整齐，表面坚硬光滑。
2.根据缺损程度，可分为浅型、深型和穿髓型。
3.好发于前磨牙，尤其是第一前磨牙。
4.随年龄增长，有增加趋势
治疗：1、使用正确刷牙法（竖刷法），刷牙时不要过分用力，切忌粗糙牙粉刷牙，以免损伤牙龈。2、损耗甚小（浅）的楔状缺损，无症状，可不必治疗。3、有牙本质过敏者，可用药物脱敏4、缺损较大者可用充填法修复。已穿髓者可行牙髓治疗，后做缺损修复。对于牙折者，根面好的行根管治疗后，作接冠术、桩冠或拔牙。
酸蚀症（掌握）
酸雾或酸酐作用于牙而造成的牙体硬组织损害称为酸蚀症（erosion）。
临床表现：（1）初期出现感觉过敏，后逐渐产生实质性缺损；多发生于前牙唇面
（2）盐酸所致者表现为自切缘向唇面形成刀削状的光滑斜面，硬而无色，切端变薄易折断。胃酸经常反流的患者，引起牙舌面或牙面的损害。
（3）硝酸所致者主要发生在牙颈部或口唇与牙面接触易于形成滞留的地方，表现为白垩状，成黄色或灰色的脱矿斑块，质软，崩碎而出现实质缺损。
治疗：1.改善劳动条件，消除和减少空气中的酸雾；戴口罩，定时2%苏打水漱口，避免口呼吸。2.局部药物脱敏。3.缺损严重者根据情况充填或修复处理。并发牙髓病变，行牙髓病治疗。
牙隐裂（掌握）
临床表现：（1）隐裂位置与合面窝沟的位置重叠并向一侧或两侧边缘嵴延伸。
（2）表浅的隐裂出现冷热刺激敏感或咬合不适深的隐裂多有慢性牙髓炎症状或急性发作，并有定点咀嚼剧痛。
（3）探针检查或涂以碘酊显示裂纹。
治疗：（1）调合：排除合干扰，降低牙尖斜度以减少劈裂力量
（2）均衡全口合力负担，治疗或拔除其他患牙，修复缺失。
（3）隐裂牙的治疗
隐裂仅达牙本质界，无继发龋损时，用酸蚀法和釉质黏结剂光固化处理。
有继发龋或裂纹着色已达牙本质浅层、中层者，沿裂纹备洞，氢氧化钙覆盖，玻璃离子粘固剂暂封，2周后无症状换光固化复合树脂。
牙根纵裂（了解）
临床表现：1.创伤合力引起的牙根纵裂早期冷热刺激痛，咀嚼痛，晚期出现自发痛，并有牙龈反复肿痛和牙松动。多有较深的牙周袋和牙槽骨破坏。
2.根管充填后引起的牙根纵裂无牙髓症状，早期无牙周袋或牙槽骨的破坏，晚期可引起牙周病变和骨质吸收。
X线片显示根管腔的下段、中下段或全长增宽，边缘整齐，均通过根尖孔，在根尖处变宽。合并牙周病者，可见牙槽骨的吸收。
治疗：1.松动明显，牙周袋宽而深或单根牙根管治疗后发生的牙根纵裂，保守治疗无效，均应拔除。
2.牙周病损局限于裂缝处且牙稳固的磨牙，可在根管治疗后行牙体半切除或截根术。
第八章 牙本质过敏
病因:
①各种原因引起的牙本质暴露，如磨耗、楔状缺损、酸蚀、牙龈萎缩、外伤等；使釉质缺损，牙本质暴露，外界的刺激，通过牙本质神经造牙本质细胞浆突起传入引起过敏症状。②全身状况不佳，如神经衰弱、妊娠期等全身应激性增高，神经末梢的敏感性也增高，往往过敏症状也明显。
机制：
①神经学说：牙本质存在牙髓神经，感觉由牙本质表层传到牙髓。
②牙本质纤维传导学说：牙本质细胞的原浆突中含有乙酰胆碱，它在受刺激后引起神经传导产生疼痛。
③流体动力学说：外部刺激引起牙本质小管内的液体异常流动，并传到牙髓，引起疼痛。
临床表现：①患牙对外界的刺激敏感性增高，特别是对酸、甜、冷和机械刺激产生一种难以忍受的酸痛。②激惹性痛，没有自发痛，除去刺激，症状消失。
诊断：根据临床表现、探诊和温度试验可确诊。
常用治疗方法：1、氟化物处理2、氯化锶：10%氯化锶牙膏或局部涂擦75%氯化锶甘油或25%氯化锶液3、38%氟化氨银涂擦4、碘化银5、树脂脱敏剂6、激光照射8、修复治疗9、其它
病因及发病机制
引起牙髓病和根尖周病的原因有细菌因素、物理因素和化学刺激以及免疫反应等
一、 细菌因素（主要）
（一）、致病菌（厌氧菌为主）1、炎症牙髓：主要为兼性厌氧球菌和厌氧杆菌
2、感染根管：厌氧菌，尤其是专性厌氧菌
（含有坏死牙髓的根管）
3、根尖周组织：肉芽肿是细菌被杀死的场所
脓肿有各种细菌存在
（二）、感染途径1、牙髓感染途径：（1）、暴露的牙本质小管---牙体硬组织的非龋行疾病，充填前未去尽的细菌或充填物与窝洞间微漏而细菌侵入
（2）、牙髓暴露---细菌间接侵入
（3）、牙周途径---逆行性牙髓炎
（4）、血源感染---极少见
2、根尖周感染主要是继发于牙髓感染
（三）、致病机制（致病物质）1、荚膜、纤毛和胞外小泡
2、内毒素---对细胞直接毒害作用
3、酶---导致组织破坏和感染扩散
4、代谢产物---直接毒害细胞、组织损伤
5、其他成分---诱发免疫反应间接损伤
（四）、宿主反应保护机体的同时也造成损伤破坏1、炎症反应
2、免疫反应
二、物理因素（一）、创伤1、急性2、慢性
（二）、温度1、备洞产热2、充填材料和抛光产热
（三）、电流
（四）、激光
三、化学因素（一）、充填材料
（二）、酸蚀剂和粘洁剂---深洞先行氢氧化钙垫底，避免酸对牙髓的刺激
（三）、消毒药物---药物性或化学性根尖周炎
四、免疫因素
第九章 牙髓及根尖周组织生理学特点
（1）牙髓及根尖周组织生理学特性的重要意义。（掌握）
牙髓形态及组织结构特点
牙髓是牙组织中唯一的软组织，位于由牙本质围成的牙髓腔内，仅借狭窄的根尖孔与牙尖周组织相连。牙髓作为一种疏松结缔组织，含有的细胞，血管，神经对环境变化的反映与其他疏松结缔组织的反应基本一样。
牙髓有自身的特点：1被无让性的牙本质包围；2基质富含纤维且有粘性；3无有效的侧支血液循环。基于这些特点，牙髓的损伤一般都难以恢复，且易产生疼痛。
牙髓形态学特点：
1牙髓为一团红色的具有粘性的软组织。
2牙髓由明胶状基质构成，富含胶原纤维和纤维束。
3显微镜下划分为4层，分别是成牙本质细胞层；无细胞层；多细胞层；中央区；
牙髓结构特点：
1牙髓由细胞，细胞间质和细胞间液组成。
2牙髓的细胞成分包括成牙本质细胞，成纤维细胞，防御细胞和储备细胞。
3牙髓的细胞间成分包括胶原纤维，不定形基质和细胞间组织液。
根尖周组织生理学特点
根尖周组织包括牙骨质，牙周膜和牙槽骨。
1牙骨质基本功能是将牙周膜的主纤维附着于根面上。
牙骨质可以修复因炎症导致的牙根病理性吸收。
修复因牙移位导致的牙根生理性吸收。
在根尖诱导形成术后，牙骨质在根端硬组织屏障的形成中有重要作用。
2牙周膜根尖周牙周膜由成束的胶原纤维和其间的疏松结缔组织构成，位于牙骨质与牙槽骨的间隙中，通过根尖孔与牙髓相接。
根尖周胶原纤维束有悬吊和支持牙的作用。
牙周膜内有触觉和疼痛感受器。
牙周膜的侧支血液循环较为丰富。
牙周膜含有成纤维细胞，组织细胞和未分化的间质细胞。
3牙槽骨牙槽骨由固有牙槽骨和支持骨构成。固有牙槽骨上有许多小孔，是血管和神经进出的孔道，这些小孔使固有牙槽骨呈筛状外观。
（2）牙髓的功能。（了解）
牙髓具有4种基本功能：1成牙本质细胞形成牙本质；2血管系统向牙髓牙本质复合体提供营养成分；3感觉神经纤维传导痛觉；4成牙本质细胞及结缔组织成分对外界刺激的保护性性反应。
（2）牙髓的增龄性变化。（了解）
牙髓的增龄性变化是指随着年龄的增加，牙髓在体积，结构和功能上所发生的一些生理变化。
第十一章 检查和诊断方法
一、牙髓病及根尖周病的临床检查方法
基本临床检查
（一）、视诊：应遵循由外及内的原则
1、口外视诊：注意面部是否左右对称、皮肤有无窦道
2、口内视诊：（1）牙齿：注意牙齿颜色和光泽、排列和接触
（2）软组织
（二）、扪诊：
（1）根尖部扪诊：1）痛疼——提示根尖周粘骨膜发炎
2）波动感——根尖周脓肿或囊肿
3）在咬合时手指扪牙颈部有明显震动——创伤
（三）、探诊：用探针进行检查和协助诊断的方法称探诊，主要应用于龋洞、牙髓腔和牙周膜检查。
（1）龋洞和牙髓腔探查：a、邻面龋的探索
b、区别牙髓息肉、牙龈息肉、牙周膜息肉
c、检查有无穿髓孔
（2）牙周探诊：a、钝头有刻度的牙周探针
b、鉴别根尖周脓肿和牙周脓肿
（四）、叩诊：多用镊子叩诊患牙
垂直叩诊：剧痛——根尖周组织急性炎症
轻痛——慢性根尖周炎
水平叩痛——根侧牙周膜炎
叩诊注意事项：1）首先不要叩击可疑患牙，而是在一个区域随即叩诊
2）掌握适宜叩击力
3）判断结果时注意对比分析
选择性临床检查
（一） 牙髓活力温度测验
1、冷诊法氯乙烷牙唇（颊）面颈1/3或中1/3处
2、热诊法热牙胶尖牙唇（颊）面颈1/3或中1/3处
临床意义：
1、 无反应，提示牙髓已坏死
2、 短暂轻度或中度的不适或疼痛——牙髓正常
3、 产生疼痛但去除刺激源疼痛即刻消失——存在可复性牙髓炎
4、 痛疼反应在去除刺激源后仍持续一定时间——存在不可复性牙髓炎
5、 快速而剧烈疼痛——急性牙髓炎
迟缓且不严重的疼痛——慢性牙髓炎
冷刺激可缓解疼痛——急性化脓性牙髓炎
（二）牙髓活力电测验牙唇（颊）面颈1/3或中1/3处探头不能接触牙龈
临床意义（与对照牙进行对比）：
1、 两者反应一样——受试牙牙髓正常
2、 反应值较大——牙髓有变性改变
3、 反应值较小——牙髓处于较敏感状态
4、 无反应——牙髓已坏死
引起误诊原因P173
（三）咬诊检查牙隐裂
（四）染色法检查牙隐裂2%碘酊或1%甲紫液涂布，75%酒精擦干
（五）透照法
（六）选择性麻醉
1、两牙位于上下颌：对上颌牙进行局麻
2、两牙位于上颌：对位置靠前的牙局麻
（七）试验性备洞
判断牙髓活力最可靠的检查方法
感到尖锐酸痛表明牙髓有活力
（八）X线检查
1）诊断方面
1、有助于了解龋坏的部位和范围，以及有无继发性龋和邻面龋，牙体发育异常
2、可协助发现牙根的异常情况
3、了解髓腔情况
4、用于鉴别根尖周肉芽肿、脓肿或囊肿等慢性根尖周病变
5、可协助鉴定病源牙
2）治疗方面
1、治疗前可有助于拟定治疗计划
2、治疗中可用于测定根管的工作长度及协助并发症的诊断和处理
3、治疗后判定根管充填结果和观察根管治疗等治疗方法的近、远期疗效
3）局限性
1、X线不能准确反映根尖骨质破坏的多少
2、正常牙在X线片上可能无明显的骨硬板
3、影像重叠会导致误诊
4、投照技术或胶片处理不当，造成X线图像的失真，削弱了X线的诊疗价值
二、牙髓病及根尖周病的病史采集（熟悉）
（一）主诉：最感痛苦的问题，包括患病的部位、主要症状和持续时间
（二）现病史：疼痛史
1、疼痛的发作方式：自发痛和激发痛
2、疼痛的部位
3、疼痛的程度
4、治疗对疼痛的影响
（三）系统病史
1、患病史
2、用药史
3、其他
牙髓病的分类、临床表现及诊断
一、牙髓病的临床分类（掌握）p181
1可复性牙髓炎
2不可复性牙髓炎
1）急性牙髓炎
2）慢性牙髓炎：慢性闭锁性牙髓炎、慢性溃疡型牙髓炎、慢性增生性牙髓炎、残髓炎
3）逆行性牙髓炎
3牙髓坏死
4牙髓钙化1）髓石2）弥漫性钙化
5牙内吸收
二、转归（熟悉）p182
1.根尖孔较粗大，牙髓炎症较轻，全身情况良好→恢复正常
2.刺激长期存在，刺激小或减弱，部分引流→慢性炎症或局限性化脓灶
3.刺激强且持续存在（严重缺氧、化脓、坏死）→牙髓坏死
还有个各种炎症相互转化的图表在p182，图12-1
一、 可复性牙髓炎P184
1、 临床表现:（1）症状:激发痛，冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛随即消失，没有自发性疼痛：（2）检查:1）患牙常见有接近髓腔的牙体组织病损：2）温度测验敏感且反映迅速，去除刺激可缓解：3）叩诊（—）
2、 诊断:（1）根据患者主诉、症状：（2）可找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害等病因：（3）牙髓温度活力测验敏感
3、
鉴别诊断
可复性牙髓炎深龋不可复性牙髓炎牙本质过敏干槽症
部位牙面及龋洞龋洞内 牙面及龋洞 全牙拔牙窝
冷均敏感敏感 均敏感邻牙
诊程度 显著 一般 剧烈 一般一般
去除后持续一段时间立即消失持续一段时间立即消失立即消失
自发痛 无无有无无
穿髓孔 无无去腐后多有穿髓孔无无
其它 叩诊（-）食物嵌塞史叩诊（+）/（+—）对机械酸甜牙槽窝空
刺激更敏感虚，骨面暴露，出现臭味
治疗方法安抚治疗保髓治疗根管治疗封闭牙本质小管不详
二、 不可复性牙髓炎
1、 急性牙髓炎P185
（1） 临床表现:1）症状:剧烈疼痛，有自发性阵发性痛、夜间痛、温度刺激加剧疼痛、疼痛不能自行定位等特点：2）检查:①牙体硬组织损坏或有冠修复体和充填体、深牙周带：②探诊常可引起剧烈疼痛：③温度测验时，患牙的反应极其敏感或表现为激发痛，刺激源去除后疼痛要持续一段时间：④牙髓电活力测验时早期反应敏感，晚期反应迟钝：⑤叩诊早期无症状，晚期表现为垂直叩痛。
（2） 诊断:1）典型的疼痛症状：2）患者肯定可找到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因：3）牙髓温度活力测验结果以及叩诊可定位患牙
（3） 鉴别诊断
急性牙髓炎三叉神经痛龈乳头炎急性上颌窦炎
冷热痛无有有无
放射痛有无无有
疼痛性质阵发剧烈阵发加重持续胀痛持续胀痛
其它疼痛“板机点”牙体损害史牙髓充血水肿，食上颌窦前部压痛，
物嵌塞史 伴头痛，鼻塞，脓涕
2、 慢性牙髓炎P186
（1） 临床表现:1）一般不发生剧烈的自发性疼痛，但有时可有阵发性隐痛或定时钝痛：2）病程较长，有很长期的冷、热刺激痛史：3）患牙常表现有咬合不适或轻度叩痛
（2） 诊断:1）可定位患牙长期冷、热刺激痛史和（或）自发痛史：2）可查到牙体硬组织损坏或深牙周袋：3）患牙对温度测验的异常表现：4）叩诊反应可作为很重要的参考指标。
（3） 鉴别诊断见前面
3、 慢性闭锁性牙髓炎
（1） 症状:无明显自发痛，有长期冷、热刺激痛史：
（2） 检查:1）牙体硬组织损害：2）龋洞探诊患者感觉较为迟钝，无穿髓孔：3）患牙对温度测验的反应多为热测引起迟缓性痛或表现为迟钝：4）多为轻度叩痛（+）或叩诊不适感（+-）
4、 慢性溃疡性牙髓炎
（1） 症状:多无自发痛，食物嵌塞引起剧烈疼痛，冷热刺激引起剧痛：
（2） 检查:1）患牙可见深龋洞，牙周病有大量软垢、牙石堆积：2）有穿髓孔:浅探不痛，深探剧痛：3）叩诊（-）：4）温度测验敏感
5、 慢性增生性牙髓炎
（1） 症状:一般无自发痛，进食时患牙感疼痛或有食出血现象
（2） 检查:患牙大而深的龋洞中有红色“蘑菇”形状的肉芽组织（牙髓息肉），探之无痛，但极易出血。
6、 注意
慢性闭锁性牙髓炎慢性溃疡性牙髓炎慢性增生性牙髓炎
发生条件龋损磨破等长期慢性刺激较大的穿髓孔较大的穿髓孔，根尖孔粗大
温度刺激迟钝，迟缓性反应剧痛不敏感
探诊不敏感，无穿髓孔浅探不痛，深探剧痛极易出血
视诊牙体硬组织损坏磨损，龋洞食物残渣较多，红色牙髓息肉
无穿髓孔牙石堆积
三、残髓炎p189
原因：根管治疗遗漏根管、失活不全患牙。（了解）
临床表现：（掌握）
症状：自发性钝痛、放散性痛、冷热刺激痛、
轻微咬合痛。（与慢性牙髓炎相似）
检查：
a牙髓治疗过的患牙
b强的温度刺激—迟缓性痛
c轻叩痛或不适
d根管深部探痛
诊断要点：（掌握）
a牙髓治疗史
b牙髓炎症状
c温度刺激迟缓性疼痛
d叩诊疼痛（+）不适感
e根管探痛（+）
四、逆行性牙髓炎（记忆关键：与牙周炎有关）p189
概念：深牙周袋内的细菌与毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓引起的牙髓炎（可为慢性牙髓炎或局限的慢性牙髓炎的急性发作）。
原因：牙周炎
临床表现：（掌握）
症状：
a同急性牙髓炎：自发痛，冷热刺激痛，放散痛，夜间痛等
或慢性牙髓炎：冷热刺激敏感或激发痛，不典型的自发钝痛或胀痛。
b口臭，牙齿松动
c咀嚼无力、咬合痛
检查（记忆提示：牙周炎相关症状＋牙髓炎症状）
1.牙髓炎症状：充血、水肿。
2.无引发牙髓病的牙体硬组织疾病
3.严重的牙周炎表现：深牙周袋、牙周溢脓、牙齿松动
4.温度试验：激发痛、迟钝痛或无反应。
5.叩诊：疼痛（+-++），叩诊呈浊音
6.X-Ray：广泛的牙周组织破坏或跟分叉病变。
诊断要点（病史+临床表现）（掌握）
1.长期的牙周病史
2.近期出现牙髓炎症状
3.患牙未查及引发牙髓病变的牙体硬组织疾病
4.严重的牙周炎表现
五、牙髓坏死（了解）p190
病因：牙髓炎、外伤、热刺激、化学刺激、营养不良（按自己的需要补充）
临床表现
症状
一般无自觉症状，牙冠变色
检查
1.龋洞，充填体、深牙周袋等
2.牙体变色
3.牙髓活力测试无反应
4.叩诊（—）或不适感
5.牙龈无根尖来源的瘘管
6.x线根尖周无异常
诊断要点（病史+临床表现）
鉴别诊断
慢性根尖周炎：
有窦型慢性根尖周炎可发现牙根尖来源的漏道口。
主要是x线片：根尖周骨质影像目睹减低或根尖周模糊、增宽
牙髓坏疽：牙髓组织因感染而死亡或牙髓坏死后继发感染使牙髓组织腐败分解—牙髓坏疽←牙髓炎。
六、牙髓钙化p190（了解）
两种形式：一、结节性钙化→髓石
二、弥漫性钙化
临床表现
症状：无自发痛或个别与体位有关的自发痛，放散痛，一般与温度刺激无关
诊断：X-Ray重要依据
治疗性诊断
病史
鉴别诊断
三叉神经痛牙髓钙化无扳机点，有体位性疼痛，x线改变可鉴别。
七、牙内吸收（了解）
牙内吸收：发生在牙髓腔或根管内牙本质的特发性快速或慢速吸收过程。多发生在乳牙，恒牙偶发。
症状
一般无自觉症状，或牙髓炎症状（自发痛，放散痛和温度刺激痛等）
检查
“粉斑”（牙冠的颜色出现粉红色，由于牙体硬组织变薄所致）
X-Ray：髓腔内不规则膨大透光区
无症状或牙髓炎性痛
牙髓活力：正常或迟钝
叩诊（-、+）
第十三章 根尖周病的临床表现及诊断P193
根尖周病的分类：
Ⅰ急性根尖周炎：①急性浆液性根尖周炎；②急性化脓性根尖周炎。
Ⅱ慢性根尖周炎：①根尖周肉芽肿；②慢性根尖脓肿；③根尖周囊肿；④根尖周致密性骨炎。
急性浆液性根尖周炎
临床表现：
1.症状：①主要为患牙咬合痛；
②患牙初期只有不舒服、发木、浮出发胀，咬紧患牙稍感舒服；
③病变可继续发展，出现自发性、持续性钝痛，咬合时疼痛剧烈；
④患者能指明患牙，疼痛范围局限于患牙根部，不引起放散。
2.检查：⑴患牙可见龋坏、充填体、或其他牙体硬组织疾患，或可查到深牙周袋；
⑵牙冠变色；
⑶牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测验可有反应，甚至出现疼痛；
⑷叩痛（+）～（++）,扪压患牙根尖部位出现不适或疼痛，牙龈无明显异常；
⑸患牙可有Ⅰ°松动
⑹X线检查根尖周组织影响无明显异常表现。
诊断：
1.患牙有典型的咬合疼痛症状；
2.存在叩痛，扪压患牙根尖部位出现不适或疼痛；
3.牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测验可有反应，甚至出现疼痛；
4.相关的临床病史有助于临床诊断，如牙髓病史、外伤史、不完善的牙髓治疗史。
急性化脓性根尖周炎
临床表现：
ⅰ根尖脓肿：
1. 症状：①自发痛、跳痛、不敢对牙合；②有伸长感。
2. 检查：⑴患牙叩痛（++）～（+++），松动Ⅱ°～Ⅲ°；
⑵根尖部牙龈潮红，但尚无明显肿胀，扪诊感轻微疼痛；
⑶相应的颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。
ⅱ骨膜下脓肿：
1.症状：患牙的持续性、搏动性跳痛更加剧烈，浮起、松动感明显，轻触患牙疼痛明显，患者可因疼痛逐日加剧而影响睡眠和进食，可伴体温升高，乏力等全身症状。
2.检查：患者痛苦面容，精神疲惫。末梢血象白细胞增多，计数多在1.0万～1.2万/mm3,患牙所属的区域的淋巴结可出现肿大和扪痛。患牙叩痛（+++），松动Ⅲ°，牙龈红肿，移行沟变平，有明显的压痛，扪诊深部有波动感。严重时可出现颌面部蜂窝织炎。
ⅲ粘膜下脓肿
1.症状：患牙压根部压力大为减低，自发性胀痛及咬合痛也随之减轻。全身症状缓解。
2.检查：患牙叩痛（+）～（++），松动Ⅰ°，根尖区粘膜肿胀局限，呈半球形隆起，扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。
诊断：1.依靠临床表现及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。
2.急性根尖周炎时，X线片上看不出根尖部有明显改变，而慢性根尖周炎急性发作时，则从X线上可见根尖部有不同程度的牙槽骨破坏所形成的透影区。
急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别要点请见P199表格。
掌握慢性根尖周炎的临床表现和诊断以及鉴别诊断
临床表现 P201
1、一般无明显的自觉症状，有的患牙咀嚼时有不适感。患牙有牙髓病史、反复肿痛史，或牙髓治疗史。
2、患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患。
3、牙冠变色，失去光泽，探诊及牙髓活力测验无反应。
4、叩诊反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动。
5、窦型慢性根尖周炎者，可查及位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面的窦管开口。
6、根尖周囊肿可由豌豆大到鸡蛋大。较大的囊肿，可在患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，有乒乓感，富有强性，并可造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。
7、X线表现：
①根尖周肉芽肿的根尖部有圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常或稍显致密。透影区范围较小，直径一般不超过1cm。
②慢性根尖周脓肿的透影区边界不清楚，开关也不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状。
③根尖周囊肿可见较大的圆形透影区，边界清楚，并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。
④根尖周致密性骨炎表现为根尖部局限性的骨质致密阻射影像，无透射区，多在下颌后牙发现。
诊断要点:P202
1、患牙X线片上根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。
2、患牙牙髓活力测验结果并结合患者年龄应作为重要的参考。
3、病史及患牙牙冠情况也可作为辅助诊断指标。
鉴别诊断:P202
非牙源性根尖区病损与慢性根尖周炎的主要鉴别点：
1）患牙的牙髓活力多为正常。
2）根尖部牙周膜间隙与根周其他部位的牙周膜间隙是一连续、规则的透射影像。
熟悉各型根尖周炎的互相关系以及急性根尖周炎的排脓途径
1：各型根尖周炎的互相关系，图表见书本P194图13－1
2：急性根尖周炎的排脓途径P195－197
1）：通过骨髓腔突破骨膜，粘膜或皮肤向外排脓——最常见的典型自然发展过程。其又包括穿通骨壁突破粘膜、穿通骨壁突破皮肤、突破上颌窦壁、突破鼻底粘膜四种排脓途径。
2）：通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓——需具备三个条件:根尖孔粗大，根管通畅，冠部缺损呈开放状态。
3）：通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓——成人患牙经此方式排脓多发生于同时患有牙周病的情况下，通常预后很差。
第十四章 牙髓病和根尖周病治疗概述
一、 治疗原则（掌握）
保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙。
（一） 保存活髓
牙髓组织具有形成牙本质和营养硬组织的功能，对外界刺激能产生一系列防御性反应，保存活髓意义重大。
（二） 保存患牙
当患有牙髓病而不能保存活髓时，尽量保存患牙—以维持牙列的完整，维护牙的咀嚼功能。
二、 治疗计划（掌握）
治疗计划的制定取决于：
1、患牙的病变程度、位置、与邻近解剖结构的关系。
2、患者的全身健康情况、依从性和就诊时间。
3、医护人员的经验、医疗设备和器械有关。
（一）治疗程序
1、控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛
2、完成主诉患牙的牙髓治疗（应重视）
3、拔除无保留价值的患牙
4、治疗其他龋患牙
5、治疗其他牙髓病患牙，以及根管治疗失败后的再处理
6、牙周治疗
7、修复治疗
（二）术前谈话
1、牙髓治疗通常成功率较高，但也可能失败，预后与患者的个体差异有关。
2、术后可能出现短暂不适或轻度疼痛，偶有剧痛。必要时可服用消炎、止痛药。
3、保存活髓治疗中，应嘱患者有自发性痛、夜间痛等急性牙髓炎症状时即复诊，以调整治疗计划及治疗方法。
以上为掌握的内容，下面是了解的内容，P204—P215，大家最好要有个印象
三、 病例选择（了解）p204
四、 感染控制方法（了解）p207
重点了解术区隔离的棉卷隔离法和橡皮障隔离法
五、 治疗过程中疼痛控制方法（了解）
重点了解局部浸润麻醉、阻滞麻醉、牙周袋麻醉、牙周韧带内麻醉、牙髓内注射和骨内注射的注射方法与适应病症。
失活法（P215）讲得比较仔细（临床一般不使用快速失活剂）p215
第十五章 活髓保存治疗P216
盖髓术：是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的试剂，以保存牙髓，消除病变。分为直接盖髓术和间接盖髓术。
直接盖髓术
用药物覆盖牙髓暴露处以保护牙髓，保存牙髓活力的方法。
适应症：1根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙
2根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿孔直径不超过0.5mm的恒牙
操作步骤：1制备洞形，清除龋坏组织
对于机械性或外伤性引起的牙髓暴露的患牙，应在局麻下制备洞形。
对于深龋近髓的患牙，可以在局麻下以球钻或挖匙依次去除洞壁或洞底的龋坏组织，最后清除近牙髓处的软龋。
2放置盖髓剂
用生理盐水缓慢冲洗窝洞，严密隔湿下用消毒棉球拭干窝洞
用氢氧化钙或其他盖髓剂覆盖于暴露的牙髓上，氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞
3疗效观察
①1-2周后无任何症状且牙髓活力正常，可去除大部分暂封剂保留约1mm的氧化锌丁香油粘固剂垫底，再用磷酸锌粘固剂或聚羧酸锌粘固剂做第二层垫底，银汞合金或复合树脂永久充填；
②1-2周后，对温度刺激敏感，继续观察1-2周，待症状消失后在永久充填；
③如果出现自发痛夜间痛等症状，应去除充填物，改行根管治疗。
间接盖髓术：用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上，以保存牙髓活力的一种方法。适用于无牙髓病或根尖周病变的深龋患牙。
适应证：
1.深龋、外伤等造成近髓的患牙。
2.深龋引起的可复性牙髓炎,牙髓活力测试在正常范围,x线片显示根尖周组织正常的恒牙。
3.无明显自发痛,除腐质未见穿髓却难判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时,可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。
操作步骤：1.去龋,局麻，挖匙去除，注意避免穿髓。
2.放置盖髓剂。
3.充填,观察1-2周，无任何症状，可进行永久充填。
牙髓切断术P220
适应症：根尖未发育完成的年轻恒牙，无论是龋源性、外伤性或者机械性露髓，均可行牙髓切断术以保存活髓，直到牙根发育完成。
操作步骤：1.隔湿患牙；
2.去除龋坏组织；
3.揭髓室顶；
4.确定髓腔入口的部位；
5.切除冠随；
6.放置盖髓剂；
7.永久充填。
第十六章 感染牙髓的治疗方法
（一） 掌握牙髓病和根尖周病的应急处理方法。P226
（1）开髓引流
急性牙髓炎：目的是引流炎症渗出物和缓解因之而形成的髓腔高压，以减轻剧痛；操作是局麻下直接摘除牙髓，完全去除后放置一无菌小棉球开放髓腔。（单根牙拔髓后甚至可以进行根管预备再封，暂封后应该检查有无咬合高点）
急性根尖周炎：目的是引流炎症渗出物和缓解根尖部的压力，解除疼痛。操作是局麻下开通髓腔引流通道，穿通根尖孔，使根尖渗出物及脓液通过根管得到引流。急性根尖周炎应急处理应注意：①局部浸润麻醉要避开肿胀部位。（最好行阻滞麻醉）②正确开髓并尽量减少钻磨震动③用双氧水和次氯酸钠交替冲洗④避免过多使用器械扩大清理根管（开髓引流后即做根管预备常使症状加重）⑤可在髓室内置一无菌棉球开往髓腔，待炎症消退后再作常规治疗。一般在开放引流后2～3天复诊。
（2）切开排脓（把握切开时机非常重要）
急性根尖周炎至骨膜下或粘膜下脓肿期应在局麻下切开排肿。粘膜下脓肿切排时机：急性炎症的第4～5天，局部有较明确波动感时。不易判断时：穿刺检查，如回抽有脓，即刻切开。脓肿位置较深时：适当加大切口，放置橡皮管引流。通常髓腔开放与切开排脓可同时进行。但脓肿一定得成熟后再切开。
（3）安抚治疗
（4）调牙合磨改
可适当降低咬合。
（5）消炎止痛
口服镇痛药对牙髓炎和根尖周炎有一定镇痛效果，但在剧烈疼痛的急性牙髓炎和急性根尖脓肿只有局麻下开髓引流或切开排脓才能有效止痛。镇痛剂可局部使用，如将浸有镇痛剂的小棉球放在引起牙髓炎的深龋洞中。
（6）针刺镇痛
（二）掌握根管治疗的主要步骤及其原则。
（1）根管治疗的主要步骤有三个：
1.根管预备；2.根管消毒；3.根管充填。（各步骤的具体内容将在17章介绍）
（2）根管治疗的原则：消除病灶，保留患牙。
（3）如需了解根管治疗的操作原则，P231～233.
（三）熟悉牙髓塑化治疗的适应症及操作方法。P234
适应症：
（1）成年人根尖孔已完全形成的患病（牙髓病；根尖周病；牙周-牙髓联合症）恒后牙（塑化剂聚合前有良好的流动性且对软组织有一定刺激性，故因选有明确狭窄区且未遭破坏的根管；因其可致牙体变色，故为美观应选后牙）。
（2）根管条件特殊的患牙（根管细窄，弯曲）。
（3）病情不一致的多根管患牙或准备行桩核冠修复的多根管患牙的非桩道根管可视具体情况于同一患牙的不同根管分别采用塑化治疗和根管治疗（即同一多根管患牙中，准备行桩核修复的根管行根管治疗，其余可行塑化治疗）。
操作方法：
（1）根管准备（拔髓后无需扩大根管。尤忌扩通根尖孔）
（2）配制塑化剂（酚醛树脂塑化剂）
（3）塑化
（4）封闭根管口，充填窝洞
（四）熟悉根尖诱导成形术的概念及操作方法。P244～245
（1）概念：根尖诱导成形术是指根尖未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或治愈尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和（或）根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。
（2）操作方法：
1.根管预备：为避免预备和封药损伤根周组织，应尽力保存根尖部生活组织，根管器械进入根管的深度需比X线片显示的根管短1～2mm。
2.根管消毒：吸干根管，封消毒力强，刺激性小的药物于根管内。
3.药物诱导：填入诱导根尖形成的药物，如氢氧化钙制剂。
4.暂时充填窝洞，随访观察：治疗后每3～6个月复查一次，至根尖形成或根端闭合为止。
5.常规根管充填：当X线显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时。
第十七章 根管治疗术
（一） 掌握根管预备及根管充填
根管预备P268：根管治疗术的关键步骤，根管治疗术成功与否很大程度上取决于根管预备的质量
主要目的：1清理根管内病变牙髓组织及其分解产物、细菌及各种毒素；
2根管扩大成形，除去根管壁表层感染的牙本质、制备成一个在根管口处直径最大，牙本质骨质界处直径最小的平滑锥形根管；
3冲洗洁净，除去根管内残余的物质和碎屑。
步骤：
（1）根管清理：1去除根管内容2冲洗洁净
a冲洗目的：消毒灭菌，溶解还似组织，清除根管内残余组织、碎片和微生物
润滑根管壁，利于根管扩大和减少器械折断于根管内的机会
使根管壁牙本质软化，助于根管的化学预备
b冲洗药物：2～5.25%次氯酸钠液和3%过氧化氢
（理想根管冲洗液：a抗菌杀菌b可溶解坏死牙髓组织c有助于根管系统清洗d对根尖周组织无毒性）
c冲洗方法p269
d冲洗的作用：5.25%次氯酸钠液和3%过氧化氢交替使用
次氯酸钠液——溶解坏死组织
3%过氧化氢——产生新生氧，充分发泡，使根管内碎屑朝牙冠方向排除
e影响根管冲洗效果的因素：药物种类，根管直径，冲洗的液体量，病变情况，根管内玷污层
f注意事项：疼痛，气肿，针头误吞
（2）根管成形（根管扩大成形）
a目的：1根管清理基础上，进一步清除感染2便于根管内封药，保证药物的消毒杀菌作用
3便于根管充填，使根充严密准确
b原则：1维持原根管形状2使根管具有连续的锥度3根管的冠1/2具有足够宽度
c标准：除极少数根管如年轻恒牙的比较宽大，一般都比较狭窄，需进行适当的扩大成形才能便于充填。若牙胶尖根管糊剂充填，根管比原来直径至少扩大3个器械号，或用标准器械扩至40号。
d注意事项1全神贯注，正确使用器械，防止器械折断于根管内
2较细根管或根管口又阻塞，先用球钻或大号扩孔钻将根管口稍扩大，忌用裂钻以免形成台阶，妨碍扩大根管
3旋转器械（倒钩髓针和扩孔钻）幅度不超过半圈，遇阻力时不能用力过大
4根据牙工作长度在器械上放一标志，防止穿出根尖孔、了解是否已扩大到根尖
5边扩锉边冲洗，清除根管内残余组织、碎片和微生物，润滑根管壁，利于根管扩大和减少器械折断机会
（3）方法p271
1标准法（常规法）
2逐步退步法：适用于直根管和轻中度弯曲根管
3逐步深入法：根管通路的制备和根尖部分根管的预备
4平衡力法
5SW预备技术
根管充填P283
（1）目的：除牙髓并经预备的空根管用一种密封材料充填起来以隔绝根管和根尖周组织的交通，防止再感染。
（2）作用：堵塞根管，借助根充材料有缓慢持续的消毒作用，消除根管内残余感染，促进根尖周病变的愈合。
（3）时机：根管预备和消毒后，无自觉症状，无明显扣痛，无严重气味，无大量渗出液和无急性根尖周炎症状，即可充填根管。
（4）根充材料性能要求：
1根充后有持续消毒作用
2与根管壁能密合
3能促进根尖周病变愈合
4根充后不收缩
5易于消毒、使用和去除
6不使牙变色
7对机体无害
8X线阻射，便于检查
（5）材料：硬性类、糊剂类
（6）方法p286：侧压充填法、垂直加压充填法、热压充填法
（二）掌握根管治疗的并发症及处理。P298
（1）急性炎症反应：一旦发生，首先要仔细检查，确定原因后做针对性处理。1）轻微肿痛者，可暂不处理，适当给以止痛药，观察1～3天，如果有咬合高点，一定要及时消除，没有咬合高点也要适当降牙合，使患牙休息，有利于愈合。3天后如患牙仍持续肿胀，X线片显示有超填，可考虑去除封药和充填物，引流消炎后重行根管治疗术;2)严重者如前庭沟处肿胀，脓肿形成蜂窝组织炎甚至出现全身症状时，需进行局部切开引流，并给予抗生素或全身支持疗法。
（2）器械折断于根管内:分离于根管内的器械要尽可能取出，若取不出来经常规充填后，其成功率不受明显影响。去除根管内的分离器械方法步骤:首先摄X线片，检查分离情况。
1.在根管口者：小球钻稍扩大根管口，镊子取出。
2.在根管中部：a.不能取出者，可推至一侧再继续进行治疗，或加强根管消毒采用液体剂充填根管；
b.已阻塞根管，根尖周又有病变的则需考虑逆行充填术或拔牙。
3.根尖部者：a.可利用分离的器械做充填物，加强消毒，以后观察反应;
b.有根尖周病变或原有病变未愈合，考虑切除根尖。
(以后每六个月摄X线片一次，至少随访3年。)
4.超出根尖孔者：须切除根尖，行倒充填术或拔牙。
（3）髓腔壁穿孔：操作过程中，如果发现器械还未达到根管工作长度却有出血疼痛反应，更应警惕。穿孔直径小于1mm者，应在充分止血后用氢氧化钙糊剂或氧化锌丁香油糊剂覆盖穿孔处，覆盖厚度不少于2.0mm;如果穿髓孔太大用保守方法效果欠佳者，可考虑做根管外科治疗。
（4）器械落入呼吸道或消化道：器械一旦落入消化道或呼吸道要及时冷静处理。如落入消化道应立即X线透视检查，以明确器械所在位置，请消化科会诊。如器械落入呼吸道，患者可产生剧烈的呛咳、憋气等临床症状应立即调平治疗椅使患者平卧，并及时请耳鼻喉和呼吸科医生会诊，摄X线以明确部位，争取用纤维气管镜取出误入的器械，不能取出者则难以开胸手术。
（5）皮下气肿:皮下气肿要与血肿鉴别，后者无捻发音，是由皮下出血而致。皮下气肿一般不需要特殊治疗，可给予抗生素以防止感染，如扩展至纵隔障，应住院关观察。
（6）牙折：牙折的处理应遵循保牙的原则，根据牙折的类型，选择不同的处理方法。
1.冠折范围不大者，充填材料充填；
2.牙冠严重折裂者，可加钉，嵌体，冠修复和桩冠修复；
3.牙根纵裂者，单根牙需拔除，多根牙行根裂牙根半切术或截根术；
4.患牙有隐裂存在者，术前应降低要喝，术后做冠保护；
5.患牙发生纵折者，术前要先进行内固定或钢丝外结扎固定，降低咬合后行根管治疗术，若纵折发生时间过长，对位不好而且牙周反复肿胀者需拔除。
（三）熟悉根管的解剖p247～251
（1）恒牙根管形态特点
根管数
形状
侧支根管
平均长度（mm）
上颌中切牙
1
根管直、锥形，唇腭径宽，
24%
22.5
上颌侧切牙
1
根管径﹤中切牙
26%
22
上颌尖牙
1
粗大，唇舌径﹥近远径
30%
26.5
上颌第一前磨牙
2（87%），1（其次），3（2.4%）
根尖1/3有弯根
49.5%
20.6
上颌第二前磨牙
1（75%）
根尖1/3多在远中有弯根
59%
21.5
上颌第一磨牙
3（2颊1腭）
腭根管最长，近颊根管弯曲、细、变异多
牙根45%
根分叉18%
20.8
上颌第二磨牙
3
直、细，颊根可融合
20.2
下颌中切牙
1
中切牙体积最小
髓室近远径宽
根管唇舌径宽
20%
20.5
下颌侧切牙
1
21
下颌尖牙
1，2（偶有）
似上颌，稍短
30%
25.5
下颌第一前磨牙
1，2（25%）
髓室根管分解不清，根管口大且椭圆，近远中径窄，
44.3%
21.6
下颌第二前磨牙
1
根管颈平面椭圆形，向根尖变细
22.3
下颌第一磨牙
3（2近中1远中）
远中根管粗大椭圆形，近颊根弯曲明显
30%
21
下颌第二磨牙
3（2近中1远中）
牙冠短，牙根长
19.8
（2）牙根发生特点：
1釉质及管部牙本质形成后，牙根开始发生
2牙刚萌出时牙本质未完全形成，虽强很大，根尖孔敞开。萌出后牙根需3～5完全形成根尖部
3牙本质一生中不断形成，随年龄增长，髓腔内壁有继发性牙本质沉积，髓腔体积逐渐减小，根管变细，根尖孔变小，有的会部分或全部钙化阻塞，给根管预备带来困难
（3）根尖解剖
根尖周组织：位于牙根尖部从牙本质牙骨质交界处至解剖性根尖孔的组织结构
包括牙周膜、牙槽骨和牙骨质
（四）熟悉根管治疗的器械p251～267
开髓器械：钻穿髓室，去除髓顶，暴露髓室底和根管口，建立进入根管的直线通道
高速和低速手机、裂钻、球钻
根管预备器械：1根管探查器械
2拔髓器械
3根管切削器械
4根管冲洗器械
5根管长度测定器械
根管消毒器械：将根管消毒药物送入根管内
螺旋输送器
根管充填器械：1充填牙胶用器械：螺旋输送器
2输送糊剂用器械：携热器、侧方加压器、垂直加压器、
热牙胶注射充填系统、固核载体插入充填系统
（五）熟悉根管消毒。P278～283
目的：消毒根管系统，还可消除根尖周炎症产生的症状。
主要的方法有：药物消毒，超声消毒，微波消毒，激光消毒，暂时封固。
一．药物消毒
1.药物的理想性能
（1）有广谱且强有力的杀菌和中和毒素的作用。
（2）渗透力强，以便能达到牙本质小管和侧支根管内。
（3）有持续的消毒作用，一般要求药效维持在24小时以上。
（4）对根尖周组织无明显的刺激和损害。
（5）不会造成牙齿变色。
2.封药方式
一是将药物蘸在棉花上置于根管口，二是将药物浸润纸尖或棉捻后封于根管内或将非挥发性糊剂类药物用螺旋充填器送入根管深部。封药时间一般为5～7天。
3.常用的根管消毒药物
（1）氢氧化钙制剂：强碱性，使主侧支根管或牙本质小管内的细菌失去活力，刺激性小，安全无毒；同时氢氧化钙有诱导作用，对尖周病损严重的病例可以促进尖周骨组织修复，并促进根尖孔的封闭。封药时间为1周。
（2）甲醛甲酚合剂（FC）：有较强的毒性和刺激性，用药过量会造成尖周组织破坏。
（3）樟脑氯酚薄荷合剂：杀菌力强，不凝固蛋白质，对根尖周组织有轻度刺激性。
（4）樟脑酚合剂（CP）：是一种作用温和，有较好镇痛作用和抗菌作用的药物。
（5）丁香油酚：有镇痛和麻醉作用，刺激性小，用于化学性或机械性尖周炎，活髓拔出后封入根管，有较好的安抚止痛作用。
（6）木馏油
（7）抗生素
二．超声消毒
三．微波消毒
四．激光消毒
五．暂时封固：
暂时不做根管充填者，应将洞严密封闭，防止唾液侵入污染，并防止药液稀释失效，常用的暂时封固剂为氧化锌丁香油酚粘固剂。
儿童口腔医学
第一章 概论
儿童口腔医学概念：作为口腔医学的一门独立学科，以处于生长发育过程中的儿童为对象，研究其口腔范围内之牙、牙列、牙合、颌及软组织等的形态和功能，诊断、治疗和预防其口腔疾病及畸形，使之形成有健全功能的咀嚼器官。
*年龄：小于15岁，儿童牙科不是成人牙科的缩影
临床工作要点：1、态度和语言：尽可能用儿童喜欢的语言
2、环境安排：尽可能顺应儿童的心理，消除恐惧感
3、操作技术：熟练、轻巧
第二章 生长发育
第一节生长发育分期及各期特点
按年龄阶段分期：
胚芽期——胎儿期——新生儿期——婴儿期——幼儿期——学龄期——青春发育期
牙列临床分期
1、无牙期：出生至6～8个月，乳牙未萌出
2、乳牙列形成期：6～8个月至3岁，乳牙开始萌出至20个乳牙全部萌出。
3、乳牙列期：3岁至6岁，乳牙列完成至第一个恒牙萌出。
4、混合牙列期：6岁至12岁，乳恒牙替换时期。
5、恒牙列期：12岁以后，全部乳牙被替换进入恒牙列期。
儿童时期的3个牙列阶段
1、乳牙列阶段：（6个月～6岁）乳牙开始萌出到恒牙萌出之前
维护乳牙的健康完好，促进颌骨和牙弓的发育
2、混合牙列阶段：（6～12岁）恒牙开始萌出到乳牙被替换完毕
预防错牙合畸形，早期矫治，诱导建立正常牙合
3、年轻恒牙列阶段：（12～15岁）全部乳牙被替换，全部恒牙均已萌出
保护保存第一、二恒磨牙
第二节颅面骨骼和牙列的生长发育
颅面骨骼的生长：膜内化骨——头盖骨，包括额骨顶骨。
软骨内化骨——颅底的枕骨，蝶骨，筛骨和颞骨的岩部、如图不·乳突部。
面骨的生长：
上颌骨——上颌骨体积的增长主要是骨的表面增生和骨缝间质增生的结果。
上颌窦的发育对牙齿的发育、牙槽突的生长和上颌骨高度的增长起着重要作用。
下颌骨——髁突生长中心，软骨及骨表面增生而长大（与上颌骨的不同之处）
下颌支后缘骨增生，前缘骨吸收，牙槽突上缘向上增生。
宽度主要通过下颌骨体颊侧面（外面）增生和舌侧面（内面）吸收
牙齿的发育
1、时间——经过生长期（蕾状、冒状、钟状期）、钙化期和萌出期3个阶段
2、顺序——牙齿萌出顺序比牙齿萌出时间更具临床意义。
乳牙——Ⅰ→Ⅱ→Ⅳ→Ⅲ→Ⅴ
恒牙——6→1→2→4→3→5→7
3、牙齿萌出的变异——牙齿萌出时间存在着很大的个体差异。
牙列与咬牙合的生长发育
1、无牙期（乳牙萌出前期）（ⅠA期）
*相当于第一乳磨牙处有上下颌接触，
*其余部分均无接触
*下颌只有前后运动，无侧方运动
2、乳牙咬合完成前期（ⅠC期）
*出生后6～7个月牙齿开始萌出到2岁半左右全部乳牙萌出
3、乳牙咬合完成期（ⅡA期）
*2岁半左右乳牙全部萌出开始到6岁左右恒牙即将萌出
（1）乳牙列的生理间隙：
（2）尖牙间距离增宽
（3）第二乳磨牙末端平面
（4）乳牙切缘和牙合面的磨耗
4、第一恒磨牙或切牙萌出开始期（ⅡC期）
（1）第一恒磨牙的萌出
（2）第一恒磨牙的牙合关系
5、第一恒磨牙萌出结束及恒前牙萌出期（ⅢA期）
（1）尖牙间距增加
（2）磨牙间距的变化
（3）牙弓向前生长
（4）切牙向远中萌出
（5）下切牙拥挤现象改善
6、侧方牙群替换期（ⅢB期）
（1）乳恒牙侧方牙群牙冠近远中之差：剩余间隙。
（2）侧方牙群的替换顺序
7、第二恒磨牙萌出期（ⅢC期）
第三节生长发育的评价与研究方法
生长发育的评价方法
1、常用生长发育指数
*体重比*坐高比*胸围比*Kaup指数*Rohrer指数*Pirquet营养指数
2、常评价方法
（1）实际年龄，
（2）生理年龄，正常发育的大多数儿童
所达到的该年龄的发育指标。
（3）骨龄。
（4）牙龄，用牙齿的发育状态来评价
儿童生长发育状况。
常用的研究方法:
1、横向研究法——研究不同的群体，根据测定值分别算出各个性别、年龄组的平均值进行对比的研究方法，称为横向研究法。
2、纵向研究法——逐年对同一个体或群体用同样的研究方法进行测量或追踪观察的长期研究方法，称为纵向研究法。
3、混合研究法——纵向研究法和横向研究法一起应用。
4、相对生长研究法——相对生长,不是以时间为尺度，而是比较身体两部分生长发育的相对。
第三章牙的解剖形态与组织结构特点
第一节乳牙的解剖形态
口腔流行病学调查时常采用两数标记法表示各牙，乳牙的第一个数字是：右上区为5，左上区为6，左上区为7，右下区是8。第二个数字代表该牙在牙列和区中之位置及牙类。
乳牙牙体形态的特点：
1、乳牙牙冠之色泽呈微青白色或近白色。
2、乳牙牙冠按比例观察，近远中径
3、较大,牙冠高度较短，牙颈部明显
4、缩窄,牙冠在近颈部区有带状隆起
注：
1、乳磨牙牙合面的牙尖或发育沟不如恒牙那样有规则，较为复杂且小窝多。窝沟的类型可分为P、V、U、I、IK和C等6型
2、乳牙之牙根与牙冠的长度比例较恒牙大，故乳牙显得很长。乳牙髓腔与牙体外形之大小比例，和恒牙相比，牙髓腔比恒牙大。乳牙冠宽短，牙颈部突出，牙根狭长
3、上颌第一乳磨牙：牙冠呈四边形；上颌第二乳磨牙：牙冠颌面似菱形，颊舌径大于远中径；下颌第一乳磨牙：牙冠颊舌径小；下颌第二乳磨牙：其宽度在乳牙中是最大的，牙冠近远中径大于颊舌径，呈长方形
乳恒牙的临床鉴别
1、磨耗度切嵴、牙尖磨耗明显。
2、色泽乳牙色白，而恒牙微黄，更显有光泽。
3、形态乳牙牙冠高度短，近远中径相对较大，牙冠近颈1/3处突出明显、颈部收缩等特点。
4、大小以同名牙相比，乳牙比恒牙小。
5、排列在完整的牙列中，可参考牙齿排列的次序以鉴别。
X线片
牙髓腔形态
乳牙髓腔相对比恒牙大，髓室大、髓角高、根管粗大、髓腔壁薄以及根尖孔大。乳磨牙根管分支多、形态复杂
第二节乳牙的组织结构特点
一、釉质
（一）化学组成及化学反应性
1、乳牙釉质有机质百分率明显高于恒牙釉质。
2、乳牙釉质比恒牙易受脱钙剂的作用而脱钙，也易受氟化物的作用而增强抗酸性
（二）物理性及组织结构
1、乳牙釉质的厚度比恒牙薄。
2、乳牙的釉质硬度比恒牙差。
3、乳牙釉质的气孔率和吸水率大于恒牙釉质
4、乳牙的釉柱与恒牙相比为弯曲少，排列整齐，在切角、牙尖，由乳牙本质界放射状地散开行向釉质表面。在窝沟部则相反。
乳牙釉质表面与恒牙相仿，也有一无釉柱表层。
二、牙本质
（一）化学组成及化学反应性
乳牙牙本质，无机质含量无明显差异，有机质含量多于恒牙，也明显地多于乳牙牙釉质
（二）物理性及组织结构
乳牙牙本质之厚度约为恒牙牙本质的1/2，牙颈部之牙本质厚度多数少于恒牙牙本质厚度的1/2。乳牙牙本质的矿化不如恒牙良好，硬度低于恒牙牙本质，也明显低于乳牙釉质。乳牙修复性牙本质形成功能较为旺盛。乳牙较恒牙易磨耗，因磨耗而形成的修复性牙本质在乳牙切端多见。
三、牙髓
1、乳牙牙髓细胞丰富，胶原纤维较少，恒牙则相对牙髓细胞较少，胶原纤维较多。乳牙牙髓中部的血管粗细相混，边缘部血管细。
2、乳牙牙髓的神经纤维如未成熟状，神经分布比恒牙稀疏，乳牙感觉上不如恒牙敏感。乳牙牙根有生理性吸收的特点。
第三节乳牙的牙根吸收
1、乳牙牙根吸收部位受继承恒牙位置的影响，吸收由牙骨质表面开始，广泛地向牙本质进展，渐渐涉及髓腔。乳前牙牙根吸收从根尖1/3的舌侧面开始，乳磨牙牙根的吸收自根分叉的内侧面开始
2、如果继承恒牙先天缺失，乳牙牙根的吸收仍可发生，但吸收缓慢，脱落较晚。恒牙向前庭方向运动不充分，乳牙仍滞留在原位，恒牙在其舌侧萌出。
3、乳恒牙替换期内，活动期的组织变化为乳牙牙根和局部骨质吸收，结缔组织溶解；静止期则表现为结缔组织增殖，局部骨组织和牙骨质增殖。
第四节乳牙的重要作用
一、有利于儿童的生长发育
二、有利于恒牙的萌出及恒牙列的形成
乳牙的存在为继承恒牙的萌出预留间隙。
乳牙对恒牙的萌出具有一定的诱导作用。
三、有利于发音及保护心理
第五节年轻恒牙的特点
年轻恒牙——恒牙虽已萌出，但未达牙合平面，在形态、结构上尚未完全形成和成熟的恒牙。
临床——牙冠的高度显得低，牙根尚未形成，根尖孔呈开扩的漏斗状，髓腔整体宽大，根管壁薄。硬组织薄，矿化度低，溶解度高，渗透性强。急性龋的釉质的羟磷灰石结晶较小，结晶间有间隙。结晶的化学性不稳定，易与氟素等无机离子结合，涂氟有较好的防龋效果。
注：
1、年轻恒牙的牙本质小管比成熟恒牙的粗大，小管周围及小管间的矿化度低，制备牙体时较为敏感。2、年轻恒牙有萌出后成熟现象。3、牙髓的血管丰富，生活力旺盛，抗病能力及修复功能都较强。
第四章 牙齿发育与萌出异常P52～79
1.乳牙早萌（诞生牙和新生期牙）
病因：牙胚距口腔粘膜过近
临床表现：多见下颌中切牙，多为正常牙，与上皮珠鉴别
2．恒牙早萌（多见下颌前磨牙）
乳牙根尖病变或过早脱落
3.乳牙萌出过迟
超过1岁未萌出，超过3岁未全部萌出。全身骨硬化症的口腔表现
4.恒牙萌出过迟
乳牙早脱或滞留有关
治疗：开窗助萌
5，牙齿异位萌出
1、第一恒磨牙异位萌出上颌，近中阻生伴第二乳磨牙牙根吸收和间隙丧失
2、恒尖牙异位萌出：病因：萌出迟于侧切牙和第一前磨牙，间隙被占
3、低位乳牙：见于下颌第二乳磨牙，低于邻牙合平面，拔除
4、乳牙滞留：乳牙不及时脱落，恒牙错位萌出。
病因：继承恒牙萌出方向异常，先天缺失，埋伏阻生、异位萌出，萌出无力，全身因素，佝偻病、侏儒症，外胚叶发育异常
临床表现：见于混合牙列期，下颌乳中切牙，双排牙现象
依据：已达替换时期尚未替换的乳牙，继承恒牙异位萌出或阻生
治疗：拔除
没有继承恒牙的乳牙滞留可维持相当时间，但不能使用终身。
6,牙齿数目不足
1.个别牙缺失：遗传有关，恒牙多见
2.先天性无牙症：先天完全无牙或大多数牙齿先天缺失。外胚叶发育不全综合症
7,牙齿数目过多
多生牙：病因：牙源性上皮活性亢进，发育缺陷或遗传
临床表现：多见混合牙列和恒牙列
治疗：拔除
融合牙：由两个正常牙胚的牙釉质或牙本质融合在一起而成。
临床表现：乳牙列多于恒牙，单侧，两个牙多见，乳牙融合常伴恒牙先天缺牙
治疗：早做窝沟封闭或光固化修复
结合牙：两个发育完成的牙由牙骨质结合在一起
双生牙：连体婴儿
过大牙：病因：普遍性牙过大见于脑垂体功能亢进
临床表现：形态近似，体积显著过大
过小牙，也称锥形牙：病因：遗传，脑垂体功能低下
畸形中央尖：
临床表现：多见下颌第二前磨牙，高低不等，髓角突入，一般无症状，折断并发牙髓炎症
釉质发育不全：
病因：全身营养失调，全身或局部感染，遗传因素。
临床表现：牙齿变色白垩色或黄褐色，釉质缺损，牙表面有带状或窝状凹陷，分为矿化不良和发育不良或轻症，重症
治疗：光固化或树脂冠修复
本质发育不全
临床表现：常染色体显性遗传疾病，全口牙齿半透明，牙冠钝圆球型磨损明显，髓腔缩小
病理：釉牙本质界平坦，牙本质异常
治疗：金属冠树脂冠修复
氟牙症：病因：氟进入人体过多
临床表现：多见恒牙，牙齿呈白垩色或黄褐色斑块或条纹，釉质缺损，牙表面有点状，线状或窝状凹陷缺损
治疗：改良水源
四环素着色牙：病因：牙齿发育期服用四环素
临床表现：牙齿变色
治疗：牙齿发育期不用四环素。牙脱色
先天性梅毒牙：病因：母体梅毒螺旋体影响牙胚发育
临床表现：半月形切牙，桑葚状磨牙，蕾状磨牙
治疗：妊娠期对母体抗梅毒治疗。
第五章 儿童龋病
1.好发牙位与牙面？P83
好发牙类以上颌乳切牙、下颌乳磨牙多见，其次为上颌乳磨牙、上颌乳尖牙。
好发之牙面，上颌：乳中切牙——近中面，乳侧切牙——近中面、唇面，第一乳磨牙——合面、远中面，第二乳磨牙——合面、近中面；下颌：乳中切牙、侧切牙——近中面，乳尖牙——唇面，第一乳磨牙——合面、远中面，第二乳磨牙——合面、近中面。
左右侧同名牙同时患龋的现象突出。
2.患龋类型及分类P84
1、奶瓶龋2、环状龋3、猖獗性龋
3.乳牙龋蚀的特点P86
1．患龋率高、发病早2，龋齿多发、龋蚀范围广3，龋蚀发展速度快4，自觉症状不明显。5，修复性牙本质形成活跃
4，乳牙易患龋的因素P87
1、乳牙解剖形态的特点：牙颈部明显缩窄，牙冠近颈部之1/3处隆起，邻牙间为面接触，面点隙裂沟以及牙列中的生理间隙均易致食物滞留。
2、乳牙组织结构特点：乳牙的釉质、牙本质薄，矿化度低，抗酸力弱。
3、食物：多为软质食物，粘稠性强，含糖量高。
4、口腔自洁和清洁作用差：睡眠时间长，唾液分泌减少；年龄幼小，不能很好刷牙
5，乳牙龋病的危害P87
（一）局部影响：1影响咀嚼功能2.对恒牙及牙列的影响3.损伤口腔粘膜软组织
（二）全身影响：影响儿童营养摄入；慢性根尖周炎可作为病灶牙使机体的其他组织发生病灶感染；影响儿童正确发音和心理。
6，治疗P88
1，目的：终止龋蚀的发展，保护牙髓的正常活力，避免引起并发症；恢复牙体的外型和咀嚼功能，维持牙列的完整性，使乳牙正常替换，利于颌骨的生长发育
2，乳牙牙体解剖组织结构的特点：釉牙本质薄、牙髓腔大、髓角高、牙颈部缩窄、乳磨牙面的颊舌径小以及易磨耗。
注意:窝洞垫底————氧化锌丁香油粘固粉作单层垫底
7,治疗中应注意的问题P101
1，取得家长的认同和患儿的配合
2，药物的腐蚀与刺激
3，意外露髓
4，继发龋
5，充填后疼痛
6，充填体折裂和脱落
7，牙体折裂
8，冠修复体的脱落、穿孔及牙龈炎
8,年轻恒牙的龋病治疗P102
1.深龋再矿化治疗
2,氢氧化钙有一定的杀菌作用，可以抑制龋蚀的发展；促使牙髓形成修复性牙本质，并使大量的钙和磷自牙髓进入脱矿牙本质，促使脱矿牙本质再矿化。
3,定期检查：3～6个月检查一次
第六章 儿童牙髓病与根尖周病
第一节乳牙牙髓病和根尖病的治疗目的
1.去除感染和慢性炎症，消除疼痛；
2.恢复牙齿功能，保持乳牙列的完整性，利于颌骨和牙弓的发育；
3.延长患牙的保存时间，发挥乳牙对继承恒牙的引导作用，避免对继承恒牙胚的不良影响；
4.维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力。
第二节乳牙牙髓病和根尖病的检查和诊断方法
一、疼痛
乳牙牙髓炎：对刺激引起的疼痛反应不一，自发痛或轻或重。
急性牙髓炎：疼痛多夜间发作，影响睡眠，常不能指出患牙的位置。
急性尖周炎：伴有咬合痛、咀嚼痛，能指出患牙的位置。
有疼痛史的表明牙髓已有炎症或已经坏死，反之，牙髓已有病变或坏死者不一定都有症状。
二、肿胀
肿胀是根尖周炎的一个主要特征。
牙龈局部肿胀表现为患儿牙龈充血、淤血或水肿，严重者根尖部或根分歧部肿胀。
口外肿胀主要表现为颌面部蜂窝织炎。
慢性根尖周炎或牙槽脓肿常留有瘘道孔。
多根乳牙和年轻恒牙可能出现各根管的牙髓活力不一致。
三、叩痛和松动
四、牙髓敏感测试
包括温度测试和电测试，但都不易确切反映病变的真实情况，仅适用于疑有牙髓病时对牙髓状况的检查。电测试时应将探头安放在牙冠唇、颊面中部，并选择正常牙作对照。
五、X线检查
乳牙X线片中应观察的内容：
ü 龋病的深度及与髓腔的关系
ü 髓腔内有无钙变、有无牙体内吸收
ü 根尖周围组织病变的状况和程度
ü 乳牙牙根是否出现生理性或病理性吸收
ü 恒牙牙胚发育状况及其牙囊骨板有无受损等
第三节乳牙牙髓病
一、乳牙牙髓病的分类及诊断要点
（一）急性牙髓炎
多发生意外创伤和最近进行过牙体手术的牙齿或是慢性牙髓炎的急性发作。
临床表现：自发痛、冷热刺激痛、龋洞探痛，炎症波及根尖周组织时出现叩痛，X线片显示根尖周正常。
诊断要点：根据疼痛的特征，牙齿有龋洞或充填物等。
（二）慢性牙髓炎
绝大多数来源于龋病，也可由急性牙髓炎转化而来。可分为慢性闭锁性牙髓炎和慢性开放性牙髓炎（分为溃疡性、增生性）。
临床表现：症状轻重不一，多数症状轻微，甚至无症状。
诊断要点：慢性溃疡性牙髓炎——深龋、穿髓、牙髓有活力；
慢性增生性牙髓炎——深龋、较大穿髓孔、龋洞内充满来源于牙髓的息肉；
慢性闭锁性牙髓炎——深龋、未穿髓、自发痛或冷热刺激痛、去除刺激后疼痛还可延续一段时间。
（三）牙髓坏死（牙髓炎症发展的自然结局）
临床表现：一般无疼痛症状，牙齿多有变色；牙髓部分坏死的临床表现取决于尚未坏死部分牙髓炎症的类型。X线片可显示根尖周硬骨板破损、骨质疏松。
诊断要点：牙髓无活力，有牙髓炎或外伤史，或牙齿变色。
（四）牙髓变性
与乳牙最有关的是牙体吸收，包括生理性吸收和病理性吸收。
临床表现：一般无自觉症状，常在X线片检查中发现。
诊断要点：根据X线片的典型表现。
二、乳牙牙髓病的治疗方法
（一）盖髓术
用药物覆盖于近髓的牙本质上或露髓的牙髓创面上，使牙髓病变恢复的保存全部生活牙髓的治疗方法，前者为间接盖髓术，后者为直接盖髓术。氢氧化钙及其制剂是目前首选的盖髓剂。
1、间接盖髓术
（1）适应症：深龋近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓炎症症状，或症状轻微的轻度牙髓充血的患牙。
（2）治疗步骤：去龋——盖髓——垫底、充填——4～6周后无症状可改为永久充填。
2、直接盖髓术
（1）适应症：意外露髓，露髓孔直径小于1mm或外伤冠折新鲜露髓的患牙。
（2）治疗步骤：隔湿——消毒——盖髓——充填。
（二）牙髓切断术
有活髓断髓术和失活后断髓术（干髓术）。
乳牙的活髓断髓，依据所用药物分为活髓切断术（断髓术）和FC断髓术/戊二醛断髓术（半失活牙髓切断术）两种类型。
1.活髓切断术
（1）适应症：深龋、部分冠髓牙髓炎和前牙外伤性冠折牙髓外露。
（2）术前准备：器械、药品。术前X片了解根尖周组织及牙根吸收情况，牙根吸收超过根长1/2，不宜作牙髓切断术。
（3）治疗步骤：麻醉——备洞——切断冠髓——盖髓（盖髓剂厚约1mm）——垫底、充填
FC断髓术：切除冠髓后，含丁香油、FC的棉球置于断髓面2～3分钟，再将FC糊剂覆盖于牙髓断面上，垫底，充填。
2.干髓术
（1）适应症：乳磨牙牙髓炎
（2）术前准备：常规器械、失活剂（多聚甲醛失活剂、金属砷失活剂）和干髓剂等。
（3）治疗步骤
1）第一次治疗：牙髓失活。
2）第二次治疗：干髓充填。
（4）注意事项：失活时不宜选用亚砷酸失活剂，多聚甲醛失活剂作用温和，使用安全，失活效果好，适宜于乳牙失活。
（三）牙髓摘除术
在局麻下或牙髓失活后，摘除全部牙髓，预备根管，用能被吸收的根管充填材料充填根管，保留患牙。
（1）适应症：牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术之患牙。
（2）术前准备：常规器械、药品；X线片。
（3）治疗步骤：麻醉——备洞——摘除牙髓、预备根管——充填根管
第四节乳牙根尖周病
定义：指根尖周围或根分歧部位的牙骨质、牙周膜和牙槽骨等组织的炎症性疾病。
一、乳牙根尖周病的特点
1.病因特点
最主要来源于牙髓的感染，其次为牙外伤，以及牙髓治疗过程中药物或充填材料使用不当造成根尖周组织的严重损害。
2.临床表现特点
早期症状不明显，就诊时多较严重，相当部分是出现急性牙槽脓肿或间隙感染后就诊。剧烈自发痛、咀嚼痛和咬合痛，患牙松动、叩痛，牙龈红肿；牙龈瘘道，反复溢脓、肿胀。
X线片，慢性根尖周炎或急性发作时可见根尖部和根分歧部牙槽骨破坏，急性根尖周炎时根尖部无明显改变。
二、乳牙根尖周病的治疗
（一）急性根尖周炎的应急处理
1.建立髓腔引流
2.切开排脓
3.抗菌药物的全身治疗
（二）根管治疗术
1.适应症：牙髓坏死应保留的乳牙，根尖周炎症而具有保留价值的乳牙。
2.治疗步骤：备洞、开髓——根管预备——根管消毒——根管充填
3.注意事项：
Ø 根管预备不超出根尖孔；
Ø 根充材料仅可采用可吸收、不影响乳恒牙交替的糊剂充填（丁香油氧化锌糊剂，碘仿氧化锌糊剂和氢氧化钙制剂）；
Ø 术前X线片，了解根尖周病变和牙根吸收情况。
第五节年轻恒牙牙髓病和根尖周病
一、临床特点
• 多由龋病引起。
• 牙髓广泛暴露时常形成牙髓息肉；严重牙外伤或意外露髓可使牙髓发生急性炎症或牙髓坏死。
• 牙髓感染可通过宽阔的根尖孔引起根尖周的炎症或病变。
• 牙髓和根尖周组织疏松，血运丰富，炎症感染易于扩散也易控制和恢复。
二、治疗原则
年轻恒牙的牙髓治疗首选活髓保存治疗，包括保存全部活髓的盖髓术和保存部分活髓的活髓切断术；对根尖敞开，牙根未发育完全的死髓牙应采用根尖诱导成形术。
三、根尖诱导成形术
指牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或使根尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。
1.适应症：牙髓病变波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙；牙髓全部坏死或并发根尖周炎症的年轻恒牙。
2.治疗阶段
（1）第一阶段：消除感染和根尖周病变，诱导牙根继续发育。
（2）第二阶段：根管永久充填，使根尖孔封闭。
3.治疗步骤
（1）常规备洞开髓
（2）根管预备
（3）根管消毒
（4）药物诱导：氢氧化钙制剂
（5）暂时充填窝洞，随访观察
（6）常规根管充填
