以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

实时信息

事故概况

2011年5月24日,美国东部时间凌晨3:35分左右,CSX铁路公司Q19423次货车(冲撞列车)运行至MP 314北卡罗莱纳州门罗分局管内佛罗伦萨线的矿泉镇时以48mph的速度与Q61822次货车发生追尾冲突.被撞列车在矿泉镇的MP 313.7处停车等待前方轨道上另一辆向北行驶的列车(616次)继续前进.事故造成Q19423次货车机车乘务员格雷格·哈登,列车长菲利普·克劳福德当场死亡,2台机车与机后9辆货车以及Q61822次货车最后4位车辆脱轨.机车报废,大破各1台;货车报废6辆,大破2辆,中破1辆,小破4辆;直接经济损失160万美元

事故地区的CSX列车运行由位于南卡罗来纳州佛罗伦萨的CSX列车调度员控制的路边信号控制.门罗分局货物列车限速50mph

事故发生经过

616次列车于2011年5月23日23:30由南卡罗来纳州格林伍德站发车.5月24日24:03左右,被撞的Q61822次货车同样也从格林伍德站发车

大约凌晨3:24,Q61822次货车到达了矿泉镇,在MP 313.7处的红色信号机处前停车.616次列车停在他们前面的MP 308.5处信号机前停车

616次列车在信号机前停留约10min后收到绿灯信号后继续行驶.随后Q61822次货车的乘务员也收到了绿色信号,就在他们启动后不久便被后方驶来的Q19423次货车追尾了

现场调查

在事故发生前,肇事列车在威克斯豪控制点(CP)的北端通过了黄色(进场)信号.CSX的进场信号指示操作规则要求列车工作人员继续前进但要准备好在不超过30mph的情况下在下一个信号时停车.然而列车的运行监控数据显示:在到达MP 316的信号点前,撞击列车的速度高达35mph.这个速度不符合CSX的操作规则.NTSB的调查人员检查了撞击列车机车的前置摄像头传回的数据.数据显示当撞击列车到达MP 316的信号机时,信号是暗的

在事故后的信号测试中,调查人员也证实了这种暗信号.根据CSX的操作规则:暗信号要求列车工作人员在相撞前将列车速度降低到最严格的指示值48mph.运行监控数据显示:没有证据表明机车乘务员在相撞前采取了制动措施

能见距离测试

作为调查的一部分,视线距离测试是在黑暗中进行的.时间与事故发生时间相近,两台与撞击列车相同类型的机车被用于测试.NTSB的调查人员从主机车的司机室里通过机车前灯的灯光在大约964ft外的MP 316处看到了黑暗信号的桅杆.调查人员在碰撞点放置了一个模拟的列车终点站装置他们能够在大约450ft外看到

由于撞击列车的2名乘务员在事故中死亡且机车司机室没有配备车内监控,已因此调查无法确定机组人员在事故发生前的具体活动.然而调查人员探索了各种各样的解释以解释为什么机车乘务员在发出暗信号时未能将列车降至限速,也未能在列车撞上已停的列车尾部之前将其停下.罢工列车上的工作人员是合格的,他们熟悉该地区的特征包括每个信号的位置.虽然MP 316的信号是黑暗的但事故后的视距测试表明:在夜晚机车的前灯可以看到信号桅杆和附近的信号小屋,这表明机组人员可能会预期信号而黑暗的信号对他们来说是可见的

排除和因果因素

没有发现导致事故的轨道或机械状况.事故发生后的视距测试,对天气记录的审查和对列车乘务人员的采访表明:天气和信号的能见度不是事故的原因.没有发现因使用个人电子设备而分心的证据,两辆列车的乘务员都接受过履行职责的培训,在事故发生的地区获得了资格并在规定的时间内接受了CSX操作规则的测试

列车信息

Q61822次货车由新奥尔良开往哈姆雷特;列车编组9辆,为装载散装水泥粉的漏斗车和废旧金属碎片的重敞车

Q19423次货车编组12辆,本务机车SD40-2 8429,重联机车C40-8W 7783 ,为装载百货的棚车和煤炭的重敞车

毒理学测试

事故发生后对被撞列车上的两名乘务员进行了毒理学测试.一名法医对撞击列车上死亡的机组人员进行了毒理学测试.对酒精和非法药物的测试是根据《联邦条例法典》第219部分C分部分《事故后毒理学测试》进行的,所有检测结果均为阴性.没有证据表明撞击列车的机车乘务员和列车长有任何健康状况也没有给他们开会影响其工作表现的药物.在他们的医疗记录中没有迹象表明任何人正在接受睡眠障碍治疗

当事故发生在凌晨3:35时,列车的乘务员已经值班5h50min.一天中的这段时间对应着一个人昼夜节律的低点,此时大多数人在生理和心理上都不那么警觉,人的表现可能会下降.然而根据对列车运行监控数据的回顾,直到事故发生时机组人员一直在积极操作他们的列车.他们对功率手柄进行了一系列操作以保持列车的速度并在铁路道口按响了喇叭和铃铛.包括位于碰撞点约2mile处的柯林斯路道口

调查人员考虑疲劳是否对机车乘务员和列车长的表现有影响.研究人员检查了各种疲劳因素，包括睡眠(急性睡眠缺失,累积睡眠债和睡眠质量)连续清醒数小时,昼夜节律紊乱,睡眠障碍,药物使用.破坏性环境因素和轮班工作方面的考虑.然而从事故列车上获得的信息不足以确定疲劳是否是事故的一个因素

由于机车司机室内没有视频和音频记录器导致列车机组人员是否遵守路边信号的情况仍不清楚.长期以来NTSB一直提倡在司机室内安装录音设备以便更好地了解导乘员活动

信号信息

在事故发生后的检查中NTSB调查人员发现:在Waxhaw CP北端和Monroe CP南端间的所有信号单元,道岔和信号箱都是上锁和固定的,没有任何篡改或破坏的迹象;在MP 316测试信号显示:信号的红色方面“没有被照亮.进一步的测试发现红色方向的信号机熄灭了

调查人员查阅了CSX电子信号专家记录的信号事故报告?(ESS)在意外发生前一年由瓦克斯豪公路北端和门罗公路南端发出的受管制信号间.调查人员发现了两份事故报告;报告显示列车工作人员曾报告MP 316的信号是黑暗的.进一步调查证实:在这两宗事故中已通知一名信号维护人员在MP 313.7处的信号显示为红色

在事故后的采访中CSX信号维护者记不起他们是否被告知在mp316有暗信号.调查人员审查了ESS和信号维护人员间关于这两起事件的电话对话录音.在两次事故中ESS都向信号维护者通报了MP 313.7处的红色信号和MP 316处的暗信号.有关两处信号情况的事故报告显示:在MP 313.7处所报告的红色信号已被解决并在运行时观察到列车以核实维修情况.然而事故报告并没有包含任何有关316中央区暗信号的资料

CSX要求将信号事故报告录入计算机跟踪系统.此操作将打开“故障通知单”通知信号维护人员已识别的问题要关闭罚单,必须在系统中输入补救措施.在事故发生时CSX的程序允许在故障通知单上列出多个信号缺陷

此外,该程序并不要求在关闭罚单前处理罚单上报告的所有故障

在这个案例中MP 313.7处的红色信号和MP 316处的暗信号都是在同一张罚单中报告的.在MP 313.7处的红色信号解决后该罚单立即关闭

根据CSX的操作规则:暗信号时所需的操作与红灯时所需的操作相同.在任何一种情况下撞击列车的乘员都被要求将列车速度降低到最限制的指示值(限制速度不超过15mph)因此CSX未能修复所报告的暗信号,虽然这是事故报告系统内的一个故障但并不是这次事故的一个因素

Postaccident行动

在现场调查过程中CSX的代表认识到CSX信号事故报告程序存在错误.CSX实施了一项纠正性更改,报告程序现在只允许在每张故障通知单上报告一个信号事件.要关闭罚单信号人员必须为报告的事件输入具体的补救措施

PTC列车运行监控系统

如果在这条轨道上安装了积极的列车控制(PTC)系统就可以避免碰撞.撞车的列车在经过316号MP的黑暗(限制)信号时以31mph的速度行驶,在撞车前继续加速到48mph左右.PTC系统会通过激活机车上的声音警告来干预,提醒列车机组人员超速.如果机车乘务员没有降低列车的速度,PTC系统可能会启动自动制动程序,在列车行驶2mile前到达碰撞点前将其停止.在列车被PTC系统停止后机车乘务员将被要求重置机车控制以便让列车的制动系统重新充风并缓解.这个过程可能需要几分钟.当被撞列车在等待制动缓解时被撞列车已向前行驶到MP 308.5处

调查结果

可能的原因

NTSB认为事故的可能原因是的列车乘务人员在遇到暗信号时没有遵守速度限制.造成事故的另一个原因是缺乏一个可以防止事故发生的积极的列车控制系统

通过日期:2013年1月29日