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以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1983年9月14日凌晨5:32,海岸系统铁路Extra 1751次(以下简称1751次)货物列车从印第安纳州苏利文站的侧线北端驶入干线后向北前进,大约早上5:37,在1751次以18mph的速度并行驶到超过侧线道岔1939ft后,海岸列车Extra 8051次(以下简称8051次)以35mph的速度超过并撞上了1751次的尾部.事故导致1751次的2辆货车和2辆守车脱轨以及8051次的3台机车和25辆货车脱轨,1751次的2名乘务员埃德·斯托克(殁年37岁)和迈克尔·摩尔(殁年44岁)当场死亡,8051次的3名乘务员受伤;直接经济损失927580美元,构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

1983年9月13日晚21:00左右,海岸系统铁路(SBD)的8051次货车从田纳西州纳什维尔抵达印第安纳州埃文斯维尔的霍维尔场.8051次在纳什维尔接受了最初的终端检查和制动测试,设备或制动的状况没有例外.入站机车乘务员的信向NTSB和联邦铁路管理局(FRA)的调查人员报告说,这列由2台机车和60辆货车组成的列车运行良好;电阻制动,自阀和单阀制动工作正常,头灯,喇叭和铃铛工作正常,速度表也很准确,而且他说,当他到达霍维尔场时,8051号机车车厢的窗户很干净,没有碎片,特别是没有玻璃瓶

8051 次列车到达霍维尔站后,机车乘务员登上机车,增加了第3台机车和37辆货车,在进行了令人满意的应用和释放制动试验并在晚上22:30后不久站场工作人员报告了制动试验结果.工作人员告诉NTSB的调查人员,机车司机室里没有杂物,特别是玻璃瓶,无线电运行良好.机车换挂后,调车机车司机与机车乘务员进行了交谈.调车机车司机既没有闻到酒味,也没有注意机车乘务员有任何异常

1983年9月13日晚22:45,在霍维尔站操控开往明尼苏达州丹维尔的列车上.机组人员由一名机车乘务员,1名制动员和1名列车长组成.当列车长大约在晚上21:45开始执勤时,他拿起了8051 次的8次运单和他的新列车的列车指令,然后等待其他机组人员的到来.22:30左右,机车乘务员来上班,列车长给了他几份列车指令的复印件.他们比较了一下手表,列车员告诉机车乘务员在豪厄尔站以北9.6mile的旁通路口把他们要上车的车厢放在列车的什么地方.当时列车员与机车乘务员讨论途中要做的工作,向他下达列车指令,并确定他是否适合执勤,他对机车乘务员的状况没有任何例外.他说,他没有在机车乘务员身上发现任何酒味,而且从他过去的工作经验来看,他的行为举止在他看来很自然.这次谈话是在一间灯火通明的房间里进行的,他随后与其他乘务员的接触也是如此.乘务员报到时,只有乘务员办事员在场.此时没有监督人员在场核实乘务员是否适合执勤,而且SBD也没有规定乘务员报到时任何时候都有监督人员在场.

车头和后车头大约在晚22:30到达工作地点,列车长指示车头在旁通路口的工作.列车长在与头制动员谈话时,没有闻到任何酒精味.他对其他机组人员的健康状况也不例外.

在他们离开站办公室登上机车前,后制动员还与8051 次的机车乘务员和首席制动员进行了交谈,他既没有察觉到酒味,也没有看到两名机组人员表现出任何异常

1983年9月13日22:58,列车离开霍维尔站时接受了滚装车检查.列车由3台机车,82辆载货车厢和33辆空车组成,总载重量为6712吨.操纵列车的机车乘务员和车头制动员在车头单元,列车长和后制动员在车尾.SBD操作规则要求列车的机组人员在离开终点站前检查各自的无线电设备的可操作状态.机车乘务员用无线电向站长发出请求,以获得离开站的许可时,他的无线电运行得令他满意.同样,当后制动工用无线电告诉机车乘务员他和列车长都在车尾时,他对收音机的操作很满意.就像8051次的机组人员而言,他们遵守了无线电离场试验.在NTSB人员的证词听证会上,一名公司官员表示,根据公司的运营规则,这些无线电通信是一个足够的测试.

离开豪威尔站后,在MP 288.8处,8051次进入印第安纳州哈伍德MP 285.9的侧线,与南行的717次列车会合.从哈伍德出发后,列车停在旁通枢纽,在那里增加了4辆重车和25辆空车,共计1254吨,使列车由66辆重车和58辆空车组成,总重为7966吨.机车乘务员和前制动员完成了在通道口取车所需的道岔,其中包括几个动作.转换完成后,列车恢复了平衡,进行了一次令人满意的制动和释放试验,1983年9月14日凌晨24:05,8051北次离开了枢纽.列车长对机车乘务员和车头制动员在旁通道口进行操作没有例外.

8051北线仍然在印第安纳州的干线上,MP 265.3,在那里它遇到了从侧线穿过的791次列车.由于2号线MILW 92353车厢漏水,导致制动失灵,列车在MP 248处延误了50min.车头制动员在后制动员还没来得及从列车尾部走到车厢前就找到了漏水的地方.他修复了漏洞,使制动得以释放,列车得以继续驶向印第安纳州的德克尔,MP 246.3,在那里它停在干线上,与从侧线穿过的南行的721次列车相遇.在凌晨2:55,8051次从德克出发后,机车乘务员用无线电联系了位于印第安纳州文森斯的巴尔的摩和俄亥俄铁路公司(B&O)塔台操作员,请他打电话给埃塞克斯线(MP 238)的看守人员并请他打开通往仓库的侧线上的安全门,以便MILW 92353号车可以出发.当8051次到达埃塞克斯线仓库时,门没有锁,主制动员通过无线电列车长必要的开关动作,将车开到侧线待避

8051北的机车乘务员向联邦调查人员报告说,在从豪威尔站出发的途中,列车行驶时,8051次机车的无线电传输信号微弱且嘈杂.然而,这个问题并没有报告给调度员,因为机组人员认为无线电通信足够可靠,足以让他们履行规定的职责.切换出问题车厢的无线电通信由维尼尼斯的B&O操作员和后面一列1751次列车的机车乘务员监控.他们向NTSB调查人员报告说,所有的控制指令和反应似乎都是及时的.

额外8051北在凌晨3:30离开埃塞克斯线仓库前往印第安纳州橡树镇,列车调度员调整了橡树镇的道岔,将8051次转移到它清理的侧线

机车乘务员说,因为他又累又困,当8051次在橡树镇的侧线上时,他把机车的操作交给了主制动员.然后,机车乘务员坐在机车左侧的后座上打起了瞌睡.他说他记得有一列列车在橡树镇经过额外8051北站,他的列车在他睡着前离开了站台.这位机车乘务员说,他不知道车头制动员操作机车的资格.然而,与这一说法直接矛盾的是,他还说,车头司机以前曾在他的监督下驾驶过机车,而且他做得很满意.

首席制动员不记得他是在机车在橡树镇站的侧线上列车离开侧线时,还是在列车离开侧线后,对机车进行了操作控制.首席制动员没有通过操作机车的资格测试,也没有获得操作机车的授权.他说,他从来没有操作过像8051次这样的列车,但他前在一条支线上操作过机车,那里的最高授权速度是每10mph.尽管车头制动员说他不记得他是什么时候开始操作机车的,但他说,在1751次通过橡树镇后,8051次收到了允许重新进入主轨的信号.凌晨4:48左右8051次重新进入北橡树镇干线大概是在主制动员的控制下.列车驶出了侧线,按照操作规则,保持着不超过10mph的速度.当车尾到达主轨时,后制动员用无线电通知机车人员,列车已驶出侧线.凌晨4:52,列车清除了开关探测器/轨道电路.这时列车开始逐渐加速,速度增加到35-40mph间.

首席制动员说,他记得在橡树镇以北看到第一个路旁信号(214.6号信号),它显示了一个清晰的(绿色)预期.他说,他不记得在印地安那州北橡树镇和南苏利文间的其他三个自动路旁信号的信号方面,或者在里程碑204.49处管理SBD列车通过伊利诺伊中央海湾铁路(ICG)平行线的信号.印地安那州法规(388-6-4 -1)要求机车的喇叭至少要从距离平交道口不少于320ft处开始吹响四次,并且机车的铃声要连续响起.车头制动员说,他不记得他是否吹响了喇叭和/或按响了铃,他也不记得他在操作机车时使用的油门位置.头闸员说,他一定是睡着了.这种睡眠大约持续了15到20分.他说,在看到橡树镇以北214.6号信号后,他能回忆起的第一个信号是突然看到1751次的车尾就在他的正前方.他声称,当他看到车尾时,他紧急制动.大约上午17:37,8051次在没有减速的情况下,速度估计约为35mph,在北苏利文的岔道以北约1940ft处撞上了1751次的车尾.碰撞点在MP 201.32,距离橡树镇侧线大约19mile.在橡树镇和苏利文间的列车被操纵时,没有一个乘务员对这种方式有任何异议.

1983年9月13日晚23:30,在霍维尔站的1751次,于1983年9月14日凌晨24:03出发.货物列车由3台机车组成,有61辆载车和81辆空车,其中包括一辆空车(空的和不使用的)车尾和一辆普通车尾作为运行新车尾,总载重量为8,514吨.机组人员包括机车上的机车乘务员和首席司车长,以及在后车尾的列车长和后司车长.1751次在霍维尔和南苏利文间接收到清晰的(绿色)信号,除了在几个点超过8051次.在南苏利文,显示了一个分叉路线信号面(月白灯上的红灯),表明1751次将进入侧线.Extra 1761 North在早上5:06清理了南苏利文的干线

1751次一直停在苏利文站的侧线上,直到722号列车在凌晨2:00从豪厄尔站出发的高优先级列车在下午15:00经过北苏利文站

5:16.722次列车通过北苏利文后,调度员对控制设备进行编码,调整道岔使其从侧线向主轨移动,并获得1751次北列车离开苏利文的许可信号.1751次的机车乘务员说,当他获得离开北苏利文侧线的许可信号时,干线上管理向北移动的信号已经停止(红色).额外的1751号北线在早上5:32清除了开关探测器轨道电路进入北苏利文的主要轨道.然后调度员对控制设备进行编码,使北苏利文的轨道开关与干线端对齐,以获得允许信号,允许额外8051北向北行驶.直到1751次的车尾移动到198.8号信号(位于北苏利文以北15305英尺处的第一个中间路旁信号)的北侧后,原本在北苏利文的8051次的信号才显示出8051次的通行方向.1751次的车尾还没经过198.8号信号,就被8051次追上并撞上了

当8051次的本务机车追尾1751次的后车尾时,车头脱轨,左侧颠覆且油箱被刺破,从被刺破的燃料箱中流出的燃油涌入操作舱,据报道,其高度约为齐膝深,浸透了机车周围的地面.机车乘务员和主制动员受伤.第3台机车停在轨道的西侧,向东南方向行驶,机车穿过干线,向西南方向行驶.8051次北线的10辆车头也在碰撞点脱轨.从第50辆到第64辆车厢开始的15辆车厢二次脱轨发生在格列罗街,这是苏利文的一个公共道口,位于mp201.75号铁路上

1751次的后车尾在与8051次的车头单元碰撞中受损,然后被8051次的一辆脱轨货车压碎;车尾的2名乘务员当场死亡.1751次的第2辆车尾和两辆车厢脱轨

事故发生后,在8051次的司机室内发现了一个1.75L(59.2液盎司)碎玻璃瓶.瓶子上的标签表明里面曾经装过伏特加酒.瓶子被带到印第安纳州印第安纳波利斯的印第安纳州法医实验室进行检查.由于瓶子浸泡在柴油中无法识别指纹.实验室技术人员试图重建破碎的瓶子,但丢失了太多的碎片

损毁情况

列车之所以停下来,要么是因为Extra 8051次的车厢脱轨,要么是因为列车的尾部制车导致火列车空气制动在紧急情况下失灵.然而在停车时发生了第二次脱轨,导致列车的两个部分受损.Extra 8051次货车本务机车大破,25辆货车脱轨,货车报废16辆,大破中破7辆,小破2辆,后重联机车小破,机车与轨道呈45°

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表

人员信息

机车乘务员杰瑞·R·史密斯

机车乘务员史密斯现年43岁,于1963年8月11日入路芝加哥和东伊利诺伊铁路公司(C&ED)成为副司机.1969年3月31日晋升为机车乘务员.截至1983年9月14日,他的服役记录中没有任何纪律处分记录.他最后一次接受检查是在1982年3月18日.北Extra 8051的一名机车乘务员乘一列南行的列车来到了豪厄尔站——他是1983年9月12日从登维尔出发的.事故发生时,他没有固定任务,因为SBD在劳动辆假期取消了常规机车乘务员的一些任务,因此他一直是额外车厢的一名未分配任务的机车乘务员.1983年9月13日,他作为一名临时机车乘务员被机组人员召唤去操作extra 9051次

前制动员

前制动员于1973年10月29日入路L&N成为制动员.1978年9月8日晋升为列车长.他的纪律记录中有一项是1976年因违反操作规则103A(堵塞公共道路交叉路口)而被停职30天.他最后一次接受有关操作规则的审查是在1982年8月3日.事故发生时,他在792次列车上担当前制动员

后制动员

后制动员于1968年5月2日入路C&El铁路公司,作为1982年下半年令人满意的操作规则考试.1971年1月20日,他被提升为列车长.他通过了最后一次考试

列车长比利·乔·哈德森

列车长哈德森现年46岁,于1945年12月17日入路C&EI铁路公司担任总工.1946年9月15日调任公路服务,1955年3月28日晋升为列车长.1982年下半年,他顺利通过了最后一次操作规程考试.

列车信息

Extra 8001次货车由3台机车重联牵引.本务机车SD40-2 8051,重联机车SD40-2 8104+C30-7 7008,这列列车由各种各样的设备和各种各样的货物组成.在旁通枢纽(By-Pass Junction)停靠的一辆油罐车载有腐蚀性物质,但没有脱轨

Extra 1751次货车有3台机车重联牵引.列车包括2辆守车.第一辆守车是海岸铁路(SCL)的 0653号,第二辆是路易斯维尔和纳什维尔铁路(L&N)的6404号守车装有后车尾标记灯和永久安装的无线电收发器.机组人员也被分配了便携式无线电装置.

SBD没有为机车配备警惕踏板,警报装置或速度探测器,联邦法规也没有要求安装这些装置.在这些SBD机车或车尾上没有使用安全带等重新训练装置,联邦法规也没有要求使用约束装置

无线电装置永久安装在每台机车中.2号通道用于机组人员与分配器通信,1号通道用于机组人员与其他列车,维修设备或机车与车尾间的通信.调度员发送信号时,2个频道都能接收到他的信号,但要进行端到端通信,每台机车都必须调到1频道.后方人员不会听到机车乘务员向调度员发送信息,但他们会听到调度员对机车乘务员的回答.

线路信息

从北橡树镇到终点(MP 201.32)的铁路是在起伏不平的地形上,有一系列从0°30'到1°1'的曲线.

操作方法

SBD 718、792次列车为SBD 1号时刻表的图定二等货物列车,于1981年1月1日12:01生效.9月14日,这两列列车提前开行,因此不得不作为加班车运行.792次列车被指定为8051次,718次列车被指定为1751次

8051次和1751次在SBD埃文斯维尔铁路局的芝加哥分局运营,从埃文斯维尔向北延伸165.7mile至丹维尔.埃文斯维尔铁路局前身为芝加哥和东伊利诺伊铁路公司,被L&N收购,随后成为SBD的一部分.列车通过时刻表,列车指令,公告指令和中央交通控制系统(CTC)的自动彩色路边信号灯在单一主轨上运行

中间道旁信号所能显示的最具限制性的信号方面是限制通行,即规则291,它向机车乘务员表明,他可以不停车地通过限制通行方面,但速度不得超过每15mph并准备在遇到障碍物时停车,例如断轨或未正确排列的开关.中间信号通过贴在信号桅杆上的垂直号码牌来识别.没有号牌的信号是绝对信号,当绝对信号显示红色(停车)标志时,意味着机车乘务员必须停车,未经列车调度员的特别授权,不得越过信号.绝对信号位于侧线出入口等控制点,由列车调度员控制.

绝对信号位于北苏立文和南苏立文.从南苏立文向南,信号位于MP 204.49的ICG级口,中间信号位于MP 206.90(信号207.0),MP 209.85(信号210.0)和MP 214.69(信号214.6),绝对信号位于North Caktown.当北苏立文的绝对信号显示&红色(停止)方向时,北苏立文的进近信号显示方向如下:南苏立文的绝对信号显示进近(黄色)方向,要求列车以不超过30mph的速度运行,并准备在下一个信号时停车;ICG十字路口的信号和207.0号信号均显示接近中(黄上绿)信号,要求列车以不超过30mph的速度接近南苏立文的信号;210.0号信号显示一个清晰的(绿色)面,允许最大授权速度.在9月14日早晨,8051次占用的信号块会导致标志面向后倾斜,以反映8051次的占用情况.9月14日,722次列车和1751次次列车上的机车乘务员没有报告北橡树镇和北苏立文间的信号系统有任何异常

列车调度员保留了列车通过选定地点的次数记录.他通过观察经过的列车点亮的灯来获得时间.调度员用他们的个人手表记录列车通过时间,但在埃文斯维尔也有一个时间表,记录0次8051次在上午5:28占据了南苏立文的轨道探测器电路,并在上午5:34占据了北苏立文的轨道开关探测器电路.

除了时刻表外,调度员还有一个录音磁带监视器,它记录了调度员和列车间的所有无线电通信.调度员还要记录机车乘务员和列车长及其值班时间,机车号,载车数,空车数和列车牵引的吨位

列车员必须向调度员报告异常情况或延误情况,调度员将对重大事件进行永久记录.机组人员必须使用无线电向后方人员通报列车接近热箱和拖曳装置探测器的情况.定位时,后方须显示列车行驶时指示灯.在橡树镇和苏利文间没有安装探测器.当车尾已通过侧壁,或车尾经过了列车指令或公告要求减速的点时,车尾管理员必须用无线电通知机车乘务员.列车驶近时,机车乘务员不需要将路旁信号的各个方面用无线电发送给后面的工作人员.没有规定禁止一列列车带着失灵的雷达离开终点站.

SBD要求年龄在30岁到54岁间的机车乘务员每两年参加一次医学考试.35岁以后必须每年进行一次体检.列车员和制动员不需要定期体检.所有机组人员每年都要接受操作规程的复检.该考试持续8h,包括书面问题,内容包括安全规则和危险物品的处理.在规则检查期间,员工会接受眼部检查.

SBD有一个活跃的酒精和毒品滥用项目(ADAP),由一名主任和三名自称是戒酒者的协调员管理.该项目于1966年在SCL开始,1975年在L&N开始.该计划的基础是SBD管理层坚信酗酒是一种可治疗的疾病,每个员工都值得治疗.参与该计划的员工都得到了保密的保证.SBD无权要求涉嫌醉酒的员工进行血液酒精测试或酒精测试.然而,被控违反第G条的员工会被开除,如果他是无辜的,他可以要求进行测试以证明自己无罪.如果一名员工被怀疑违反了规则G,他将被停职,并接受正式调查.

当高层管理人员得知一名员工因被指控或被认定违反了第G条而被停职时,就会通知一名ADAPl协调员,并立即与该员工联系.鼓励员工进入ADAP接受治疗.如果员工参加了这个项目,他的工作记录中就不会有酗酒这个词.在治疗期间,员工有固定的假期.治疗在几个特殊治疗中心之一进行,公司支付与治疗有关的所有费用,除了员工可能产生的任何个人费用.该中心的酒精治疗周期约为28天,但药物治疗周期更长.

员工工会支持该计划并为计划管理者和参与者提供帮助.大约40%的项目参与者自愿参加该项目接受治疗.12%的人可能会面临接受治疗或丢掉工作的选择.其他48%的人是通过家庭推荐,主管推荐和其他各种与违反规则g无关的原因进入该计划的.在这次事故调查期间,SBD在该计划中有大约1,400个活跃案例.该计划的回收率约为7%.计划通过分发材料,发布材料向员工宣传,协调人员在SBD系统中使自己非常显眼.

气象信息

1983年9月14日,格林威治标准时间早上5：30.天色已暗,能见度很好.苏利文的温度大约是80℉,而且没有风.夜里下了雨,钢轨也干了

毒理学与医疗信息

在苏利文的医院,机车乘务员和额外8051北的后制动员接受了X光检查和受伤检查.检查没有显示两人在这次事故中受了重伤.机车乘务员的左脚踝有撕裂伤,颈椎扭伤.首席制动员的背部和右手腕有挫伤.背部受伤导致他的下背部受伤

急诊室的医生说,当他检查机车乘务员和前制动员时,他闻到了一股强烈的柴油味,从他们身上散发出来.然而,他也从机车乘务员身上闻到一股强烈的酒精味.他对头部制动器的酒精气味也不确定,但他要求两位医生允许他抽取血液样本,以便进行血液酒精水平(BAL)测试.机车乘务员和前制动员都拒绝了这个要求,不允许进行BAL测试.由于事故的情况,医生向印第安纳州警察报告了他在两名病人身上检测到的酒精气味.管辖的国家警察哨所的列车长官来到医院,他和一名SBD主管也来到医院,要求机车乘务员和头制动员自愿再次接受BAL测试,他们都拒绝了.因此,州警察为每个人都取得了搜查令,以便采集血液进行酒精分析.此外,还获得了一项法院命令,指示医院向州警察提供血液样本.1983年9月14日上午10:00左右,机车乘务员和车头制动员在面对这些法律文件时,允许抽血,抽血时使用了新型注射器和针头,并使用了无酒精消毒剂.血液样本由医院交给了州警察.l抽取血样后,给机车乘务员和头制动员开了肌肉松弛剂和PPIN的处方,并允许他们离开医院.

1983年9月15日,州警察将冷藏的血样运到印第安纳波利斯的州警察实验室,在那里进行了分析.血液样本显示,机车乘务员的BAL为0.27%,头制动员的BAL为0.04%.在印第安纳州,个人驾驶汽车的最大允许BAL为0.10%.

在事故中,额外8051北线的列车长被扔到车尾的地板上,手腕受伤.后制动人没有受伤.8051次的车长和后制动员都要求进行酒精测试,结果都是阴性.

1751次的列车长和后制动员因在碰撞中受到内伤而当场死亡.只有这两个人的酒精毒性测试呈阴性.机车乘务员和主制动员没有受伤.

生存方面

埃文斯维尔的首席调度员在收到现场铁路人员的消息后,向紧急部队通报了这起事故.事故的消息通过一个有人值守的瞭望塔的操作员从现场传来.一辆救护车、治安部门官员和州警察从苏利文迅速赶到.

由于没有限制他们行动的约束装置,当列车紧急制动时,列车长和后制动员从车尾的座位上被甩了出来.8051次车头的司机室只有轻微的结构变形,机车乘务员和车头制动员在碰撞中幸存下来,只受了轻微的伤害.他们没有戴安全约束装置,当车头颠覆时,他们在操作舱内被甩了出去.机车乘务员的左脚被座位和操作舱外壁间的一块挡风雨条卡住了,他无法挣脱出来离开车厢.首席制动员在没有帮助的情况下能够从机车操作室逃脱,但他显然太困惑了,无法帮助机车乘务员.他报告说,在主要机车单元内或附近看到了火灾,但没有发现任何证据证明存在火灾.1751次的头闸和8051次的后闸在到达机车时释放了机车乘务员.

当8051次机车后面的第四辆车厢在事故中落在车尾顶部时,1751次的后车尾被摧毁.脱轨的力量和重量将车尾的顶部压入车内,压死了车上的两名机组人员.列车员被压在座位上,后制动员被发现部分躺在车尾的地板上,并通过车尾地板的分离延伸到地面.

测试和研究

轨道

没有在事故现场的轨道上发现可能导致事故的缺陷.在主要脱轨点的钢轨上发现了机车在撞击点以南1751ft处堆积的沙子,这表明发生了紧急制动.

机车

损坏的机车单元被转移后修复.在修复了与空气制动系统相关的断裂管道后,进行了一系列操作测试.机车上的制动器使用同一单元的制动控制设备进行了运行试验

8051号机车在事故发生时仍在使用.机车出厂时通过了标准的气闸离场试验.除了空气制动测试外,8051单元还测试了在紧急制动情况下发生的电源断开,如果在紧急制动情况下正常运行,则气动控制(PC)开关打开,发电机场(GF)连接器打开以从发电机场绕组中取出排气功率,并且油门响应(TR) 1模块将发动机转速降低到0.他的顺序导致从机车组成的所有单元的牵引电动机中去除电力.在8051号机车的电气试验中,电源断开顺序正确地发生了.

事故发生后机车操作控制装置的位置记录是不可靠的,因为在控制位置记录前,事故发生后操作舱内进出的人员太多.然而,控制位置被记录如下:

对机车单元维修记录的检查表明,机车单元已经过检查,符合1983年8月6日联邦要求的93天检查试验——8051单元;8104号机车于1983年7月20日;7003号1883年8月18日检查

货车

8051次的124辆车中,有100辆车在事故发生后接受了制动性能的检查和测试.其他24辆车被广泛损坏,使制动测试成为可能.事故发生大约5h后,他们检查了100个未受损的轮胎,以确定在事故发生时,哪些制动被打开.在被检查的100辆车中,有79辆车的制动还在使用中(其他的制动已经漏了).

在这100辆车上用内燃机装置提供的空气制作了一个应用制动帐篷.在对制动器进行全面应用后,100辆汽车中有98辆使用了制动器.当控制制动阀处于紧急状态时,100辆车中有991辆有可操作的制动.所有制动器的活塞行程都在允许范围内.

无线电台

事故发生后,SBD技术人员对8051机车机组上的无线电装置进行了检查,发现其接收灵敏度和功率输出都很好,但调制较低.车尾收音机在车间内由放射技师测试,但在操作应用期间,SBD人员发现它在事故发生地点的操作是可以接受的.

能见距离

从1983年9月20日凌晨5点开始,在事故发生当天的相同条件下,或尽可能地重复,在事故区域进行了一系列视距检查.试验中使用了与L&N 6404号车尾相似的工具和与8061号车尾相似的机车装置.第一次测试是在北苏利文接近信号时进行的,在碰撞点放置的车尾vasl和在不同位置的机车上进行的接近视线测试.视线距离被测量并记录下来.下表总结了视距结果:

在视线距离测试期间,没有建筑物、树木或其他障碍物干扰视线.测试由SBD进行,并由SBD、FRA和NTSB的调查人员见证.

信号

信号系统经过北橡树镇的苏利文地区测试到苏利文以北8mile处.信号电路由SBD信号部门在FRA的信号检查员在场的情况下进行检查.信号按预期运行,联邦要求的检查和测试是最新的.

计算机模拟

SBD对北橡树镇和撞击点间的8051次列车运行进行了计算机模拟,以确定列车是否按应有的方式运行,并根据已知的运行数据和实际列车运动确定列车是如何运行的.计算机提供了Extra 805i North的长度、吨位、机车功率、制动数据以及橡树镇和撞击点间铁路的剖面梯度信息.所有的模拟运行开始时,列车已经脱离橡树镇的侧壁,以10mph的速度行驶.在第一次模拟中,列车的油门被定位为适应动力需求(调制控制),以使列车运行,因为它应该由一个合格的机车机车乘务员操作.模拟结果如表1所示

原因分析

总则

根据SBD的规定,每列列车的机组人员都有资格履行他们的职责.然而,事故发生时正在操作列车的Extra 80s1 North的主制动员既没有资格也没有获得SBD的授权来操作列车.

事故后信号测试表明,事故前南苏利文绝对信号显示的最后一个方面是接近(黄色)方面.对这个信号指示的正确反应应该是车头制动员,因为他在操纵列车,他应该把列车的速度降低到不超过中速(30mph),并准备在北苏利文停车.事故后测试确定,北苏利文绝对信号显示的最后一个方面是停止(红色).为了使车头制动员在绝对停止信号后仍能驾驶列车,必须得到列车调度员的特别授权.这种权力既没有被要求也没有被授予.车头制动员应该在接近这个信号时把列车停下来,但是他没有这样做.

视力和距离测试的结果表明,没有障碍物观看信号方面接近苏利文.如果首席制动员在接近苏利文时保持警惕,有驾驶机车的资格,并且在列车操作方面有经验,那么他在正确控制8051次的速度和运动方面应该不会有困难.

机械测试的结果表明,列车制动运转正常,如果按照正常的操作程序试图使列车停下来,列车是可以停下来的.事故现场的钢轨没有发现任何缺陷.

总而言之,阿里试验的结果表明,列车未能停止不是信号系统、列车机械状况、轨道、无线电或视距偏差的问题.

列车运行

8051次的首席制动员承认了这一点,尽管他不是一个合格的制动员.机车乘务员,他以前在一条支线上操作过列车,那里的最高授权速度是每h10mile.8051次的机车乘务员承认,首席制动员过去曾在他的监督下操作过机车.SBD操作规程第1010号禁止不合格和未经授权的人员操作机车(列车).这主要是机车乘务员的责任!确保不违反这一规定,但所有员工都有责任遵守这一规定和公司所有其他操作规定.因此,机车乘务员和首席制动员应该充分意识到有人违反了一项操作规则.列车长和后制动员都不知道机车的控制权已经由机车乘务员委托给了橡树镇的主制动员.

尽管如此,首席制动员还是同意了,并驾驶着机车从橡树镇到苏利文,穿越了起伏的地形.起伏的地形要求操作员具备一定的列车操纵技能,以防止列车产生破坏性的松弛动作.车尾上的机组人员都没有抱怨颠簸,列车的速度也按照列车长的说法保持在可接受的范围内.由于这位机车乘务员在该地区是合格的,并且了解铁路的特点,他一定知道车头制动员操作机车的能力,并对他有一定的信心.因此,可以合理地推断,主制动员在列车操作方面有一定的经验.

在对1981年12月28日发生在田纳西州新约翰逊维尔的L&N列车事故的报告中,NTSB提到了车头制动员而不是指定的机车乘务员操作列车的问题.1982年9月15日,NTSB建议L&N

确定不合格的员工是否在操作有或没有车厢的机车.如果是这样,启动纠正措施,使路易斯维尔和纳什维尔的员工符合公司的操作规则,即在列车运行时,机车的操作舱内必须有一名合格的机车机车乘务员

1982年11月1日,L&N公司回应说,他们正在加紧努力,确保员工遵守禁止不合格人员操作机车的规定.1983年5月4日,NTSB将安全建议R-82-99归类为关闭,可接受的行动.苏利文事故表明,L&N公司及其后继公司SBD公司在消除未经授权的列车运行方面没有成功.NTSB意识到,除非机组人员充分合作,否则很难确保完全遵守禁止未经授权人员操作机车的规定,但NTSB敦促SBD强调在列车运行的各个方面遵守规则的重要性.计算机模拟表明,在熟练的机车乘务员操作下,橡树镇和北苏利文间的8051次列车的可接受运行时间约为26分.这一运行时间包括机车乘务员遵守207.0号信号和ICG道口信号所显示的进近介质信号方面所施加的速度要求;南苏利文绝对信号所显示的进近方向;北苏利文的绝对信号所显示的停车方向是受控停车.

计算:模拟2表明,如果在北苏利文紧急情况下制动,列车在撞到8051次的后部前,可以以35mph的速度停下来.事实上,即使8051次的机车在北苏利文之外经过相当远的距离后,列车也可以停下来或减速,因为北苏利文的轨道开关和撞击点间有近2000ft的距离.在最坏的情况下,在这种情况下,只会导致两列列车间的硬连接

如计算机模拟图3所示,如果车头制动员一直将油门保持在北橡树镇和苏利文间的8号位置,那么列车的速度就会过高.模拟中两个点间所消耗的18分30秒远少于8051次实际消耗的36min30s基于5号列车功率手柄的计算机模拟显示,尽管模拟列车的速度接近35mph的估计撞击速度,但与8051次的实际时间相比,4号列车的运行时间太快了.

当比较总平移时间,南北苏利文间消耗的时间和撞击时的估计速度时,计算机模拟5号更接近复制了8051次的实际运动.由于速度和时间是本次模拟中的因素,因此头制动员不太可能保持5号的油门位置.因此,他必须像模拟1中所遵循的程序一样调辆油门.虽然事故发生后,功率手柄被发现在8号位置,但不太可能这是北橡树镇和苏利文间头制动员使用的连续操作位置.有可能是在他停止警戒前,他将油门移到了8号位置.

6号计算机模拟耗费了太多的运行时间,不能被认为是对列车运行的可能解释.从北橡树镇到苏利文,所有可以计算速度的模拟运行所花费的时间都是平均速度.额外8051北线的速度可能在路线上有很大的变化.然而,列车员并没有因为列车速度过快或过慢而提出异议.

列车运动

列车调度员对列车运行的控制是一项重要而艰巨的任务.调度员必须不断地提前计划列车的运行,并能够弥补意外的发展.在CTCl系统下,列车的运动是由阻塞信号方面授权的,其指示取代了列车在同一轨道上的反向和跟随运动的优越性.列车调度员决定列车运行的顺序.当分离者在橡树镇的支线上使用Extra 8051北线时,这是一个正确的举动,因为Extra 8051北线延误了Extra 17s1北线和722路列车的进度.在橡树镇通过埃特尔号后.因此,他适当地允许列车向北行驶.

1761北和722路,调度员没有理由再滞留额外8051北

同样,由于722次列车被授权以比1751次更高的速度运行,因此调度员允许722l次列车在苏利文通过1751次是一个很好的操作举措.在8051次驶入北苏利文主干线前,调度员没有任何操作上的理由在南苏利文控制8051次.由于机车乘务员应该按照路旁信号的各个方面来控制列车的运行,所以调度员完全有理由期望8051次的机车乘务员会按照观察到的信号方面来操作他的列车.如果调度员在南苏利文站让Extra 805i北站停在那里,直到Extra 1751北站在北苏利文站放行,那么假设机车人员已经警觉,这将导致该列车不必要的延误.

在苏利文以南的ICG的信号和中间路旁的207.0号信号都显示接近中信号,因为在722次列车通过后,北苏利文干线的信号显示为停止信号.l这些信号应该预先警告8051次的车头制动员,让他们知道南苏利文的信号会显示进近信号,北苏利文的信号会显示停车信号.前制动员没有对这两个信号作出反应,这可以从南苏利文站的信号显示的进近标志上得到证明,他没有按照第28号操作规则的要求将列车速度降低到30mph的中等速度并准备在次一架信号机前停车.

8051次的机车乘务员在橡树镇睡着了,他不记得橡树镇和苏利文间发生的事情.后制动员不记得他是在侧线还是在列车离开橡树镇侧线后控制了机车/列车.然而,根据机车乘务员关于他记得橡树镇大道的陈述,以及首席制动员关于接收到离开橡树镇的信号并清楚地观察到信号214.6的方面的陈述,他可能在列车在侧面行驶时控制了机车.此外,首席制动员也不记得在他观察到橡树镇以北214.8号信号后到底发生了什么,直到碰撞发生前.这种失忆可能是由于他睡眠不足、事故造成的精神创伤或酒精的影响.很明显,他驾驶着从橡树镇到苏利文以南ICG附近的列车,对所有参与列车运动的人都很满意,这表明他是清醒的,很可能他在列车接近207.0号信号前的某个地方失去了完全的意识,这个信号显示了一个接近的中级方面.我们可以合理地假设,如果他认识到一个接近中信号,就会触发一个反应,如果他在他离开的时候意识到他周围的环境,就在碰撞发生前,他本可以做出反应,在紧急情况下使用列车的空气制动器.在制动启动后,列车制动需要几秒钟的时间才能生效.在钢轨上发现的沙子沉积物证明发生了紧急制动.

8051次列车本务机车上的列车线路角表断裂.这一定是在与1751次的车尾相撞时发生的.这种断裂会导致紧急制动.当列车的空气制动器从任何来源进入紧急状态时,沙子就会自动应用到轨道上.l由于紧急空气制动器的作用,沙土分布在撞击点以南175ft的地方.位于机车两端的喷砂管间的间距约为195英尺,这表明在开始喷砂后,机车在撞击点外移动了约20ft.这一事实表明,紧急制动应用是由破碎的角管启动的,即使车头制动员进行了紧急应用,也为时已晚,无法生效.此外,如果头制动器启动了紧急制动,那么在撞击点的前方应该会出现沙子.

9月13日上午11:00-下午16:50,8051次的机车乘务员喝了大约11杯酒.根据调酒师对这些饮料的供应时间和饮料中伏特加的含量的陈述,NTSB计算出,假设这位机车乘务员在下午4点50分到10点30分间没有再喝酒,那么他在晚上10点30分上班时的BAL只有大约0.005%.机车乘务员辩称,下午16:50后,他没有再喝任何酒.

但是事故发生后11.5hh的14日上午10:00左右,从机车乘务员身上提取的血液样本显示,机车乘务员的BAL为0.27%.根据0.015%/h的代谢率,NTSB计算出事故发生时机车乘务员的BAL应为0.33%.假设这名机车乘务员在上午10点30分报告上班时的BAL为0.005%,那么从他报到到他在橡树镇睡觉间的8.5h里,他必须喝下18盎司80度的酒精饮料.

虽然机车乘务员否认在工作期间喝过任何酒精饮料,但BAL结果驳斥了这一点,并且似乎在8051号机车残骸中发现的伏特加酒瓶一定是在她的血液样本中发现的酒精的来源,因为从纳什维尔来的机车乘务员和豪厄尔站的站机车乘务员在8051号机车的操作舱内没有看到瓶子.要么是机车乘务员,要么是前制动员把它带上车的.在列车停下来可以买到酒的地方,铁路沿线没有商店.不能排除这瓶伏特加在事故发生后被放在机车司机室的可能性,不过这种可能性不大.如果这位机车乘务员没有带任何酒精饮料上车,而且他在值班时也不喝酒,那么他在晚上22:30报到时的BAL就会过高,处于昏迷状态.当这位机车乘务员在9月13日报到上班时,从他的行为举止看不出他喝了酒.因此,NTSB得出结论:8051次的机车乘务员在执勤时饮酒

虽然他向联邦调查人员承认他认为自己是一个酒鬼,但8051次的机车乘务员从未寻求过专业帮助,而且NTSB调查人员联系的铁路同事和主管都没有承认他们知道他有酗酒问题.根据他的同事关于机车乘务员饮酒的证词,他要么不是在酒精的影响下上班,要么他可以控制自己的举止和行动,让自己看起来很自然,就像一些酗酒者学会做的那样.事故发生后,在医院给机车乘务员做检查的医生在NTSB的证词程序中作证说,所有慢性酗酒者都有一些独特的能力.例如,一个长期饮酒者可能会有0.2%的BAL,并认为他的BALl为零,通过绝对的决心,他可以欺骗他的同事,表现得很正常.此外,除非肝脏受损,否则这种人的消化系统代谢酒精的速度会比公认的0.015%/h的速度快.

伏特加是最难通过气味检测出来的含酒精饮料之一,因为它几乎是未经改变的酒精.因此,一个偶然的观察者很难从喝了少量伏特加的人的呼吸中分辨出伏特加的味道.因此,如果机车乘务员确实是在酒精的影响下上班的,那么8051次的列车长和其他机组人员可能没有在机车乘务员的呼吸中检测到酒精的痕迹,这是可以理解的.另一方面,医生对医院急诊室的两名男子进行了全面检查,州警察已经注意到了酒精的存在,他们确实在机车乘务员和头制动员身上检测到了酒精的气味.根据他们的BAL,这些机组人员在事故发生前都喝了大量的酒.这一事实也可能有助于医生和警察能够在这两个人身上检测出酒精.当时没有办法确定伏特加酒瓶破裂时残留的酒的种类和数量

9月13日那天,首席制动员告诉他晚饭前喝的两杯酒,到了22:30就无关紧要了.如果后他什么都没喝,那就无关紧要了.晚上22:30,当他报到工作时,他的BAL应该是0%.由于他在事故发生后4个半h的BAL被确定为0.04%,那么在事故发生时,假设我们的代谢率为0.015%,它应该是0.11%.为了使BAL值达到0.11%,从霍维尔场到碰撞点,制动员必须喝下8杯度数为80％的酒.

根据他们的BAL计算出的预计消费量,机车乘务员和制动员将从59.2盎司的瓶子中消耗大约26盎司的伏特加,或者将近半瓶.9月14日凌晨12点05分,两人从旁通路口(By-Pass Junction)出发后,十有八九都在喝酒,他们在那里接了车.然而,酒精消耗的影响最终导致机车乘务员放弃了对机车的操作,并在凌晨4:18左右睡着了.事故发生时,在凌晨4:48至5:37间,主制动器显然也睡着了.当时,主制动员值班时间已超过6h.一项对列车操作员工作时间表的研究表明,一个人最难保持清醒的时间是凌晨4:00-5:00间工作经验(列车操作)无关紧要,研究中的所有列车操作员都承认在操作列车时打瞌睡

NTSB一直积极努力,对铁路工业中酒精和毒品的使用实行某种程度的控制.NTSB最关心的是保护公众和铁路雇员,他们被一些受酒精和/或毒品影响的铁路雇员置于危及生命的境地.在对涉及酒精和/或毒品的事故进行调查后,NTSB发布了以下安全建议

致联邦铁路管理局:

立即颁布一项具体规定,规定适当的处罚,禁止雇员在报到前和上班期间在规定的时间内饮酒和吸毒

在美国铁路协会和铁路劳工管理协会的协助下,发展了.并颁布有效的程序,以确保及时…在涉及死亡,旅客列车泄漏有害物质,人员受伤或重大财产损失的铁路事故发生后,对所有负责列车操作的员工进行生态测试

在美国铁路协会和铁路劳工管理协会的协助下,制定并颁布一项要求,要求向联邦铁路局全面报告涉及酒精/药物滥用的事故/事件

到美国铁路协会(AAR)

与铁路劳工主管协会一起,我们支持联邦铁路管理局制定一项要求,即对涉及死亡、客运列车、危险物质泄漏、受伤或重大财产损失的铁路事故的所有操作员工进行及时的毒理学测试

与铁路劳工主管协会合作,协助联邦铁路管理局制定规章和程序,要求向FRA全面报告与酒精/药物有关的事故/事件,以便建立一个数据库,以便制定和实施有效的安全对策,消除或尽量减少与酒精/药物滥用有关的事故

致机车机车乘务员兄弟会(BLE):

制定工会政策,谴责工会成员在报到前和上班时饮酒和吸毒.为此目的,制定并实施针对所有会员的积极运动

致联合运输联盟:

制定一项工会政策,谴责工会成员在报到前和上班时饮酒和吸毒.制定并实施一项针对所有会员的积极运动

积极支持制定和实施更有意义的酗酒规则和程序,以遏制铁路运营员工在报到前和当值期间的饮酒行为

铁路劳工主管协会(RLEA)

与美国铁路协会合作,协助联邦铁路管理局制定一项要求,即对涉及死亡、客运列车、释放有害物质、受伤或重大财产损失的铁路事故的所有操作人员进行及时的毒理学测试,与美国铁路协会合作,协助联邦铁路管理局制定规章和程序,要求向FRA充分报告与酒精/药物有关的事故/事件,以便制定和实施有效的安全对策,以消除或尽量减少与酒精/药物滥用有关的事故

联邦铁路局在答复NTSB关于采取管制办法制止铁路行业滥用酒精和毒品的建议时,表示希望并倾向于尝试采取自愿方案办法来处理酒精/毒品问题.联邦铁路局和铁路工会一直坚持认为,联邦政府无法成功地规范铁路员工使用酒精.但是,联邦铁路局并不排除在自愿办法不能取得预期结果的情况下制定和颁布联邦条例的可能性.

1983年7月5日,联邦铁路局(FRA)发布了一份关于拟议规则制定的预先通知(ANPRM),以寻求解决铁路上酗酒和吸毒问题的方法.作为达成解决办法的努力的一部分,1980年代夏季在美国各地的几个地点举行了公开听证会.在撰写本报告时,联邦铁路局尚未因ANPRM或公开听证会而完成任何进一步的规则制定行动,联邦铁路局也未就NTSB的安全建议R-83-30至r -32提出正式解决方案.

1983年11月14日和15日,在联邦铁路网管理局的公开听证会后,一个由大约44名铁路管理、联邦铁路网管理局和工会代表组成的全国自愿酗酒和吸毒计划委员会成立了,以努力达成一个自愿解决酗酒/吸毒问题的办法.这项工作的目的是发展教育和提高认识方案,与联邦铁路局持续的规则制定过程分开,现在与之结合.会议组织策划委员会,指导委员会,工作组.在11月的会议上,与会者确定了规划委员会可着重加强针对没有酗酒或吸毒成瘾的雇员的预防工作的三个领域;收集和传播关于现有预防和康复方案的信息,并为主管人员,劳工官员和一般工作人员提供酒精和毒品意识培训.与会者还确定了诸如改进的项目评估技术和对学科程序的审查等问题.委员会于1983年12月举行了第二次会议,当时成立了小组委员会并开始工作.

酒精/毒品问题没有得到真正认识的一个原因是统计数据不准确.例如,联邦铁路网管理局1975-1982年期间的数据显示,在63 000起报告的事故中,据说只有11起与酗酒/滥用药物有关.12这些统计数字是根据航空公司报告的事故数据得出的,很少有航空公司将事故原因归咎于饮酒.NTSB认为,造成与酒精/毒品有关的事故统计数据无效的一个情况是,只对在事故中未能幸存的雇员进行毒理学测试,在这起事故中,州警官坚持要对幸存和死亡的机组人员进行毒理学测试.但是,只有在发出法院命令和州警察取得搜查令后才进行了检测.很明显,如果没有这些毒理学试验的结果,酒精在这次事故中的作用程度可能不会得到证实或无法得到证实

NTSB已经认识到,当调查人员试图重建导致事故的事件顺序时,及时的毒理学测试对于NTSB和其他人员确定事故的可能原因至关重要

如果新成员面临这样的可能性,这可能会对他们在执勤前和执勤时立即饮酒起到威慑作用.这些因素导致委员会向联邦铁路局发布了安全建议

3月11日.1983年,AAR回应了安全建议,基本上提供了铁路行业内处理酒精滥用问题的活动总结,AAR提出的解决酒精问题的办法之一是向联邦铁路局推荐一种认证程序,该程序模仿了对南太平洋运输公司(SP)的影响.方案要求列车长证明他注意到其他机组人员在报到时没有受到酒精的影响.然而,尽管SP的努力值得称赞,但据报道,由于同龄人的压力,该计划并没有像预期的那样成功.

NTSB意识到相关行业正在实施的员工援助计划(EAP),该计划的支持者应该受到赞扬.在SBD实施的方案是SBD为解决酒精问题所作的持久努力.尽管如此,这个项目是自愿的,它只能帮助那些愿意被帮助的人.Extra 3051 North的机车乘务员知道SBD的酒精和毒品滥用项目,但他没有自愿参加

尽管BLE、UTU和RLEA尚未对NTSB的建议作出回应,但委员会了解到BLE正在与铁路管理部门合作,采取三种方法来遏制其成员的饮酒.BLB建议使用EAP,同行推荐计划和规则G绕过协议.规则G绕开协议的基本前提是提供一种手段.,让雇员获得协助,而不会因违反操作规则g的规定而受到惩罚.根据绕开协议的规定,雇员可经由其他雇员转介,或仅自愿披露问题及寻求帮助,透过EAP寻求协助

该绕开协议并未确保员工在失去工作前获得一次无端或非惩罚性规则G定罪.公司保留开除违反第G条规定的员工的特权,让员工有机会通过进入EAP来弥补自己的问题,或者在员工接受治疗并证明他们正在从酗酒中恢复过来后,让他们复职.规则G绕开协议的条款是劳资双方协商的内容,各公司间的协议也会有所不同.

NTSB仍然认为,需要对酒精/药物使用问题采取更积极、更现实和更可执行的办法.一些自助项目已经实施了好几年,但是酗酒和吸毒的问题仍然存在.审计委员会的结论是,现有的环境援助计划本身并没有完成这项任务.例如,SBD员工私下告诉NTSB调查人员,酒精使用是SBD埃文斯维尔分部的一个问题.然而,当这些员工在宣誓后被问及这个问题时,没有人说他们知道酒精有任何问题.SBD的BAP计划最初于1636年在SCL上开始,在这种情况下没有效果,因为机车乘务员没有利用自己的机会进入该计划.

此外,仅仅依靠同事举报那些喝醉了喝多了或者因为喝酒而工作效率低下的同事是不会完全成功的.雇员没有报告违反规则G的行为,这可能是有关涉及酗酒和吸毒的铁路事故统计数据不准确的原因.英国工党反对强制实施政府管制酗酒和吸毒的规定.该组织还支持国家铁路调整委员会(National Railroad Adjustment Board)的一项发现,即在员工执行任务前和/或后对其进行酒精检测是一件需要通过集体协商来决定的事情.劳工联盟发表的两份立场声明虽然不是铁路劳工的联合立场,但代表了铁路职工处理酒精/毒品问题的方法

铁路行业组织一致表示反对联邦立法和执法计划,以防止员工在酒精或药物的影响下工作.为了在没有联邦法规的情况下解决酗酒/吸毒问题,铁路行业重新开始开展活动.作为1983年11月会议的结果,全国自愿酗酒和吸毒计划委员会的成立再次表明,铁路劳资双方正试图通过双方同意的自愿方式解决酗酒和吸毒问题.NTSB也意识到,委员会和研究经常造成转移注意力的情况,并推迟对问题采取纠正行动.在委员会处理这个问题的同时,防止因酒精或毒品而能力受损的铁路员工工作的安全问题仍在继续.NTSB将密切关注此事.目前,NTSB没有发布任何针对联邦监管的酒精和药物滥用计划的新建议,但是,委员会重申了安全建议R-83-30至-32,并鼓励联邦铁路局审查其在联邦参与问题上的立场.

也许建立新的环境援助计划以及铁路工人和管理部门为使环境援助计划取得成功而作出的新的努力将消除或减少铁路工业中与酗酒和吸毒有关的问题.NTSB敦促联邦铁路局及其所有有关团体与自愿酗酒和滥用药物方案国家计划委员会密切合作,尽快提出一个可行的方案,以遏制铁路雇员在执勤时滥用酒精和药物.公开听证会和1983年11月14日的联席会议的结果应该为可行的解决办法提供宝贵的见解.

非执乘阶段

SBD部分指控8051次货车的机车乘务员和前制动员违反了公司规则G.这项指控来自规则G的那部分阅读.受职责约束的雇员使用麻醉剂……是被禁止的.机车和列车服务部门的员工有休假状态,并有单独的解释,如果任何员工要求休假一段时间,他或她将不受或无法执行任务.在另一种申请中,当员工完成一项任务时,他或她将被解除该特定职责,但在休息5h后,他或她仍有资格被召回岗位并接受新的任务.根据《联邦服务时间法》,一项任务最多可以持续12h.当员工处于8h的休息时间时,根据一位主管对规则G的解释,该员工被认为是受义务约束的,因此属于规则C.l的范围.因此,该员工在此期间不应饮用酒精饮料,对于任何铁路职工来说,这都是一个困难的局面,因为他们永远不知道自己什么时候会被要求执行任务.即使员工在8h后有资格接受任务,但在超过8h的一段时间内,可能不会收到任务的要求.经常分配工作的员工通常能相当准确地估计出他们什么时候会被派去上班.然而,那些没有固定分配的外派员工在确定什么时候可以被叫去上班时就困难得多了.由于列车运行中发生的意外事件,无论是定期派岗员工还是外派员工,他们预计的值班时间都可能发生巨大变化,这就是问题所在.目前还没有办法将饮用酒精饮料与所有规则G的要求联系起来

无论是铁路公司还是联邦铁路局都没有明确规定,在员工报到前必须明确规定一段时间不喝酒精饮料.根据对规则G的初步解释,除非员工要求离开一段时间,否则他或她不得饮用含酒精饮料.NTSB认为,这一要求需要在行业制定酒精/药物滥用方案时加以处理.正常情况下,运营员工会接到电话报到.在他们上班前2h.也许4-6h的值班电话比较合适.如果有员工在更短的时间内被召唤(这是铁路公司的选择),而且该员工喝了酒,他或她可以根据规则G绕过协议中规定的期限被绕过,而不会受到纪律处分.

NTSB此前曾对事故后的调查结果表示担忧,认为机组人员在报到或完成任务时缺乏监督.15/NTSB认为,一个核查全体机组人员安全执行其工作各方面能力的程序是必要的.将减少机组人员在酒精或药物影响下报告工作的风险.如果机组人员知道他们在执勤期间的清醒度或稳定性将受到审查,就应该鼓励他们在执勤期间避免饮酒或吸毒.虽然在埃文斯维尔对北bx8051机组人员的检查是否有效还值得怀疑,但在登维尔,当他们完成任务时,他们的状况肯定是可以察觉到的.如果他们预料到自己的状况会在丹维尔接受检查,他们可能就会戒酒了.

1980年2月14日,NTSB建议SP在换机码头建立监督程序,以确保操作部门的值班员工能够遵守所有相关的操作规则

执乘阶段

如果有一项程序生效,要求机车乘务员用无线电将北橡树镇和北苏利文间的五个路边信号方面的信号发送给列车长,那么机车乘务员可能会注意到机务人员的疏忽,并能够采取预防措施.1976年9月10日,NTSB建议FRA:

颁布规定,要求列车在有信号的轨道上行驶时,机务人员向列车员传达固定信号方面的信息

1977年5月13日,FRA回复说:为了保持列车工作人员的警觉,一个勤奋的承运人对操作规则进行规则指导和测试程序将比R-76-50中推荐的联邦颁布的规则有效得多.1981年4月7日,NTSB在对怀俄明州赫莫萨的一次事故进行调查后,重申了这项建议

在调查了田纳西州新约翰逊维尔的L&N事故后,NTSB建议L&N(家庭线路系统):

要求一名机车乘务员将影响列车运行的所有道旁自动联锁家庭信号所显示的方面广播给列车员,并让列车员确认被呼叫的乘客

此外,切西系统,现在是切西滨海铁路运输公司(CSX)的一部分,SBD隶属于它,在前巴尔的摩和俄亥俄铁路公司上,采用了由机务人员向后方人员呼叫信号通道的程序

除了向联邦铁路局发布和L&N发布了安全建议外,还发布了类似的建议:

致联合太平洋铁路公司(UP):

制定规则和程序,规定列车在有信号的轨道上行驶时,机车乘务员向列车长传达固定的信号

致美国铁路协会(AAR):

鼓励成员铁路公司制定规则,要求列车在有信号的轨道上行驶时,机务人员向列车员传达固定的信号

致密苏里太平洋铁路公司(MP):

制定规则,要求列车在有信号的轨道上行驶时,机车乘务员向列车员传达固定的信号

没有一个建议接受者同意这些建议.NTSB坚持其立场,认为这一要求将使列车长能够更好地监督机车人员的工作表现,从而监督列车的操作.同样,它将有助于保持吼声新的警觉.在交换信件后,委员会决定今后就这一问题进行的对话不能使上述建议的接受者相信委员会的立场是有价值的,因此,委员会分别于1984年2月21日和1982年12月30日将安全建议R-82-100和R-81-48列为不能接受的行动.安全建议R-81-41和R-83-57处于公开状态,等待各自接受者的进一步答复.1984年4月30日,联邦铁路局回应了安全建议R-T6-50.根据答复,森林资源评估似乎不会采取行动来实现建议的意图.

因此,作为对此次事故的调查结果,并基于对将路旁信号信号从前端机组人员传递给尾部机组人员的建议的优点的坚定信念,NTSB将在向联邦铁路局、AAR和SBD提交的新建议中重新发布上述建议中概述的程序.向联邦铁路局提交的建议将取代R-76-50安全建议,后者将处于“封闭取代”状态.新建议的副本将发送给北方邦和下院,以鼓励这些铁路对安全建议R-81- 41和R-83-57作出积极反应.

另一个可用但没有在SBD和其他一些铁路上使用的防止事故的措施是警惕踏板安全.控制和/或警报装置.l从历史上看,这两种装置都被员工滥用和破坏,由于它们不是联邦政府要求的,所以它们正在从机车上拆除.然而,NTSB认为,通过铁路和供应行业的共同努力,可以开发出一种功能齐全的防篡改装置

在对1972年3月12日宾夕法尼亚州赫恩登的一次事故进行调查后,NTSB建议联邦铁路局:

与美国铁路协会合作,开发一种故障安全装置,在机车乘务员因生病或死亡而丧失行动能力或睡着的情况下,使列车停止.应颁布规定,要求安装使用和维护这种装置

这一建议在1973年6月25日加利福尼亚州印第奥和1983年衣阿华州帕西菲联合事故调查后得到重申.1984年4月30日,PRA对NTSB提出的安全建议R-73-8作出了回应,该建议处于公开——不可接受的行动状态.NTSB将根据调查结果发布的新建议将此建议归类为封闭取代

生存因素

8051次的机车操作舱在事故中没有变形.由于机组没有配备供乘员使用的约束装置,对机车乘务员和车头制动员的主要危险是他们被甩来甩去,Extra 8051次的2名后方机组人员所乘坐的车尾没有损坏.如果当时有约束装置,而列车长一直在使用约束装置,他就不会从座位上被甩出而受伤.安全带和肩带可以有效地防止机车操作车厢和车尾的机组人员受伤.

即使在没有发生脱轨或事故的情况下,人员在车尾随时都有可能因撞击,减速或紧急制动而被向前抛出.近年来,由于铁路管理部门越来越倾向于运行更长的列车,乘务员在乘坐车尾时被从座位上抛出去的危险有所增加

列车上每辆货车大约有1ft的松弛,而一些较新的有缓冲的车底的货车会产生更大的松弛.这种松弛可以使150辆车厢的列车发生剧烈的断裂.在列车上,松弛作用在两个方向上都是有害的,所以机车人员也容易受到这种来源的伤害.此外,如果机车或车尾翻转,安全带和肩带等约束装置可以为操作人员提供保护.

1751号北线列车的车尾上坐着两位后面的乘务员,他们所乘坐的车尾能够更容易地承受机车撞击的撞击力,而不是货车压倒的冲击力.由于车尾的刚性结构,用作乘员空间的中间横梁可以承受很大的冲击力,但两侧和末端没有垂直构件来支撑像满载的货车这样的全部重量.车体分裂成两半.R综合冲击和货车荷载力以及结构材料压碎了乘员.地板的分离使一名机组人员部分地落在地上

调查结果

1.列车无线电,信号系统,轨道,视距,8051次货车的机械状况都不是造成事故的原因.

2.前制动员没有机车驾驶资格,因此在事故发生时,他操作8051次货车违反了海岸系统铁路的操作规则.

3.列车调度员列车长的列车运行顺序与事故原因无关.

4.列车员从他与8051次列车的机车乘务员和首席制动员的谈话中得出结论,他们在1983年9月13日晚22:30报到时并没有受到酒精的影响

5.根据事故发生4.5h后对他们采集的血液样本进行的测试结果,8051次的机车乘务员和首席制动员在事故发生时受到酒精的影响.

6.机车乘务员和首席制动员在他们报到到8051次的值班时间和事故发生时间间饮酒.

7.机车乘务员和车头制动员都睡着了,没有按照信号指示操作8051次,因为前面的信号区中有1751次.

8.尽管8051次的机车乘务员说他认为自己是个酒鬼,但他并没有利用海岸系统铁路的酒精和药物滥用计划的帮助.

9.联邦或铁路公司没有要求在发生严重铁路事故后进行毒理学测试,以确定涉及的铁路运营员工是否使用了酒精或药物.

10.事故发生后,印第安纳州警察获得法院命令和搜查令后,才对机车乘务员和车头制动员进行了毒理学测试.

11.要求Extra 8051次的机组人员通过无线电向后方机组人员发送路旁信号,以使列车长能够监视机组人员的警惕性.

12.Extra 8051次列车机车上的一个功能报警装置可能阻止了事故的发生.

13.在Extra 3051次的车尾和机车司机室内安装适当的约束装置可能会防止对乘客的伤害

可能的原因

NTSB认为,这次事故的可能原因是8051次列车的2名车头机组人员在执勤时因饮酒而未能保持警惕,导致他们未能遵守管理路边信号施加的速度限制,也未能相应地控制列车的运行.造成事故的原因是机车上缺乏警报装置,如果操作员未能对警报作出反应,该装置将使列车停止,并且缺乏车头机组人员向尾部机组人员传达路旁信号方面的要求

整改措施

作为这次事故调查的结果,NTSB提出了以下安全建议

致联邦铁路管理局:

颁布规定,要求机车人员向后方人员通报所有路侧信号显示的列车行驶情况,无论信号指示如何

制定和颁布一项要求,要求在主轨服务中运行的机车配备警报装置,如果机车乘务员对指示他或她睡着或已丧失行为能力的警报没有反应,该装置将使列车停止

致美国铁路协会:

鼓励成员铁路公司制定和实施规则,要求机车人员向后方人员传达控制列车进度的所有路旁信号所显示的方面,无论信号指示如何

致沿海铁路系统:

制定并实施一项规则,要求机车人员与后方人员沟通控制列车进度的所有路旁信号所显示的方面,无论信号指示如何

在初始和终端机组报告点建立程序,以核实机组人员没有受到酒精或药物的影响,并且机组人员正在或已经完全能够安全地履行其分配的职责

作为对此次事故调查的进一步结果,NTSB重申了1983年3月7日向联邦铁路管理局提出的以下建议:

立即颁布一项具体规定,并给予适当处罚,禁止员工在报到前和值班期间在规定的时间内饮酒和吸毒

在美国铁路协会和铁路劳工行政人员协会的协助下,制定和颁布有效的程序,以确保在涉及死亡、客运列车、释放有害物质、受伤或重大财产损失的铁路事故发生后,对所有负责列车操作的员工进行及时的毒理学测试

在美国铁路协会和铁路劳工行政人员协会的协助下,制定和颁布一项要求,要求向联邦铁路局全面报告涉及酒精/药物滥用的事故/事件

事故调查人员

发布时间:1984年5月15日