《伤寒论》打卡41-50

41. 伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。

按：本条论述外寒内饮向愈的机理。

     伤寒，提示外有表邪不解，表现为发热。心下有水气，提示里有水饮邪气。水寒射肺，肺失宣降，则咳、喘。里有水饮，故觉不渴。此辨为外寒内饮证，方与小青龙汤外散表寒，内化水饮。

     服用小青龙汤后而见渴者，乃是药后寒饮之邪已去，胃阳之气渐复，里气温而水气散的征象，故仲景说“此寒去欲解也”。此时虽渴，但不甚，修养生息后常常病可自愈。但临床上也需要我们辨别“渴”是水饮将去还是阳明有热，我们可以根据病者临床症候反应来判断，若饮邪化热就加石膏，即小青龙加石膏汤。

42. 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

按：本条论述太阳中风的证治。

   “太阳病，外证未解”，是恶寒、发热头痛等症仍在，若脉浮紧，则为伤寒表实证，宜麻黄汤发汗解表。

   若脉浮缓弱，兼见头痛、发热、汗出、恶风等表现，则为中风表虚证，宜桂枝汤解肌发汗。浮缓弱之脉，微正气不足之兆，若用麻黄汤发汗，唯恐过汗伤阳损阴。

43. 太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

按：本条论述表证误下致喘的治法。

     太阳中风，病邪在表，应以解肌发表，若误用下法，逆其正气欲祛邪外出的自然规律，很可能使表邪内陷，产生变证。微喘，提示正气尚有力量抗邪外出，不致下陷的表现。此时表证未解，仍有头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓等证候表现，当继续与桂枝汤解肌发表，微喘则加厚朴、杏仁降气平喘。

      本方适用于实喘之证，若下后大喘，正气暴脱，肺气将绝，则非本方所宜，当以益气固脱之法。

44. 太阳病，外证未解， 不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。

按：本条论述表证未解，禁用下法。

    太阳病，无论是伤寒表实证还是中风表虚证，病位都在表，都应该从汗而解，根据证型选用麻黄类方或桂枝类方。若误用攻下法，易虚其里， 正气不足而邪气盛，邪气进而内陷入里，易生他变。

     若太阳表证兼阳明里实证，宜先表后里，先汗后下，这是定法。

    《伤寒论》强调先表后里，先汗后下，主要是说有表证的时候，决不可忘掉汗法而专用下法。临床中可以根据患者情况，在发表药中兼用泻下药。

45. 太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

按：本来论述误下后表证未罢，仍须解外。

     本条与第44条一样，主要论述表里先后治则。本为太阳病，用发汗法而病仍不解，应寻找这背后的原因，是正气不足？还是邪气盛而药力不及？医者过早采用攻下法，这是错误的治疗原则。

     若误下后，病者仍见脉浮（症见头痛、发热、恶风、恶寒等），提示病位在表，仍需通过发汗的方法驱除邪气。但在方剂选用方面应注意，因前面已用过发汗剂或攻下剂，损伤了一定的津液，应首选桂枝汤解肌微发汗，又可安中健胃养液。

46. 太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

按：本条论述太阳伤寒表实证的治法及衄解。

    太阳病见脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，此为典型的太阳伤寒表实证。虽经过八九日，但表证未解，仍宜麻黄汤发汗解表。

    服用麻黄汤后，根据邪气轻重与正气强弱，可出现不同的转归：一是药后表解，邪从汗而出；二是邪气盛而药力轻，表邪郁闭日久而化热，属太阳阳明并病的大青龙汤证；三是本条所述，寒邪闭表过重，服用麻黄汤后表证虽减，但只是稍微减轻，而未完全解除，不久后病者可能出现发烦、目暝的暝眩状态，此为药力助正气与邪气相争，邪气将除的一种表现。寒邪郁闭较重，发汗后邪气一般从汗而解，但汗血同源，亦可能从鼻衄而解，与发汗一样都是属于给邪出路的方式。

47. 太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。

按：本条论述太阳伤寒表实证的衄解。

    本条与46条意义相仿，46条描述的是服用麻黄汤后，伤寒表实证欲汗出而不得汗出的状态一般是从汗而解，但也有以衄代汗，从汗而解的特殊情况。

    相比于46条，本条是叙述未服用麻黄汤，因风寒邪气郁闭较重，正气奋起与之相争，通过鼻衄的特殊方式驱除邪气，病遂自愈。

    总而言之，无论从汗解还是从衄解，都是给邪气以出路的方式。这也正应了中医是一种仁慈医学，邪在表就用汗法，从肌肤腠理给邪出路；邪在半表半里就用和法，助疏泄、畅三焦给邪出路；邪在胃肠里，偏上用涌吐法、偏下用攻下法给邪出路。

48. 二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆。如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之，熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人燥烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故之也。

按：本条论述二阳并病，太阳未罢的治则。

     本为太阳病，法当汗解，但邪气盛而药后汗出不彻，太阳病表邪未尽除，邪不得外泄，化热入里，成太阳阳明并病。阳明里热逼迫津液外越，故见汗出。汗出，不恶寒，但恶热，为阳明外证。简言之，太阳表邪未解，阳明里热已现，此外太阳阳明并病。无论太阳阳明并病还是合病，应当先解表再攻里，此乃定法。

     但由于阳明里热，亦不可用大发汗剂，易耗伤津液，反加重阳明燥热，所以只宜小发汗剂（桂枝汤）先解表。“面色缘缘正赤”是由于太阳表邪不解日久，邪气怫郁在表，不得宣泄所致，与里证无关，治宜小发汗剂（桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤）发表；或者像古人一样，用荆芥、防风等煎煮熏洗，通过小汗出的方式解除表邪。

    若表证不解，阳气怫郁不得宣泄日久，用小发汗方后汗出不彻，表不得解，病者出现“烦躁、四肢酸痛、短气但坐、脉涩”，此为风寒袭表，腠理闭塞，卫闭营遏较甚，阳气郁闭重，气血运行不畅，逐渐化热所致，此时单单用小发汗法不足以祛邪，当与大青龙汤发汗解表，兼清郁热。

     另外，“脉涩”一般在本书中主虚、主血虚津液少，但此处主实，是由表气郁闭，气血运行不畅所致，但一定是涩而有力。胡老认为，“脉涩”若理解为“脉浮紧”则更易理解。

49. 脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。

按：本条论述里虚血少禁汗。

    脉浮数，此为表证，治疗采用发汗法，汗出则病愈。

    但错误的采用攻下法，虚其里，津液不足，津血同源，血不足以濡养周身，故身重。不足以养心，则心悸；不足以充盈脉道，则脉微细，均为里虚的证候表现。

    综观之，此为表证兼里虚，应先救里而不是表先解，使机体津液恢复（扶正补虚），正气复而邪气退，遂汗出而表解，可考虑选方小建中汤、桂枝新加汤等调和营卫，补气养血。

    仲景前后反复多次强调表里先后治则，表证兼里实，应先解表后攻里。表证兼里虚，应先救里后解表。又或者表里同治，但用药须有所侧重。

50. 脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

按：本条论述里虚血少禁汗。

     常规而言，脉浮紧、身疼痛、脉浮紧为太阳伤寒表实证，宜用麻黄汤发汗解表。

     但脉不浮紧而尺脉见沉、迟、细、弱，提示里虚而津血化源不足，脉道失养，此为平素里虚气血不足者外感风寒邪气，不可单纯用麻黄汤强发其汗，与49条一样，应扶正补虚兼微发汗解表，可选用桂枝新加汤等调和营卫，补气养血。

     通过第49和第50条，我们可以发现三点：一是太阳伤寒证，发汗解表为常规治法，但要注意病者脉象及体质因素；二是太阳伤寒证兼见脉沉、迟、细、弱，就不是单纯的麻黄汤证，因伴有里虚，不可用麻黄汤强发其汗；三是麻黄汤发汗的前提，需要有充足的汗源。