质子泵抑制剂不良反应这么多！怎样使用最合理？
质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）可以减少胃酸分泌，具有起效快、作用久、耐受好的特点，是目前临床治疗和预防胃酸相关性疾病的首选，但国内外 PPIs 相关不良反应的报道也越来越多，如何合理使用 PPIs 已成为临床亟待解决的问题。
💊 PPIs 可引起的不良反应
服用 PPIs 后，部分患者会出现上腹痛、腹泻、便秘、消化不良、恶心等不适症状，发生率低，一般症状较轻，停药后可自行缓解。
但如果长期服用，可能会出现以下几种严重不良反应：
1、微量营养素缺乏：如钙、铁、镁、维生素 B12 等吸收障碍；
2、感染：近端小肠内细菌过度生长（SIBO）、自发性细菌性腹膜炎、肺炎等；
3、骨质疏松和骨折；
4、痴呆、急慢性肾炎、心肌梗死；
5、胃肠道肿瘤。
💊 如何优化 PPIs 的应用，减少不良反应发生？
据统计，对于 PPIs 的使用，全球约有 25～70% 存在超剂量、超疗程、超适应证用药的问题，而且这是上述不良反应发生的重要原因，优化 PPIs 应用也是针对上述几个方面进行：
1、PPIs 的经典适应证是消化性溃疡、胃食管反流或反流性食管炎、幽门螺杆菌根除、急性胃黏膜损伤、上消化道出血、卓-艾综合征等，针对这些适应证，确需用药时最好能减到最小效应剂量：
（1）消化性溃疡通常口服常规剂量 PPIs，每日 1 次，胃溃疡用药疗程 6~8 周，十二指肠溃疡疗程 4~6 周。
（2）胃食管反流病：初始治疗推荐使用常规剂量 PPIs，疗程 8 周。维持治疗推荐原剂量或剂量减半维持治疗，每日 1 次，长期使用。对于常规剂量治疗效果不佳者，可增加 PPIs 的剂量（每日 2 次），或换用另一种 PPIs。
（3）在根除 H.pylori 的一线治疗方案中， PPIs 的常规使用剂量为每日给药 2 次，疗程 14 天。
（4）非静脉曲张性上消化道出血：内镜检查或治疗前尽可能早期静脉注射大剂量 PPIs（80 mg 静脉注射 + 8 mg/h 持续输注）至内镜检查开始；内镜诊疗后应用大剂量 PPIs 持续 72 h，然后改为常规剂量 PPIs（每日 2 次，3～5 天），此后口服常规剂量 PPIs 至溃疡愈合。
（5）慢性胃炎有黏膜糜烂和（或）酸相关症状者，推荐常规剂量 PPIs，每日 1 次，疗程 4～6 周。
2、 PPIs 预防性应用最容易出现超适应证用药
PPIs 预防性应用主要包括对应激性溃疡、药物相关性胃肠黏膜损伤及溃疡、肿瘤化疗致胃黏膜损伤的预防。
（1）PPIs 预防危重症患者应激性溃疡仅适用于高危人群
根据最新指南，危险因素共 17 条，可分为两部分，前 12 条中只要满足 1 条或后 5 条中满足 2 条就属于应激性溃疡高危人群，可以使用常规剂量 PPIs，在患者病情稳定可耐受足够的肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服或逐渐停药。
（2）PPIs 对药物相关性胃肠黏膜损伤及溃疡的预防
如下表所示，非甾体抗炎药（NSAIDs）引起胃黏膜损伤的危险可以分为低风险，中风险和高风险。对于高风险患者，要避免使用 NSAIDs。
如果必须使用，可以选择环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，并合用 PPIs；中等风险患者可选用 COX-2 抑制剂，或者传统非选择性 NSAIDs合用 PPIs；没有危险因素的低风险患者不需要预防性用药。
（3）PPIs 对肿瘤化疗致胃黏膜损伤的预防
目前并不推荐在化疗期间常规使用 PPIs 预防胃黏膜损伤，肿瘤患者使用存在致吐风险的化疗药物时，如果伴有胃部不适，可在止吐方案中短程应用 PPIs 对症处理至化疗结束。 3、PPIs 的具体用法
PPIs 首选口服给药，口服疗法不适用时考虑静脉给药，普通肠溶、缓释片剂或胶囊不可咀嚼或压碎，只可整片（粒）吞服。
PPIs 在胃酸相关疾病的治疗和在预防性应用时发挥着不可替代的作用，虽然长期用药可能会出现一系列不良反应，但只要严格掌握适应证，严格控制剂量和疗程，不良反应的发生率可以明显下降。
预防性应用 PPIs 最容易出现超适应证用药，只有应激性溃疡高危人群、NSAIDs 中高风险人群、或联合致吐风险的化疗药物时可以考虑预防用药，其他情况应避免联合使用 PPIs。
💊 PPIs 可引起的不良反应
服用 PPIs 后，部分患者会出现上腹痛、腹泻、便秘、消化不良、恶心等不适症状，发生率低，一般症状较轻，停药后可自行缓解。
但如果长期服用，可能会出现以下几种严重不良反应：
1、微量营养素缺乏：如钙、铁、镁、维生素 B12 等吸收障碍；
2、感染：近端小肠内细菌过度生长（SIBO）、自发性细菌性腹膜炎、肺炎等；
3、骨质疏松和骨折；
4、痴呆、急慢性肾炎、心肌梗死；
5、胃肠道肿瘤。
💊 如何优化 PPIs 的应用，减少不良反应发生？
据统计，对于 PPIs 的使用，全球约有 25～70% 存在超剂量、超疗程、超适应证用药的问题，而且这是上述不良反应发生的重要原因，优化 PPIs 应用也是针对上述几个方面进行：
1、PPIs 的经典适应证是消化性溃疡、胃食管反流或反流性食管炎、幽门螺杆菌根除、急性胃黏膜损伤、上消化道出血、卓-艾综合征等，针对这些适应证，确需用药时最好能减到最小效应剂量：
（1）消化性溃疡通常口服常规剂量 PPIs，每日 1 次，胃溃疡用药疗程 6~8 周，十二指肠溃疡疗程 4~6 周。
（2）胃食管反流病：初始治疗推荐使用常规剂量 PPIs，疗程 8 周。维持治疗推荐原剂量或剂量减半维持治疗，每日 1 次，长期使用。对于常规剂量治疗效果不佳者，可增加 PPIs 的剂量（每日 2 次），或换用另一种 PPIs。
（3）在根除 H.pylori 的一线治疗方案中， PPIs 的常规使用剂量为每日给药 2 次，疗程 14 天。
（4）非静脉曲张性上消化道出血：内镜检查或治疗前尽可能早期静脉注射大剂量 PPIs（80 mg 静脉注射 + 8 mg/h 持续输注）至内镜检查开始；内镜诊疗后应用大剂量 PPIs 持续 72 h，然后改为常规剂量 PPIs（每日 2 次，3～5 天），此后口服常规剂量 PPIs 至溃疡愈合。
（5）慢性胃炎有黏膜糜烂和（或）酸相关症状者，推荐常规剂量 PPIs，每日 1 次，疗程 4～6 周。
2、 PPIs 预防性应用最容易出现超适应证用药
PPIs 预防性应用主要包括对应激性溃疡、药物相关性胃肠黏膜损伤及溃疡、肿瘤化疗致胃黏膜损伤的预防。
（1）PPIs 预防危重症患者应激性溃疡仅适用于高危人群
根据最新指南，危险因素共 17 条，可分为两部分，前 12 条中只要满足 1 条或后 5 条中满足 2 条就属于应激性溃疡高危人群，可以使用常规剂量 PPIs，在患者病情稳定可耐受足够的肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服或逐渐停药。
（2）PPIs 对药物相关性胃肠黏膜损伤及溃疡的预防
如下表所示，非甾体抗炎药（NSAIDs）引起胃黏膜损伤的危险可以分为低风险，中风险和高风险。对于高风险患者，要避免使用 NSAIDs。
如果必须使用，可以选择环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，并合用 PPIs；中等风险患者可选用 COX-2 抑制剂，或者传统非选择性 NSAIDs合用 PPIs；没有危险因素的低风险患者不需要预防性用药。
（3）PPIs 对肿瘤化疗致胃黏膜损伤的预防
目前并不推荐在化疗期间常规使用 PPIs 预防胃黏膜损伤，肿瘤患者使用存在致吐风险的化疗药物时，如果伴有胃部不适，可在止吐方案中短程应用 PPIs 对症处理至化疗结束。 3、PPIs 的具体用法
PPIs 首选口服给药，口服疗法不适用时考虑静脉给药，普通肠溶、缓释片剂或胶囊不可咀嚼或压碎，只可整片（粒）吞服。
- 一日 1 次的给药方案时，通常在早餐（每日第 1 次进餐）前 0.5～1 h 服用；
- 一日 2 次给药时，分别在早餐前和晚餐前0.5～1 h 服用。
PPIs 在胃酸相关疾病的治疗和在预防性应用时发挥着不可替代的作用，虽然长期用药可能会出现一系列不良反应，但只要严格掌握适应证，严格控制剂量和疗程，不良反应的发生率可以明显下降。
预防性应用 PPIs 最容易出现超适应证用药，只有应激性溃疡高危人群、NSAIDs 中高风险人群、或联合致吐风险的化疗药物时可以考虑预防用药，其他情况应避免联合使用 PPIs。
