护理个案
护理个案
姓名
姓名：谢** 性别：女 年龄：
科室：重症
床号：
病历号
入院时间：
病历介绍：
主述：进行性肌力下降7年，气管切开3年。
患者于五年前无明显诱因下出现左上肢肌力下降，无畏寒发热，头痛，头晕，肢体抽搐等不适，前往当地医院就诊，未予特殊处理，三年前，患者出现右上肢肌力下降，且左上肢肌力明显降低前往浙】】医院就诊，诊断为运动神经元病，对症处理后未见明显好转，一年前，患者开始出现双下肢不能行走后出现吞咽功能障碍，伴有胸闷，气促咳嗽咳痰坦白年咳出肺力前往】】医院，】】医院住院治疗，入院后予气管切开与抗感染，加强营养等对症治疗，三年来，患者长期于浙江省】】医院，重症监护室综合治疗，患者为进一步治疗来我院就诊，拟运动神经元病收入住院。
患病来神清，睡眠不佳，胃纳差，大小便无殊，体重变化不详，患有2型糖尿病两年，皮下注射胰岛素控制血糖。
既往史：平时健康状况一般，否认冠心病，高血压病，慢性支气管炎，慢性肝病，肾脏疾病，脑卒中，糖尿病。
预防接种史：无，
手术史：无，
外伤史：无，
过敏史：无
个人史：出生地浙江绍兴，文化程度：小学，
吸烟，饮酒史：否认，
月经史：有初潮年龄16岁，经期五天，周期28天，
绝经史：绝经时间不详，痛经否认，经期不规律，
婚育史：有，女，26岁配偶健康状况良，育0子1女。
家族史：父母已故，
遗传性疾病或肿瘤病史：否认。
现病史：
生命体征，体温37度，脉搏73次，呼吸15次，血压104/64，
一般情况发育正常，营养良好，表情自如，检查，合作
体形：无力型，步态不正常，体位被动体位，
神智清楚，皮肤粘膜色泽苍白，无水肿、无肝掌、无蜘蛛痣、无其他无特殊淋巴结、浅表淋巴结肿大，无头部及其器官无畸形、
结膜无充血、巩膜无黄染、瞳孔等大等圆，直径约3mm
鼻通气正常，口腔粘膜无溃疡、扁桃体无红肿、
颈部无强直、颈象静脉回流征阴性
气管正中、甲状腺正常、气管杂音未闻及
胸部轮廓：桶状胸，胸骨扣痛无，
肺部视诊，呼吸系统正常、
触诊语颤正常，胸膜摩擦感未及、皮下捻发感未及
叩诊正常，清音，
听诊呼吸音正常，心尖搏动正常、心搏动位置距离，处子心尖搏动位置正常，震颤未及
听诊心率73次/分，无周围血管征，
腹部听诊肠鸣音正常
视诊，外形正常，无附壁静脉曲张、手术瘢痕无
触诊，全腹柔软，压痛无反跳痛，无，肋下未及肝胆囊，脾，肾其他等，
叩诊，肝浊音界存在移动性浊音阴性，
初步诊断：
一，运动神经元病，呼吸衰竭。
二，气管造口状态，呼吸机应用，
三，褥疮，
四，泌尿道感染，
五，营养不良，
六，低蛋白血症
辅助检查，
血气分析：血液酸碱度7.489null，二氧化碳分压26.4mmHg，氧分压159.7 mmHg，实际碳酸根19.6mmol/l，阴离子间隙6.60葡萄糖7.00mmol/l
血红蛋白值8.2g/dl血球压积33.2%钾急诊3.00mmol/l钠急诊124.7mmol/l，
凝血功能+D2二聚体0.59mg/L，生化常规蛋白59.98g╱L，
肌酐12umol/l，
胸部正位床边摄片，
肝肾功能正常
肌电图：示肌源性损害，损害心肌酶正常或轻微增高，肌肉活检和基因检测有助于诊断
动态复查血常规，必要时骨髓检查与阿司匹林片鼻饲抗血小板凝聚治疗
诊疗过程：
第一天
患者腹泻，意识清，多种原因导致骨骼间质炎性病变，表现为界限性加重的致幻性机体肌无力和疼痛，损害心肌酶显著增高，肌肉活检有助于诊断糖皮质激素治疗，有效代谢性疾病，肌肉代谢酶纸质代谢和线粒体受损，治肌肉疾病，表现为弛缓吸溪肌无力不能耐受疲劳，肌腱反射消失或减低，伴有其他器官损害，
治疗计划气管切开呼吸机辅助呼吸，加强气道护理及引流防治，感染化痰，改善微循环，加强营养等对症治疗，关注患者意识激励等情况，请神经内科医生会诊，协助诊治，继续使用，头饱2g抗感染治疗，根据检查结果及时调整治疗方案，患者低蛋白血，予补充人血白蛋白针治疗，
第二天
患者生命体征平稳，下肢无水肿，双上肢肌张力减弱，双下肢肌张力增强，双上肢肌力零级，双上肢肌力一级，双巴氏征 阴性，相对稳定剂治疗，继续与气管切开，辅助呼吸，泡抗感染，化痰，改善微循环，加强营养等对症支持治疗，关注患者，肌力等情况
第三天
患者少许腹泻，痰不多，皮肤较干发红，多处皮屑，四肢末梢温暖，气管切开，呼吸机辅助通气，尾骶邵可见4×5厘米皮肤破损，双下肢肌张力增强，双上肢肌张力减弱，双巴氏征阴性，
第四天
细菌真菌噬血菌培养住铜绿假单胞菌3 +null嗜麦芽窄食单细胞菌4+ null，医师查房后表示，患者目前无发热，炎症指标不高，血流动力学稳定，考虑当前培养结果定植菌可能性大，结合目前情况，头孢哌酮巴舒坦针使用两周以上，今予抗生素停用，注意观察病情变化。
诊疗计划：
1.告病危，特级护理，持续心电监护，完善血常规，血生化，凝血功能，血气分析痰培养等检查。
2.气管切开，呼吸机辅助呼吸，加强气道护理及引流，防止感染，化痰，改善微循环，加强营养等对症治疗，关注患者意识，肌力的情况，患者目前存在尿路感染，跟据既往尿培养结果为奇异变形杆菌，继续头孢派通舒巴坦针2g ivggt q8h抗感染治疗。
3.进一步完善相关检查，动态复查相关指标变化，根据检查结果及时调整治疗方案。
护理问题： 气体交换受损
低效性呼吸形态
有误吸的危险
肺部感染
生活自理缺陷
活动无耐力
潜在并发症，肺部感染
潜在并发症，呼吸相关性肺炎
褥疮
一，护理问题：气体交换受损，
与慢性支气管炎，肺炎，导致肺泡通气不足，气体弥散障碍气血比例失调，发生缺氧或二氧化碳潴留有关
口插管呼吸机辅助呼吸，监测呼吸机运转情况，监测血气分析情况，随时观察并调整呼吸模式及参数，
经常检查并协助病人舒适卧位，保持床头抬高30度以上，
做好气道护理，保持气道通畅，加强翻身和叩背，及时吸痰，
舒适的温度，舒适的环境，失代偿卧床休息，减少活动，
保持口腔清洁，充分合理补充水分，湿化气道及时帮助病人排痰，保持气道通畅，
遵医嘱使用止咳平喘，抗感染药物，观察药物的疗效及作用。
二，低效性呼吸形态：
与气管切开有关，与缺氧，呼吸耐力下降有关
气道湿化，防止发生呼吸机相关性肺炎
保持病室温湿度适合病情，
加强翻身拍背，口腔护理每天两次。
及时监测生命体征的变化,
注意氧浓度，氧饱的变化。
有效氧气吸入，并及时复查血气分析。
三，护理问题：有误吸的危险
与意识障碍，咳嗽和呕吐反射减弱肠蠕动减弱，吞咽障碍，胃排空延迟持有关
密切观察病人神志吞咽功能，咳嗽反射情况
卧床病人抬高床头不低于30度，对气管切开或气管内插管病人维持气管插管上的气囊充气量，
对有胃管或鼻饲的患者喂食前检查鼻氧管或胃管的位置，检查残余量喂食中或喂食后一小时内将床头抬高30度，
保持口腔清洁，每日给予口腔护理，气切护理，
床旁备吸引器
遵医嘱使用胃肠动力药
四，护理问题：肺部感染：
与有慢性支气管炎，受凉后诱发，长期卧床等有关
观察记录患者谈及颜色，血常规，痰培养胸片等指标，
定时翻身扣背，加强气道湿化，鼓励排痰，及时清除其道分泌物，
严格执行无菌操作，
监测呼吸机运转情况，
遵医嘱，准备药物治疗，抗炎化痰，平喘，解痉等，
遵医嘱与四级静脉补液治疗，维持水电解质平衡，保证营养。
五，护理问题：生活自理缺陷：
与医源性限制，偏瘫或共济失调有关
给病人讲解清洁的重要性，做好晨间护理，保持口腔清洁操作，使
注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒，
保持床单位清洁干燥。
六，护理问题：活动无耐力
与氧的供需失调，生活不能自理，活动持续短，疾病危重情况有关
监测生命体量的变化，
密切观察有无户外活动，
有无力量完成自主活动，与病人家属共同制定护理计划，加强恢复康复锻炼，逐渐增加活动量，
合理调节饮食，增强食物中蛋白的含量，增加营养。
七，护理问题：潜在并发症，尿路感染
与患者处于导尿管相关尿路感染发生的危险状态有关
严格无菌操作，
严格遵循手卫生制度，
平估导尿管留置时间，
注意观察尿的颜色性质量，
注意观察患者外尿道口是否红肿，
注意观察患者是否发生发热，血尿，下腹部灼烧等症状，
保持外阴清洁，
保持引流通畅，防止尿液潴留，逆流，
定期更换引流管。
八，护理问题：呼吸相关性肺炎
与患者处于有呼吸机相关性肺炎发生的危险状态有关
严格遵守手卫生制度，
如无禁忌，将床头抬高30度，
加强口腔护理，每4到6小时一次，
维持气囊压力25到30cmh2o使用生门下，可吸引的气管导管，并及时进行生门下分泌物的引流
胃管鼻饲患者每4到6小时监测胃潴留情况，
及时评估患者是否可以撤机。
九，护理问题：压疮
鱼绝对卧床浮肿，营养失调有关
每2小时翻身一次，及时翻身擦身及时修剪指甲，避免抓伤，
注意床边卫生，
注意皮肤护理，注意观察各管路，防止压到管路。
注意观察病人的皮肤状况，尾骶下放海棉保护。
ICU实习教会了很多，也很开心认识了这么多小姐姐，每个老师都很可爱，很负责任，我深深地体会到了她们的辛苦，护理行业本来就不轻松，但是重要的是，无论多累都要记得求真博爱的精神，时时刻刻以慎独精神鼓励自己，对每个病人负责，这是每个老师教给我的道理。我也巩固了学校的理论知识，结合到临床实践中，注意无菌操作，无菌意识是很重要的，一旦被污染，病人发生感人的机率就增加了，所以我们要时刻注意。另一个就是要注意观察，实时检测病情变化，及时报告医生处理。
