以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1982年10月3日凌晨4:15左右,密苏里太平洋铁路公司(MP)一列向南行驶的货物列车2948次与对面一列向北行驶的货物列车MP 2437次的守车前面的8号车厢相撞,事故发生在阿肯色州负鼠葡萄社区附近的一个铁路交汇处,该铁路交汇处被称为格莱斯交汇处.南行列车的3台机车和后面的9辆货车脱轨,北行列车的第2至第8位货车脱轨.2948次机车乘务员马汉和制动员邓肯因撞击当场死亡;2437次列车长受伤并住院治疗.颠覆的本务机车发生了火灾.直接经济损失1,047,000美元;构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

2437次

1982年10月3日,密苏里太平洋铁路公司(MP)货物列车OSMU02,作为2437次运行,由3台内燃机车组成.这列列车是由一名MP列车长驾驶的,是一列从田纳西州孟菲斯市的南方铁路谢菲尔德货场发车开往内布拉斯加州北普拉特的贝利站;乘务员在245mile外的家山站换乘

经过一次令人满意的终点站空气制动试验后,列车于中午12:50从孟菲斯站出发,开往阿肯色州的格莱斯枢纽,行驶了107mile,没有发生任何事故.机车乘务员坐在控制台.列车驶近格莱斯枢纽时,副司机和制动员分别坐在同车的左侧.列车长和制动员都在守车.凌晨4:13左右,Extra UP 2437次调度员调整远程控制的道岔和信号,使2437次退出单线,进入该位置以北双轨系统的西线

2948次

MP货物列车运行名称为2948次,由3台内燃机车,79辆货车和1辆守车组成.该列车也是一列跨部门的列车,从UP的北普拉特出发,继续前往孟菲斯的谢菲尔德货场,与2437次货车运行方向相反.12:45在阿肯色州的科特,被指定操作来往科特和孟菲斯的列车的乘务员们登上了列车.机车乘务员,列车长和两名搬运工已于12:15报到值班.第二组4人也在科特上了列车,但这组人要去阿肯色州的新港.然而在大家上车前这位不务正业的列车长无意中听到了一段对话,其中被指派的机车乘务员声称他不熟悉路线,被指派的机车乘务员结束了被指派的列车长要求被指派的机车乘务员操作科特和新港间的列车

当列车驶离科特时,那位心不在焉的机车乘务员坐在本务机车的控制台前.指定的机车乘务员和指定的首席制动员分别坐在同一司机室左侧的后排和前排座位上.2个后制动员都坐在朝北的重联机车司机室里.列车长坐在机车乘务员的座位上,指定的后制动员坐在同样朝北的第三节车厢司机室的左侧.在科特和新港间,守车的列车长和列车前端的机组人员间没有无线电通信,尽管列车在塞尔莫尔(MP 235)通过了缺陷探测器,列车长应该向机车乘务员通报列车的状况.在前往新港的途中,没有一个被指派的乘务员或不领航的乘务员表示对任何事情都有异议.指定的售票员说,在那次执乘中,他曾试图通过无线电联系他的机车乘务员,但由于盲点而没有成功

新港运营商记录2948次于1982年10月3日15:45离开新港;然而,在列车离开新港时,这位心不在焉的机车乘务员参加了对列车的现场检查,他说实际时间是凌晨4点.指定的后制动员告诉NTSB的调查人员,指定的机车乘务员和前制动员在本务机车的司机室里,指定的列车长在守车,在列车离开新港时,列车长在重联机车的司机室.他说,由于前与机车乘务员发生过争执,他乘坐的是第二车厢,而不是第一车厢.列车从北部驶近格莱斯枢纽时,在东轨行驶.在离开新港后,列车长并没有试图联系他的列车的车头,他说他不确定是谁在操纵列车,但他认为是机车乘务员,尽管机车乘务员声称对这片地区不熟悉

根据机车乘务员的说法,2437次已经以略低于50mph的速度通过格莱斯的道岔,当前端工作人员看到2948次接近时.北行列车的机车司机室的乘客估计南行列车的速度为5-45mph因为对面的机车在格雷斯路口以北的第一个道口通过.他们估计他们的列车大约有一半通过了岔道,并认为南行的列车可能速度太快,在格莱斯枢纽(MP 274.3)没有到家信号就停了下来.在机车通过后的几秒钟内,北行列车的机车乘务员听到了从南行列车发出的声音,他认为这是紧急空气制动的声音.紧跟着紧急制动的声音,在几秒内,突然响起了一声不希望听到的紧急制动声.向北行驶的列车的空气制动.时间大概是4:15

当2437次由于紧急应用空气制动器而停止时,前制动员和副司机向列车后部前进.到达后,他们发现2948次与他们守车前面的第8辆车相撞.2948次列车的本务机车脱轨,旋转了180°后颠覆,停在了路堤下,距离轨道大约30ft,在那里它被一场由柴油和石油燃烧的大火吞没.2437次的守车和前面的一辆车向后颠覆约0.4mile才停车

北行列车的列车长和后制动员幸免于难;列车长受伤,需要住院治疗.他们曾试图将2948次列车机车司机室中被困人员移走但由于大火和高温不得不放弃.大火扑灭后发现制动员的遗体被钉在了控制室的机车乘务员座位上.机车乘务员的遗体被发现在司机室的前制动员一侧.碰撞发生时,天空多云,气温70℉

损毁情况

2948次的机车司机室在碰撞中严重变形并在沿着支撑轨道的填充物东侧的路堤滚下时进一步变形.燃油从颠覆的机组泄漏,损坏了燃料箱并被点燃.其他机车单元和后面的9辆货车严重受损.列车的损失估计为64.6万美元.在2437次,从后面开始的第8辆车和随后的6辆车因碰撞而严重受损.守车和紧接在前面的汽车没有损坏.列车的损失估计为13.1万美元.两列列车的提单损失合计为$165 000,具体损失情况如下表:

其他损坏

一个装有格莱斯枢纽和机车信号设备的继电器被脱轨设备击中并侧翻.当它翻滚时,里面的电气继电器损坏了.大约700ft的钢轨受损,包括格莱斯枢纽的电动道岔转辙机.信号和轨道的损失分别为6.5万美元和4万美元.

人员信息

Extra UP 2948次货车

机车乘务员塞缪尔·P·马汉(Samuel P.Mahan)

机车乘务员马汉殁年35岁,于1966年5月29日入路密苏里太平洋(MP)铁路公司成为临时副司机.1966年10月,他被永久聘为副司机.1972年9月19日,他被晋升为机车乘务员

制动员杰里·D·邓肯(Jerry D.Duncan)

制动员邓肯殁年45岁,于1956年8月5日入路成为一名站场管理员.1982年9月初,他刚刚被分配到车辆段

列车长尤金·T·瓦尔登(Eugene T.Walden Jr)

列车长瓦尔登现年51岁,于1953年11月入路成为为扳道工.1972年8月10日,他被提升为列车长

后制动员罗伯特·H·亨德森(Robert H.Henderson)

后制动员亨德森现年56岁,于1947年10月17日,入路成为一名搬运工.1982年9月初,他刚被派到车辆段工作

列车信息

2948次货车

该列车的机车由3台内燃机车重联牵引.本务机车U30C 2948,由UP铁路公司所有,该机车于1976年9月26日制造,重398,676磅,配备26L型制动机和可操作的无线电和速度表,但没有配备列车运行监控.重联机车分别是SD40-2 3222和SD40-2 3282,由通用汽车公司的电机部门制造.重量分别为393320磅和389580磅.其中MP 3282号装备运行监控装置;列车编组80辆(60载货+19空车+1守车)总重6884吨,计长146.4

据乘坐MP 3282号列车的列车长说,在科特和新港间,录音机工作正常.事故发生后,一名MP官员发现,尽管机车司机室没有损坏,但录音机盒已经被打破,磁带不见了.在询问了事故现场的目击者后,MP和NTSB都无法确定录音机和磁带发生了什么.事故发生后,调查人员检查了列车的设备,没有发现任何可能导致事故发生的原因.

UP 2437次

该列车由联合太平洋公司的3台机车重联牵引,本务机车C30-7 2437,重联机车SD40M-2 3019+SD40-2 3431;编组73辆(49载货+23空+1辆守车)总重4762吨,计长132.5

线路信息

格莱斯枢纽附近的铁路由一条向南的主干线和一条向北的两条主干线组成.从格莱斯路口(mp217.8)以北的进近信号开始,向南的轨道包括:5546ft长的切线;一条030',435ft长的曲线向右;5861ft长的切线;1%0', 1735ft长的曲线向右,和一个830ft长的侧线

在格莱斯交汇处.控制Extra UP 2948次南线列车运行的格莱斯交汇处(格莱斯)掉头掉头的主信号位于掉头掉头点以北519ft处.在主站信号前的下一个南行信号位于主站信号12936ft处.这个自动信号是在格莱泽枢纽的主站信号的接近信号,向机车乘务员提供下一个信号(主站信号)指示的信息.在格莱斯交汇处的10ft净空点在交汇处以北264ft处.

操作方法

格莱斯枢纽附近的列车运行由自动阻塞信号和交通控制系统的信号指示控制,该系统由阿肯色州北小石城的列车调度员远程控制.货物列车的最高允许速度是每h60mile,在格莱斯枢纽通过道岔后降低到每h50mile.操作部门的员工受《统一操作规则》和《时间表特别说明》的约束.(见附录C和d)

根据MP的操作规则E,要求机组人员在执行规则时互相协助.规则G禁止执勤时使用和持有麻醉品或麻醉品.规则Q禁止成员交换职责或代替他人.第101条规则和关于第34条和第34A条的特别指令要求所有乘务人员知道列车的速度以及列车是否安全运行;如果不是,则规则要求他们采取行动,以确保列车运行安全.虽然第107条规定列车长对列车负有一般责任,但它规定列车长和机车乘务员对列车的安全和适当操作负有共同责任.(见附录C和d)

医学病理信息

当2948次列车的司机室在碰撞中被压碎时,南行列车的机车乘务员和制动员遇难.坐在重联机车司机室的后制动员扭伤了脚踝,而坐在守车的列车长员没有受伤.2437次上的列车长在事故发生时,被扔进厕所的墙壁和储水池,右肩、右臂和肘部、尾骨和左臀部受伤

经过检查,确定从2948次机车司机室左侧(前制动员一侧)取出的遗体是机车乘务员的遗体.从本务机车司机室中取出的另一具遗体被钉在了机车乘务员的控制台上;这是制动员的声音.

事故发生约24h后,对2948次机车乘务员的死后血液和尿液样本进行的毒理学测试表明,他血液酒精浓度为0.04%,尿液酒精浓度为0.11%.阿肯色州首席法医在国会议员举行的听证会上指出,事故发生时指定机车乘务员的实际酒精浓度是测试结果的2倍.他说,他的计算和“医学上的确定性”表明,事故发生时,机车乘务员的血液酒精浓度为0.08%.法医说,额外0.04%的酒精是由于高温而流失的.他计算出,机车乘务员必须在前的1到2h内消耗相当于8到10罐12盎司的4%啤酒才能达到这个BAC水平.美国联邦航空管理局(FAA)航空医学办公室或独立法医病理学家都没有证实这一BAC酒精消耗量当量.我们联系了他们,征求他们对毒理学测试结果的其他意见,因为遗体的烧伤情况.而FAA和独立病理学家都认为0.04%的BAC测试结果是正确的.他们指出,测试结果不能明确地根据热暴露进行调整.在估计一个人饮酒后血液中的酒精含量时,医学界普遍接受的是,1h内代谢的BAC最低为0.015%.阿肯色州认为0.1%的酒精浓度是假定司机受到酒精的影响.联邦政府没有关于机车乘务员和其他机组人员饮酒或吸毒的规定.

对前制动员的血液和尿液样本也进行了毒理学测试,没有发现酒精或药物.

火灾

2948次本务机车受损油箱泄漏的燃油被不明来源引燃,并发生高温燃烧.从新港调来的一辆消防车不得不从事故现场以北的一条道路上沿着轨道行驶,才能进入燃烧的机车单元.为了给消防车让路,向北行驶的列车被用来把留在钢轨上的汽车从现场拖走.这使灭火工作拖延了大约1h.灭火工作又延迟了1h,因为没有立即获得水,必须向现场派遣额外的水设备.这些延误使得机车燃烧的范围比其他情况下更广.

测试和研究

事故后视距测试使用与2948次相同类型的机车单元进行.测试结果表明,显示接近方向的自动信号的最小清晰视线距离为13,745ft,而显示停止方向的主信号的视线距离为923ft.事故发生后,铁道部信号部门人员和FRA调查人员立即对信号系统进行了测试,发现它没有缺陷.

FRANTSB的调查人员见证了事故后对2948次列车仍在轨道上的部分空气制动系统的测试,没有发现制动系统有缺陷的证据.

火灾被扑灭后,承运人员立即登车并记录了以下控制位置:

其他信息

事故发生大约2h40min后,杰克逊县警长和MP雇佣的一名特工在出轨的铅车附近的路权上发现了5罐啤酒.在进一步搜查该地区的路权时,没有发现其他罐装啤酒.这些易拉罐没有开封,温度低于环境温度.一位MP的汽车工头打开了领头部队司机室里烧焦的冷却器,发现了五罐同一品牌的啤酒.其中一罐因高温而爆炸,其余四罐仍然完好无损.所有罐头上的识别印章都来自山之家地区的零售商.当被问及他们是否知道啤酒被带到列车上时,死者和幸存的被指派的机组人员都不承认知道啤酒在列车上.一位不领路的机车乘务员说,他在科特和新港间没有看到任何人喝啤酒,被指派的机车乘务员和首席制动员在旅途中表现得相当安静,而且被指派的机车乘务员和首席制动员都坐在司机室的制动员一侧.

这位MP在山之家的一家汽车旅馆为他们安排了住宿,让他们在离家停留期间使用列车.汽车旅馆的酒廊出售酒精饮料,啤酒可以在那里买到;然而,没有目击者能证实这两个团伙的任何成员在中途停留期间在那里购买了啤酒.工作人员乘坐汽车旅馆提供的一辆机动车辆,在山之家和科特间行驶了12mile.在科特货场开始预定的245mile货物列车运行前,没有MP监督官员值班.

据报道,被指派的机车乘务员带上2948次飞机的个人包大到足以装下几包6包啤酒

这名未登机的机车乘务员告诉NTSB调查人员,分配给2948次的机车乘务员和列车长在科特货场一起,当时他们要求他驾驶这列列车前往新港;这一要求被当值的列车长无意中听到.这名不领航的机车乘务员还说,当他在新港空出机车乘务员座位时,被指派的机车乘务员就搬进了驾驶座.被指派的列车长告诉NTSB调查人员,他不知道列车上有空乘人员,并否认要求空乘机车乘务员按照空乘列车长的要求操作列车

提交给NTSB调查人员的声明显示,2437次的机头成员中,没有人记得听到过2948次的鸣笛信号,时间大约是在它要穿过平交桥的时候,在格莱泽枢纽一个10ft高的间隙点以北2726ft的地方.规则14L要求在铁路道口鸣笛作为警告

原因分析

2437次按照MP规则和格莱斯的特殊指示进行操作.基于信号系统在事故发生后立即进行测试并发现没有缺陷的事实,NTSB得出结论,当2948次接近格莱斯时,信号系统正常运行,列车没有按照信号运行.列车在经过格莱斯以北2.5mile处的进站信号时,应该立即减速至40mph,减速后应该继续减速,准备在道口以北519ft处的回家信号处停下来

事故后对部分列车制动系统的测试显示没有缺陷,如果操作正确,列车本可以在home信号处停车,而2437次则清除了道岔.此外,事故后的检查和测试显示,没有脱轨的2948次列车的车厢没有缺陷.由于2948次没有停车,并以50mph的速度撞上了2437次,以至于最后两节车厢的方向发生了逆转,NTSB得出结论,2948次的机车机组人员没有正确操作列车.因此,调查的重点是新业绩、饮酒证据以及运营官员对员工的监督质量.鉴于2948次司机室的损坏程度,NTSB还检查了设备的耐擦性.

事故后对部分列车制动系统的测试没有发现任何缺陷,如果操作正确,列车本可以在进路信号处停车,而2437次则清除了道岔.此外.事故后的检查和测试显示,没有脱轨的2948次没有缺陷.2948次并没有停车,而是以50mph的速度撞上了2437次,以至于最后两节车厢的方向发生了逆转,NTSB得出结论,2948次的机车机组人员没有正确操作列车.因此,调查集中在机组人员的表现、使用酒精的证据以及运营官员对员工的监督质量上.鉴于2948次的司机室受到的破坏程度,NTSB还检查了设备的耐撞性

机组性能

由于被指派的机车乘务员声称不熟悉科特和新港间的区域,因此被指派的机车乘务员和被指派的列车长要求由领班机车乘务员操作列车,这是唯一的,违反了承运人的操作规则Q. MP机车乘务员如果认为自己不熟悉该区域,则必须在接受任务前告知公司官员.此外,根据公司规定,领班机车乘务员本应拒绝操作列车的请求.然而,由于指定的机车乘务员在该地区进行了13次执乘,其中几次是与指定的列车长一起进行的,因此指定的机车乘务员和列车长应该知道指定的机车乘务员被MP认为是合格的.机车乘务员在熟悉路线的机车乘务员或公路机车领班的陪同下操作列车,通常可以胜任不熟悉的地区.领班充当导师,而不是替代.MPl没有记录表明道路工头或机车乘务员是否曾与指定的机车乘务员在该地区进行过试车.然而,根据该机车乘务员最近在该地区进行了13次执乘的事实,NTSB得出结论,指定的机车乘务员熟悉指定的路线.既然指定的机车乘务员要求车头司机驾驶从科特到新港的列车,而且由于车头司机在新港和事故地点间的某个地方接管了机车的控制,因此得出结论说,这位机车乘务员在某种程度上削弱了他履行职责的能力——不熟悉路线似乎不是一个有效的解释

酒精使用

在脱轨和颠覆的本务机车单元附近发现的相对较冷的啤酒罐与本务机车单元冷却器中发现的罐是同一品牌,具有相同的识别码.这表明,来自家山附近的啤酒被带上了机车.这名乘客可能没有意识到机车上有啤酒,因为据报道,这名机车乘务员带上船的个人包大到足以装下几包啤酒,而啤酒可能是在倒车的乘客在新港下车后从袋子里转移到机车上的水壶里的.虽然不能确定是谁把啤酒带上了机车,但对这名机车乘务员进行的毒理学测试的阳性结果表明,他在执勤前不久喝了酒,也许是在执勤期间.因为机车乘务员的血液里有

事故发生后4h左右,也就是24h后进行的酒精浓度测试结果显示,酒精浓度为0.04%,很有可能在考特货场上车时,酒精浓度高达0.10%.在新港,机车乘务员的BAC大约是

如果离开科特哈佛大学后在途中没有饮酒,则为0.04%.这是基于使用机车乘务员的血液代谢酒精的速率1的数字

每h0.015%.此外,0.11%的尿液酒精浓度表明,机车乘务员的身体处于吸收后阶段,而在事故发生前,他的血液酒精浓度高于0.04%.因此,NTSB认为,这名机车乘务员在上列车时携带啤酒并没有遵守规则G,而且他当时处于酒精的影响下

列车长在值勤时对机组人员的行为负责,却没有对不遵守规则g的行为采取行动.作为机车乘务员的替补,首席制动员没有采取足够的行动(如果他有的话)阻止受酒精影响的机车乘务员操作机车,即使是在列车离开新港的很短时间内.在新港和格莱斯枢纽间,车头制动员全面控制机车的原因无法确定

1972年6月25日,在加州千棕榈市以东约12mile的印第奥,两列列车在南太平洋铁路相撞.由于那次事故,NTSB建议联邦铁路管理局(FRA):

在他们提议的《列车运行规则标准》中,包括一些规定,这些规定实际上禁止员工在报到上班前和上班时的特定时期内使用麻醉品和麻醉剂

根据这一建议,FRA修订了其事故因果法,将"因吸毒或酗酒而损害效率和判断力"列入一类,以便获得有关酗酒问题的数据.此外,FRA还支持了旨在帮助酗酒者的劳资合作铁路员工援助计划(REAP)

许多与问题饮酒者打交道的工业心理学家、医生和社会工作者认为,酒精浓度超过0.05%的人无法在不危及自己和同事的情况下操作机器或在移动设备周围工作.问题饮酒者的康复计划把饮酒当作一个社会问题来对待.NTSB赞成对有问题的饮酒者进行改造;然而,这些项目充其量只能帮助那些想要得到帮助的人.虽然这是一种令人钦佩的方法,但这些计划并不能阻止员工在受酒精影响或受酒精损害的情况下上班或工作.这次事故说明,受酒精影响的乘务员应该被禁止驾驶列车

联邦铁路局自1972年以来不断表明,它无法制定一个有效的办法来解决铁路工人的酗酒问题.由于这次事故和伊利诺伊州中央海湾铁路公司(ICG)货物列车在路易斯安那州利文斯顿附近脱轨,NTSB于1983年3月7日向联邦铁路局提出以下建议:

立即颁布一项具体条例,规定适当的惩罚措施,禁止雇员在报到前和上班期间在规定的时间内饮酒和吸毒

在美国铁路协会和铁路劳工管理协会的协助下,制定和颁布有效的程序,以确保在涉及死亡、客运列车、泄露有害物质、受伤或重大财产损失的铁路事故发生后,对所有负责列车操作的员工进行及时的毒理学测试

在美国铁路协会和铁路劳工行政人员协会的协助下,制定和颁布一项要求,要求向联邦铁路局全面报告涉及酒精/药物滥用的事故/事件

与酒精有关的事故不断发生,给公众和社会带来危害

NTSB鼓励联邦铁路局对这些建议迅速作出反应,并采取积极和明智的行动

联邦航空管理局对飞行机组人员使用酒精和药物进行了具体规定,如《联邦法规》第14条第91.11条所述:

(a)任何人在酒精影响下不得担任民用航空器的机组成员;或者在使用任何违反安全的药物影响他的机能时

(一)饮用含酒精饮料后8h内

(2)在联邦法规的支持下,美国航空公司通过严格的自我执行,有效地控制了这一问题

NTSB认为,对铁路行业实施类似的联邦法规也会产生同样的积极效果

人员职责

列车长职责

被指派的机车乘务员、被指派的列车长和无车头的机车乘务员间的谈话,其中被指派的列车长要求无车头的机车乘务员操作列车,被无车头的列车长听到了.尽管被指派的列车长后来否认知道列车上有空乘人员,也不承认他曾要求空乘机车乘务员操作列车,但NTSB认为,他确实知道列车上有空乘人员,也不知道空乘机车乘务员被要求操作列车

列车长是列车的负责人,他应该评估乘务员的健康状况.列车长允许无车头的机车乘务员操作列车是不适当的,并且违反了规则Q.一个有良心的列车长应该行使他的权力来禁止更换机车乘务员;他就会把被指派的机车乘务员的身体状况通知下院官员,并找到一名适合执勤的机车乘务员.如果列车长认为被指派的机车乘务员由于任何原因无法完成他的工作,出于对他自己以及其他机组成员和沿途公众安全的考虑,列车长应该按照公司的规定履行他的工作职责

在新港,当领班的机车乘务员离开时,被指派的机车乘务员坐在机车的控制室里;然而,幸存下来的机组人员都说不出是谁在列车离开新港后操纵了它.当2948次列车离开新港时,被指派的机车乘务员和首席制动员单独呆在本务机车里.虽然《列车时刻表特别指示》要求,在可能的情况下,后制动员坐在第一个机车单元的司机室里,但由于前的改动,后制动员坐在第二个机车单元上,而不是第一个机车单元,以避免机车乘务员.列车长独自在守车,不知道机车里发生了什么,他也不知道列车离开新港后是谁在操纵机车.列车长未能与机车乘务员保持无线电联系,这使他没有意识到不合格的头闸员已经接管了列车的操作.列车长解释说,由于无线电盲区他无法与列车进行沟通,因此他无法确定是谁在操纵列车.虽然NTSB承认沿途可能遇到了死区,但NTSB认为它们覆盖整条路线的可能性很小

列车长与机车乘务员共同承担列车安全的责任.当列车长在货物列车的守车时,他常常无法在机车通过前看到信号.他在守车没有装置来指示列车的速度,而必须依靠他的经验.他通常不能监督机车乘务员和前制动员.在2948次从科特调货场到事故现场的作业过程中,列车长员并没有试图履行这些责任.由于列车长对列车的安全负有共同责任,他必须不断地了解影响列车运行的各种情况

1973年3月14日,根据一项事故调查,NTSB建议FRA:

在颁布管理铁路运行规则的规章时,将列车安全运行的责任共同分配给机车乘务员和列车长,要求他们被定位并告知,以便他们能够做出快速有效的决定

FRA回应说,守车是列车长采取行动保护列车安全的最佳位置,尤其是在列车上越来越多地使用无线电的情况下.NTSB认为,该答复没有回应他们的建议,并将该建议归类为封闭的不可接受行动

1976年9月10日,由于事故调查,NTSB建议FRA:

颁布规则,要求列车在有信号的轨道上行驶时,机组人员向列车长传达固定信号方面的信息.

1981年3月3日,根据另一起事故的调查结果,向美国铁路协会(AAR)提出了类似的建议:

鼓励成员铁路公司建立要求机车人员的规章制度

在列车行驶时,向列车长传达固定的信号

在有信号的轨道上行驶

这两项建议的状态目前分别为开放-不可接受的行动和关闭-不可接受的行动.FRA没有通过这样的要求,AAR也没有支持这样的行动;相反,AAR表示,该建议的价值有限,可能适得其反.尽管如此,一些铁路公司认为这一程序是有价值的,并且已经实施了一项需要列车长承认的程序.NTSB仍然认为,普遍采用这一程序加强了整个列车的警觉性,使列车长能够更好地行使他的权力,并向无线电覆盖范围内的其他列车驾驶员提供有用的信息.如果在这次事故中采用了这种程序,事故是可以避免的

由于在碰撞发生后,头部制动员被发现被压在控制座位上,NTSB得出结论,在碰撞发生前,他在一段不确定的时间内操作了列车.虽然在没有机车副司机的情况下,制动员在机车乘务员的监督下操作列车的机车并不罕见,但10/ MP的操作规则不允许制动员这样做.控制机车单元司机室的制动员并不是一名合格的机车乘务员,他也没有丰富的公路货物列车操作经验.因此,NTSB得出结论,在操纵机车时,制动员无法正确控制列车的速度,也无法遵守所需的信号指示

虽然没有2948次的速度磁带,但2437次机车乘务员关于他的列车指示速度的声明似乎非常可信,因此NTSB能够使用已知的距离、列车长度和相对列车速度的证词来计算2948次的平均速度.2437次的机车乘务员表示,他的列车在格莱斯枢纽的转道口以略低于50mph的速度行驶.从附录E中的图表来看,很明显,即使允许合理的公差,2948次在超过40mph的进路信号指示允许速度的情况下运行良好,而且肯定不会以允许列车在格莱斯的主信号前停车的速度运行.列车长未能监控列车的速度,使得机车成员能够以超过50mph的最高授权速度很好地操纵列车

在格莱斯枢纽以北的道口,南行列车的汽笛声没有响起,这一事实表明,操作列车的机组人员可能更关心列车的速度,以及当他看到迎面驶来的北行列车时,他是否有能力让它停下来,而不是列车在道口的汽笛声

NTSB认为这一事实应急空气制动的声音听到两列列车的机车刚刚通过了对方是一个有效的迹象表明至少有一个额外的数据转发器乘务员2948南方,最有可能头部制动员因为他被发现在机车乘务员的座位,并没有丧失,他突然意识到即将发生的碰撞,并试图阻止列车

MP官员.由于机组人员在没有操作部门官员观察的地方报到,MP没有有效的方法来验证他们是否适合执勤.铁路上的长时间跨部门行动增加了对新成员保持特别警惕的要求.只有身体和精神都健康的新成员才能满足这些要求.NTSB对其他列车碰撞事故的调查也揭示了这些因素在长时间的跨部门操作中,机组人员在没有铁路官员评估他们是否适合工作的情况下报告工作.11/在完成对1980年2月12日在西弗吉尼亚奥尔良路和1980年9月6日在西弗吉尼亚韦勒发生的事故的调查后NTSB向巴尔的摩和俄亥俄铁路公司(R-80-40)和诺福克和西部铁路公司(R-81-38)提出下列建议:

在换班终点站建立监督程序,以确保所有在一天中任何时间值班的操作部门员工身体健康,能够遵守所有相关的操作规则

两家铁路公司最近都回应说,他们将修改运营计划,以增加主管与员工接触的频率;不过,他们并不打算在所有终点站的夜间工作时间增加督导员值班.NTSB尚未对这些最近的反应进行评估

如果MP官员知道机车乘务员的情况,2948次的机车乘务员可能不会被允许工作.因此,NTSB认为,MP应该开发一种方法,通过这种方法,主管可以在乘务员更换码头工作前或报告期间对乘务员进行全天候评估

NTSB的结论是,如果机组人员遵守相关的MP操作规则,这起事故是可以避免的.此外,NTSB认为,下院议员需要更有效的培训和更密切的监督,以使列车长作为监督员更有效,当列车长和机车乘务员未能充分履行职责时,列车长更愿意维护自己的权威,遵守规则.NTSB认识到,培训雇员在上级不遵守操作规则时有效地维护自己是一项非常困难的工作.然而,由于制动员在MP的安全系统中被分配了一个备用角色,MP应该找到一些方法来确保制动员在情况需要时通过适当的行动始终如一地维护自己

防撞性

NTSB认识到格莱斯的事故是一次高速碰撞,很难为高速事故设计足够的耐撞性.然而,又发生了一起事故,其中机车乘务员和车头制动员因机车司机室结构倒塌而丧生.司机室的结构设计并不是为了提供可生存的碰撞保护

在对1970年9月8日伊利诺伊州河岸发生的一起事故的调查中,NTSB认定事故严重程度的一个因素是机车乘客缺乏碰撞保护.它向FRA提出了一项建议,要求及时改进铁路设备的耐撞性,特别是与保护机车控制室乘员有关的设备.在1971年5月3日致NTSB的一封信中,FRA概述了它对这一问题的认识,并与机车和汽车制造商、劳工组织,先驱和AAR召开了一次会议

1973年1月16日,FRA通知NTSB,机车控制室已经成立,AAR要求承包商设计一个测试程序,以确定机车司机室的耐撞性,测试程序将设定防撞装置的要求,以及机车防撞杆和乘务员的设计要求.自从1971年收到FRA对其最初建议的回应以来,NTSB调查了许多事故,这些事故的耐撞性被认定为不足以为机车控制室的乘客提供保护

在调查1977年12月28日发生在路易斯安那州戈尔多纳的事故时.由于机车缺乏耐撞性,导致2名机组人员死亡.NTSB向联邦铁路局建议联邦铁路局加快对机车操作员车厢设计的改进研究,以尽量减少碰撞造成的损害.总的来说,NTSB已经发布了17项关于耐撞性的建议,其中一些建议已经被重申.尽管联邦铁路局对机车的耐撞性进行了研究,并收集了大量数据,包括1982年发表的一份题为《机车司机室分析》的报告,但联邦铁路局并没有坚决建议或行业自愿对机车的耐撞性设计标准进行重大修改

NTSB向联邦铁路局提出的关于机车耐撞性的两项建议(R-74-20和21)目前正在等待联邦铁路局令人满意的答复.NTSB敦促联邦铁路局迅速解决那些尚未解决的建议,这些建议涉及机车操作隔间的耐撞性,以及其他与客运设备耐撞性相关的研究,并采取行动,确保该行业利用已制定的数据和指导方针

调查结果

1.事故发生时,2437次是按照规定和特殊指示运行的

2.2948次未按照进近信号指示和格莱斯的主信号操作

3.碰撞发生时,车头制动员正在操纵列车,这违反了规则Q禁止换位的规定

4.信号系统和2948次的制动系统都运行正常,既没有造成事故,也没有促成事故.事故后的检查和测试显示,没有脱轨的列车车厢没有缺陷

5.该机车乘务员前已经放弃了在科特和新港间操作2948次的值班机车乘务员的职责,违反了规则Q

6.被指派的机车乘务员对这条路线有足够的经验,对它很熟悉

7.在2948次列车的机车内发现了酒精,这违反了规则G中禁止使用酒精和毒品的禁令

8.毒理学测试显示,被指派的机车乘务员的血液酒精浓度表明,他在事故发生前饮酒违反了规则G,他的血液酒精浓度可能高达0.10%

9.指定的列车长故意允许不领路的机车乘务员违反规则Q操作列车

10.被指派的列车长没有履行监督机车机组人员行动的职责,也没有防止列车超速和不安全运行.

11.指定的列车长没有有效地发挥主管的作用,车头制动员也没有适当地维护自己的权利,以防止未经授权的机车乘务员替换

12.机车上的机组人员没有对接近信号作出正确反应的原因无法确定;然而,最可能的是不合格的车头制动员不知道授权的速度以及如何正确控制列车的速度

13.机车司机室被撞击力压碎,造成人员死亡,遗体在随后的火灾中被烧毁

14.密苏里太平洋公司的官员未能监督事故发生当晚在科特船厂报到工作的乘务员的活动和身体状况

可能的原因

NTSB认定,事故的可能原因是2948次列车机车上的机组人员未能响应显示进站信号而降低列车速度,也未能响应显示停车信号而停车.导致事故发生的原因有:(1)醉酒的机车乘务员将列车的控制权交给了不是合格机车乘务员

(2)列车长未能监督机车乘务员在规定速度限制内操作列车的表现,(3)密苏里太平洋公司的官员未能充分监督涉及的操作人员,(4)列车长和其他涉及的操作部门雇员未能在明显违反规则时采取适当行动

整改措施

作为这项调查的结果,NTSB提出以下建议:

致机车乘务员兄弟会:

告知其成员1982年10月3日发生在阿肯色州负鼠葡萄的事故的事实和情况,并建议他们在报告前和值班时互相鼓励遵守规则G

制定工会政策,谴责工会成员在报到前和上班时饮酒和吸毒.为此目的,制定并实施针对所有会员的积极运动

致美国运输联盟:

告知其成员1982年10月3日发生在阿肯色州负鼠葡萄的事故的事实和情况,并建议他们在报告前和值班时互相鼓励遵守规则G

制定一项工会政策,谴责工会成员在报到前和上班时使用酒精和毒品.为此目的,制定并实施针对所有会员的积极运动

致密苏里太平洋铁路公司:

建立规则,要求机车人员交流固定信号

列车在有信号的轨道上行驶时对列车长的看法

在换班码头建立监督程序,以确保所有在一天中任何时间值班的操作部门员工身体健康,能够遵守所有相关的操作规则

加强对所有运营员工,特别是列车长员的职责和义务的培训,使他们了解自己有责任监督其他员工的表现,并在发生违规行为时采取积极行动

致美国铁路协会会员:

在换人站建立监督程序,以确保所有在一天中任何时间值班的操作部门员工身体健康,能够遵守所有相关的操作规则

加强对所有运营员工,特别是列车长员的职责和义务的培训,使他们了解自己有责任监督其他员工的表现,并在发生违规行为时采取积极行动

事故调查人员

发布时间:1983年6月14日