以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1980年4月9日下午18:55左右,西太平洋铁路公司西行的Extra UP 3734 West(海地6号)在穿越加州海沃德的工业园区天桥时尾部补机和7辆货车脱轨.事故造成9名乘务员中2人当场死亡,2人受伤.机车报废1台,大破2台.直接经济损失估计为1,382,000美元,构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

西太平洋铁路公司(WP)的货运支线Extra UP 3734次货物列车(海地6号)已由联合太平洋铁路公司(UP)交付给犹他州盐湖城站.开往加利福尼亚州奥克兰站.在检查完毕后列车于1980年4月8日上午6:00从盐湖城站发车

在海地6号到达斯德哥尔摩以东87mile的斯托克顿前大约3.5h,机车乘务员认为机车不加油就不能到达奥克兰.调度员通知总调度员燃料短缺,总调度员将信息传递给列车运行主任,由他负责下达指令.斯托克顿的车间主管告诉他他相信海地6号列车可以用机车乘务员报告的燃料量到达奥克兰,运营主管决定不在斯托克顿给列车加油也不改用其他可用的燃料.当列车到达斯托克顿时没有安排检查机车的燃料供应

海地6号列车的乘务员一到斯托克顿就换了,接替机车乘务员检查了燃料表,估计油箱分别有100加仑,350加仑和1450加仑.机车乘务员把他的发现告诉了车间领班,站长和调度员.车间工长派了一个柴油机机械师去检查燃料,他证实了机车乘务员的报告但他认为本务机车的压力表显示是空的;站长告诉机车乘务员一收到信号就出发,调度员告诉机车乘务员他会把这个问题通知总调度员

海地6号列车在斯托克顿站晚点了1h20min以便让两列东行列车到达.调度员没有得到新的指示,第二列东行列车一到站他就向海地6号发出前进信号.机车乘务员被要求服从站长的指示,他响应信号于4月9日下午13:50左右发车

在此之前没有一名被告知燃料不足的官员采取行动纠正机车的燃料不足

“海地6号”列车进度报告和4月9日调度员的列车记录都表明,“海地6号”的总重超过5000吨

然而在斯托克顿登上列车的机车乘务员和列车长却不高兴.因为他们收到的运单和列车订单错误报告显示“海地6号”的总重为3956吨

在加利福尼亚州斯托克顿以西19mile的特蕾西站,“海地6号”列车被扣留了大约45min.以会让一列由4台机车重联牵引,编组37辆,总重1212吨的东行货物列车,东行的列车通过后,海地6号获准继续行驶

当列车在斯托克顿以东3mile的阿尔塔蒙特山口上升到10‰的坡度时,2台机车单元失灵导致熄火.其中本务机车燃料耗尽,重联机车出现了电气问题.列车分别在中途岛和阿尔塔蒙特经过的轨道以西4.5mile和以东21 1/4mile处停车.机车乘务员试图把坡道“翻倍”也就是说每次一半时间把列车开到阿尔塔蒙特的轨道上但他无法在坡停后启动前面的一半机车

Extra 3540 West(RBW-9)次货车由3台机车重联牵引,编组7辆,外加1辆守车.在下午16:05离开斯托克顿开往奥克兰.不久后调度员从轨道占用板上的指示中意识到海地6号列车明显在阿尔塔蒙特山口以东的山上机破了.下午16:25左右,调度员指示RBW- 9次开往西海地6号的后方以确定列车的问题性质,如有必要将列车驶往阿尔塔蒙特.到达海地6号的后方后.RBW- 9与后方连接,将海地6号列车推挽通过阿尔塔蒙特山口.在“海地6号”在阿尔塔蒙特通过轨道的西端停车后RBW-9次与列尾分离,因为“海地6号”在从阿尔塔蒙特到加州弗伦特再到奥克兰的36mile(可能在加利福尼亚州海沃德有一段短暂的斜坡)的下降过程中不需要加挂补机帮助

与此同时加利福尼亚州萨克拉门托的助理局长命令斯托克顿的终点站局长和弗里蒙特的一名列车长带上便携式收音机尽快前往海地6号机车.这2名监工大约在下午17:30到达阿尔塔蒙特.当时海地6号列车正开着,RBW-9次货车的机车从后面推挽运行.在被告知这个问题后周二的终点站主管向副主管建议两列车交换机车.然而助理警司是当值的高级官员,他决定将这两列车与Raw-9次货车合并,并在海地6号列车的列尾后面配备一名“助手”一直到奥克兰.合并后的列车被称为海地6号,但调度员没有确定这两列车中谁负责也没有相互交谈

车站主管把他的便携式对讲机交给了海地6号列车的机车乘务员然后走到列车尾部,他在那里指示西拉德列车长和RBW-9次货车的机车乘务员.两列车要合二为一.列车长把他的便携式对讲机交给了RBW-9次货车的机车乘务员.因为他的主机组的对讲机不能正常工作.列车长助理已经通知总站管理员并告诉副司机,除非机车乘务员要求供电否则不要开动机车.当这个指示被传递给副司机时他问道:“那我为什么要在这里呢?”终点站管理员回答说:“好吧你来处理它”监督员没有给他任何其他指示,他们也没有计划在列车上进行任何限制.在列车两端之间没有进行无线电测试,在离开阿尔塔蒙特时,列车长发机车乘务员无法与副司机沟通,因为他们之间的距离超过了机车乘务员得到的便携式无线电对讲机的有效传输范围.但是列车长没有采取任何行动,监工从来没有告诉副列车长该怎么做,尽管他的车厢里有一个正常工作的无线电台,海地6号列车的列车长被告知他的列车将被推到奥克兰但他被允许将后制动器留在辅助机车前面的车尾,没有使用WP频率的无线电.结果他无法与副列车长或2名机车乘务员沟通

在两台机车提供动力的情况下“海地6号”列车于下午14:50离开阿尔塔蒙特,在大约5mile内加速到50mph.在前往弗里蒙特的其余路程中列车的速度一直保持在50mph左右,只有一小段距离达到了56mph.列车在弗里蒙特停留了10min.当列车“陷入困境”时,机车乘务员用车站的无线电告诉副司机帮助他也被理解为机车乘务员会因此发起任何制动

海地6号于下午18:45离开弗里蒙特.同样2位机车乘务员最终都在全速运行他们的机车,列车加速度很快.当补机到达距离弗里蒙特4mile的MP 25.8时,列车的速度达到了60mph.海地6号列车当时处于3.3mile长的起伏梯度路段,在接下来的90s内列车经历了几次严重的松弛动作.首先当先导辅助装置将地面继电器打开导致电源丢失时出现了过载.然后在继电器自动复位并恢复全功率后出现了严重的惰转

在MP 24.2处,机车开始进入0.7mile的,9.1‰的长下坡路段.机车乘务员说他继续全速行驶,但此时他使用了自动制动,以防加速超过60mph.在坡底机车乘务员缓解制动,车头开始上坡,坡度从7.8‰上升到10‰.不久后辅助机车开始进入9.1‰的下坡路段

当助手到达24号路标和industriinl Farkway立交桥时,海地6号列车的前2/3在斜坡上,后1/3在斜坡上.辅助装置的指示速度已达到63mph.而根据机车乘务员的说法,在注意端引导装置的指示速度已降至52mph..列车经历了严重的两头松动的磨合,随后是辅助机车的牵引端从轨道一端上升到左侧脱轨.列尾与前车和后车分开,离开了天桥南端或附近的轨道结构,停在了工业园区路的天桥上.列车的制动是在车尾发出响声的同时或紧接着进入动力状态的

该车后面的货车在车尾的后方向左脱轨,该车被车头撞上.两车都在230ft的坡口北端或附近离开轨道结构,停在西岸norihof ty Justriai Farkway上.第2台机车向西脱轨从立交桥上掉到高速公路上.分离装置安装在减震装置上.第3辆车停在东行的线路上.3台机车的油箱都在脱轨中破裂,泄漏的燃料被15,000V高压线电弧点燃,该电线在脱轨中被撞

当海地6号列车的机车乘务员意识到他的列车脱轨后起火时,他从机车上下来走到与轨道同层的邻近街道上,他在街上拦下一辆车,让司机把他送到0.5mile外的一个公用电话亭,然后他打电话给奥克兰的工作人员告诉他发生了事故

人员伤亡

事故造成2名乘务员当场死亡,1人重伤

损毁情况

海地6号货车的列尾和后部车厢以及RBW-9次货车的3台机车单元和前6辆货车脱轨.列尾和机车被大火烧毁,3辆脱轨货车和2辆集装箱车被毁另一辆脱轨车辆受损

大约320ft的轨道被毁.天桥的走道,扶手,大梁,桥台和两侧挡土墙被严重破坏

设备脱轨引发的火灾破坏了人行道和工业园区的中间地带.事故发生后这条路被封闭数天.PG & E的2条15,000V高压输电线路中断,导致一座变电站关闭,海沃德及附近地区大面积停电

人员信息

UP 3734 West(海地6号)次货车

列车长指挥尤金·R·奥本沙恩

列车长奥本沙恩现年45岁,1955年4月5日入路西太平洋铁路公司聘为制动员.1960年11月18日晋升为列车长.1978年3月3日通过公司体检,1980年1月15日最后一次按操作规程进行体检.他没有受到限制

机车乘务员查尔斯·R·巴恩斯

机车乘务员巴恩斯现年51岁,于1971年8月24日入路成为副司机并于1971年10月26日晋升为机车乘务员.1980年3月21日巴恩斯通过了公司体检,他不受限制.SW铁路公司的记录没有显示他的违规行为.巴恩斯也不记得他最后一次接受操作规程检查是什么时候,在他到SW铁路公司工作前,他在艾奇逊托皮卡和圣塔菲铁路公司工作了13年,担当过副司机和机车乘务员

后制动员马克·E·希普曼

后制动员希普曼现年30岁,1968年6月30日入路成为制动员.1972年1月24日晋升为列车长.1973年2月2日他通过了体检,1980年1月14日他最后一次接受操作规程检查,没有受到限制

前制闸员威廉·M·亚勒茨

前制动员亚勒茨现年27岁,于1978年8月7日入路成为制动员,他在1979年3月14日通过了公司的体检.他最后一次检查是在1979年11月27日.他没有受到限制

Extra 3540 west(RBW-9)次货车

列车长卡尔文·D·蒂勒里

列车长蒂勒里现年37岁,于1970年10月9日入路成为一名制动员,1974年10月25日晋升为列车长.1979年11月21日他通过了公司体检,1980年1月14日他最后一次接受公司操作规程检查.他没有受到限制

机车乘务员詹姆斯·H·约翰逊

机车乘务员约翰逊现年37岁,于1971年12月10日入路成为副司机.1972年3月15日晋升为机车乘务员.1976年3月2日他通过了公司的体检,1980年1月14日他最后一次接受了关于操作规则的体检,他没有受到限制.从1962年到1970年他入路南太平洋运输公司和艾奇逊-托皮卡和圣塔菲铁路公司成为一名副司机

后制动员哈罗德·格雷斯比

后制动员格雷斯比现年31岁,于1971年10月10日入路西太平洋铁路公司成为一名制闸员并于1974年10月25日晋升为列车长.1979年11月14日通过公司体检,1980年1月14日最后一次按操作规程进行体检.他没有受到限制

前制动员肯尼思·尼迈耶

前制动员尼迈耶现年43岁,于1959年4月13日入路西太平洋铁路公司成为一名制动员,1977年7月25日晋升为列车长.他在1979年2月2日通过了公司的体检,最后一次对他进行操作规程的检查是在1979年11月20日.他没有受到限制

学习司机哈维·G·杜普

学员杜普现年36岁,于1962年3月5日入路西太平洋铁路公司成为制动员,1978年4月17日他担任站场调车机车副司机.1979年9月20日他晋升为站场机车乘务员(调车机车司机)1980年1月21日他参加了WP为期3年的干线机车乘务员培训计划.1965年5月6日他通过了公司体检,1979年11月21日他最后一次接受了公司操作规程检查,他没有受到限制

列车信息

海地6号列车由3台机车重联牵引,本务机车SD40-2 3734,机车装有UP无线电联控装置,速度指示器,脉冲电子列车运行监控系统,超速度控制器和警惕踏板.运行监控记录了时间,距离,速度,功率手柄位置,自动和独立制动以及行驶方向.它能连续记录保持了前48h的资料直到4月14日即事故发生后8天.记录仪磁带才从机车单元中取出,事故前记录的所有信息都已被删除.2台尾部补机也都装有列车运行监控.但在事故发生前每台机车的磁带都已经用完了.作为列车最初的编组,海地6号列车的货车是标准的39ft背负式平车,装备来运载拖车.集装箱或汽车每辆车的平均毛重约为81吨

RBW-9起源于斯托克顿站,由3机车单元重联牵引,列车编组7辆.前后都是WP的GP40型机车,本务机车GP40 3527,中间的是UP通用电气U30C型机车.2台WP机车都有无线电联控,但本务机车的无线电在列车离开斯托克顿后才断断续续地工作.UP单元有1台机车或海地6号列车使用相同频率的无线电.本务机车有一个正常工作的速度指示器,尾装置有一个正常工作的速度记录仪.在海地6号离开斯托克顿前,这3台机车都加满了油.在阿尔塔蒙特将RBW-9次货车的机车和车厢加挂到海地6号列车的后部后,列车总重5800吨,计长194.1;两机车间的距离大约是6400ft

线路信息

接近脱轨点的一列西行列车在直线轨道上移动了相当长的一段距离,向右弯曲了20ft;然后它沿着笔直的轨道移动了258ft,然后在30ft英尺的曲线上移动了567ft.然后列车进入直线轨道2010ft,干线坡度如下所示:

从MP 27开始线路上升了3.3‰达到26.2mile.水平上升到25.8mile然后下降了8‰达到24.8mile.然后它以8.2‰的坡度上升到MP 24.2,然后又以9.1‰的坡度下降到脱轨点达到MP 23.5,然后坡度在7.8‰到10‰间上升到MP 22.5

工业大道上230ft的公铁立交桥是一座预应力混凝土压载桥面,有混凝土后墙和中心隔离墩.轨道在公路上方约30ft,在长填充物上与桥梁相连.轨道的维修符合美国联邦铁路局IV级标准,状况良好.钢轨重119磅,长78ft,用2in×9in×9ft的轨枕钉在轨道上.通行权与弗里蒙特和奥克兰间的湾区快速运输区(BART)的双轨线共享,在工业公园路WP和BART轨道相距约20ft每条铁路都有自己的桥梁

操作方法

列车在斯托克顿和奥克兰间的一条干线上运行,由中央交通控制系统的自动路边信号控制.调度员还使用无线电指挥乘务员执行任务,在斯托克顿和达克兰间有8条经过的轨道,相距约10mile.只有2条侧线——特雷西和海伍德:侧线足够长,可以容纳海地6号列车.在列车离开特雷西后只有在阿尔塔蒙特的5540ft的壁板可以用于双重操作或将RBW-9次货车的机车移动到海地6号列车的头部部分;中途岛机场被汽车堵住了

有效的WP时间表表明:奥克兰和斯托克顿间任何货物列车的最高限速是60mph

然而时刻表以列的形式提供了三组不同的速度.在“特殊”栏中某些指定的符号列车允许在弗里蒙特和海伍德间以60mph的最高速度行驶.海地6号列车从未被指定为“特殊”列车,它由第一栏管理——编组不超过100辆或总重不超过5500吨的货物列车.授权从弗里蒙特到MP 24.8的最高速度为60mph,从MP24.8-MP 23.93限速45mph,在MP 23.93以西60mph.RBW-9也是第一列列车,具有与海地6号相同的授权速度

然而由海地6号和RBW-9组合的列车按“编组超过100辆或总重超过5500吨的货物列车”管理且从弗里蒙特到MP 24.8的时速仅为50英里从MP 24.8起时速为35mph.在阿尔塔蒙特和弗里蒙特间的任何列车的最高限速为45mph

WP运行规则将轨道速度定义为遵守所有规则和限制的最高速度,不超过时间表或时间表公告所允许的最大速度

事故发生时西行列车的速度控制标志位于干线的北部,距离MP 24.8处减速段起点以东约4000ft.这块板子在白色区域中用黑色显示数字45上方的数字60.按照时刻表的规定较高的数字是指定的“特殊”列列车所允许的速度;较低的数字为第一列速度.WP没有规定在其速度控制板上指示速度.WP操作规则第825(T)号规定在占用的列尾后面使用辅助机车必须限制在不超过2台或3,600HP

WP操作规则第41号(TRM)要求对列车运行中使用的无线电,包括对讲机进行测试.测试必须包括语音通信交换以确定传输的质量和可读性《第102(T)号操作规则》规定当列车瘫痪或紧急停车时,相邻的轨道必须立即用旗帜保护直到确定没有障碍物且轨道可以安全通过为止

气象信息

事故发生时已是黄昏时分.事故地点西北约15mile的奥克兰机场,气象站记录到25,000ft的阴天高度和4mph的西北风,温度为58℉

生存方面

在与列车的其余部分分开后列尾保持直立,沿着西岸行驶穿过工业公园路的东行车道.它停在西行的车道上与天桥以西25ft左右的轨道大致平行.在这一点上列尾可能受损比较严重,列车长和后制动员可能已经疏散了车尾并在事故中幸存下来.然而在他们有机会离开车尾前它被中间的机车压碎后坠落至铁路桥下

重联机车转向左侧颠覆在了西侧路基上.列车脱轨时机车乘务员坐在右边.但当机车颠覆时他从座位上摔了下来,撞在司机室后面的墙上.列车长坐在司机室的左边,等车停了下来他就靠在驾驶室的左边窗户上.这名工程师背部受了重伤,尽管意识清醒但他无法在无人帮助的情况下站起来.车长能够站起来,打开司机室左侧的前车门,由于泄漏的柴油正在司机室下面和后墙上燃烧.制动员把机车乘务员拉出车门,沿着人行道走到安全的地方.此后不久整个装置都着火,司机室也被完全烧毁了,制动员试图到车尾位置协助列车长和后制动员.然而列尾和其他机车也因燃烧柴油而起火,制动员被火焰逼退

仲裁和应急响应

泄漏的柴油几乎在瞬间被脱轨时切断的高压电电弧点燃,目击者称爆炸后出现了150ft高的火球.大火吞噬了超过1万加仑的柴油和200ft宽的工业园区路,产生了浓厚的黑烟

在脱轨2min后加州海沃德消防和警察通信中心收到了一份报告但没有提到火灾

海沃德警方和消防部门立即作出反应.一开始消防局派出了2辆水罐车和1辆云梯车但当营长离开他在脱轨以北4-5mile处的车站时他注意到浓烟弥漫并发出了第二次警报.最终4辆消防车做出了反应,其中第一辆车在晚上19:00到达了天桥的西侧

消防队员一到就开始救助受伤的乘务员.这名机车乘务员被绑在一个背板上并戴上了颈圈.而制动员则因轻微烧伤接受了急救治疗,事故发生20-25min后2人都在乘坐救护车前往海伍德医院.海伍德警方立即在天桥两侧的工业大道上设置了警戒线,禁止闲杂人员进入.由于事故地点位于工业区,在相对封闭的火灾区域附近没有住宅或其他建筑物因此没有人员疏散

消防大队长于19:06到达铁路桥东侧.他发现大火横跨公路蔓延到空中约150ft.几乎是同时他开始寻找一个可能知道列车上是否有危化品.最后面的脱轨车厢是两辆装有糖蜜的罐车,它们正站在路堤上与轨道齐平,距离火场不到150-200ft.在发现列车后面没有人后消防大队长检查了车厢里的标语牌或其他证据,他什么也没发现.但大约40min后才找到一名机组人员并确定没有危险物品.由于无人监控装置的喷水未能控制火势,消防官兵决定用泡沫灭火

BART对突发事件的反应

事故发生时位于工业公园路以南约1mile的海伍德场(Hayward Yard)BART塔台的2名主管听到两声巨大的爆炸声,同时看到北面有一个火球和烟雾.18:55:10其中一名监督员通过“热线”电话通知了BART中央控制设施的列车控制员,他所听到和看到的一切并给出了位于BART站场和南海伍德站间的位置.不久后另一位主管成功地联系了海沃德消防部门并被告知火灾是由于WP货运列车脱轨造成的.18:58:10这条消息被传送给了奥克兰中央控制中心的列车控制员和他的主管.与此同时塔台管理员评论说:爆炸很严重,大火似乎在燃烧石油

当BART第一次得知火灾和爆炸时,列车正从2个方向接近事故区域.一列在离WP轨道最近的轨道上向南行驶的列车在南海沃德站以北停了下来,距离工业公园路约1mile.然而一列5辆客车编组的北上列车经过联合城站到达距离火区约1/2mile的地方.两列车的机车乘务员都看到了火灾和烟雾,南行的操作员最初报告说,火灾似乎不在BART轨道上.后来操作员报告说2条BART轨道似乎都受到了影响

19:01:20海伍德警方联系了旧金山湾区捷运系统中心要求所有列车停止运行.19:02:40旧金山湾区捷运系统(BART)北上列车驶往离火区不到1/4mile的地方.19:04:30列车被命令以手动模式驶往火灾地点并向中央报告情况.列车上没有任何限制.这些命令是由列车长根据主管的指示下达的.这列向北行驶的列车继续驶向火灾区域,在那里操作员发现轨道上有2辆罐车脱轨,高压输电线在天桥上的轨道上下垂.该运营商试图联系中环但在没有得到回应后决定继续穿过BART的工业大道立交桥,他说他认为呆在这个地区太危险了,电力线仍然很高.他的列车可以安全地从电线下面通过

海伍德的消防队长及时赶到立交桥东侧看到向北行驶的列车穿过大道.他说大火有150ft高,当时他还观察到在公园大道的北排水沟燃烧的石油,延伸到BART立交桥下面并远远超出.警长立即打电话给调度员指示他建议BART停止运营.事故没有造成BART列车损坏,车上乘客也没有受伤.19:09:40列车控制员联系了操作员,命令他调头返回海沃德站

操作员通知管制员他的列车已经在火灾区域的北部,他建议远离由于火灾的强度和下垂的高压输电线,没有列车通过该区域.随后南行列车在南海沃德站卸货,所有运营全部暂停

事故发生在一个工作日的晚高峰时段,在交通高峰时段列车最多可载10辆客车和1500名乘客.在自动驾驶模式下最大速度为80mph

测试和研究

事故发生后对重联机车进行检查发现功率手柄处于8档,单阀处于缓解位,机车制动管折角塞门处于打开状态,自阀和支架,控制面板和电器柜都被大火熔化了,海地6号列车车尾的制动管折角塞门关闭.然而连接在把手上的T形杆被弯曲表明折角塞门因撞击而关闭.T形杆是为了让折角塞门从车尾平台上转动

事故发生后,海地6号的3台机车被带到奥克兰进行检查和测试.引导装置将启动但每次尝试装载装置都会导致地面继电器操作,检查发现主发电机一侧的二极管损坏.经鉴定分别有290加仑,275加仑和1240加仑的燃料残留在前舱,中舱和后舱的油箱中.它还确定这种型号的机车可以预计在其油箱中低于300加仑的燃料在等级0.65%或更高的情况下经历燃料缺乏

虽然后面的辅助装置被火烧毁了但这个装置上的速度记录仪留下了清晰可辨,完好无损的磁带.经过校准后的精度在0.1mph以内

事故发生后斯托克顿站管理员交给海地6号列车的前端机车乘务员的便携式无线电被找回:这是一部摩托罗拉HT-220型手持式对讲机,功率为1.8W,配有15V可充电电池,管理员说在离开斯托克顿前往阿尔塔蒙特前他已经在对讲机里安装了一个充满电的电池.1980年4月11日对收音机和电池进行台架测试:显示对讲机的发射功率为1.2W.电池在负载下测得14.3V.4月16日在事故现场进行了现场测试,在测试期间无线电未能在规定的2mile距离内传输.故障的原因是收音机的磁继电器有故障

其他信息

事故发生时在弗里蒙特和奥克兰间发生事故时,WP没有通知BART的程序.因为这两条铁路占用了相同的通行权.位于旧金山的列车运营主任办公室负责在发生事故时通知联邦和州机构以及地方应急部队.当无人看守时由萨克拉门托的首席调度员负责

然而萨克拉门托办公室的人都不知道在涉及联合通行权的紧急情况下该向BART找谁.就目前可以确定的情况而言WP没有及时向捷运系统,海伍德消防和警察部门通报事故

捷运系统和海沃德消防和警察部门共同制定了一个组织良好的紧急通知和响应计划，但WP不是该计划的参与者。

旧金山捷运中央控制中心的主管不确定他的线路平行于奥克兰和弗里蒙特间的铁路的名称.他有1个文件里面有紧急电话号码.其中有2个是WP列出的——一个是奥克兰站站长,一个是萨克拉门托总的总调度员.然而当时为列车调度员列出的号码是错误的

原因分析

列车操作

火车调度员被机车乘务员告知海地6号列车可能没有足够的燃料到达奥克兰,因为列车距离斯托克顿还有31.5h的路程,而WP在斯托克顿有加油设施和可用于替换的机车

列车运行主任负责决定该怎么做,他得到了及时的情况通知.在他的位置上他应该知道1台机车的油箱里有多达300加仑的燃料,在攀登一个大坡比如通往阿尔塔蒙特山口的时候可能会出现燃料短缺的情况.他知道在距离隘口还有100mile的时候,3台机车中有2台只有500到600加仑的燃料而且他们的燃料可能甚至会更少.列车运营主管也应该知道“海地6号”列车太重了,单机无法在无人协助的情况下通过关隘.列车运营主管有几种选择但没有一种会严重延误“海地6号”列车.有足够的时间安排一位合格的机械师进行检查,如果有必要还可以给燃料不足的机组补充燃料.另一种选择是简单地将机车更换为一套全面维修的机组.斯托克顿机务段车间主管告诉他,按他的意见和按报告的燃料量,列车可以到达奥克兰.列车运营主管决定不加燃料就把列车直接一机直达到奥克兰

列车在斯托克顿延误了1h20min.在这段时间里,接班机车乘务员确定这两辆车现在只剩下100加仑和350加仑的了.尽管无法通过无线电联系,他还是把自己的发现打电话给了车长、调度员和机车领班.一位合格的柴油机械师证实了350加仑的读数但认为另一个单元的油箱是空的.他的调查结果最终被汇报给了列车总调度员和列车运营主任.然而当列车发出继续前进的信号时站长命令机车乘务员离开.在他得到继续前进的信号后机车乘务员别无选择,只能离开斯托克顿,当海地6号离开斯托克顿时它的燃料供应已经减少到没有援助无法通过阿尔塔蒙特山口的程度

此外列车在特雷西举行以迎接一列有4台机车和轻吨位的东行列车.与此同时RBW-9次拥有3台机车且编组只有8辆在斯托克顿,它被命令跟随海地6号开往奥克兰.所有这些都是高级部门运营官员,列车总调度员和列车运营主任知道的也应该理解的

他们本可以从东行列车上取下的机车并挂到海地6号列车上而不会严重延误这两列列车.如果做不到这一点他们可以把“海地”6号留在特雷西直到RBW-9次到达并且可以交换机车或者从RBW-9上增加单位到海地6号机车上,然而没有采取任何行动来纠正这种情况.在东行的列车通过后.海地6号被允许离开特雷西

本务机车因燃料短缺而停止运转后,海地6号在中途岛和阿尔塔蒙特间的山上熄火坡停了.最近的轨道旁电话太远,不能及时使用而且机车乘务员和列车长都不能用他们的无线电通知任何人.机车乘务员唯一能做的就是把山坡翻一倍但在他第一次尝试这样做的时候,唯一运转的装置连一部分都启动不了

与此同时,萨克拉门托的助理警司意识到海地6号离开斯托克顿时,2台机车燃料不足.他可能意识到列车占用了区间,乘务员没有沟通能力.他亲自指挥调度员办公室让RBW-9次跟在海地6号后面,把它推到阿尔塔蒙特.他还命令直接负责该部门的2名主管带着对讲机前往现场,当海地6号列车和监车到达阿尔塔蒙特时.列车在到达斯托克顿后的5h内只行驶了36mile,然后在奥克兰晚点了约11.5h

使用RBW-9的3台3000HP机车单元将海地6号推到阿尔塔蒙特违反了WP规则.该规则限制在占用的车尾后面使用2台机车.如果“海地6号”的列车长和后制动员腾出了他们的车尾,这一程序就不会是字面上的违规

然而如果使用过度的动力推动机车的做法对推力器机车前面的车尾车厢的人来说是一种危险,它也可能对列车本身构成危险

在得知海地6号列车只有一个单元在运行后,副警司决定让RBW-9号将列车推到奥克兰.海地6可以在没有辅助的情况下前往弗里蒙特,弗里蒙特机务段的机车或RBW-9次在必要时也可以帮助他们通过海沃德的“凹陷”这本来是正常的操作程序.然而由于只有1台机车在运行,列车无法保持轨道速度,因此肯定会进一步延误.终点站管理员建议让两列车交换机车

也可以将两列车组合起来并将RBW-9次的机车放在或靠近车头的位置.任何一种选择都需要花费时间,从调查来看尽快将“海地6号”运到奥克兰似乎是压倒一切的考虑

列车通信

尽管终端管理员为“海地6号”的前端的机车乘务员提供了一台便携式无线电但无线电的传输却无法被辅助工程师或指挥员听到.终端管理员认为无线电可以正常传输,因此不要求进行端到端传输测试.结果他可能没有意识到对讲机有毛病,然而列车长意识到了这个问题,他本可以命令副司机从他的中间单元操作,因为这是一个UP单元配备了一个可操作的无线电设备,频率与本务机车的无线电设备相同.这样2名机车乘务员就有了相互沟通的能力.然而列车长却没有采取任何措施

在助理警司决定让RBW-9将海地6号从阿尔塔蒙特推出后,只有列车长和RBW-9次货车的机车乘务员被告知该怎么做.两乘务员间没有联系,谁也不知道对方的列车.WP规则和时间表指示没有规定谁负责由两名值班人员驾驶机车,在离开阿尔塔蒙特后也没有人被指定负责海地6号列车.尽管副主管指示航站楼主管告诉副司机除非海地6号的机车乘务员要求他供电,否则不要供电但最终调度室主管授权辅助工程师在这件事上自行判断

列车速度

没有乘务员被告知海地6号的正确吨位.副主管可以确定正确的吨位,他可以告诉终点站主管组合列车的速度限制在第二列.列车上没有任何限制,机组人员被允许以他们认为是轨道速度的任何速度前进.这2名机车乘务员都认为列车是由最高特殊列速度控制的,如果他们的主管有不同的了解,他们也没有采取任何措施来确保机组人员有正确的理解

的前端机车乘务员在海地6号上没有办法知道有多少机车动力推动着他的列车.但是补机机车乘务员,列车长和本务机车的列车长应该知道他们违反了WP操作规则第825(T)号.很明显这些人并不比在阿尔塔蒙特的终点站主管和列车长下令执行程序的助理主管或者知道正在执行的程序并没有任何例外的主管更熟悉规则的要求

补机机车乘务员使用电力帮助列车启动离开阿尔塔蒙特并在前往弗里蒙特的大部分途中继续这样做,在这段距离内列车运行速度超过了允许的速度5-10mph.本务机车乘务员无法控制车速只能制动,而当动力从后面施加时可能会出现动作松弛的问题.然而他非常担心,于是用弗里蒙特车站的电台告诉补机机车乘务员,除非机车要熄火否则不要启动.尽管如此从列车离开弗里蒙特到脱轨这段时间,这位副司机还是开足马力以保持特殊列规定的60mph的速度

在脱轨的时候海地6号列车的尾部以28mph的速度比列车允许的运行速度快.而在这个位置,一系列相对短而陡峭的起伏坡度已知会给普通长度的列车带来动作松弛的问题,因为所有的机车动力都在车头端

海地6号列车非常长.在海沃德的“洼地”里列车有时会同时处于2个上升段和一个下降段.当前车工程师踩刹车控制速度时,副司机应降低功率手柄.但随着前1/3的列车上升和减速后三1/3的列车下降和加速,辅助机车全速前进.随着列车阻力的增加,直接施加在较短且相对较轻的车尾上的压缩buff力增加到车尾无法再抵抗它们的程度并且它实际上被抬出了列车

就海地6号而言,脱轨的影响是最大的,因为它发生在高速公路立交桥的高架路权上.此外,事故发生在晚高峰时段.对公路和捷运系统的交通可能是灾难性的

幸运的是脱轨的设备没有侵入BART的轨道也没有掉入公路上.尽管BART列车以每5min或更少的速度运行,时速可达80mph,但没有任何列车机组人员考虑按照WP操作规则第102(T)号的要求保护BART轨道

应急响应

BART和WP都没有建立联合通知和应对紧急情况的计划,尽管它们在相对较长的距离上占据共同的路权且总是有可能发生影响两者运作的紧急情况.列车运营总监的WP办公室负责紧急通知但该办公室不知道向BART打电话给谁,BART的中央控制也不知道向WP打电话给谁

调查结果

1.虽然早在“海地6号”到达斯托克顿前列车运营主任就被告知列车没有足够的燃料到达奥克兰,但他没有采取措施纠正这个问题

2.斯托克顿的接班机车乘务员按要求检查了燃料情况并向机车领班报告说,3台机车中的2台燃料严重不足.该报告得到了合格的柴油机机械师的证实但没有加油或更换机车

3.尽管海地6号列车的机车乘务员意识到他的机车燃料不足,无法让列车通过阿尔塔蒙特山口但他可以选择听从列车长的指示离开斯托克顿也可以选择不离开并面临违抗命令的指控

4.海地6号是一列长大编组货物列车,单靠1台机车是无法把它拉到阿尔塔蒙特山口的.列车离开斯托克顿后,列车运营主任和负责人有机会为机车提供足够的动力但他们却没有这样做

5.海地6号没有装备在WP频率上发射的无线电.虽然前端机车乘务员最终提供了便携式WP无线电但这是有缺陷的,不能有效地传输

6.在海地6号离开阿尔塔蒙特前,提供便携式无线电的管理员没有要求进行传输测试.因此他可能没有意识到机车乘务员仍没有沟通能力

7.虽然列车长意识到通信问题,他本可以命令副司机从与本务机车的无线电兼容的机组上操作但他没有采取任何行动

8.RBW-9可以跟随海地6号到达奥克兰并在必要时协助.此外两列车可能在阿尔塔蒙特合并RBW-9的机车放置在列车的前端或附近,任何一种选择都将进一步推迟海地6号,最终选择了这样的程序,因为助理局长希望避免更多的延误

9.助理警司下令将RBW-9加到西兰6的后部,在阿尔塔蒙特和奥克兰间提供必要协助.他指示终端管理员确保副司机只在前部要求时才使用电力.然而他未能按照第825(T)号操作规则的要求,让乘务员腾空车尾

10.终点站主管没有听从副主管的指示而是授权辅助工程师自行判断机车的运行情况

11.无论是RBW-9的列车长还是西兰6号的工程师都没有被告知两列火车将在阿尔塔蒙特以西会合。终点站主管和列车长未能要求编制第825(T)号操作规则。

12.WP运行规则没有规定,当列车由2名有资格的机车乘务员驾驶时该由谁负责,调度员没有做出决定也没有相应地通知乘务员

13.对这列联合列车没有任何限制,工作人员没有被告知列车的正确吨位也没有被告知列车适用的速度等级

14.海地6号与辅助机车一起使用动力离开阿尔塔蒙特

在前往弗里蒙特的大部分路程中列车的运行速度高于任何列车的最高授权速度

15.在弗里蒙特,机车乘务员用电台告诉副司机不要用电,除非机车快熄火了.然而离开弗里蒙特后副司机驾驶机车一直开到脱轨

16.列车脱轨时辅助机车以63mph的速度运行,比限速高出整整28mph

可能的原因

NTSB认定,本次事故的可能的原因是车尾脱轨,这是由于机车在车尾后面以波动梯度施加过多的动力而导致的综合力造成的脱轨的原因是负责的主管未能确保列车的动力和管理方式符合规则,时间指示和常规操作实践,而副主管未能确保机组人员知道列车的正确吨位和速度分类;西太平洋铁路公司管理层未能确保负责做出关键运营决策的监管人员得到适当的岗位培训.造成事故的另一个原因是车速度过快,而列车运营主任未能确保机车有足够的动力

整改措施

根据事故调查结果,NTSB提出以下建议:

致西太平洋铁路公司:

与员工一起采取行动,确定列车运行是按照操作规则进行的.为主管和员工提供定期的,有监督的培训,基于对业务的统一理解:评级规则,时间表说明和公告说明

审查和修订其规则和指示,为机车辅助服务的安全操作提供全面的程序

向机组人员提供列车的正确分类以供车速使用,以及列车的正确拖尾吨位

提供使用西太平洋频率的无线电并能在列车两端向装有外段机车和/或车尾设备的列车乘员提供充分的通讯

在当前的基础上,与湾区快速交通区一起制定并保持一项计划以便在奥克兰和弗里蒙特之间的公共路权上立即通知任何紧急情况

致战神湾捷运区:

建立程序防止列车驶入发生紧急情况的区域,直到确定这样做是安全的.与西太平洋铁路公司一起制定并维持一项计划以便在奥克伦德和弗里蒙特之间的共同路权上发生任何紧急情况时立即通知

致城市交通管理局

要求其他快速运输业务在快速运输列车靠近运营铁路线运行的情况下建立适当的相互紧急通知程序

事故调查人员

通过时间:1980年9月30日