以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

2012年10月21日周日上午10:10,美国家铁路客运公司(Amtrak)350次客车运行至密歇根州奈尔斯市的美铁密歇根线(AML)时,以61mph的速度从主轨控制点(CP) 190进入奈尔斯场.列车在偏离干线后脱轨并继续走行1148ft.最终在一段货场的轨道上停下来,所有的4辆客车和2台机车都垂直脱轨并与轨道保持一致

列车运行监控数据显示,列车当时的时速为61mph.从机车向外的监控显示,列车在一个清晰的“信号”下行驶CP 190的2号道岔已对准,使列车从干线进入尼尔斯场.进入站场的路段限速15mph.另一边限速5mph

事故发生时,一名Amtrak信号监督员正在CP 190进行涉及跨线使用的维护工作

列车上有165名乘客和4名铁路职工.紧急救援人员报告称,事故造成13人受伤;其中8人被送往当地医院,所有伤者都没有生命危险

美国铁路公司估计损失达40万美元,事发当时天气晴朗,气温52℉

列车运行计划

Amtrak 350次客车每天在伊利诺伊州芝加哥和密歇根州庞蒂亚克间运行.351次客车每天在庞蒂亚克和芝加哥间向西运行.350/351次列车通常在奈尔斯擦肩而过.然而这一天,351次客车晚点了,列车长“计划让两列在奈尔斯以东的下一条侧线轨道——密歇根多瓦贾克相遇并通过,列车进入侧线,计划待避让350次先行

实时信息

事故发生经过

美铁350次客车机车乘务员于中部时间早上7:00在芝加哥机务段出勤,将机车驶入站内连挂.7:21从芝加哥站发车(调图前时间)开往印第安纳州波特市,累计停靠21站

上午10:10,350次客车在越过进站信号机后不久在尼尔斯站2道停车办理客运业务迎接旅客.这个信号要求350次客车在不超过30mph的速度接近次一架信号机(CP 190)准备停车

Amtrak规定,如果司机室内的显示器变成更有利的指示,列车速度可以提高.记录数据显示上午9:06:31,调度在CP 190处发出东行信号.上午9:06:41,东行信号显示道岔已为350次客车的运行而对准,1号和2号电动道岔显示线路已锁定并对准正常.列车在尼尔斯站停车时,CP 190信号和机车司机室内的显示“变为清晰”.这名机车乘务员告诉调查人员,当列车停在车站时他听到调度员和一名电务段信号维护人员在联控里讨论CP 1902道岔.他注意到司机室内的运行监控显示的限速从30mph变成了110mph

10:07,列车从奈尔斯站发车.运行监控上的清晰信号授权350次客车以110mph的最高速度运行.然而机车乘务员表示,在能看到CP 190的信号前他一直将列车速度保持在30mph.当确认CP 190的信号显示为清晰(绿色)时他就开足了油门加速.机车乘务员说,当机车到达CP 190的2号道岔时他感到“猛地一跳”从座位上被甩了下来.该机车乘务员说,当他站起来看到列车在货场里时他就立即采取紧急制动措施.当列车停下时他拨打了紧急无线电呼叫并一直呆在司机室里,直到急救人员把他送到医院

运行监控数据显示:列车离开尼尔斯站后在大约1/4mile的时间内车速保持在30mph以下.在那一刻数据显示功率手柄位置逐渐增加到最大,列车速度达到61mph.然后在上午10:09:51由机车乘务员启动紧急制动

CP 190事故发生前的最后一次移动涉及道路设备维护.一个轨道维护人员一直在操作一台捣固机,工作完成后他们联系了列车主任请求允许将捣固机移到奈尔斯场.列车长试图将CP 190的2号道岔调到相反的位置但未能成功.上午9:17在列车长的信息显示上该道岔显示不对应

列车主任在上午9:18打电话给AML信号监督员告诉他道岔的问题.列车长还通知他350次客车停靠在密歇根州的新水牛城.预计上午10:07从尼尔斯站出发.上午9:25信号监督员通知列车长他无法联系到信号维护者作出回应,他自己正在前往CP 190的路上

上午9:55,信号员到达CP 190.他说他首先试图纠正电动道岔的机械问题但没有成功.他进入信号房拆下两个墨盒保险丝,打开终端板上的两个端子螺母,用两根跳线给局部电池供电.信号员表示在给电池上电时,局部控制面板指示灯显示2号开关对准并锁定正常.信号员表示在使用跳线之前他没有验证2号道岔的物理位置

列车长通过无线电联系信号员,告诉他2号道岔显示正常并询问350次客车是否一切安全.信号员告诉列车长,这个道岔可以让列车正常运行.谈话于上午10:10结束,当时350次客车驶近CP 190站.信号员说他看到350次客车接近,当列车进入站场时他意识到发生了什么然后他拆除了跳线,重新安装了熔断器.信号员当时没有通知任何人,他在脱轨前刚使用了跳线,他也没有离开信号房去帮助脱轨列车上的乘客和工作人员

在事故发生后的第二天接受采访时,信号员告诉调查人员,就他的家庭和工作生活而言他的脑海中没有什么紧迫的事情.在随后提供给Amtrak铁路公司的一份书面声明中,这位信号员表示在事故发生当天晚些时候有一个家庭活动计划,他对被叫走去处理铁路上一个可能会干扰工作的问题感到不安

列车信息

Amtrak信号主管

这名主管于1975年入路宾夕法尼亚中央铁路公司.他做了8年的助理信号员,信号员和电务段信号工.1983年他在Amtrak开始了他的职业生涯,在那里他担任助理信号员,信号工.1984年他被提升为信号监督员.1986年他被暂时停职担任信号维修工并在1987年至1992年期间担任该职位.他再次被提升为信号监督员并一直担任该职位,直到脱轨事故发生之日

信号监督员说他的工作/睡眠/醒来记录是从早上七点开始工作的

周五(10月19日)到下午15:30进行办公室工作和实地工作.下午16:00回家.晚上20:00左右下班休息.周六(10月20日)早上5:30左右醒来,留在家附近做家务.上午10:30左右,列车主任打电话给他说在AML列车的其他地方出现了信号系统问题.大约下午13:30信号员完成了对信号维护者的汇报.晚上22:30左右他下班了.周日(10月21日)他早上7:00左右醒来,留在家里附近做家务直到列车主任打电话给他.说尼尔斯附近的2号电动道岔有问题

美国铁路公司信号系统故障呼叫程序

当美国铁路公司的信号系统发生故障时它们会被报告给故障台,在列车主任办公室设有维护故障台的美国铁路公司属地,故障台会根据情况通知并派遣现场工作人员.AML在列车主任的办公室里并没有设置维护故障台。处理AML信号系统故障报告的程序由美铁分部工程师描述如下:

所有在周一至周五正常工作时间以外收到的信号故障报告都被转发给信号主管,他(指派)信号人员进行响应

CP 190信号故障发生在周末,因此列车主任直接联系了信号员

信号员表示在事故发生当天,他无法联系到任何维修人员作出回应,所以他做出了回应.他表示对他来说,响应并解决信号故障有时并不罕见

他无法提供任何关于他个人响应和解决故障电话频率的统计数据,他解释说他会经常响应故障电话监督和支持在那里的人.在没有得到响应的情况下(信号维护人员不在)运行很困难,需要有人在那里.当调查人员要求提供信号主管的“工作时间”记录时Amtrak回应称,尽管对他的办公室和电脑进行了全面搜查但未能提供信号主管的工作时间报告记录

事故发生后,Amtrak铁路公司修改了信号系统故障呼叫程序.修改后的程序在本报告的事故后行动部分进行了讨论

事故地点和现场描述事故现场信息

AML主线沿地理方向东北/西南穿过尼尔斯.尼尔斯站位于脱轨地点西南约1.5mile处,是Amtrak 铁路公司的一个客运站,每天每个方向有四列客运列车提供服务

Amtrak铁路公司轨道和信号系统

事故附近的AML主要由单一的主轨道区域组成.根据联邦铁路管理局(FRA)的规定,该轨道结构被指定为6级轨道,有许多受控的通过轨道.线路的运营受《运营规则总则》Amtrak总令,时刻表指示的约束,Amtrak系统专用指令以及交通控制信号系统的信号指示.列车由伊利诺斯州芝加哥的美铁控制中心协调列车运行

事故地区的铁路运营是在一条干线上进行的,该轨道发出双向移动的信号.在CP 190旅客列车的最高限速是110mph

CP 190是由路边信号,电动道岔和通道口组合而成的,它可以让列车主任安排列车进出尼尔斯支线进出尼尔斯站场.列车的运行由交通控制信号(TCS)系统的信号指示授权.中间自动闭塞信号位于控制点之间的间隔处向机车乘务员提供前方信号闭塞状态和速度要求的指示.信号指示也显示在机车司机室中

Amtrak增量列车控制系统(ITCS)是一种覆盖式正面列车控制系统,它与TCS系统以及每辆机车上的设备相互连接.ITCS执行所有的速度和停车要求由三个主要部分组成.路边设备部分由每个控制点的路边接口单元,中间信号和电动锁定手动道岔组成.路边接口单元监测开关位置,轨道电路占用情况和TCS显示的信号方面

通信部分由一个广泛的局域网络组成,该网络将道旁接口单元连接到道旁服务器并向列车发送广泛的数据消息.路边服务器包含该区域的轨道数据库,其中包括最高授权速度和速度限制.路边服务器和控制中心之间的通信允许列车主管向轨道数据库发布或取消临时速度限制

机车部分由车载计算机和司机室内显示器组成.司机室显示器连续显示最大限速,实际速度,到目标的距离“目标类型和目标速度.车载计算机包含信号指示,轨道曲率,坡度,里程,机车信号以及与之关联的所有设备的位置的数据库.车载计算机不断计算到目标的制动距离监测当前速度和即将到来的速度要求并在违反最高授权速度或列车没有适当减速以应对即将到来的速度限制或停车要求时启动全面服务制动应用

现场检查与测试

Amtrak的机车接受了出发前的检查,列车在离开芝加哥联合站前进行了初始的终端空气制动测试,但没有发现任何缺陷

调查人员在碰撞后检查了列车,没有发现任何缺陷除了事故后的损坏.机车乘务员告诉调查人员他没有遇到任何设备或制动系统问题

调查人员检查了轨道和轨道维护记录;他们没有注意到其他异常

下载并检查了机车上向外的录像机.视频显示Amtrak 350次在接近CP 190时运行信号清晰.视频还显示CP 190 2号道岔是反向对齐的(对着车场)对路边设备的检查发现所有信号单元和箱子都安全,没有人为破坏的证据.对2号电动道岔机的检查和测试确定开关点检测器被锁住了.在脱轨当天早些时候列车主管试图为轨道维护人员将道岔对准反向位置时,道岔点检测器关闭了.当道岔转辙机检测器关闭时,列车长收到了该道岔不对应的指示

Amtrak铁路公司在AML上配置了电力操作的开关机,因此每当道岔关闭时都需要信号人员手动重置.对2号道岔的检查确定,手动曲柄的复位按钮已经被触发.这个按钮位于插入手曲柄的盖子下的开关机壳外面,只要插入手曲柄就会被触发.当按钮被触发时开关机的所有电源被拔掉以防止开关机移动,同时维修人员使用手曲柄以避免可能的伤害

对CP 190信号房的检查发现,所有设备都按设计运行但信号平房内终端板上的两个测试螺母已被打开.这两个测试螺母是2号动力操作道岔转辙机正常指示电路的一部分.这是信号系统中至关重要的电路用来指示转辙机的位置

2012年10月22日NTSB的调查人员采访了Amtrak铁路公司的信号监督员,他在发生脱轨之前一直在CP 190执行维护工作.信号监督员表示在列车到达前他无法修复CP 190的通信中断道岔.他说他的目的是把开关锁在合适的位置,让列车不延误地前进

信号监督员说当他第一次到达CP 190时他观察到2号道岔反向对准.他试图通过插拔手动曲柄来解决转辙机的问题但没有成功.随后他进入信号房拆除了弹盒保险丝以防止列车驶近时道岔自动移动.在拆下弹体引信前他并没有从目视上验证道岔是否已对准正常位置.然后他连接跳线绕过电路,直接为2号正常道岔中继器继电器提供电力.信号监督员说他没有观察到哪个请求继电器被通电.跳线的应用导致信号系统错误地指示2号动力操作转辙机已对准并锁定在正常位置(用于直通运动)当2号道岔显示对齐正常时,列车长要求在CP 190处发出清晰信号.列车运行监控数据显示:在CP 190的路边信号系统设备响应了请求显示了清晰的信号

除外责任

本节涉及调查中被NTSB认定不是事故原因的部分.无论是轨道的状况还是列车的状况都不是造成事故的原因,天气和信号的能见度也不是造成事故的原因

Amtrak铁路公司的列车乘务人员是经过训练和合格的.列车乘务人员的行为与事故无关,信号监督员的工作表现没有受到身体状况的影响,事故发生时他也没有疲劳.机车乘务员,列车长都没有使用便携式电子设备也没有分心

列车列车长和信号监督员在事故发生后接受了非法药物和酒精的毒理学检测.所有检测结果均为阴性,联邦法规没有要求对列车机组人员进行毒理检测

Amtrak铁路公司的培训

Amtrak的培训记录显示:信号维护人员在AMT 23上接受了培训.关于信号和联锁的建设和维护的特别说明,每两年一次.信号维护人员也在2011年6月参加了制造商提供的GrandMaster 4000A开关机的实践培训

该信号主管的人事记录显示:他曾于2012年6月参加了《工程部操作规程》的培训.他获得了道路工人保护专业的资格证书并在2012年7月参加了进修课程.此外他的培训记录显示2011年8月他参加了《通信和信号手册》《信号和联锁建设和维护特别说明》(AMT 23)和《信号设备和信号系统测试说明》(AMT 27)的复习课程.他的记录还表明他在2011年6月参加了关于转辙机的现场实践培训

Amtrak铁路公司信号维护监督

跳线有时用于铁路信号系统和高速公路-铁路道口报警系统的维修或施工活动中以排除故障并在轨道停止服务进行维护时临时禁用道口报警系统.由于跳线可以绕过或使关键安全系统失效,因此必须通过详细的书面程序对其使用进行管理和控制

AMT 23包含了事故发生时AML上跨接线的使用程序.AMT 23要求在使用跳线之前必须得到经理的批准在批准使用跳线之前“应进行每一次尝试以其他方式纠正情况”.在经理批准使用跳线之后.AMT 23要求在故障服务台保存的日志中录入信息包括谁授权使用跳线,谁被授权使用跳线提供了什么替代保护以及确认列车主任得到了通知.在这起事故中列车长没有通知主任正在使用跳线也没有实施替代保护措施

在AML等没有故障台的区域,AMT 23要求负责通信和信号的助理部门工程师(C&S)或负责信号的员工向负责C&S的副总工程师提交计划以批准拟议的控制跳线使用的程序并记录使用跳线的许可.调查人员要求Amtrak提供事故发生时正在使用的AML计划和日志的副本.然而Amtrak无法提供这些资料.C&S的AML助理部门工程师表示,在事故发生前几个月他曾看到信号主管在跳线日志中录入信息.他还表示该日志表和AMT 23中的规则构成了事故发生时AML上跳线使用管理的计划

Amtrak铁路公司还在通信和信号维护车上安装了跳线保存装置用于存储跳线并在跳线没有返回保存箱时向机车乘务员发出警报.当跳线从跳线保持箱上取下，车辆点火开关打开时，警报就会响起,提醒司机跳线还没有归还到储存架上.Amtrak的官员解释说,跳线保持器将信号维护器不小心让跳线安装好的可能性降到最低.事故发生几天后当分配给信号监督员的车被检查时,跳线监护装置没有安装到位.跳线电线在手套箱里,Amtrak铁路公司的官员表示,这名主管在2012年7月收到了一辆更换的车辆但由于不明原因,他没有重新安装跳线看守装置

Amtrak全面效率安全测试系统

Amtrak铁路公司使用一个操作测试和检查“程序来监督操作规则和程序的符合性.在这个项目中主管观察员工的工作表现并记录遵守或不遵守特定的程序.Amtrak将该项目描述如下:

效率测试的目的是作为监督者和他们所监督的雇员之间的反馈机制以提高铁路安全.其目的是让员工迅速意识到适当和不适当的工作行为并能够立即采取行动纠正不当的行为

该计划为测试管理者提供了几条指导方针以保持操作测试的质量.其中包括将测试分散在一周的所有日子里,至少有一半的测试要在远离人员基地的地方进行避免重复有限数量的测试的模式.然而调查人员指出,没有测试来验证信号设备上跳线的正确使用

NTSB调查人员检查了事故发生前24个月主管的测试记录.该主管被其经理观察了40次是否遵守规定.36次(90%)的测试观察显示是在奈尔斯场进行的,26个观察结果(65%)被记录为与道路工人保护工作简报有关.所有的测试结果都被记录为符合要求

美铁还提供了11名AML信号维护人员的测试结果.这些记录包含了8个测试主题领域的392个测试观察结果.所有的测试观察都被记录为符合要求,其中289(74%)是在奈尔斯场进行的.260次(66%)的观察与工作简报有关

Amtrak铁路公司的行为

美铁安全人员退出

2012年10月26日Amtrak发布了安全通知并对信号维护人员进行了全系统安全停机,管理人员在整个系统的安全会议上讨论了尼尔斯脱轨的情况并审查了正确的跳线程序

Amtrak关于跳线程序的公告

2013年3月18日Amtrak发布公告cena-001《美铁-密歇根线跳车申请程序》该公告列出了美国铁路通信和信号手册AMT 23,第8节:继电器,电路控制器和跳线的使用中规定的程序适用于没有故障台的地区.该程序解释说跳线只能作为恢复列车运行的最后手段.该程序要求在任何信号系统失效的情况下,都应通知列车主任或操作员以及在进行维修和拆除跳线之前如何提供保护.该程序还要求信号工作人员获得C&S部门助理工程师或C&S负责区域的信号主管的许可.然后该助理部门工程师或信号主管必须获得部门工程师或副部门工程师的批准,跳线许可表格必须由请求跳线的员工准备并签署.由授权跳线的员工批准并保留30天

美铁T.E.S.T.S.观察计划

事故发生后Amtrak修订了信号维护活动的t.e.s.s.观察计划，纳入了各种安全敏感行为并强调审计的重点必须在现场远离总部,Amtrak表示他们已经将现场的总体观察增加了20%,经理/主管将使用与特定日期和工作任务相关的规则在现场观察员工.观察地点将按里程碑编号列出而不是最近的车站

美铁修订了信号系统故障呼叫程序,脱轨事故发生后,Amtrak对信号故障报告的处理和分配进行了修改.芝加哥控制中心负责列车运行的助理主管对修改后的程序进行了如下描述:对芝加哥控制中心的列车主管的要求是在工作日的第一班(上午6:00至下午14:00)和第一班(下午14:00至晚上22:00)通过芝加哥控制中心故障台技术人员将故障呼叫通知指定区域的信号维护人员,后者将直接管理呼叫给现场人员.在工作日的第三个班次(晚上23:00到早上7:00)周六和周日电子技术人员也被分配到芝加哥控制中心,通知信号维护人员并将故障电话分配给他们

调查结果

可能的原因

NTSB认为事故的可能原因是未经授权使用跳线,该跳线提供了一个错误的信号,主线道岔连接到奈尔斯场.该跳线的使用与Amtrak使用跳线覆盖信号和列车控制安全关键电路的程序不一致.导致事故发生的原因是Amtrak管理层没有充分监督,没有确保采用适当的跳线保护措施

整改措施

2013年3月8日,NTSB向联邦运输管理局(FTA)和联邦铁路局发布了安全建议:

自由贸易协定:

与联邦铁路局协调:评估联邦铁路局《2002-01年安全咨询》中概述的最佳做法并向所有轨道交通机构发布更新的安全咨询(1)告知他们佛罗里达州迈阿密的情况;麦迪逊,伊利诺斯州和密歇根州尼尔斯,涉及信号系统维护程序的事故(2)强调了遵守有关跳线使用的指定行业最佳实践的重要性

指示州安全监管机构对所有轨道交通机构程序和维护监管项目进行审计以确保它们与安全建议R-13-1中建议的修订安全咨询中概述的当前最佳行业实践相结合并确保运输程序符合联邦法规第49编第236.4节和234.209(R-13-2)

致联邦铁路局:

重新发布你们2002年安全咨询中概述的最佳实践,作为更新的安全咨询的一部分:(1)就伊利诺伊州麦迪逊市和密歇根州尼尔斯市涉及信号系统维护程序的事故情况向所有铁路公司提出建议(2)强调遵守有关跳线使用的特定行业最佳实践的重要性(R-13-3)

审核所有与跨接线使用有关的铁路程序和维护监督项目以确保它们与安全建议R-13-3中建议的修订安全咨询中概述的当前最佳行业实践相结合并确保铁路程序符合联邦法规(CFR)第49篇第236.4和234.209节(R-13-4)

联邦行动2013年6月3日,联邦铁路局发布了2013-04年度安全咨询,17安全咨询参考了NTSB的两次事故调查,再次强调了在铁路道口预警系统和道边信号系统因测试,检查,维护或修理的目的而暂时从服务中移除时确保旅行公众和铁路员工安全的重要性.安全咨询包含了铁路为确保安全所应遵循的建议行动

2013年7月2日,自由贸易协定发布了一份针对NTSB建议的安全建议.该安全咨询建议轨道交通机构审查其当前的维护计划以确保它们与联邦铁路局2002-01年安全咨询意见一致,自由贸易协定进一步建议轨道交通机构至少应该评估信号维护项目中跳线的使用情况;在全部门范围内建立适当临时停用路边列车信号系统,铁路道口报警系统和其他设备的政策和程序;并为所有受影响的员工建立培训以确保他们理解指示.安全咨询还建议,州安全监管机构与轨道交通机构会面,审查安全咨询并将对跳线程序的审查纳入三年安全审查的一部分

通过日期:2013年11月20日