执业医师备考-内科-呼吸科-胸腔积液

正常胸液的平衡：

正常人约3-15ml在呼吸中起润滑作用，其生成和吸收是动态平衡的；壁层胸膜胶体渗透压-34、静水压30（－4）；脏层胸膜体渗透压-34、静水压11(-23)；胸腔液体渗透压-8、胸腔内负压-5(-13)；液体从壁层进入胸膜腔再被脏层吸收；

毛细血管静水压、血浆胶体渗透压、胸水的渗透压决定生成和吸收的平衡；

最新理论认为壁层淋巴管吸收胸水的90%；

   

常见胸腔积液的原因：

渗出性胸膜炎最多见，结核和恶性肿瘤最多；

漏出液：

心源性-心衰、缩窄性心包炎、限制性心肌病；

肝源性-肝硬化；

肾源性-NS、肾小球肾炎、肾衰；

血管源性-上腔静脉阻塞综合征；

渗出液：

    感染-肺炎、胸膜炎、肺结核   

CTD-狼疮、RA、SS、血管炎；

肿瘤-肺癌、胸膜间皮瘤、淋巴瘤、转移瘤；

临床表现：

>500ml出现症状；

胸闷、呼吸困难、扣诊浊音、呼吸音减低；

结核性胸膜炎多见于中青年；肺癌胸膜转移多见于中老年；炎症多伴有发热和胸痛，大量积液后胸痛缓解；

影像学检查：

>300ml时肋膈角变钝；

积液影-弧形上缘，平卧后积液散开使肺野透亮度降低；

CT、Bus可以定位胸水；

胸水的实验室检查：

常规检查：

颜色-漏出液淡黄色、渗出液深黄色、血性、乳白色、黑色、巧克力色；

透明度-漏出液清亮、渗出液浑浊

比重-漏出液<1.018、渗出液>1.018；

凝固性-漏出液不易自凝、渗出液容易自凝

细胞学：

漏出液<100/ul；淋巴细胞和间皮细胞为主；

渗出液>500/ul；中性粒细胞-急性炎症、淋巴细胞-结核性或恶性、嗜酸性粒细胞-结缔组织病或寄生虫、红细胞-结核性或恶性、肿瘤细胞、狼疮细胞-SLE

生化检查：

蛋白质：
漏出液-黎氏试验(-)、蛋白<30g/L，白蛋白为主，胸水/血清<0.5

渗出液-黎氏试验(+)、蛋白>30g/L，蛋白成分类似血浆，胸水/血清>0.5

糖：

漏出液葡萄糖与血清近似；渗出液多低于血糖水平

结核性、化脓性、恶性、类风湿关节炎性胸水<60mg/dl

乳酸脱氢酶：

>200IU/L、比值>0.6提示为渗出液；反映胸膜的炎症程度；

脂类：

    TG高为乳糜胸（胸导管破裂）、CHO高为假性乳糜胸（陈旧性积液CHO积聚）

淀粉酶：

急性胰腺炎伴胸腔积液时淀粉酶升高；

溶菌酶：

正常<5mg/L，结核性胸膜炎时>30mg/L

腺苷脱氨酶：

    存在于T细胞内，正常<45U/L，结核性胸膜炎时>100U/L；

癌胚抗原：

胎儿早期消化管可以合成，孕6个月后减少，出生后含量极低；升高可以见于70%的肺癌患者，与病情有平行关系；

胸水CEA>血清CEA提示恶性胸水；

铁蛋白：

    恶性胸水增高；

诊断和鉴别诊断：
    诊断性胸腔穿刺：根据light标准判断是渗出液还是漏出液

Light标准：符合一个就是渗出液； 

胸腔积液中的蛋白定量/血清蛋白>0.5；胸水LDH/血清LDH>0.6；（>200IU/L）

 

 

 

 

 

 

漏出液和渗出液的鉴别

 

 

 

治疗：

病因治疗最重要

结核性胸膜炎：结核性胸膜炎是最常见的感染性胸膜炎

全身抗结核治疗；

胸腔穿刺放液、置管引流-首次<600ml,此后每次<1000ml，每周1-2次；放得过多过快，可能产生肺水肿；剧咳、气促、咳大量泡沫痰、双肺布满湿罗音、PaO2降低，给予吸氧、利尿、GC；发现胸膜反应，头晕、心悸、冷汗、四肢发凉、脉细速，立即停止，患者平卧，皮下注射肾上腺素防止休克；

糖皮质激素可以减轻结核毒性反应、促进胸水吸收，只用于急性期，应在抗结核药物保驾下用，中毒症状减轻、胸水明显吸收后应逐渐停药，疗程共6w；

脓胸：

细菌是常见的病原体，抗生素+引流脓液；

恶性胸水：

积极治疗原发肿瘤，可在胸腔内注入化疗药物；

由于胸水增长快，需要反复抽液，但容易引起蛋白丢失；

注入滑石粉使胸腔粘连；

胸腔穿刺放液：

适应症-诊断确定积液的性质、治疗缓解症状或胸腔内注射药物；

禁忌-出血、一般差、局部感染；

操作注意-避免深呼吸和咳嗽、不要在9肋间以下穿刺（肺下界上1-2肋间）、

穿刺点在肋骨上缘、操作中防止空气进入、抽液时助手固定针头、首次<600ml、以后每次<1000ml；可能产生肺水肿；剧咳、气促、咳大量泡沫痰、双肺布满湿罗音、PaO2降低，给予吸氧、利尿、GC；发现胸膜反应，头晕、心悸、冷汗、四肢发凉、脉细速，立即停止，患者平卧，皮下注射肾上腺素防止休克；