内科学-血液系统-再生障碍性贫血

一、定义
1.英文：aplastic anemia, AA
2.病因：不同病因和机制引起
3.主要特征：骨髓造血功能衰竭（就像心衰、肾衰、肝衰等一样）
4.主要表现：全血细胞减少，贫血（红系），出血（巨核系）、感染（粒系）

二、流行病学：我国0.74/10万人口

三、病因
1.病毒感染：肝炎病毒
2.药物：氯霉素、磺胺类、抗肿瘤药物
3.射线：X线、放射性核素
4.化学毒物：苯等

四、发病机制
1.种子缺陷（造血干祖细胞缺陷）：量少，质差
2.土壤异常（造血微环境异常）：骨髓基质细胞异常、骨髓血窦异常
3.出现虫子（免疫异常）：T细胞功能亢进进攻正常造血细胞（使用免疫抑制剂有效）

五、分型：根据病情、骨髓象、血象、预后
1.重型再障SAA
2.非重型再障NSAA

六、临床表现
1.SAA：急、快、重
1）贫血：红系生成减少（心悸、气短、头晕、乏力）
2）感染：粒系生成减少（合并败血症sepsis）
3）出血：巨核系生成减少（各种形式的出血）
4）脾不大
2.NSAA：慢、轻（很少出现内脏出血）

七、辅助检查
1.血象：全血细胞减少
1）SAA：
（1）红系：正细胞正色素贫血；网织RBC↓
（2）粒系：WBC总数<2；中性粒<0.5（淋巴系比例升高）
（3）巨核系：PLT<20
2）NSAA：全血细胞减少，但程度没有SAA大
2.骨髓象
1）骨髓增生程度，具体参见：实验诊断学-骨髓细胞学检查

2）SAA：“四件套”（骨髓增生程度、造血细胞数量、非造血细胞比例、骨髓小粒）
（1）骨髓多部位增生重度减少：粒红系巨核系细胞减少（但形态正常）、淋巴系比例升高、非造血细胞比例升高
（2）骨髓小粒空虚
3）NSAA：
（1）骨髓多部位增生减低：同上
（2）脂肪滴
（3）骨髓小粒空虚
3.骨髓活检：全切片增生减低，脂肪细胞和非造血细胞增多；无异常细胞
4.发病机制判断：T细胞数量升高，血清免疫因子升高，骨髓细胞染色体核型正常

八、诊断
1.AA诊断
1）三系减少，网织RBC<1%
2）无肝脾肿大
3）四件套：骨髓多部位增生减低（<正常50%）或重度减低（<正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚
4）除外其他引起三系减低的疾病
2.AA分型：
1）SAA-Ⅰ：具备三项中的两项
（1）网织红<0.015（10^12）；（2）中性粒<0.5（10^9）；（3）PLT<20（10^9）
2）极重型再障VSAA：中性粒<0.2
3）NSAA：达不到SAA-Ⅰ的AA，NSAA恶化时称为SAA-Ⅱ

九、鉴别诊断
1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH：血红蛋白尿、骨髓及外周血CD55-，CD59-
2.骨髓增生异常综合征MDS：病态造血
3.Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少：自身抗体介导的全血细胞减少
4.急性白血病：骨髓象原始细胞；染色体异常
5.急性造血功能停滞：自限性

十、治疗（支持治疗、针对发病机制的治疗）
1.支持治疗
1）保护措施：
（1）预防感染
（2）避免出血
2）对症：
（1）纠正贫血（红系）：防止输血过多（会导致铁过载，祛铁治疗）
（2）止血（巨核系）
（3）控制感染（粒系）
2.针对发病机制
1）免疫抑制：免疫系统功能亢进产生自身抗体引发AA
（1）抗淋巴/胸腺细胞球蛋白：主要SAA
（2）环孢素：所有AA
2）促造血：造血微环境异常引发AA
（1）雄激素：全部AA
（2）造血生长因子：全部AA，特别是SAA（GM-, G-, EPO, TPO）
3）造血干细胞移植：造血干祖细胞异常

十一、疗效标准
1.基本治愈：贫血出血消失，男性Hb120，女性110，血小板100，中性粒1.5，随访1年以上未复发
2.缓解：贫血出血消失，男性Hb120，女性100，白细胞3.5，随访3个月病情稳定
3.明显进步
4.无效
十二、预后：预后明显改善，因感染出血和死亡的仍较多

参考：内科学（第九版）-人民卫生出版社