常见的肉芽肿性炎病床病理主要特征

一、结核

定义:结核病是由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎症。可见于全身各器官，以肺结核最常见。

典型病变为结核结节形成伴有不同程度的干酪样坏死。

基本病理变化：

1、以渗出为主 早期或抵抗力低，菌量多，毒力强或变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等。

2、以增生为主 细菌量少，毒力低或人体免疫反应较强时，形成具有诊断价值的结核结节（由上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及外周局部集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的成纤维细胞），典型者结节中央有干酪样坏死。

3、以坏死为主 结核数量多，毒力强，机体抵抗力低或变态反应强时，上述病变均可继发干酪样坏死（红染无结构颗粒状物）。

渗出、坏死和增生三种变化往往同时存在而以某一种改变为主，可以相互转化。

转化规律：1、转向愈合①吸收、消散②纤维化、纤维包裹及钙化

2、转向恶化①浸润进展②溶解播散

类型：

1、肺结核病

（1）原发性肺结核病 第一次感染，多发于儿童。肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核称为原发综合征。95%左右病例不在发展，病灶进行性纤维化和钙化。

（2）继发性肺结核 再次感染，多见于成人。

①局灶性肺结核：X线肺尖部有单个或多个结节状病灶。镜下以增生为主，中央干酪样坏死。②浸润性肺结核：临床最常见的活动性、继发性肺结核。X线锁骨下边缘模糊云絮状阴影。病变以渗出为主，中央干酪样坏死，病灶周围炎症包绕。

③慢性纤维空洞型肺结核:肺内有一个或多个厚壁空洞，大小不一，不规则。镜下洞壁分三层：内层为干酪样坏死物，其中有大量结核杆菌；中层为结核性肉芽组织；外层为纤维结缔组织。

④干酪性肺炎：镜下主要为大片干酪样坏死灶，肺泡腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出物。

⑤结核性胸膜炎：分干性（增生性），湿性（渗出性）两种。

2肺外结核病

肠结核：

①大多发生于回盲部，溃疡型多见。

②典型肠结核溃疡多呈环形，其长轴与肠腔长轴垂直，溃疡边缘参差不齐，较浅底部有干酪样坏死物，其下为结核性肉芽组织。

③肠浆膜面见纤维素渗出和多数结核结节形成，连接成串。

④增生型较少见，以肠壁大量结核性肉芽肿形成和纤维组织增生为特征。

结核性腹膜炎：

①以腹腔内结核病灶直接蔓延为主。

②湿性结核性腹膜炎以大量结核性渗出为主，干性结核性腹膜炎因大量纤维素渗出物机化而引起腹腔脏器粘连。

结核性脑膜炎：

①儿童多见，结核杆菌经血道播散所致，主要在软脑膜上，常伴轻重程度不一的脑实质炎症或结核病灶。

②小动脉见有血管周围炎和动脉内膜炎性增生，受侵犯的颅神经也可见淋巴细胞浸润和继发性脱髓鞘改变。

肾结核病：

是肺外血源性结核好发部位，开始于皮髓质交界处，初为增生性结核结节，进而扩大发展为干酪样坏死，破入肾盂后形成结核性空洞，可使肾仅剩一空壳。常使输尿管和膀胱感染。

骨结核：

①儿童青少年多见，血源播散，多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺。

②由松质骨的小结核病灶开始，发展为干酪样坏死型或增生型，坏死物液化后在骨旁形成结核性“脓肿”。

关节结核：

①与骨结核同时存在。

②炎性早期为弥漫性非特异性改变，滑膜充血、水肿、淋巴细胞及单核细胞浸润伴浆液渗出。

③滑膜和临近骨髓腔内出现典型的结核性肉芽肿，需做细菌培养确诊。

皮肤结核：较常见

①特异性病变 形成上皮样细胞组成的肉芽肿或典型的结核样肉芽肿。

②非特异性病变早期淋巴单核细胞浸润，混合少量中性粒细胞，有时见少量嗜酸粒细胞，较晚期浆细胞及间质成纤维细胞增生和纤维化。

③表皮组织有轻重不同的增生或破坏，也可有溃疡，溃疡下方为非特异性炎。

淋巴结结核：

①是淋巴结最常见的特殊感染，可单独存在也可与肺结核同时存在。

②特征表现为结核结节，主要由上皮样细胞及朗汉斯巨细胞构成，抗酸染色阳性。

二、结节病

定义：是一种原因未明的，可累及多系统的以非坏死性上皮样细胞肉芽肿为特征的疾病。

特点：

1、可累及淋巴结、皮肤、上呼吸道、肺、眼、肝、心、神经系统、涎腺、肌肉和骨骼等大多数有肺及纵膈淋巴结累及。

2、可见上皮样细胞构成的肉芽肿性结节状病变、结节较一致。结节内可有多核巨细胞及薄壁小血管存在，无干酪样坏死。

3、在肉芽肿多核巨细胞内常可找到包涵体，如星状小体，绍曼小体（Schaumann小体为蓝紫色同心环层小体）等，并非结节病所特有。

4、结节内常见显著胶原纤维组织，或伴玻璃样变，网织纤维染色可见网织纤维围绕结节。

5、病灶内抗酸染色阴性。结核菌素试验大多阴性。

三、Wegener肉芽肿病

定义：病因不清，可能是一种自身免疫性疾病。多累及耳鼻咽喉部位，以鼻腔为首发部位多见。

特点：

1、上呼吸道和肺的坏死性肉芽肿性血管炎、局限性肾小球肾炎及播散性坏死性小动静脉炎，称Wegener肉芽肿的三联征。

2、多数患者血清胞质型抗中性粒细胞胞质抗体（C-ANCA）呈阳性反应。

3、主要病理改变：

①为黏膜内坏死性肉芽肿性小动脉、小静脉及毛细血管炎，血管壁可出现纤维素样坏死。

②血管壁内外见中性粒细胞呈簇状浸润，在组织内形成微小脓肿。

③有时见小灶状坏死，周围见上皮样细胞及其他慢性炎症细胞栅栏状排列。

④可见少数多核巨细胞，分布无一定规律，呈朗罕样巨细胞或异物巨细胞样、体积较小。

4、慢性病例有明显纤维化，炎症细胞以单核细胞、淋巴细胞及浆细胞为主。

5、免疫荧光可见小血管壁有IgM、C3及纤维蛋白沉积，缺乏特异性。

四、嗜酸性肉芽肿病多血管炎（过敏性血管炎和肉芽肿病、Churg-Strauss综合征）

定义：是一种以哮喘、外周血嗜酸细胞升高和血管炎三联征为特征的多系统疾病。

特点：

1、主要累及上呼吸道、肺、皮肤和周围神经系统，部分患者有心脏和肾脏累及。外周血嗜酸性粒细胞升高，血沉快，血清IgE升高及P-ANCA阳性。

2、典型表现为哮喘性支气管炎、嗜酸细胞性肺炎及血管炎和血管外肉芽肿病变。

3、血管壁可见较多嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、上皮样组织细胞及多核巨细胞浸润，常见纤维素性坏死。

4、肉芽肿中心坏死物中见丰富的嗜酸性粒细胞及嗜酸性粒细胞核碎裂。

5、经激素治疗患者不一定见到典型病理改变。

五、嗜酸性淋巴肉芽肿（木村病、Kimura病）

定义：是一种原因不明的慢性炎性病变，以淋巴增生以及明显嗜酸性粒细胞浸润为特征。

特点：

1、亚洲中年男性多见，好发头颈部为局部肿物，单个或多个淋巴结无痛性肿大；外周血嗜酸性粒细胞增多；自限性疾病，可复发。抗生素治疗无效，服用激素或局部小剂量放射治疗有效。

2、淋巴结结构存在，淋巴滤泡旺炽性增生，可见红染无结构物质沉积（IgE）；滤泡间区扩大，嗜酸性粒细胞成簇分布，嗜酸性脓肿形成；浸润累及滤泡呈虫蚀样或滤泡溶解表现。

3、滤泡间区高内皮血管数量增加，混合细胞浸润。

4、常见细胞内外Charcot-Leyden晶体，有时见Warthin-Finkeldey型巨细胞。

六、化脓性肉芽肿

中央有小脓肿形成的肉芽肿。

1猫抓病

定义：由革兰阴性的汉塞巴尔通菌感染而引起的淋巴结的化脓性肉芽肿性炎。

特点：

有猫抓史，是自限性疾病。猫抓伤处引流区淋巴结肿大，常见腋下、肘部及颈淋巴结肿大。

淋巴结滤泡间区增生、单核样B细胞增生及化脓性肉芽肿病变。

上皮样细胞肉芽肿伴坏死及微脓肿形成，中央主要为中性粒细胞，周围的上皮样组织细胞呈栅栏状排列呈典型星型肉芽肿，罕见多核巨细胞。

Warthin Starry银染，在脓肿中见到黑色棒状杆菌呈簇状或散在分布。

2性病性淋巴肉芽肿

定义：是由沙眼衣原体引起通过性传播的一种细菌性淋巴结炎。

特点：

生殖器的无痛性疱疹、糜烂和溃疡，可自愈。后出现腹股沟淋巴结肿大。

早期中性粒细胞聚集及小灶性坏死，随后坏死灶周围出现小淋巴细胞和浆细胞聚集浸润形成典型星型脓肿。

较晚期小脓肿或坏死灶形成，可有朗汉斯巨细胞反应，坏死灶可融合，甚至扩大穿透皮肤。可有不同程度纤维化。

诊断性巨噬细胞直径大于40微米，胞质有空泡，位于坏死或化脓区。

3脂肪坏死

继发于外伤的普通型脂肪坏死：

①脂肪组织内见上皮样组织细胞、泡沫状巨噬细胞和巨细胞，围绕分割单个脂肪细胞，也可见少量淋巴细胞和浆细胞浸润；

②小的坏死灶可发生轻度纤维化，范围广可有囊肿形成，发生致密纤维化，病变周边甚至钙化。

③中央液化囊肿发生臀部，可能是继发注射创伤。

与胰腺炎相关的炎症性脂肪坏死：

①以中性粒细胞浸润为主，病变内脂肪液化显著。

②病变中央可见脂肪细胞的梗死样轮廓，胞膜破裂。整个区域以急性炎症浸润为界。

梗死型脂肪坏死：

①见于脂肪瘤和从肠脂垂分离的腹膜组织。

②脂肪细胞仅残存嗜酸性轮廓，细胞核消失，不伴有炎症表现。

4真菌性淋巴结炎

条件致病菌，长期大量使用广谱抗生素者及先、后天免疫缺陷者。临床系统性病变。

各种真菌感染均可累及淋巴结，常见有曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌及白色念球菌。

主要为化脓性炎或肉芽肿性炎，如曲菌是化脓性炎及脓肿形成；新型隐球菌感染则为肉芽肿性炎。

七、环状肉芽肿

定义：是病因未明的一种非感染性肉芽肿性疾病，可能是细胞介导的对未知抗原的超敏反应。

特点：

1、常见四肢远端伸侧，偶见口腔黏膜。皮损形态多样，呈慢性经过。可伴发于糖尿病、甲状腺疾病、肿瘤或感染等。

2、常见真皮中层或上层，胶原纤维有大小不等的灶状渐进性坏死，特别在坏死周边部。

3、中心部为较彻底的纤维素样或凝固性坏死，周边有组织细胞、成纤维细胞及上皮样细胞构成栅栏状排列，形成肉芽肿结构，周围可见黏液沉积。

4、肉芽肿大小不一，周围常有多少不等淋巴细胞，浆细胞罕见。

5、多数病例血管病变不明显，可见内皮细胞增生肿胀。

6、少数病例可见变性坏死的胶原纤维通过被覆表皮或毛囊排出，形成表皮的穿孔和溃疡，称穿孔性环状肉芽肿。

7、皮下组织假类风湿结节（发生于真皮皮下交界或皮下的病变）有较明显胶原纤维嗜酸性变及坏死。

八、肉芽肿性唇炎

1、多见青春期之后，唇肿胀呈巨唇，触及结节无指压性凹陷。

2、在淋巴管周围有上皮样细胞、淋巴细胞及浆细胞形成的结节，其内可有多核巨细胞存在。

3、有时不形成结节，仅见血管、淋巴管扩张，肿胀水肿，有灶状淋巴细胞浸润。

九、巨细胞性肉芽肿

1、 30岁以下女性多见，多位于下颌前部。镜下纤维结缔组织中有多核巨细胞。

2、这些巨细胞是处于不同分化阶段的破骨细胞的前体细胞融合而成，同时具有单核吞噬细胞和破骨细胞的某些特征。

3、有骨样组织形成，巨细胞多在新生骨周围或围绕出血区灶性分布，间质有多量成熟的胶原纤维组织构成，有分隔病变成结节状趋势。

4、病灶内常有出血及含铁血黄素沉积，周围可有骨样组织及骨小梁新生。

5、不穿破骨质，刮除效果好。

十、异物肉芽肿

定义：由于异物刺激长期存在的慢性炎症。

特点：

手术缝线、石棉、滑石粉（可见静脉吸毒者）、隆胸术的填充物、移植的人工血管可以引起异物肉芽肿。

中心为异物，周围为数量不等的巨噬细胞、异物巨细胞、淋巴细胞和成纤维细胞等形成结节状病灶。