外科甲乳

一、甲亢的外科治疗：学习术前准备和术后并发症 1.术前准备：碘剂的吃法是重点，碘剂可以让肿大的甲状腺缩小变硬，用法上可单用碘剂，可碘剂+β阻，可先ATD后碘剂； 补充：（1）ATD只抑制甲状腺素合成，可使甲状腺充血肿大；（2）碘剂只抑制甲状腺素释放，可以使得甲状腺缩小变硬，所以术前控制不佳的甲亢会先服用一段时间ATD，而后服用碘剂把甲状腺缩小，减少术中出血；（3）术前吃β阻而且只吃非选择性的普萘洛尔，一方面控制交感症状，一方面抑制外周T4转化T3，一举两得！ 2.术后并发症分三部分：术后呼吸困难 、常见并发症、甲亢危象 （1）呼吸困难和窒息，是术后最严重的并发症，通常发生在48小时之内。多为切口内出血导致血肿压迫气道，伴颈部肿胀，应立即床旁剪开缝线，清除血肿，如无好转应气管插管进一步治疗； （2）神经损伤：喉上内支损伤饮水呛咳，外支的音调降低，喉返损伤声音嘶哑或窒息。      甲状旁腺功能减退：误切导致，常发生低钙血症，处理：静推葡萄糖酸钙 （3）甲亢危象：多与术前准备不充分有关；治疗：PTU、碘剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素，及其他对症治疗。 用药原因：a.PTU/碘剂/β阻/糖皮质激素都有抑制外周T4转T3的作用（当心多选题）；b.ATD抑制甲状腺素合成，碘剂抑制甲状腺素释放，共同减轻甲危症状（B型题）；c.补充糖皮质激素增加应激提高机体抵抗力，拮抗甲状腺素，同时可以防止出现肾上腺皮质功能不全 二、甲状腺Ca：学习分型和切除范围 1.病理分型的特点：乳头状癌转移最早但预后最好；未分化癌预后最差；滤泡状癌侵犯血管；髓样癌分泌降钙素 2.手术切除的范围：最小范围腺叶+峡部和最小范围清扫6区淋巴结已达成共识；瘤子＞4cm全切；术后终生补充甲状腺素 三、其他 1.亚甲炎记一个“分离现象”；有上感病史，炎性疼痛； 2.桥本记一个TPOAb、TgAb阳性，将来要甲减； 3.甲旁亢：PTH升钙降磷，自然血钙高、血磷低，查PTH水平确诊；甲旁亢这里顺便引申三点：1.读一读钙磷调节的三大激素；2.体会慢性肾衰时的继发性甲旁亢和肾性骨病、病理性骨折；3.了解一下多发骨髓瘤的骨破坏有什么特别之处，相信这样会把这一整块东西都掌握。 乳腺疾病 一、乳腺癌：学习乳腺癌是全身病和综合治疗的理念 1.侵犯Cooper韧带：酒窝征；侵犯皮下淋巴管：橘皮样变；好发于外上象限 2.TNM分期：T：以2cm的5cm分为T1/2/3；N：1肿大、2融合、3转移;M1转移 3.预后特别好的Paget病：又称乳头湿疹样乳癌，乳头附近烂糟糟的一塌糊涂，但预后好；   预后特别差的炎性乳癌：局部皮肤红肿发烫，腋窝淋巴结转移迅速，预后很差 4.综合治疗 （1）手术首选改良根治术，部分III期需术前化疗； （2）术后化疗和内分泌治疗：看ER受体，阴性即为不敏感，化疗；阳性就内分泌治疗，口服他莫昔芬，绝经后吃芳香化酶抑制剂阿那曲唑； （3）靶向药物：针对HER-2的曲妥珠单抗（顺便背一个血液内科针对CD20的立妥昔单抗） 二、急性乳腺炎：学习局部+全身症状；脓肿是否形成 1.多见于初产妇，乳汁淤积，金葡菌入侵； 2.局部+全身症状：局部红肿热痛+高热寒战；治疗：脓肿形成前给抗生素，首选青霉素；脓肿形成后放射状切开引流； 三、其他 1.乳腺囊性增生：多见于中年妇女，乳房周期样胀痛，经前疼痛—经后缓解；口服逍遥散、他莫昔芬治疗； 2.乳腺纤维腺瘤：多见于年轻女性，肿块界限清楚如橡皮球弹性，手术切除； 3.乳管内乳头状瘤：乳头血性溢液，多以内衣染血引起注意；“血染的风采”  多说一句就是：如果按年龄和人群看过去，年轻姑娘的纤维瘤，阿姨的囊性增生，初产妇的乳腺炎，经产妇的乳管内乳头状瘤。