杰弗里·萨克斯：比较视野下的美国医疗保健系统

 近日，中国绿发会国际部收到来自老朋友Jeff Sachs的分享，应邀将其编译分享如下。

比较视野下的美国医疗保健系统             

      Jeffery D. Sachs教授的证词             大学教授，哥伦比亚大学                                                             

住房监督及改革委员会

于2022年3月29日“测试通向全民医保的道路”上的听证 

美国的医疗保健系统相比于其他高收入的民主国家是功能失调的。美国的医疗保健系统远比其他同级别国家昂贵得多（人均和占国民生产总值比例来说）。即便如此，这样的系统带来的健康结果却远比其他国家糟糕。国民预期寿命比其他同级别国家少了好几年。在美国，预期寿命在2012至2019年间停滞于78.8岁，而在欧盟，预期寿命在2012至2019年间从80.2岁增长至81.3岁。（1）

 
美国联邦基金最近提出了一个详细的健康保健系统报告，对比了美国和十个同级别国家：澳大利亚，加拿大，法国，德国，荷兰，新西兰，挪威，瑞典，瑞士，英国。（2）我也将会在我的证言中用这十个国家作为同级别国家的例子。
 
有些国会议员称美国的同级别国家根本不存在，因为美国远比这些国家大而且更多样化。由于这个原因，把美国和单一国家作对比是没那么有效的，而与欧盟作整体对比是更有效的。（3）美国和欧盟同样都是多样化的，都有相对富裕和贫穷的地区。然而欧盟国家都共享着远比美国更有效的基本的健康保健原则。作为结果，欧盟的健康保健系统整体来说更公平，更便宜，也产出了比美国相对更好的结果。     
 
这是三个设计医疗保健系统时的基本问题：

（1）谁受保障？

（2）谁来承担费用？

（3）谁来定价？ 

美国与同级别国家（及欧盟整体）的基本差别总结在表1里。这些都是总体原则的描述，包括了各国家的一些差异。 

全面性的、公共支付、价格管控这三点可以用来描述同级别国家的医疗保健系统。除了英国国家医疗服务是国家运营的以外，这些系统并不是公费医疗制度。在其他国家，医保提供者（基本上）是非政府的专业健康机构，如私人医生、医生团体、非盈利性医院。美国和同级别国家的差别就在于，同级别国家的医保工作者基本上由公共资金提供报酬，而美国公共资金和私人资金大概各占一半。 
 
欧洲的公共资金有两种主要形式。在北欧国家、英国及一些其他国家，资金来自总体的政府盈利。在法国、德国、荷兰、瑞士，资金来自于强制性的社会支出，通常会支付给私人的、受管控的保险公司。在所有同级别国家中，私人健康公司都受到政府的价格管控，目的在于把药品及其他医疗保健花费控制在一定水平下。具体的价格管控范围因国家而异。 
 
摘自美国联邦基金最近的比较报告和Our World in Data网站，最重要的对比在图1、图2和表2中呈现。美国在医疗保健上花费是十一个国家中最高的（图1）。2019年，健康支出将近占了美国国民生产总值的18%，同级别国家是10%-12%。美国2019年人均医疗保健支出大概在10000美元，同级别国家大概在4000-7000美元间。在新冠疫情的第一年，2020年，美国国家的健康支出升至接近20%的国民生产总值，人均超过12000美元。

除了高昂的开支外，美国健康产业的产出都与同级别国家大体相当或者更加糟糕。美国人2019年的预期寿命是78.9岁，同级别国家中大多数都在81到84岁之间（图2）。美国联邦基金测试后将美国的总体健康系统表现排在最后一名（在十一个国家中排第十一名），其中五项中的四项也在最后一名：保障可得性、管理效率、平等指数、医疗保健结果（图2）。   

为什么美国的医疗保健支出高到天际？大量证据表明这主要是由于外科手术、药品、住院费用在美国都非常高；简单的说，都可以归功于不受管控的医疗服务价格。（4）美国的医疗保健提供者都在他们各自的顾客来源区域有着非常强大的市场能力，并且提供者数量非常稀少。（5）制药公司的市场能力源于专利保护。作为结果，健康保障提供者及制药公司有能力将价格制定得远比产品的边际成本高得多。 
 
药品公司因为漫天要价而名声狼藉。一个近期臭名昭著的例子是吉列德（Gilead）对于索非布韦（sofosbuvir）的定价，公司从发明者手中购买后以一千多倍的边际成本价格出售，因此延长了美国丙型肝炎流行的时间。公司因此暴富，而美国军队的老兵却因此受到丙肝带来的肝脏衰竭的折磨。这样的漫天要价被以“创新”的名义保护，这样的说辞是过分简单了。索非布韦是由学术研究者开发，才被吉列德购买的。 
 
摩德纳（Moderna）公司救命的新冠mRNA疫苗也是如此。国家卫生研究所出资mRNA疫苗的基础研究十余年，大多数时间都和摩德纳合作。摩德纳（和辉瑞疫苗）从mRNA疫苗中活力无穷，而同时美国政府却以商业价格购买这些疫苗。    
 
医疗保障和药品的高昂价格转变成医疗保健行业的财富和惊人获利。图3来自华尔街日报一篇关于大制药公司总裁薪水的报告。注意这些薪水是以千万美元来计数的，多惊人的数目啊。图4报告了主要非营利性医院管理者的月薪。他们的月薪令人震惊：每年数百万美元。

图5用最简单的语言展示了该行业的高盈利性也反映在证券市场中。 
标普500中的健康行业在过去的十年的年回报率达到了13%，仅排在信息技术和非必要消费品之后。

美国高昂健康保健价格的另一个原因是极度高昂的行政支出。如图6，私人健康保险公司的行政开支平均占总开支的13%，联邦医疗保险与之相比是3%左右。根据经济合作发展组织（OECD）在图7中的估算，美国每年花在行政支出上大约3000亿美元，大概1.4%的国民生产总值，而同级别国家花费在这上面的国民生产总值占比不到美国的一半。

转型至全民保障的、公共支付的、价格管控的系统，就像同级别国家一样，将会节省美国人的财富。国会中反对公共支付系统的论点是这样的系统是“承受不起的”，他们通常引用2018年Charles Blahous给有自由意志主义倾向的乔治梅森大学梅卡图斯中心做的研究来证明。（6）梅卡图斯基金会估算转向全民医保（M4A）会使2022-2031年的联邦财政预算与现有措施相比增加32.6万亿美元。然而梅卡图斯中心的研究也估算这样做会使非联邦支出，主要是私人支出减少34.7万亿美元，相比之下净盈余2.1万亿美元的健康支出。这在表3中得到了总结（数据以万亿美元为单位）。换而言之，美国家庭将通过消灭居民自付额和私人健康保险和政府提高对公共医疗系统的投资省下更多钱。公共系统对于国家来说并不是更昂贵，而是更便宜。
 
表3.梅卡图斯基金研究中两万亿美元的净支出盈余

这里有两个关键点需要我们牢记。第一，增加的政府收入大概会从累进税制中获得，如对高收入人群增税。那么工薪阶层就可以赢两次，第一次从总体健康支出，第二次从相对于高收入人群更低的税率中。 
 
第二，也同样重要的是，十年间的整体支出盈余应该是远远大于两万亿美元的（即便两万亿美元也是不可忽略的）。向全民医保的转变应该会包括价格管控，就像同级别国家一样。美国现在在健康上的支出占国民生产总值的20%左右，而同级别国家只占10-12%由于更低的单位支出。也许美国在实施全民医保后不会从20%降至12%，但降至15%还是非常有理由的，比同级别国家高，但远比今天低。盈余大概会在国民生产总值的5%，放在2022年的国民生产总值估算23.7亿美元中将会超过1.1万亿美元。
 
这些都是简单的说明性数字。精确的盈余将由新系统细节上的运营来决定。最重要的影响因素将会是M4A中的价格管控。    
 
注意单个州的公共金融实验，如佛蒙特州，不能揭示整个联邦的M4A会发生什么。像佛蒙特州这样的州在美国漫天要价的医疗保健支出中是一个“价格接受者”。佛蒙特州自己无法通过健康管控降低支出，因为健康提供者和制药公司会把业务转移出佛蒙特州。然而如果整个联邦都在同一个系统下，健康提供者和制药公司无法把业务转移出美国，因为海外市场已经在严格的价格控制之下。 
 
我们有必要发问：为什么美国会坚持这样一个杀死美国人、导致美国人破产又不公平的系统呢？答案在于，健康保障集团的政治权力。如图8，从OpenSecrets.Org的数据显示，健康保障行业是经济行业在政治游说支出中的第一名，在1998-2021年间花费了超过100亿美元在政治游说支出上。这个行业也是一个非同凡响的竞选资助者。在2019-2020年的联邦选举周期中，健康行业的政治行动委员会花费了4920万美元在竞选上，在民主党和共和党中大概是平均分配的。（7）    

(1) See https://www.cdc.gov/nchs/data/hestat/life-expectancy/life-expectancy-2018.htm#Table1 and https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/demo_mlexpec/default/table?lang=en for 2019.  

(2) Commonwealth Fund, “Mirror, Mirror 2021, Reflecting Poorly: Healthcare in the United States Compared to Other High-Income Countries,” August 2021

(3) The US and the EU are of roughly comparable size.  The US has a population of 332 million; the EU, 447 million.  The US GDP in 2021 was $23 trillion; in the EU, $17 trillion. 

(4) See Barber SL, Lorenzoni L, and Ong P. “Price setting and price regulation in health care: lessons for advancing Universal Health Coverage,” World Health Organization and the Organisation for Economic Co-operation and Development, 2019.

(5) Lin, L and Mrkaic M. “U.S. Healthcare: A Story of Rising Market Power, Barriers to Entry, and Supply Constraints,” International Monetary Fund, 2021, 55 p. https://doi.org/10.5089/9781513585451.001
(6) Blahous, Charles, “The Costs of a National Single Health-Payer System,” Mercatus Working Paper, July 2018
(7) See https://www.opensecrets.org/political-action-committees-pacs/industry-detail/H/2020

【绿讯】是中国绿发会国际部发挥智库功能、为了推动中国深度参与全球环境治理推出的一系列全球环境治理的最新的动态。

译者：多举多举

审核：Samantha