慢性后回望，方知路漫长 2
从昨年9月份进入大二，开始了医学专业课《生理学》和《生物化学与分子生物学》的学习，到今年2月底期考结束，差不多有半年时间，在不断地听课、看书、做题、思考、总结中，也在老师们的孜孜教诲下，于学习中我发现了一些比较有意思的知识点，想着学完之后留下点什么。同时，限于我的知识水平、语言表述、思维逻辑的限制，对于知识的阐述有错误的地方，还请大家指出，我们一起进步！
1、最初学习生理血液这一章的时候，初次接触了一个名词，血浆蛋白中的白蛋白，简写为A，其在正常生理情况下，为40~48g/L，主要构成了血浆的胶体渗透压，用于维持血管内外水的平衡，维持血容量的稳定。
后来在生化上血液生化这一章节，讲到血浆白蛋白也叫清蛋白，为血浆功能性蛋白质的一种，可以作为载体，来运载游离脂肪酸FA，还可以运输间接胆红素，由于其与间接胆红素的结合是非特异性，故又可以被一些有机阴离子如磺胺类药物、水杨酸、胆汁酸等竞争性抑制，从而使得机体内间接胆红素的转运受到影响。
而在生理生化上，都会提到一个概念：白球比，也叫作清球比，正常人一般为1.5~2.5:1，简单一点，2:1。使得比值减小的话，比较经典的两个病，一为肝硬化，一为肾病综合征，前者为白蛋白合成受阻，后者为白蛋白丢失过多。而一旦白球比减小的话，血浆的胶体渗透压便不能维持，人体容易出现腹水等情况，多走半步，等到病理学，局部血液循环障碍，三种情况：内塞、外压和心力衰竭。腹水为外压这种情况，组织液的体积增大，对于毛细血管的压力增大，使得毛细血管管腔减小，自然血液流动障碍。而对于临床上处理腹水，需间接处理，不能直接一下将腹水全部抽完，“适应现象”~。在学过肝硬化和肾病综合征，我们以后一旦想到白球比改变，自然便会想到白蛋白减少，直到我们以后学到多发骨髓瘤MM这个病，其白球比改变，使得血液中球蛋白增多！哪个球蛋白？单克隆免疫球蛋白！脑瓜子一下恍然大悟，哦~好奇妙，事物的两面性~而多发骨髓瘤MM的患者，最亮瞎我眼的地方在哪，血沉快！又回到生理学，血沉与血细胞无关，与血浆成分有关，白蛋白、卵磷脂多，血沉慢；球蛋白、胆固醇、纤维蛋白原多，血沉快~ 我想，这便是学习白蛋白的最好的方法，通过这么一个小东西，串联起一片的医学知识。
2、等到学生理学呼吸这章，氧离曲线的影响因素，其中之一为2,3—二磷酸甘油酸，生理学上简写为2,3—DPG，而在生化上，简写为2,3—BPG。哈哈，可能我就是这么爱钻牛角尖，来都来了，复习下再走嘛~
2,3—DPG为红细胞代谢时的产物，生化上血液生化这章，专门提到的一个红细胞的代谢旁路，糖酵解过程中的1,3—二磷酸甘油酸不直接在磷酸甘油酸激酶的作用下进行底物水平磷酸化，而是变构为2,3—二磷酸甘油酸，此时便不为高能化合物了，那么它的作用呢~ 可以降低氧与血红蛋白的亲和力，稳定Hb的T构象，促进血红蛋白释放氧。
回到生理学上，2,3—DPG含量的升高会使得氧离曲线右移，相比于正常情况，需要更大的氧分压才能使Hb与氧气结合，那么在组织细胞，Hb可以更加容易的释放氧气出来给组织细胞使用，调节组织细胞的代谢水平；但同时，在肺内，Hb与氧气也更加难以结合。故对于一个产生高原反应的人来说，其体内的红细胞代谢增强，2,3—DPG含量增高，人是会发生生命危险的~
3、第三个也是我目前想到的最为细致的一个知识点，对于生理生化的理解，更加的深厚，当然，其中的水也很深，小生可能语言表达有所差异，欢迎大家一同在评论区来完善。我们一起进步！
在学完细生、系解、组胚、生理、生化，我们知道，人体调节酸碱平衡，主要是通过两个器官：肺和肾。而我们又知道，肺脏调节人体酸碱平衡仅仅需要3、5分钟便可完成，而肾脏调节人体酸碱平衡足足需要3、5天才可完成！两者之间的速度不知道差了多少，曾经我看到的回答是，人体代酸是强过代碱，那么困惑我的问题是，为什么人体代酸会强于代碱呢？直到我学完生化的代谢章节，我才慢慢明白——
在生化代谢这一篇中，学完糖代谢、脂质代谢、氨基酸代谢、核苷酸代谢，在这么多反应中，恍然发现，绝大部分物质都脱下，而产生碳酸氢根少之又少，我们又知道，在人体内是以的形式存在的，即只要体内代谢旺盛，产生多，人体代谢产生的酸就多。比如糖代谢中的丙酮酸氧化脱羧，三羧酸循环中一次循环两次脱羧，酮体产生的乙酰乙酸变为丙酮也需要脱羧……几乎人体摄入的营养物质，最后都会转化为，成为人体酸的一部分，而我们人体的正常PH为7.35~7.45，处于一个弱碱性的状态，要保证这种正常生理状态，就需要机体排出多余的酸，故机体通过肺脏可以快速的来调节酸的排出，维持机体正常的PH。
回生理学，判断肺通气能力的指标中，其中有一个，叫做功能余气量 functional residual capacity FRC，一般也叫做残气量，那么，你说，我们正常人与外界进行气体交换，是和新鲜气交换的，还是和残气交换的。当然是和残气交换的！我们正常人一次平静吸气约500mL，可以将肺内的残气更新1/6~1/7左右，保证肺泡内正常的氧分压，使得气体交换有足够的动力（这句话就藏了一个知识点：使得气体在膜两侧扩散的唯一动力是肺两侧该种气体的分压差！）如果肺泡内气体太新鲜，人就会呼碱，即呼吸性碱中毒，为什么？扩散太多到体外，体内酸不够！同时碱中毒，自带低钙血症！钙螯合了；而一旦肺泡内气体由残气变成了残废的气，人就会呼酸，呼吸性酸中毒，COPD！为什么？因为单纯的换气障碍，只会发生低氧而不会发生潴留，一旦发生了潴留，那便是通气障碍！
上面讲的是肺调节机体的酸碱平衡，才发现，机体主要通过肺排出来调节人体的酸碱平衡，那么肾呢？是通过重吸收来调节机体酸碱平衡的吗？答，当然不是！肾脏是通过重吸收和生成来调节机体的酸碱平衡的！
我们学生理学，在第八章肾脏生理学部分，都学过肾小管和集合管物质的转运过程，在九版生理P237上，如此说道“在近端小管，谷氨酰胺在谷氨酰胺酶的作用下脱氨，生成谷氨酸跟和；谷氨酸跟又在谷氨酸脱氢酶的作用下生成α—酮戊二酸和，α—酮戊二酸又可生成2分子的”，你读完这段话，需要好好品味，才发现，这句话里面说的意思：在近端小管，机体通过谷氨酰胺Gln的代谢，不但产生，也产生，且两者是等量的，1：1的关系。而又学完肾脏的重吸收，其吸收是——的方式被吸收的，依赖于管腔膜上的钠—氢交换体，而交换的氢，几乎又是由来提供的！你这才发现，肾脏，不但重吸收，而且还生成，怎么重吸收的？以来钠—氢交换的方式！ .
而要想把这个过程学明白，又需要返回生化上氨基酸代谢中氨的代谢，学完生化，直到体内氨的运输有两种方式，一为丙氨酸—葡萄糖循环，一为Gln运氨，而Gln又是由一分子Glu+一分子在谷氨酰胺酶的作用下产生的，你这才发现，谷氨酰胺的分解与生成，是一个可逆反应！这个内容写在人卫九版生化P182页，你关注过吗~要不是生理把我逼得没办法了，傻子才去看生化，不是吗~他山之石，可以攻玉。同时，一分子Glu又可由一分子α—酮戊二酸和一分子氨气生成。而对于氨基酸的脱氨，其中最经典的反应便为L—谷氨酸脱氢酶催化的谷氨酸脱氨，才发现，谷氨酸和α—酮戊二酸可以相互转化~
到目前，才终于明白，人体调节酸碱平衡，是分开的，肺脏调节酸，肾脏调节碱！ 此时如果还清醒的话，想想，在学习生化糖异生的时候，其一个意义在于维持机体的酸碱平衡，你想想，为什么呢？看看人卫九版生化P115，其中说道“长期禁食导致酮体代谢旺盛，此时体液的PH降低，促进肾小管中磷酸烯醇式丙酮酸激酶的合成，使得糖异生作用加强，进而调节机体酸碱平衡。原因是肾中α—酮戊二酸因为异生成糖而减少，进而促进Gln脱氨生成Glu和后续的Glu脱氨，氨进入肾小管，与结合后排出，降低原尿的浓度，利于排氢保钠，对防止酸中毒有着重要作用”，其中便讲述了Gln、Glu与α—酮戊二酸的转化关系。同时，这也是酸性灌肠的原理，曾经生化一次实验课上臧老师讲到的和理论课贺老师讲到的，哈哈，get 到了。
还可以的话，背一句话呀“调节人体酸碱平衡，肺脏需要3、5分钟，细胞3、5小时，肾脏3、5天”，细胞怎么也可以调节人体酸碱平衡呢？ 看看人卫九版生理P21，钾漏通道，不但漏钾，还漏钠，更漏氢哦，氢，是不是，就是酸呀~
而再慢慢钻研才发现，肾脏肾小管这儿，氨的转运方式居然不一样，近端小管是以钠氢交换的方式，远端小管则是氨气的单纯扩散！我们又知道，近端小管的定比吸收，永远重吸收原尿的70％！所以近端小管是保碱的部分，而远端小管通过闰细胞排，与小管液中结合后排出体外，所以远端小管是排酸的一段——近端小管保碱，远端小管排酸！ 故将来到病生的时候，肾小管的疾病，有两类，近端小管病，保碱出问题；远端小管病，排酸出问题！
4、我们都知道红细胞的生长因子包括铁和蛋白质、成熟因子包括叶酸和VitB12，关于其中的话题详情可见这篇文章：【慢行后回望，方知路漫长-哔哩哔哩】 https://b23.tv/RsvMoME
这儿我想说的是，叶酸和B12是怎么引起巨幼贫的具体机制，这就得回到生化氨基酸代谢中个别氨基酸代谢中的甲硫氨酸循环了。我可不可以说，叶酸缺乏为直接因素，B12缺乏为间接因素，一个原料来源，一个转化路径。可以吧，哈哈。
直接和间接，再多复习一下，生理学血液这章，EPO为直接，雄激素为间接；抗凝血酶为直接，肝素为间接。知识就是这么带起走的~
5、其实到目前为止，最值得我骄傲的是（孩子难得骄傲一下，嘿嘿），读一下九版组胚P167；九版生理P228；九版生化P30。将这三页连起来读一下，才终于发现，我们人体肾小球这儿的滤过屏障，不但有机械屏障，还有电屏障，而且电屏障是为负电的！组胚上最初阐述说“正电荷的小分子物质更容易通过肾脏的滤过屏障”，在生化上说“体内各种蛋白质的等电点不同，但大多数接近于PH 5.0。所以在人体PH 7.4的环境下，大多数蛋白质解离为阴离子！”生理上又说到，由于滤过膜所带的电屏障和机械屏障的共同作用，使得分子量大于或等于白蛋白的物质不滤过！ 这便是滤过屏障的原理所在。
而通过不断的听课，琢磨，发现，三层滤过屏障中，基底膜最重要，基底膜破坏的患者，患者预后一定不好！在将来诊断学上就会强调，基底膜未被破坏的患者，患者的蛋白尿称之为选择蛋白尿，哪个蛋白？白蛋白！ 而基底膜破坏的患者，患者的蛋白尿为非选择性蛋白尿，什么蛋白都有，白蛋白、球蛋白……
又把前面第1点提到的加进来，间接胆红素可被阴离子物质竞争性抢占白蛋白的结合位点，而间接胆红素经过肝的生物转化作用，生成的直接胆红素，水溶性提高，极性增强，也更容易通过滤过膜，尿胆红素，是不是就是这么来的~相关的系列话题，溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸……接着就来了。
而又看，滤过屏障什么都可以挡住吗？答，当然不是，只能挡住分子量大于或等于白蛋白的物质，那么是不是说，分子量小于白蛋白的物质就可以滤过呢？当然可以呀，血红蛋白尿，不是吗~大量血管内溶血，Hb大量随尿液排出体外，不是吗~ 血红蛋白、肌红蛋白、β2微球蛋白、本周蛋白！
结语：小生才大二，知识水平还不充分，语言修养还需提高，对于生理生化这两门的理解还很有限，友友们有什么新的奇思妙想可以提出来，我们一起探讨学习进步呀。德不孤，必有邻！ stay hungry , stay foolish! 走着走着，花就开了！
