阅读笔记-心理动力学疗法三、四章

2023.6.17 星期六 20点54分

 

《心理动力学》第二部分评估

 

第三章创设安全的环境并开始评估

 

“俗语有云，“木匠拎着锤子，看什么都是钉子，不管怎样都要敲上一锤子”。不能因为我们是心理动力学治疗师，就认为心理动力学治疗是最正确的治疗方法。我们面对每一位来访者需要做的第一件事就是进行全面的评估来确定什么是最适合该个体的治疗。”

“……当我们开始进入评估阶段时有两个主要工作:第一个就是为病人创设一个感觉舒适的环境，使他们能够谈论极为隐私的事情，第二个就是试着去发现：他是什么样的人?他现在为什么要来寻求帮助?”

 

“帮助病人在无指责的氛围里体验到安全、被倾听和被理解的感觉通常称为提供一个扶持性的环境(holding environment)在治疗关系中，提供扶持性的环境意味着为病人感到安全和信任开创条件。这也是病人和治疗师之间建立工作同盟的基础，又称为治疗同盟(therapeutic alliance)”

“……以共情和无指责的立场接近每一个病人是创造安全空间的关键。做到这点需要以开放式问题开始谈话，……在倾听病人一段时间 (45~50分钟面谈中的5~10分钟)之后再开始做评价，这样才能真正理解病人的首要诉求。在这个场合下，没有什么事是过于隐私而不能谈及的……有的病人则可能会由于害羞……，专注聆听，并以最为中立的语调提出恰当的问题……聆听整个故事会把你的关心传达给病人并且使他非常有安全感，甚至乐于把更痛苦的故事讲出来”

“注意个体的身体舒适度……整洁安静的场所……坐椅应该靠近摆放，这样有利于推进谈话，但是也不能靠近到治疗师和病人能够进行身体接触……关掉你的电话……

强调保密性。确保病人知道他们和你的谈话是保密的……明确地讲出来……

表示理解。简单地向病人传达你的第一感觉……

设置框架和边界。俗话说“篱爸筑得牢，邻居处得好”，清晰的框架有利于好的评估。隔闵和猜忌使人焦虑，开放和透明让人放心。务必使病人知道你是谁、你要讲多长时间以及此刻的所为是心理治疗所必需的评估……

专业且周到。……话语应温暖但不热络……”

 

评估：

“心境和焦虑障碍在寻求心理治疗的病人中是非常普遍的。不要忘记询问物质滥用情况以及健康问题，这些也可能是造成病人困扰的原因。你的诊断会帮你决定需要的是心理动力学治疗还是其他类型的治疗。没必要将……排除在心理动力学治疗之外，但是可能也需要实施其他治疗，例如药物治疗。”

“病史包括:

目前的病史一最近一段时间个体的心理和情绪状态

既往的病史一过去曾发作的病症

发展史或个人史一一包括:评价早期的气质类型，童年症状，早期人际关系和依恋的特点，以及个人现今的受教育程度、职业和人际关系情况……”

“评价病人的自我功能也是做出治疗决定的关键……必须知道病人是否能与治疗师建立关系、承受强烈的情感和焦虑、准确地认识现实、控制冲动和延迟满足。另外还有对超我功能的评价……对自我功能的评价可以帮助我们选择是以揭露还是以支持为主”

……

 

第四章评价自我功能

 

“我们可以将自我功能分成11 种基本能力……”

“……11.防御机制——防御机制是心灵对内外压力和情绪冲突做出无意识和自动化反应的方式。它们限制了一个人对焦虑、抑郁或嫉妒等负面情绪的觉察，解决内在的情绪冲突。……适应性较高的防御机制主要靠压抑(repression)，适应性较低的防御机制主要靠分裂(splitting)一个人的防御机制主要基于压抑还是分裂与这个人是否拥有客体恒常性(object constancy) 有关[注意:客体永存性 (objectpermanence)指知道消失在视线之外的物体依然存在，而客体恒常性指好坏可以共存于同一个人身上]。如果一个人能够接受好坏情感可以共存在他们自己或他人身上，那么他们就能够处理痛苦的或由焦虑引发的思想和感情，保留它们并使它们存在于意识之下(压抑)。然而，如果一个人不能接受一个好人身上也拥有所有坏的特质的这种观点或坏人身上也有好的一面的观点，那么他们就需要将坏的从好的中分离出来。要想做到这点，他们必须把一些情感体验看成是来自本体之外的 (分裂)。从发展上来讲，分裂在小孩子身上是正常的，但是当一个人想要保留对虐待或忽视他们的父母的美好印象时分裂就会持续下来 (导致客体恒常性的缺乏)……”

 

适应性较低的防御机制

基于分裂的防御机制适应性较低，因为它们以非常高的代价保护人们远离消极思想和情感。当客体恒常性没能建立时，基于分裂的防御机制就占据了主导地位。虽然它们能保护好的情感，但是要以牺牲掉对自己和他人的“立体化”视角为代价。基于分裂的防御机制占主导是自我薄弱的良好指标，说明个体在建立良性的人际关系方面存在缺陷。基于分裂的防御机制有时被认为是心智发育不成熟、介于正常与非正常之间的。这类防御机制有:

分裂:这种防御机制通过将好的情感和坏的情感分割到不同的人身上来保护好的情感。

投射(projection)：在投射中，自我将不可接受的想法、情感和想象知觉成来源于自身以外的东西。

病态理想化和贬低化(pathologicalidealization and devaluation)：理想化和贬低化是分裂的自然结果。要记住，一个今天被理想化的人明天可能轻易就被贬低了。

 

接下来的防御机制虽然与分裂没有明显联系，但是其适应性也比较低：

否认 (denial)：在否认中，自我通过拒绝承认难以接受的情感存在来保护自己。注意，根据不承认现实的程度，否认可分为较水平的防御和较高水平的防御。

解离(dissociation)：解离是通过切断自我与当下现实之间的联系来逃避难以接受的思想和情感。它甚至会丧失某人固有的认同感记忆和感知觉或现实感。

行动宣泄 (acting out)：一逃避痛苦或不适情感的另一个方法是做点什么，用行动掩盖对这种情感的意识。

退化(regression)：当人们发生退化时，他们就会重新退回到早期的功能方式中，以逃避发展晚期所遭遇的焦虑类情感。

 

适应性较高的防御机制

适应性较高的防御机制倾向于以压抑为基础。在基于压抑的防御机制中，所有或部分难以接受的思想或情感被关进了无意识中。我们可以把思想和情感联系起来进而将其看做一个整体 (思想——情感),就像下面的例子：

J先生一想到母亲去世了 (思想、记忆) 就感到很伤心 (情感)，自我既能压抑情感也能压抑思想，那么J先生就不会再想起母亲的去世；自我能够压抑思想，并保留对情感的意识，那么J先生就会感觉到悲伤但不知道为什么；自我能够压抑情感，并保留对思想的意识，那么J先生就会记得母亲的去世，但没什么感觉。

情感隔离 (isolation of affect)：在这里，自我压抑了情感，但是思想仍然留在意识中。在上面的示例中，第三个就是情感隔离。当这种防御机制占主导时，一个人似乎就情感缺失了。

理智化(intellectualizatio））：与情感隔离相比，这种防御机制利用过多思考替代物来取代痛苦和不适的情感。

合理化 (rationalization)：在这里，自我通过为问题情境或情感找到正当的理由来处理难以接受的情感。

替代(displacement)：在这种防御机制中，愿望或情感的对象被替换成另一个更令人感觉舒服的。

躯体化(somatization)：在这种情况下，思想或情感被压抑了但是以身体感觉的形式表现出来的。

撤销(undoing):这是自我“返工”的机会，自我将感觉难以接受或不舒服的事物颠倒过来，举的例子是做坏事的人会做点好事。

反向形成(reaction formation)：一在反向形成中，难以接受的情感反转成其对立面，并且被有意识地体验成唯一的选择。

过度情绪化 (excessive emotionality):在这里，思想的内容被压抑了，而情绪仍保留在意识之中。从某种角度讲，这是一种与理智化和情感隔离相反的防御机制。有时，强烈的情感可以取代被压抑的思想，而且有时也可以取代另一种更令人焦虑的情感。

认同 (identification)：这就是一种“如果你不能打败他们，那就加入他们”的防御机制。像嫉妒和好胜等情感常被处置成认同。

外化 (externalization)：通过外化，人们能够像知觉外在冲突那样知觉内在冲突。

例子：S女士向治疗师咨询她应该继续和未婚夫在一起，还是和回头的前男友复合。治疗数月后，其实她是对于是否结婚非常矛盾。

性欲化 (sexualization)：当人们性欲化时，为了回避更深层的不适感，他们会将与性无关的事情看做与性有关例子。此处乱糟糟的翻译，我认为理解为通过性欲压抑了其他欲望。

压抑 (repression)：不要忘了压抑本身。压抑将意识中的思想情感和想象隐藏起来，使它们被遗忘、否认和抑制。

转向自身(turning against the self)：这种防御机制用自身替代了对象，特别是当对象引发的是负面感情时。

注意，功能良好的人每天都使用上述基于压抑的防御机制，而在面对压力时，他们可能会倒退到暂时使用基于分裂的防御机制……只有这种防御机制（分裂）占据主导时，才会使人们正常的恋爱、工作和娱乐出现困扰。

 

最高水平防御机制：

幽默 (humor)：许多人用幽默来化解令人不适的思想或情感当幽默是有意识时，这种行为就是具有相当的适应性的，但是长期用幽默来逃避痛苦的情感就可能存在些问题了。

利他主义(altruism)：这是指为他人服务从而来缓解令人痛苦的情感。

同样地，当这种机制是或基本上是有意识的时候，就是非常成熟的表现，但若更多是无意识流露出来的时候，就会对自身有所伤害。

抑制(suppression)：“我现在不想去想，”《飘》里的斯嘉丽说--如果我现在去想这件事，那这件事就会令我烦忧”。这就是典型的抑制。与压抑不同,抑制是有意识地将思想或情感推出脑海。同样抑制也既可能是适应性的，也可能是非适应性的。如果一个人将他的账单抛诸脑后太长时间，那么他就会债台高筑。然而，将烦恼抛诸脑后的能力却是心理健康的重要一环。

 

 

超我功能

超我功能涵盖了一个人的良知和对自己的理想化，它也是评估的重点之一。过于严苛的超我功能会使有些人感到不切实际的内疚感，而超我功能太差则会使有些人丧失完好的是非观念。严苛的超我功能会让人因为一点点小事就产生极度的负罪感。这种自我惩罚会导致人们出现焦虑和抑郁的症状。还可能会影响他们看待自我和与他人交往的方式。从另一方面来讲，有的人超我功能太差，当他们做了伤害到他人的事情时却浑然不觉。健康的超我功能使人具备是非观念，并体验到适度的内疚感，从而善待自己和他人。切记人们既可以对思想、情感和幻想产生内疚感，也可以对作为和不作为产生内疚感。

以下问题可以用于评估内疚管理能力:

你这样做(想) 之后有什么感觉?

你觉得自己什么地方做错了吗?

你觉得自己应该为此接受惩罚吗?

那样做 (想) 会让你对自己产生什么样的感觉?

 

永远变化的自我功能

还要记住一点，自我功能不是静态的……肉体和精神上的疾患、亲人丧失、角色转换和自尊的膨胀都……会暂时性地削弱自我功能。自我功能有时也会以即时的方式遭到削弱，例如，当一位病人感到被治疗师误解或批评时。药物和酒精可以改变自我和超我的功能……