离奇的事故:6.24美国俄克拉荷马州古德维尔货物列车正面冲突重大事故

2022-07-21 00:31 作者:Sanitatsdienst 0人读过 | 我要投稿

以下内容摘自NTSB事故调查报告,具体内容详见原件或UP官网

事故概况

2012年6月24日,美国中部时间上午10:02,联合太平洋铁路公司(Union Pacific Railroad,UP)东行的ZLAAH 22次货物列车与西行的AAMMLX 22次货物列车在俄克拉荷马州古德威尔附近的普莱特境内时发生正面冲突.事故造成ZLAAH 22次货车3台机车与24辆货车脱轨,机车乘务员丹·霍尔与列车长布莱恩·斯通当场死亡;AAMMLX 22次货车2台机车与8辆货车脱轨,机车乘务员约翰·霍尔当场死亡,列车长胡安·苏里塔在事故发生时及时跳车逃生;在碰撞和脱轨过程中,脱轨机车的油箱破裂,泄漏的柴油起火燃烧.直接经济损失1480万美元

事故发生当天上午,调度员控制着该地区的10-12列列车:包括几列在该地区东部和西部运行的列车.这就要求调度员将一些列车进路设置为侧线,以便待避相反方向运行的列车.调度员通过道岔和信号机的组合来协调东行列车和西行列车的运行,从而安排它们在古德维尔支线会合.他计划让向东行驶的列车停在古德维尔侧线,等待西行列车通过后继续东行

在事故区域,UP信号系统由位于轨道侧桅杆顶部的色灯(绿,黄,红)组成;用于控制东西方向列车的运行.一些信号有一个额外的较低的光,以允许额外的信号指示

AAMMLX 22次货车始发于堪萨斯州的堪萨斯城站,开往加利福尼亚州洛杉矶站;机班二人在堪萨斯州的普拉特登车,距离古德威尔约188mile并于5:32发车.据列车员说,列车在MP 478.6里程碑(K770+230m)处遇到接近信号(一个黄色闪光)前一切正常,该信号要求列车将速度降至40mph并准备在下一个信号机前停车.根据列车运行监控的数据和列车前方的运动计算,机车乘务员按照信号指示降低车速

本务机车经过MP 478.6时的速度是51mph,大约2min后减速到41mph;在MP 481.2机组人员遇到进近发散信号指示(双黄灯)在MP 482.0附近,在看到向东行驶列车的头灯几秒后,工作人员断定:向东行驶的列车并没有像预期的那样停在古德维尔支线的东端.列车长和机车乘务员都迅速采取了紧急制动措施,列车长迅速离开机车司机室,跳到车外安全的地方

ZLAAH 22次货车由加利福尼亚州洛杉矶站发车开往伊利诺伊州芝加哥站,机班二人在德克萨斯州的达尔哈特站登车(古德威尔以西约59mile)并于上午8:45发车.机班二人离开达尔哈特后没有报告任何异常情况.事故发生线路限速70mph,列车运行监控数据显示:列车在接近事故地点时的运行速度约为65mph,在MP 487.9处列车遇到了一个前进信号(黄色闪光)该信号要求机车乘务员将列车速度降低到每小时40mph,列车通过前置信号机后,机车乘务员并没有降低列车速度.在越过信号机约2mile时,东行驶机车乘务员在MP 485.5处(古德威尔侧线西端)遇到进近信号(红黄灯)这一信号要求机车乘务员将列车速度降低至30mph并准备在通过下一个信号机前停车.列车运行监控显示:列车通过信号机后并没有减速.在越过信号机约2mile后在MP 483.7处(古德维尔铁路东端)遇到了一个停车信号(红灯)他们本应在这个信号下停车,但列车以65mph的速度冒进停车信号后,列车立即通过了一个调整好的道岔以便向西行驶的列车进入古德维尔侧线”列车运行监控数据显示:8s启动了紧急制动,但列车以仍以482.18mph的总速度相撞

当调度员在屏幕上观察列车的运行时,注意到古德维尔侧线东端的进路信号机亮了起来,这表明有一个道岔不匹配.调度员立即多次尝试通过无线电手台联系机班二人但未能成功.随后他与该地区的另一名机车乘务员确认了他的无线电工作正常.过了一会儿,西行列车的列车长用手机向调度员报告了事故

撞击发生时ZLAAH 22次货车速度为58mph,AAMMLX 22次货车时速为21mph,两列车的机车都在碰撞点附近的田野里被发现,司机室严重受损.根据列车运行监控对每列列车的尾部补机以及信号和调度员记录仪的数据分析,碰撞时间为10:02.下图为事故区域的线路图

AAMMLX 22次货车的列车长告诉美国国家运输安全委员会(NTSB)的调查人员:在列车经过俄克拉荷马州盖蒙市前都是正常的.他回忆说,当时他知道列车将进入侧线.向窗外望去时看到了对向列车的头灯.列车长回忆说当时机车乘务员正在减速并询问迎面驶来的列车是否很近.列车长回答说还在驶来.随后他意识到列车驶近的速度比他最初想象的要快得多.列车长说他随后告诉机车乘务员:他们必须跳车,但对方坚持要再试一次,让列车长先走,不要管他.他最后一次看到机车乘务员站在控制台前.列车长说他走到列车前面的出口看到迎面驶来的列车并没有减速的意思.就在这时他跳下了机车,在他跳下去的时候看到了巨大的爆炸.两列车脱轨的机车和车辆在碰撞点附近变成了一堆残骸和碎片.目击者告诉调查人员:残骸随即被大火吞噬,尽管灭火工作从白天一直持续到晚上但仍燃烧了24h以上

未导致事故的因素

事故发生当天上午天气晴朗,没有出现地面能见度问题.事故发生后NTSB调查人员对线路,信号系统以及尾部补机和车辆进行了检查和测试.没有发现任何缺陷

此外两列车在事故发生前都接受了最初的列尾制动检查没有发现任何差异.信号系统数据显示:在碰撞发生前和碰撞发生时信号运行正常.调查人员在事故发生当天的同一时间和同一天气条件下,模拟了东行列车的运动轨迹并进行了视距测试.一名视力正常的人都能清楚地看到向东行驶的列车在到达古德威尔支线东端之前经过的三个信号机

幸存的列车长按照规定接受了测试;他体内没有检测出酒精或毒品.调查人员从所有四名机组人员的已知手机号码中获得了使用记录;在事故发生前和事故发生时没有使用手机的记录.因此NTSB得出的结论是:以下因素不是事故的原因:天气,轨道,机车,车辆,信号机械故障;使用手机或乘务员酒驾和毒驾

调查的局限性

这次调查由于机车在事故中报废,机车乘务员遗体在大火中被焚化,无法进行尸检或毒理学分析.没有发现他们的个人物品。两列火车的车头都配备了功能完整的铁路设备(FIRE)计算机，将运行数据发送到经过认证的可碰撞事件记录存储模块。然而，事故后持续时间长、强度大的火灾摧毁了两台计算机，虽然内存模块被恢复，但它们被严重损坏，无法恢复数据。

人员信息

东行列车的机车乘务员丹·霍尔今年56岁,1995年7月28日被UP聘用正式入路,2009年8月12日他作为机车乘务员通过了包括视力和听力测试在内的最近一次体检.2009年9月23日霍尔被重新认证为机车乘务员;有效期至2012年9月14日.另外他在1995年8月29日至2012年5月31日期间参加并通过了96次铁路培训课程.这些课程涵盖了铁路运营的各个方面,有些课程包括管理监督以确保员工了解,应用和遵守铁路技规,行规等.事故发生前一年的UP记录中没有涉及他的任何纪律处分

东行列车的列车长布莱恩今年49岁,2003年5月19日入路,根据UP的记录他在2008年1月18日通过了最近一次体检.UP记录还显示在2003年5月20日至2012年1月17日期间,这位列车长参加并通过了72门培训课程.事故发生前一年的UP记录中没有任何有关列车长的纪律处分

这列西行列车的机车乘务员今年49岁.1995年7月10日他被UP聘用正式入路.UP的记录显示他在2009年12月9日通过了包括视力和听力测试在内的最近一次体检.2010年2月10日他再次获得机车乘务员资格;改证有效期至3月7日.UP记录进一步表明他在1996年10月22日至2012年5月3日期间参加并通过了94次培训课程.培训课程涵盖了铁路运营的各个方面,有些课程包括管理监督以确保员工了解,应用和遵守技规,行规等.事故发生前一年的UP记录中没有涉及该机车乘务员的任何纪律处分

机车乘务员和列车长的工作职责

运营列车的机组人员有明确的责任,这些职责被记录在UP操作规则手册中,该手册基于通用操作规则(GCOR)第六版于2010年4月7日生效.具体来说,列车长是列车的负责人,必须提醒机车乘务员任何即将到来的限制.从而使机车乘务员安全且正确的驾驶机车

机班二人必须服从机车乘务员有关操作机车的指示,司机室内有关信号和无线电传输的车组对话是一项重要的车组活动.UP管理将乘员间的信号对话作为其乘员监控程序的重要组成部分

UP操作规程(UP 2010)规定了机组成员必须遵守以下职责:

①为了确保列车安全运行和遵守规则,所有乘务员必须采取负责任的行动,防止发生事故或违反规则

②司机室的工作人员必须在影响列车安全运行的任何限制条件或其他已知条件充分提前通知对方,以便采取适当的行动.如果没有采取适当的行动,列车长必须提醒机车乘务员这种情况和需要采取的行动

③机车乘务员行车时必须按警惕信号

④一旦信号变为可见或可听到的信号,必须清楚地呼唤应答列车的信号名称

⑤必须彻底瞭望信号,并在列车通过信号机前通知方向的变化.如没有及时遵守该信号,调度必须提醒机车乘务员及列车长遵守规则的规定.如果对信号指示意见不一致的应将该信号视为最严格的指示

ZLAAH 22次货车表现

ZLAAH 22次货车的行动证据是从尾随的机车上的事件记录器和路边信号日志中获得的.在古德威尔侧线东端进近信号(一个黄色闪光)距离进近信号机约2mile距离停止信号机约4mile;进近信号要求列车将车速降至40mph;进近信号(红黄灯)要求机组人员以不超过30mph的速度前进并准备在下一个信号机(红灯)前停车,这是一个停车信号.停车信号要求列车停车.机车乘务员没有遵从三个信号机中的任何一个并且以超过60mph的速度驶过了每个信号,最终与西行列车发生正面冲突.调查显示:事前接近,停车信号在事故发生前运作正常显示准确

ZLAAH 22次货车的机车乘务员没有按照两个接近信号降低车速也没有在第三个(最后一个)信号(停车信号机)处停车

相反根据事件记录器的数据显示:机车乘务员似乎对油门和电阻制动进行了调整,使列车速度保持在接近70mph的极限,这是一列在明确信号下运行的列车的预期速度.由于没有按照规定遵守路边信号,列车长没有干预使列车减速或停车.事故发生时ZLAAH 22次货车的列车长已经工作了9年,以他多年的经验来看他似乎不太可能看到通过/接近和停止信号机而选择不采取任何措施及时阻止列车相撞.似乎更有可能的是在提前进路信号和碰撞信号之间的近5min他没有观察到这三个信号.当列车驶近时他似乎并没有参与到事态的发展中而是越过了前进的信号.然而由于广泛的碰撞损伤和火灾,本可以用来重建和解释导致事故的情况的详细证据有限:没有在牵引机车上的事件记录仪上记录下的机组人员行为的数据,没有尸检结果没有毒物学的《铁路事故报告》信息也没有来自列车长个人电子设备的数据,他在列车上的个人物品也没有保存下来.因此NTSB得出的结论是:由于不明原因列车长在列车通过“前进驶近”,“驶近”和“停止”信号时没有履行正确的行车规则

尽管缺乏可用的证据,调查仍根据现有的证据和过去铁路事故的经验,考虑了合理的情况来解释东行列车的错误操作.调查旨在寻找机组人员无法或被阻止操作列车的迹象.尾随装置事件记录器的数据显示:功率手柄和电阻制动的调整是在碰撞前的几分钟内进行的.此外直到冲突前几秒都没有发出求救信号,无论是通过无线电手台呼叫还是紧急制动.因此司机室内不太可能存在妨碍两名乘务员进行列车操作的情况

调查还考虑了机组人员迷失方向或对轨道位置感到困惑的情况.尽管二人没有遵守三个路边信号,事故的一名目击者仍向调查人员报告,事故发生前几英里,机车的风喇叭声在高速公路下穿桥和公路的铁路道口被吹响.当时他正在驾驶一辆重型货车与列车平行行驶数英里.因此机班二人似乎不太可能是迷失方向或对自己的位置感到困惑

疲劳驾驶

NTSB经常检查人类疲劳在事故场景中的潜在作用.众所周知人类的疲劳源于日常生活方式限制或造成睡眠模式的变化,导致嗜睡的医疗条件和药物以及一系列生理和心理压力因素,这些因素导致对操作要求的疲劳反应.因此NTSB通过仔细考虑各种人为因素来确定人为疲劳的可能性及其在事故起因中的重要性

在古德威尔事故调查中,用于评估疲劳因素的许多信息源被列车相撞造成的伤亡和火灾以及相关的应急响应恢复工作破坏.尽管如此关于东行机组成员疲劳可能性的信息——主要来自北方邦的工作记录和对幸存家属的采访将在下文讨论.下表列出了事故发生前机车乘务员4天的工作时间表.事故发生当天他于早上6:40出勤.事故发生在3h21min后.事故发生的前一天,机车乘务员退勤后与他和母亲凯瑟琳住在一起,而他的母亲无法和调查人员讨论儿子的非工作活动和睡眠模式.然而根据UP工作记录:事故发生前的第二天和第三天该机车乘务员夜班从22:00开始在不规律的早上结束工作.他的工作时间表表明他的时间表不规律,因此睡眠时间也不规律,这是导致人类疲劳的已知因素.然而东行列车的运行监控数据显示:在事故发生前机车乘务员正在调节功率手柄和电阻制动.这表明他没有睡着.但是由于他的非工作活动的完整历史和他的实际睡眠模式无法用于调查,NTSB无法确定疲劳是否影响了列车的正常运行

下面是事故发生前东行列车列车长布莱恩4天的工作时间表.事故发生当日6:40出勤;机车乘务员也同时报到.列车长的配偶表示:他在23日晚22:00就寝,这表明事发当天上班前的睡眠时间不超过8h,事故发生前两天列车长没有当班,但他的非工作活动和睡眠模式都无法用于调查.在这两天休息期间的前两天,列车长在不同的昼夜时间报告了他的工作,尽管没有关于他的非工作时间和睡眠模式的进一步信息可供调查.列车长的工作时间表明他的工作时间也不规律.因此睡眠的机会也不规律.但由于没有调查列车长的非工作活动和实际睡眠模式,NTSB无法确定疲劳是否影响了列车长的列车运行

工作记录显示:在事故发生的前一周这列向东行驶的列车的两名机组人员都曾在白天和夜晚的不同时间被叫班.然而事故的情况导致大量的证据和可追溯性的行动和反应的机车乘务员和列车长在碰撞前.因此NTSB得出结论:没有足够的信息来确定机班二人的疲劳是否是事故发生的一个因素

列车乘员医疗要求

联邦法规要求铁路工作人员在安全敏感的位置进行医疗评估,评估范围仅限于测量视力和听力.该条例对评估任何其他健康问题或药物使用没有要求.机车乘务员已经遵守这一要求将近22年了.在9月1日生效的《联邦法规》(CFR)第49篇242.117中增加了几乎相同的要求

视力:

①每只眼睛不戴矫正眼镜或矫正后的远处视力至少为20/40(Snellen)"

②配戴矫正眼镜后双眼远处视力分别矫正至至少20/40 (Snellen)配戴或不配戴矫正眼镜后双眼远处视力分别矫正至至少20/40 (Snellen):

③每眼水平经络视野至少为70°

④通过成功完成附录F中的一项测试证明的识别和区分铁路信号颜色的能力

列车乘员医疗信息

UP向NTSB提供了两列车上所有机组人员的医疗记录

根据这些记录所有四名机组人员都通过了最近的体检并在事故发生时得到了证明

西行列车机组人员的医疗记录显示:没有与视力或听力相关的医疗问题.这位西行列车的机车乘务员在1995年入职前考试中只测量了一次身高和体重,那时他身高1.83m体重为248.5磅(112.72kg)在1995年的体检中他被报告患有高血压.他的身体质量指数(BMI)为33.6;2003年这位西行列车的列车长在他入职前的体检中有一个关于他身高和体重的测量数据.当时他身高67in(1.7m)体重217磅(98.43kg)BMI=34.0

列车长布莱恩的医疗记录中没有发现任何问题.他通过了所有的医学认证考试,没有向铁路部门报告任何健康问题.在2003年的就业前体检中他身高71in(1.8m)体重187磅(84.82kg)BMI=26.1然而在接受NTSB的采访时他的妻子时得到了痛风和治疗轻度高血压的病史

机车乘务员霍尔的医疗记录显示了他的一些健康状况.1995年的就业体检中身高73in体重246磅(111.58kg)BMI=32.5;2001-2002年他曾因视网膜脱离需要休假数月;2003年因摩托车事故受伤需要休假数周.他通过了之前的视力测试但最初在2009年的视觉敏锐度和色觉测试中都失败了.2009年对他的视力的后续评估和他正在进行的视力问题将在本节的其余部分进行更广泛的讨论

NTSB从三名医生和一名验光师那里获得并审查了东行列车机车乘务员的额外个人医疗记录:初级保健医生的记录显示,他间歇性地治疗痛风偶尔去看上呼吸道感染.记录显示在2001-2012年间他的体重在245-259磅间.多年来他定期去看验光师和眼科医生在事故发生的前一年,这位机车乘务员定期去看另一位专攻视网膜护理的眼科医生

这位机车乘务员患有多种眼部疾病导致了持续性视力问题和渐进性视力丧失.童年时他接受了白内障手术,需要从双眼移除晶状体.这意味着他经常需要隐形眼镜和渐进式眼镜来聚焦远处,中间和近处的物体.值得注意的是,报告中所有的视力测量都是在他戴着隐形眼镜和眼镜的情况下进行的.除了患有白内障,这名机车乘务员还长期患有开角型青光眼,他需要每天服药.多年来当药物未能充分控制眼压时,他需要其他方式来降低眼压.最后一次手术是2009年11月在他的左眼放置引流管,当眼压升高时液体流至巩膜边缘.必要时眼科医生会使用排液袋

机车运行监控

东行列车有4台机车(3+1模式)西行列车有三台机车(2+1模式)两列车的机车都装有功能完整的铁路设备(FIRE)计算机记录运行参数,包括联邦铁路局法规要求的参数

机车也有经过认证的事件记录器记忆模块,从FIRE计算机接收和记录数据:尽管这种模块并不需要以外,包括列尾的其他五台机车都有列车运行监控,但它们的设计只能捕捉速度与制动相关的有限参数,而且它们没有经过认证的可碰撞记忆模块.两列车机车和列尾都装有朝外的摄像头,事故发生后调查人员从西行列车的本务机车上找到了录像机,从两列列车的后面机车上找到了录像机.这些录像机被送到NTSB的车辆记录器部门进行评估但东行列车本务机车的录像机没有找到,可能在事故中被毁

事故发生后调查人员从两列车的尾部补机上恢复并下载了事故记录仪上的数据.由于两台本务机车都发生了火灾并严重损毁,FIRE计算机也在本起事故中被摧毁.虽然两台机车经认证的可碰撞事件记录器记忆模块已被送往NTSB的车辆记录器部门进行读取和评估,但无法从严重受损的模块中恢复数据

视频记录

事故中机车的录像机没有被规定为必须的,也没有保护它们免受撞击或火灾.两列列车尾部补机的录像机没有损坏也能正常下载,但提供的资料有限.东行列车的本务机车录像机没有找到.西行列车的本务机车的录像机被大火烧毁,里面全是无法辨认的碎片和灰烬

列车正向控制

在NTSB近50年的铁路事故调查中,包括数百起列车相撞和超速脱轨事故.事故都是由机械缺陷,维护问题和轨道故障引起的;然而最大的安全挑战是人为失误:这是一个技术非常有用的领域.自2005年以来NTSB已经完成了16起铁路事故的调查,这些事故本可以通过列车正向控制(PTC)来预防或缓解.这16起事故造成52人死亡942人受伤;损失总额达数亿美元.在每一起事故中NTSB的结论是:PTC本可以提供关键的冗余从而避免事故的发生.如果古德维尔事故发生的地方安装了这样的系统,当向东行驶的列车工程师未能减速并最终在古德维尔列车东端的红色停车信号处停车时它就会介入

没有PTC速度执行或停止信号执行安装在该事故发生的地区.该公司正在开发一套PTC系统,如果该系统投入使用就可以防止这次事故的发生.在测试实验室中NTSB调查人员根据初步版本,使用PTC软件的当前配置,模拟器和轨迹剖面数据模拟了UP提出的PTC系统.在这次测试中一列具有与东行列车相似特征的列车使用下载的事件记录仪数据,在俄克拉荷马州古德维尔的侧线东端接近停车信号.这列向东行驶的列车的引擎屏幕会显示如下内容:

当本务机车接近MP 487.8时,PTC系统会在侧板的东端(MP 483.7)显示需要停止信号;运行至MP 487.4时PTC系统会向机班二人提供视觉和听觉警告,提醒他们即将执行所要求的停车

PTC系统将继续向列车乘务人员提供大约75s的视觉警告

铁路事故报告

本务机车接近MP 485.7时PTC系统将启动全面服务的强制制动应用

本务机车接近MP 484.6时停车

NTSB的结论是:如果在UP的普拉特分区安装并使用PTC系统这起事故就可以避免

RSIA要求:在颁布之日起不迟于18个月内一类铁路应在2015年12月15日前制定并向运输部长提交一份实施列车控制系统的计划.该计划于2008年10月1日颁布18个月后的2010年4月1日到期.这一规定适用于事故地区的UP轨道.但是PTC系统的实施进展缓慢

对此联邦铁路局的哈通博士表示:联邦铁路局将根据需要继续监测PTC实施计划中每条铁路的进展情况.然而他补充说:没有对实施的普遍监督，每条铁路都要对自己的计划负责(NTSB 2013d, 62-64)虽然铁路公司似乎在实施PTC方面进展缓慢,但PTC论坛明确表示并不存在总体时间表而且铁路公司在实施PTC方面的进展数据既不透明也不对公众开放

在PTC论坛上许多铁路代表表示:他们的铁路无法在RSIA包含的2015年日期前实现PTC的实施,但他们没有提供迄今为止的进展或总体实施计划的细节.NTSB因此得出结论,如果所有的铁路要求实现联邦铁路局PTC提供频繁的更新进步的PTC(列车自动控制系统)实现,联邦铁路局和公众将能够更好地跟踪项目进度,评估铁路什么时候来简称RSIA生产符合要求.因此NTSB建议所有符合RSIA PTC条款的铁路公司每6个月向联邦铁路局提交一次PTC实施更新报告,直到PTC实施完成)增订报告应包括两个部分:组成部分和培训.组件部分应该包括要实现的PTC组件,组件数量,报告中完成的组件数量的描述.日期,待完成部件数量,整体完工百分比和预计完工日期.组件被定义为机车,控制单元,道岔,基站无线电,路边无线电,机车无线电以及任何属于PTC系统的新技术.培训部分应按级别和工艺包括需要培训的与安全有关的雇员和同等铁路运输承包商和分包商的人数;对这些雇员和承包商的最低培训标准,即遵守联邦铁路安全法律法规和承运人实施PTC的规则和程序的知识和能力;完成培训的员工比例;仍待培训的员工比例;并预计培训完成日期.NTSB进一步建议联邦铁路局公布所有符合RSIA PTC规定的铁路公司提交的PTC执行更新报告并在收到报告30天内在联邦铁路局网站上公布报告

事故结论

调查结果

以下因素不是事故的原因:

1. 天气;线路,机车,车辆状况;信号系统;任何乘务员使用手机或列车长吸毒或酗酒

2. 由于不明原因,向东行驶的列车的列车长在列车经过“前进”,“接近”和“停止”信号时没有履行他的职责

3. 东行列车上的两名乘务人员未能保持适当的乘务协调,共同未能做出适当的决定和行动以安全控制列车

4. 铁路公司有充分的基础指导和机会来开发和部署船员资源管理方案

5. 如果东行列车的乘务人员接受了乘务人员资源管理的培训,他们可能会在操作列车时表现出更好的协调,沟通和纪律

6. 非惩罚性同行审计项目是有效安全管理体系的重要组成部分,将为铁路公司更好地理解和解决运营安全问题提供机会

7. 如果联合太平洋铁路公司建立,维护并实施安全管理制度,此次事故有可能得以避免

8. 目前还没有足够的信息来确定机班二人是否疲劳是导致事故的一个因素

9. 根据要求进行的体检结果以及UP铁路公司与该名机车乘务员的保健人员的谈话,UP向该名东行列车的机车乘务员证明:由于慢性疾病该机车乘务员的视力严重恶化

10. 东行列车的机车乘务员无法用肉眼发现并正确解读路边的信号

11. UP铁路公司未能遵守其要求外部来源提供书面文件以核实视力的政策也未能执行其首席医疗官建议的后续测试,而这两项都有助于确保持续达到视力标准

12. UP铁路公司通常依靠一项有效性,可靠性和可比性未知的彩色视野测试来为安全敏感岗位的员工提供医疗认证

13. UP铁路公司使用的现场测试未能确保联合太平洋铁路公司员工有足够的颜色感知能力,以执行安全敏感的位置

14. 在标准化颜色视觉测试失败后使用的颜色视觉现场测试在联邦铁路管理局的法规中没有定义,以确保有效,可靠和可比较的评估

15. 医疗认证要求确定可能恶化到危险程度的慢性疾病:如青光眼以及对这些疾病进行医疗评估的频率增加,很可能已经确定东行的列车机车乘务员视力进一步下降并在事故发生前取消了他的认证

16. 提高联邦铁路局对安全敏感岗位员工的医疗认证要求:包括全面的健康检查,整个行业的标准化测试以及在初始测试失败时对认证决定的集中监督,如果员工的身体状况有可能恶化那么更频繁地进行医疗认证也会提高运输安全

17. 事件数据的冗余存储为事故调查提供了原本不可用的关键数据

18. 由于机车运行监控数据通常不会存储在适合撞击的内存模块中,因此重要的操作和安全数据在事故发生后有丢失的风险

19. UP铁路公司的普拉特分部安装并使用了积极的列车控制系统这次事故就可以避免

20.如果所有需要实施列车正向控制的铁路都向联邦铁路局提供列车正向控制实施进展的频繁更新,联邦铁路管理局和公众将能够更好地跟踪进展并估计铁路何时能够遵守《2008年铁路安全改进法案》的规定

可能的原因

NTSB认定:这起事故的可能原因是东行列车机班二人对路边信号缺乏反应,因为机车乘务员无法看到并正确解读信号;列车长不履行职责;此外,列车缺乏积极的控制这将使列车停下来,防止碰撞而不管机组人员的不作为.导致事故发生的原因是:在机车乘务员视力恶化影响行车能力前医疗检查没有取消他的驾驶资格

建议

新建议

根据调查结果NTSB提出了以下建议:

致联邦铁路管理局:

确定在安全敏感岗位上评估员工颜色辨别能力的有效,可靠和可比的现场测试程序

当您在安全建议中做出决定后要求铁路公司使用有效,可靠和可比的现场测试程序来评估员工在安全敏感岗位上的颜色辨别能力

要求对从事安全敏感工作的员工进行更频繁的医疗证明考试,这些员工患有可能恶化到足以影响安全工作表现的慢性疾病

为从事安全敏感岗位的员工制定医疗证明规定,至少包括:

①完整的病史,包括睡眠障碍的具体检查,当前药物的审查和彻底的身体检查

②实现全行业测试协议的标准化

③对初始测试不合格的员工的认证决定进行集中监督并考虑要求医疗检查由经过专门培训和认证的人员进行以评估与铁路职业安全有关的药物使用和健康问题

要求任何必要的运行监控捕捉到的所有信息也应记录机车的另一个位置以最大限度地减少发生事故的可能性

由于一场事故信息无法恢复.根据《2008年铁路安全改进法案》中有关列车控制的规定:公布所有铁路公司提交的列车控制实施更新报告并将报告发布在您的网站上

致机车乘务员和列车长兄弟们:

与UP铁路公司和联合运输联盟合作制定并实施非惩罚性同行审计计划,重点关注UP铁路公司的合规和运营安全

致联合运输工会:

与联合太平洋铁路公司和机车工程师和列车员兄弟会合作,开发并实施一项非惩罚性同行审计计划,重点关注联合太平洋铁路公司的合规和运营安全

致所有一级铁路:

安装在所有控制机车驾驶室和驾驶室车厢操作舱内和外防碰撞和防火的音频和图像记录器

该设备应具有至少12小时的连续记录能力

(R-13-26)

所有受《2008年铁路安全改进法》列车管制规定约束的铁路:

每6个月向联邦铁路局提供积极的列车控制实施更新报告,直到积极的列车控制实施完成.增订报告应包括两个部分:组成部分和培训;组件部分应包括对拟实施的正向列车控制组件,组件数量,报告日期已完成组件数量,剩余待完成组件数量,总体完工百分比和预计完工日期的描述.组件被定义为机车,路边单元,开关,基站无线电,路边无线电,机车无线电以及任何作为列车正面控制系统一部分的新技术.培训部分应按级别和工艺包括需要培训的与安全有关的雇员和同等铁路运输承包商和分包商的人数;对这些雇员和承包商的最低培训标准.即遵守联邦铁路安全法律法规和承运人实施列车控制的规则和程序的知识和能力;完成培训的员工比例

致UP铁路公司:

与机车乘务员和列车长兄弟会和美国运输联盟合作,开发并实施一项非惩罚性同行审计计划,重点关注规则合规和操作安全.制定并实施安全管理体系计划包括船员资源管理

审核医疗记录以确保所有处于安全敏感岗位的人员都有足够的适当医疗测试文件

用已建立并可接受的有效性,可靠性和可比性水平的测试来取代您的颜色视野测试以确保安全敏感职位的认证员工有足够的颜色辨别能力来安全执行工作

在实施了经过验证的,可靠的和可比的色视野测试前要进行安全分析,并采取措施来管理使用不充分的测试产生的风险.这些措施可能包括但不限于:限制未通过原色视觉测试的船员进入院子或无信号区域

一旦实施了替换颜色视野测试,请使用新程序重新测试在上一次医疗认证考试中未通过原色视力测试的UP铁路公司所有安全敏感职位的认证员工

根据此次事故调查,NTSB会重申以下先前发布的安全建议:

致联邦铁路管理局:

要求安装在所有控制机车司机室具有防碰撞和防火功能的向内和向外音频和图像记录器,能够提供录音以验证列车乘员的行动是否符合对安全及列车运行条件至关重要的规则和程序.该设备应具有至少12h的连续录音能力,录音应易于查阅对公开发布有适当的限制,用于事故调查或用于管理层进行效率测试和系统范围的性能监控项目

要求铁路公司定期检查和使用驾驶室内的音频和图像记录(对公开发布有适当的限制)并结合其他性能数据,以核实机车乘务员的行为符合对安全至关重要的规则和程序

致美国铁路协会:

根据《联邦法规》第240部分第49篇:制定一份包括睡眠问题在内的标准体检表格并要求使用该表格来确定机车工程师的健康状况;该表格还应用于确定从事安全敏感职位的其他员工的健康状况