美国医学杂志｜老年人可每天服阿司匹林预防心脏病或中风？错了！
据报道，超过一半的美国中老年人（45岁-75岁）每天服阿司匹林以预防中风或心脏病发作[1]。近一半没有中风或心脏病发作史的美国老年人（75岁以上）每天服阿司匹林，作为心血管疾病的一级预防（“未病先防”）[2]。
但医学不能盲目随大流，近期爱思唯尔旗下全医学信息平台ClinicalKey中，期刊The American Journal of Medicine（《美国医学杂志》）就刊登论文对这一现象进行了探讨，分析了阿司匹林这柄“双刃剑”的正反面，指出真正需要每天服用的人群。
正面
阿司匹林的预防作用
20世纪80年代，22, 000多名无心脏病或中风病史的美国医生参加了一项实验，隔天服用阿司匹林（325毫克）或安慰剂。在5年的试验中，服用阿司匹林的人心脏病发作率比服用安慰剂组少44%。不过服用阿司匹林和安慰剂的患者在全因死亡率或心血管死亡率方面没有差异，服用阿司匹林组中风发生率还略有增加[3]。
从1989年开始，美国医生就支持病人隔天服用一片阿司匹林（325毫克）来预防心脏病发作。截至2015年，已经有大约1/5的40岁以上无中风病史美国人服用阿司匹林作为一级预防[4]。
反面
阿司匹林的出血风险
然而 “是药三分毒”，固然阿司匹林具有有益的一面，长期应用阿司匹林却是存在风险的。根据《内科医师健康研究》，每天服用剂量低至81毫克的阿司匹林也可能会导致严重的胃肠道出血[5-14]，65岁及以上的人服则风险要高得多（表1）[5,13]。Saad[5]等人认为，即使不服用阿司匹林，大出血的风险也会随着年龄的增长而增加近一倍。
Gorelick和WeiSMan[16]发现，阿司匹林确实会增加出血性中风的风险，尤其是高血压患者。
与对照组相比，阿司匹林治疗组出血性中风的发病率如表2所示。
Shah等人报告了14项一级预防试验中阿司匹林减少老年人发病中的作用（ASPREE）随机试验的结果[10,13]，如表3。在Shah和Abdelaziz等人的Meta分析中，心肌梗死发生率略有下降（16%），但在ASPREE试验中没有下降[10,13,19]，服用阿司匹林的患者大出血和出血性卒中的发生率显著增加。结果显示，没有证据表明每天服用阿司匹林可用于老年人或普通人群心血管疾病的一级预防。
一级预防
无必要
2016年，美国预防服务工作组(USPSTF)得出结论：“目前的证据不足以平衡70岁或以上的人服用阿司匹林进行心血管疾病一级预防的利弊。”[20]
2019年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南总结道：“最近的研究表明，在现代，阿司匹林不应用于动脉粥样硬化性心血管疾病的常规一级预防，因为缺乏净效益。”该报告还指出，70岁以上的人应避免服用阿司匹林[21]。
二级预防
有必要
阿司匹林用于心血管疾病二级预防（“已病防复发”）的大多数研究涉及预防复发性中风，大多数试验都测试了阿司匹林或其他血小板活性药物。
1994年，抗血小板试验联合报告回顾了11项预防复发性心肌梗死的临床试验，公布了最广泛接受的关于复发性中风和心脏病发作二级预防的建议：每天服用75至325毫克阿司匹林可将额外中风、心肌梗死或血管死亡的风险降低22%[22]。
结论
老年人应该每天服用阿司匹林吗？
如果没有中风或心肌梗死史，且无主要风险因素，作者指出答案是否定的。老年人服用阿司匹林作为主要保护药物会带来严重胃肠道出血的风险，这一风险大于预防首次心脏病发作或中风的潜在益处。
如果有缺血性脑卒中史，每天服阿司匹林是有必要的。中风的复发率很高，在老年人中更为严重。阿司匹林每日75至325毫克已被证明可降低复发中风的风险。
如果有心肌梗死病史，并且存在复发性心肌梗死的风险因素，且不增加胃肠道出血的风险，阿司匹林每日75至325毫克可有效预防再次心脏病发作。
参考文献
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