以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1976年10月19日晚21:15左右,诺福克西方铁路公司(N&W)Extra 1376 West次货物列车运行至印第安纳州的纽黑文境内时与N&W货场调车机车3363发生正面冲突,该调车机车正拉着55辆货车和1辆守车与1376次相撞.事故造成1376次列车的制动员当场死亡,4名乘务员受伤.据估计,直接经济损失16.84万美元;构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

1976年10月19日下午17:55,诺福克西方铁路公司(N&W)Extra 1376次货物列车从俄亥俄州福斯托里亚的布莱尔站出发向西行驶,开往印第安纳州的韦恩堡站.列车由1台机车,8辆货车和1辆守车组成.出发前列车在布莱尔场进行的初始终端气闸测试没有发现任何缺陷.1376次是在印第安纳州的韦恩堡和俄亥俄州的福斯托里亚间的本地转换任务的西行返回部分,被称为布莱尔转弯.这个任务是当天早些时候在韦恩堡开始的

下午18:10左右,Extra 1376次在俄亥俄州的北芬德雷停车并将7辆货车加到了列车后部.旗手从后面将第7节和第8辆货车间的风管连接,然后打开前一辆货车上的折角塞门.他对另外7辆车进行了步行检查但没有将从后面开始的第5辆和第6辆车间的气闸软管连接起来.当他走到主轨附近,离后面那辆货车大约200ft时,他向机车乘务员发出手势,让他把列车开到主轨上.当列车停下来时,旗手一边向机车走去,一边示意机车乘务员踩下和松开列车上的制动.当他看到制动松开时,他已经快到从尾部算起的第9辆货车了

列车长在列车组装期间通过电话听取调度员的指示,没有观察任何空气制动试验.下午18:35左右,列车向西行驶时,列车员上了守车

列车后来在俄亥俄州的大陆和佩恩以及印第安纳州的埃杰顿停了下来以便出发和取车.每到一站,在北芬德雷接上的7辆货车都没有换车.所有后来增加或开动的车厢都位于机车和这最后7辆货车间.列车员说,在任何一次空气制动试验中,他们都没有看到列车最后一辆货车的制动被启动或缓解

晚上21:04,当列车连同机车,守车和所有车厢离开埃杰顿时,一名机组人员用无线电向调度员报告说,他们已经完成了工作,将直接进入货场.调度员说了声好的,确认了这一信息.调度员已经启动了信号电路,以允许Extra 1376 West到印第安纳州纽黑文的西道岔,通过轨道

此前,东韦恩的货场站长已经收到调度员的授权,将货场机车3363和55辆车向东送到纽黑文通行轨道.晚上21:09,调度员激活电路,使纽黑文通行轨道西开关的东行信号10R从停止变为继续并将西通行轨道开关排成一条线,供通行轨道使用.该行为导致西行10L号信号显示停,西行12L号信号显示进,西行360.9号信号也显示进

Extra 1376次的机车乘务员说,当他看到信号12L显示接近后,他做了一个全面的服务制动申请,而他的列车仍然在信号以东1500ft处,当列车通过信号时,他减小了功率手柄.然而,1376次以60mph的速度通过了12L信号,并继续向西行驶了约3000ft,同时将速度降低到10mph以下

守车的机组人员表示,他们感觉到列车在减速,因此,他们觉得没有必要采取特别行动.当机车乘务员感到列车没有充分减速时,他问司机室另一边的制动员,他的速度指示器显示的速度是多少,因为机车乘务员的速度指示器有时会卡住.制动员回答说:50mph然而,机车乘务员说,制动器的速度指示器没有正常工作,当列车实际上以每h60mile的速度行驶时,它会显示为50mph.机车乘务员随即申请紧急制动,并告诉制动员他们遇到麻烦了.制动员用无线电通知货场引擎3363:往东行驶的纽黑文,停车.我们没气了.然后他跑上了机车的后站台

站场机车上的机组人员在听到来自Extra 1376 次的无线电信息后跳下了列车.他们在10R号信号以西约250ft处,仍以10mph的速度行驶.额外的1376西线列车通过了显示停车的10L信号,并继续向西行驶990ft,与货场机车3363相撞.两列车大约在21:15在纽黑文通行轨道西端的开关点以西6ft处相撞,当时两列车都以10mph的速度缓慢行驶

这次碰撞导致Extra 1376次机车的东端向北倾斜.守车被压在了机车的南侧和一辆满载的有盖货车间.碰撞后,守车燃料油起火,导致守车起火.货场3363号机车和第一辆货车脱轨

干线是直的,大约3mile到碰撞点,1mile向西.道岔将纽黑文通行轨道的西端与东韦恩场以东2.3mile处的主轨道连接起来.在事故地点以东4分之3mile的地方,西行列车的平均坡度为0.17%,而在再往东0.25mile的地方则几乎持平

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表:

损毁情况

事故造成Extra 1376次的机车两端都损坏了.中间的窗台和有盖的料斗车厢的末端都发生了弯曲.守车毁了.货场机车单元3363的两端受到中度损伤,第一辆货车的中间横梁受损

这次碰撞损坏了130ft的轨道,1组道岔的一部分,1部转辙机.以及一些信号和通信电缆.损失费用估计如下:

人员信息

Extra 1376次

机车乘务员现年62岁,1976年5月他最后一次体检没有发现身体状况有缺陷.他在国防与战争工作了37年,驾驶机车已经33年了.自1975年4月起他一直在货场操作机车;1975年5月他最后一次对国防与战争操作规则下达指令

10月6日这名机车乘务员被派往福斯托里亚和韦恩堡间.1976年在他上任之前不久,他和另一名机务人员一起参加了N&W在这些城市之间的熟悉运行;N&W规则不要求他在N&W主管在场的情况下操作中的机车也不要求他在改变工作分配前通过任何书面或口头规则考试

前制动员殁年22岁,在N&W公司工作了3年半.列车长现年53岁,当了25年的列车长.旗手现年57岁,在N&W工作了23年,晋升为列车长已有18年.他们关于N&W规则的最后一次指示是在1975年的后几个月

1976年10月19日上午10:30,乘务员们在东韦恩报到布莱尔转弯任务时,已经下班了大约12h.其他N&W员工报告说,1376次的机组人员似乎休息得很好适合执勤

列车信息

Extra 1376次由GP40 1376号内燃机车牵引,当在任何方向操作机车时,使机车乘务员坐在司机室的右侧.该机组有动力制动器,26L型空气制动系统,机组人员呼叫式安全装置,司机室两侧的速度指示器,用于双重操作控制,速度记录设备,以及机车机组人员可以与守车,其他列车上的机组人员和列车调度员通信的无线电

货场机车3363是1台SW-9型调车机车,带有6-BL号空气制动系统和一个类似于Extra 1376 West号上的无线电.机车单元没有配备动态制动装置或速度指示器.机组人员没有配备便携式收音机或守车

1376次的守车配备了与机车中无线电相似的无线电.乘务员没有配备用于测量制动管风压的便携式仪表,也没有在守车配备速度指示器

操作方法

列车通过交通控制系统的信号在东韦恩场和布莱尔场间80.5mile的单轨线上运行.控制信号和开关由印第安纳州韦恩堡东韦恩场的调度员操作.调度员被允许用无线电向列车员发出列车指令;与调度员的所有无线电通信都被记录下来.该地区货运列车的最高授权速度为60mph

气象信息

北芬德雷的7辆汽车在黄昏时被接走,当时正在下雨.碰撞发生在黑暗中,阴天下着小雨.能见度约为2mile,温度为42℉

生存方面

那个用无线电通知货场工作人员,然后从Extra 1376 West的机车司机室逃跑的制动员被杀了.当守车西端向上凸起并伸缩到机车南角时,他被压在了机车的后平台上.Extra 1376 West航班的机车乘务员臀部和手腕受伤,当时他从座位上摔到机车控制面板上.由于关闭的司机室门在碰撞中被卡住,他不得不从司机室的缆索窗口撤离机车

1376次的列车长脑震荡,头皮和肘部撕裂,身体约25%的部位被2到3度烧伤.他的头显然撞到了他坐在守车的桌子上,继而失去了意识.哈佛大学的机组人员将他从燃烧的守车救出.Extra 1376 West的旗手当时站在守车后面的台阶上,被从台阶上摔了下来,摔在地上时肋骨被擦伤,身上有割伤.站场乘务员列车长从行进中的站场机车上跳下地面时,右胫骨受伤

试验与研究

事故发生约1h后,对1376次进行的检查发现,列守车部第6辆货车东端的空气管道上的折角塞门关闭,风管没有连接.还发现制动没有设置,最后5辆货车的制动系统没有空气

对未损坏车厢的制动系统和机车1376号的空气制动部件进行了检测,未发现缺陷.对速度记录仪磁带的检查发现,它在碰撞时没有正确记录

停车距离测试是用一列类似于1376次的列车进行的,使用不同的速度和空气制动应用但在不同轨道等级的一段轨道上.测试显示,在以每h60mile的速度行驶并使用全面服务制动的情况下,列车可以在3,482ft的干燥轨道上停车,发动机和所有车厢都有制动,只有最后5辆货车没有制动,在4,179ft的地方停车,在6.695ft的地方停车,发动机和最后5辆货车没有制动,在4,081ft的地方停车,在紧急制动的情况下,最后5辆货车没有制动.一项测试还显示,在以30mph的速度行驶并使用全面制动的情况下,列车可以在最后5辆货车没有制动的情况下停在1182ft的地方.(见附录b)对信号系统进行的测试表明,在事故发生前,信号系统的功能正常

原因分析

在北芬德雷被发现的7辆货车只有在与现有的8辆货车相连的两辆货车上安装了空气制动器.由于风管没有从后面连接到第5节和第6辆货车间,而且由于第6辆货车东端的折角塞门是关闭的,所以当旗手后来向机车乘务员发出制动和松开制动的信号时,他不可能看到列车最后5辆货车的制动启动和松开.他随后在向机车走去时,从后面观察到了第9辆货车的制动缸缓解但这并不表明整列列车都施加了空气.因为制动系统从机车一直到后面的第5辆货车都运转正常,所以机车乘务员并不知道最后5辆货车没有制动

《联邦动力制动法》(Federal Power Brake Law)要求,列车上每一辆货车的制动器都必须经过检查,以确定每一辆货车的制动器是否适用和缓解.(见附录c)此外,法律还要求,在列车上加装或开动汽车后,必须观察最后一辆汽车制动的应用和缓解,以确定所有汽车的制动都可以由机车乘务员控制

当1376次在执行转换任务时,在北芬德雷加挂的7辆货车仍然在列车后部连接.因此由于守车仍然与机车相连且在最后7辆货车和机车间进行车厢切换,新乘坐在守车的列车没有观察到列车后部车厢的空气制动器是否起作用.也没有按照联邦动力制动法的要求进行测试,以确定是否所有车辆的制动都在机车乘务员的控制下

N&W为负责进行必要气闸测试的机组人员制定了规则.(见附录d)根据这些规则,1376次的机组人员负责在终点站间进行列车气闸试验.负责列车总体管理的列车长应确保制动试验正确进行,负责机车安全运行的机车乘务员则要依靠列车员确保对车厢进行了令人满意的必要制动试验.在试验中,机车乘务员应接受其他乘务人员发出的适当的手势或无线电信号,以便使用和松开空气制动器.试验完成后,向机车乘务员发出进行信号,表明试验令人满意.每次在北芬德雷和碰撞点间的车站切换和制动测试车辆后,1376次的机车乘务员都会收到前进信号

N&W规则并没有描述当守车被放置在列车上而不是在后面时,机组人员将如何具体遵守动力制动法.Extra 1376 West列车的机组人员未能遵守49CFR232.13(d)-(1)的要求,因为他们在开始制动试验前没有确定列车后部的风压,也没有观察后部车厢的制动装置的使用和缓解.如果需要将守车放在后方以外的位置,则必须提供某种形式的便携式量规,以便符合动力制动法

多年来,N&w一直把守车直接放在机车的后面,在布莱尔转弯的任务中放在汽车的前面.N&W建议说,这种安排方便了列车在终点站间的移动,并且在增加车厢前不需要松开守车,并且使机组人员靠近车头,从而使切换更加容易.然而,无论守车的位置如何,规则仍然要求机组人员在开始制动测试前确保列车制动系统有足够的空风压力,并在中间点添加车厢后观察列车的后车厢,以查看制动是否适用和缓解.如果机组人员配备了便携式风压表,或者如果带有风压表的守车位于Extra 1376 West的后部,机组人员应该注意到,风压管并没有连接在从后面算起的第5节和第6辆货车间

由于1376次的体积较小,当列车通过信号360.0时,其机车乘务员无需立即采取任何实际行动来遵守“进近”信号指示.N&W操作规则282-A允许机车乘务员在准备在第2个信号停车时继续工作.由于停车信号(10L)位于初始制动点以西8051ft处,因此,机车乘务员在下一个信号(12L)以东1500ft处进行了全方位制动,并且在通过信号时进行了功率手柄减小,对于像1376次这样的列车来说应该是令人满意的,以符合规则.

测试表明,一列类似于Extra 1376 West的列车,配备了全套制动功能,在使用全套制动服务后,应该在大约3500ft的地方停了下来.如果所有的机车都有制动,机车乘务员就不需要在机车经过接近信号3000ft时才需要制动,以符合10L信号.测试还表明,一列与1376次相似的列车但由于后5辆货车的制动器不起作用,发动机制动器被缓解,在使用全套制动装置的情况下,从60mph的速度停车需要大约6700ft.这表明,机车乘务员并没有在他声称的那个点制动

1376次列车通过了一个停车信号(10L),当时货场机车在碰撞点以西约300ft处,仍以每h10mile的速度行驶.两列列车的相关轻微损坏证实了这是一次低速碰撞.在一项与1376次线路相似的紧急停车距离测试中,在最后5辆货车没有制动的情况下,以60mph的速度在4,048ft处停车.该试验表明,1376次的机车乘务员在碰撞点以东3,960ft处紧急制动,即2,970ft在停车信号10L以东.这表明,如果1376次的所有单元都有制动,机车乘务员确实在列车离碰撞点不远的地方制动了

货场3363号机车上的机组人员按照N&W的规定操作他们的列车.他们从1376次收到了关于制动不良的无线电信息但为时已晚,无法采取任何可以防止碰撞的行动

1376次列车的列车长和旗手在列车通过进近信号时感觉到列车在减速,并认为机车乘务员操作正确.然而,列车长在守车没有装置显示列车的速度;他只能依靠自己的判断,无法监控机车乘务员和前制动员

目前,联邦铁路局正在处理一份针对诺福克和西部铁路公司违反联邦动力制动法的传票

调查结果

1.当1376次列车离开北芬德雷时,从列车后部开始的第5节和第6辆货车间的风管没有连接,而从列车后部开始的第6辆货车的东端的折角塞门是关闭的

2.在北芬德利和纽黑文间的车站换车后,1376次列车更新并没有确定列车制动系统是否正确充风,这是由列车后部的量规显示的

3.在北芬德利和纽黑文车站间换车后,1376次的列车工作人员不确定他们的列车的最后一辆货车是否会制动.

4.N&W没有为机组人员提供符合1958年联邦动力制动法要求的方法,即在增加车辆后确定列车制动系统是否正常充风,如列车后部的仪表所示

5.如果遵守公司规定和联邦检查要求,1376次的机组人员就会发现未连接的风管和关闭的折角塞门

6.最初,在12L信号以东1500ft处,没有进行全面的自动制动应用

7.根据规则282-A,在12L进近信号以东1500ft处初始自动制动并不需要

8.机车乘务员对1376次制动不足的反应太迟,无法通过紧急制动来防止碰撞

9.如果列车具有完全制动能力,则在紧急制动应用时,1376次在碰撞点前有足够的距离停车

10.站场机车的机组人员按照N&W的规则操作他们的列车,无法阻止事故的发生

可能的原因

NTSB认定,这次事故的可能原因是1376次的机组人员没有按照N&W规则和1958年《联邦动力制动法》的要求,将制动风管连接在从后面开始的第5节和第6辆货车间,也没有测试制动

整改措施

作为调查的结果,国家运输安全委员会向诺福克和西部铁路公司提交了以下建议:

建立政策和程序,以确保所有列车的运行符合公司的规则和联邦动力制动法规

事故调查人员

 

发布时间:1977年8月5日