事故相关视频报道:

以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1993年3月17日星期三下午15:13左右,美国赫斯运输公司的一辆装载汽油的重型半挂牵引车与美国国家铁路客运公司(Amtrak)91次“银星”号旅客列车相撞,当时半挂车司机正试图穿越佛罗里达州劳德代尔堡(Fort Iauderdale)柏树溪路(Cypress Creek Road)铁路道口.由于路口的左车道和中间车道被关闭,路口非常拥堵.车辆被引导进入右车道;这辆半挂车被撞后冲入右车道.车上8500加仑汽油在撞击中爆炸起火,汽油形成的流淌火瞬间吞没了半挂车和其他9辆在道口等待放行的车辆.事故造成半挂车司机和3辆停在路边的车辆内的5名乘客当场死亡

实时信息

事故发生经过

在事故发生的那天半挂车司机一如往常:他四处走动.上午9:30-10:30吃完早餐,锻炼,和妻子一起吃午餐.然后开车送她去上班.下午13:15-13:30他打电话给她,说自己在上班的路上.他通常从周一到周四,从下午14:00工作到午夜.下午14:00左右,他到埃弗格雷斯港的赫斯码头报到.这名司机进行了出行前的车辆检查,下午14:30左右,他驾驶1辆满载汽油的重型半挂牵引车前往佛罗里达州马尔盖特的赫斯加油站.因为事故发生前9个月他曾因公负伤,直到事故发生前1个月才重返工作岗位,所以他至少有9个月没有驾驶计划行驶的路线

事故发生时他距离加油站约2mile,据赫斯码头经理说,司机应该按时到达加油站.从航站楼到加油站的往返路程为34mile,耗时约2.5h.目击者后来说,司机在柏树溪路的右车道上向西行驶,正在穿过铁路道口

柏树溪路是一条向东和向西分为双向6车道的公路,它在事故地点被一条南北运行的非电气化铁路,当时这条公路正在加宽.事故当天为了配合道路施工,仅在铁路轨道以西的左右车道就被封闭了.因此出现了交通堵塞

5名目击者称,当道口警铃启动时,半挂车停在了道口龙门架下面.这些目击者看到道口栏杆落在牵引车挡风玻璃附近的引擎盖上,然后又弹了起来.其中3名目击者称半挂车当时离线路很近但不在轨道上.目击者称司机将驾驶座侧窗放下,左臂搭在窗框上.当他的牵引车上的车窗门放下时,他把胳膊伸进去看着车窗门.当栏杆在他的牵引车上下“弹跳”时他慢慢地向前走去,栏杆在牵引车的排气管上折断了.目击者称,此时牵引车停在铁线路上.像司机在换挡一样微微后滚,然后缓缓穿过道口

与此同时,Amtrak 91次"银星"号旅客列车正快速接近道口.该列车由1台机车和11辆客车组成.由纽约站出发开往佛罗里达州迈阿密站.但由于天气状况和信号问题,列车晚点了大约3h

机车乘务员后来说,当他在鸣笛标以北大约2辆车长(一辆车长约为65ft)的地方也就是路口以北1528ft的地方,他看到路口上有一辆白色的小轿车,它的后面是一辆牵引车,就在东边线路上

他立即做了一个维修制动申请并开始鸣笛警告.当列车驶近道口时车厢开始向前移动.他说半挂车也开始向前移动,它只比东轨高出2.5ft.当他看到半挂车侵线时他立即采取紧急制动措施

列车运行监控数据显示:当以6psi的速度制动时,列车以59mph的速度行驶(限速60mph)大约5s后列车进入紧急制动状态,防护罩被激活.列车撞击时的时速为35mph

9名目击者称,当半挂车缓慢地穿过铁路时,列车撞上了半挂车的右侧后部导致其顺时针旋转.牵引车和挂车分离,停在路口西侧几乎与轨道平行的地方.半挂车罐体破裂,喷出的汽油立即被点燃.大火吞噬了十字路口西侧的9辆汽车.列车在轨道上继续走行278ft才停下来

人员伤亡

半挂车司机和其他车辆的5名乘客在火灾中当场死亡.乘客来自3辆向东行驶的车辆,他们一直在道口的西侧等待列车通过.列车上有19人(11名乘客和8名机组人员)受轻伤,被送往地区医院,在那里接受治疗后出院

损毁情况

这辆卡车是一辆1991年的福莱纳3轴传统重型半挂牵引车,配有一辆34ft长的1977年黑尔铝货箱半挂车,2轴上有5个隔室.牵引车在本次事故中完全报废,另外6辆车也报废.这7辆车的直接经济损失约为116,000美元.机车和列车的第1,第2和第4辆车厢(邮政车,行李车和卧铺车)遭受了轻微的火灾和烟雾损害.第3辆车(餐车)停在道口被大火严重损坏

Amtrak铁路公司估计设备损失达90万美元,此外赫斯清理环境的费用估计约为45万美元

原因分析

现场勘察

路口以北1.5mile的轨道是笔直而平坦的.铁路和公路的交叉处笔直而平坦,每天大约有36趟列车通过这个道口

NTSB测量了1辆空半挂车和1台货运机车的视野距离,这2辆车的视野范围与Amtrak的机车差不多.当机车在道口以北1648ft处时,机车乘务员能够看到牵引车在铁路的东侧.然而他看不见后面的挂车;它被树林遮住了.当牵引车在铁路以东8ft处时司机能看到3625ft以北的地方

道口警告系统由以下物品组成:警铃,38ft长的栏杆,以及安装在桅杆上的警示灯.此外每条车道上方的悬臂上都有一组吊灯(无论是哪个方向的司机都能看到这些灯)事故发生后,警报系统进行了测试;没有发现任何异常,设备正常工作;道口警示标志齐全

轨道没有发现异常.根据维护记录,轨道和交叉警告系统都是按照CSX铁路公司和美国联邦铁路管理局(FRA)的规章制度进行维护的.91次客车上的空气制动在测试时还正常工作

Amtrak铁路公司的一项分析得出的结论是:如果机车乘务员在第一次看到牵引车时(当时他在十字路口以北约1658ft处)就把机车置于紧急状态,那么列车就会在撞击点处或大约撞击点处停车.虽然机车乘务员在到达鸣笛标前就能看到道口的牵引车,但树木线挡住了他对半挂车的视线.因此他不知道这是一辆油罐车,直到它向前驶入轨道.当他看到半挂车会阻塞轨道时他使列车进入紧急状态

NTSB认为,机车乘务员每次观察到轨道上有车辆时就使列车处于紧急制动状态是不明智的,因为在警报系统启动后车辆经常试图穿越轨道,使列车处于紧急制动状态可能会导致不良后果.列车可能会脱轨造成机组人员,乘客和路人受伤

半挂车司机

该司机在过去3年里获得了9项安全奖,是一名经验丰富的合格司机.他拥有1992年3月24日颁发的佛罗里达A类驾驶证.上有危险物品和半挂罐车的驾驶许可.他已经驾驶铰接式车辆18年并在赫斯公司工作了4年.根据佛罗里达州公路安全和机动车辆部门的记录,在1982年至1988年期间他曾因以下违规行为被传讯:3次超速;1次跟车太近;1次使用不当设备驾驶机动车;NTSB无法从记录中确定这些违规行为是否发生在他驾驶载货汽车时,没有事故记录

没有迹象表明他身体受损或疲劳.他有有效的医疗证明.事故后的毒理学测试显示没有酒精或其他药物的证据.据他妻子说,他前一天晚上睡得很好.事故发生前1h他刚开始上班,在过去的72h内他的驾驶能力和判断力没有受到任何影响.对卡车司机的背景调查显示,他是一个非常冷静,脾气平和的人,过着常规的生活

目击者称当时交通拥挤,车辆缓慢地向道口移动.司机最初被拦在了其他被拦在铁轨上的车辆后面.牵引车在道门下面,因为栏杆和线路不是平行的,所以门和栏杆之间的距离是不同的;在最窄的地方,距离是14ft.牵引车有22ft长;它的引擎盖有6ft长.如果车门撞到了引擎盖的挡风玻璃区域,那么牵引车的前部距离东轨大约有8ft.列车在线路两侧各高出轨道3ft.在牵引车前部和列车间留下约5英尺的间隙.NTSB的结论是如果卡车司机像目击者所描述的那样呆在道门下面的位置,他本可以避免碰撞

NTSB的一名调查人员坐在一辆类似的牵引车上测量了视线距离,由于座椅完全展开,调查人员能够看到拖拉机保险杠前16ft的地面.因此司机不可能看到牵引车正前方的轨道.他可能认为他已经侵占了线路,有必要继续前进.当他向前移动突破道口的大门,暂时停在东边的栏杆上时他可能正在换档.机车乘务员和其他目击者的证词也支持这种可能性

调查人员对一辆空的赫斯半挂车进行了测试,看看在启动时如果它在右车道上,前保险杠在东轨上并且处于空挡.那么它需要多长时间才能通过道口.测试表明它在9s内通过.1993年6月17日,劳德代尔堡警察局用满载的赫斯半挂车进行了测试.其中一项测试是在半挂车停在栏杆下的情况下进行的,司机花了11s的时间行驶了65ft到达撞击点.另一项测试是在牵引车的前轮刚刚越过东轨的情况下进行的,司机行驶55ft到达撞击点时一共用了9s

道口警报系统被设计成在十字路口以北2887ft处有障碍物时启动.NTSB对时速60mph的列车进行的测试证实:列车通过传感器2s后警示灯开始闪烁,9s后栏杆下降,又过了7s栏杆完全放平.14s后也就是列车启动警告装置29s后通过道口.如果司机开着半挂车穿过轨道大约需要11s,那么在列车到达道口前还有大约9s的时间.NTSB的结论是,如果发生事故的司机没有犹豫,在道口及时冲过,那么他可能离开轨道

联邦法规(49 CFR 392.10)要求危化品运输车司机不得穿越铁路轨道,除非他做到:

将车辆停在距离轨道50ft以内且不接近轨道15ft;随后沿着轨道倾听并向各个方向探听是否有列车通过;当这样做是安全的,司机可以驾驶车辆穿过轨道的档位,使车辆可以在不换档的情况下通过铁路道口

根据佛罗里达州交通法规第316.159条规定:

任何机动车的驾驶人…作为货物或货物的一部分装载易燃液体的车辆在越过铁路的任何一条或多条轨道前应在距离最近的铁路轨道50ft但不少于15ft的范围内停车.并在停车时应沿着轨道向两个方向看是否有任何驶来的列车,以及列车驶近的信号,以下规定除外.指明并不得继续前进,直到他能够安全地这样做

此外,赫斯规则规定:

在所有的铁路道口无论是否有大门和信号把守,都要完全停下来.在对各个方向进行充分观察并确信可以安全通过前不要继续通过

从与家庭成员和同事的谈话中NTSB没有发现任何证据表明司机有冒险行为,在调查过程中收集到的信息显示半挂车司机是一个可靠的雇员.当栏杆撞上牵引车车头时,停在原地的半挂车距离轨道不到规定的15ft.然而很有可能是交通拥堵迫使司机慢慢地向前行驶到这个位置,在这个位置上他可以看到比他在距离轨道15ft远的地方更远的方向.因此NTSB认为,当栏杆撞到他的拖拉机车头时,他可能已经意识到自己已经侵占了铁路轨道

公路信息

柏树溪路(Cypress Creek Road)也被称为西北62街,是一条6车道的道路.中间宽度为12ft,它向西延伸.从美国1号公路到佛罗里达公路.紧邻95号公路,1条线路穿过铁路.截至1993年2月9日,平均每日交通车流量为50,500辆

柏树溪路和铁路都有大量的日常交通.佛罗里达州的铁路道口安全指数评级从0到90;数值在70以上的路口被认为是安全的.从1979年到1992年,柏树溪路发生了3起交通事故,其中一起造成人员死亡.根据安全指数,所有路口都有一个唯一的优先级编号.佛罗里达州有4100个公共铁路道口每年发生事故略多于100起.柏树溪路在全州排名第15,数字I表示最差.虽然建议在这个路口的处理是平改立;然而根据佛罗里达州交通部发言人的说法,由于I-95号公路立交桥离路口很近,在这个位置建造立交桥都是非常困难的

1990年,布劳沃德县聘请了几位设计工程师设计方案并为拓宽柏树溪路提供施工检查服务.1992年该县与W. Jackson & Sons建筑公司(在本报告中称为承包商)签订了建造该项目的合同.该项目预计需要540天,包括将道路从6车道拓宽到8车道,重铺公路,建造暴雨排水系统,安装信号,标志,路面标记,景观美化,灌溉和路灯.完工日期是1994年1月

工作区域

事故发生在工程的第241天,当时正在路口以西约236ft处安装排水系统和铺设管道

在封闭的东侧所有3条西行车道都是开放的.承包商在十字路口以东1500,1000和500ft处张贴了警告标志,上面写着“前方道路施工”并给出了距离信息

在十字路口的西侧,左,中车道被关闭,车辆被引导到右车道.后来又转入右转车道.左侧车道被路障和十字路口以西约60ft处的一个右箭头板所封锁.左边车道和中间车道间的路障通向第二个右箭头牌,它位于十字路口以西约200ft的中间车道.车辆被转移到右车道和右转车道,这条车道被用作通行车道

6名目击者称车道的收缩导致车辆倒退到轨道上.NTSB的结论是,工作区域的锥形和移位设计导致了铁路道口拥堵

一名目击者在半挂车开过轨道前刚刚开过,他说中心车道上有一件施工设备.这名目击者说一名男子坐在设备上,一名旗手站在设备前面.显然是在示意车辆驶入右车道.另外两名目击者说,他们看到了一名旗手;然而该建筑公司的负责人“表示他们在现场没有使用旗手.另一名目击者称事故发生后,建筑工人立即将重型设备移离火场,目前尚不清楚这些设备的确切位置

交通管制计划要求在事故发生当天的某一天也就是上午9:30到下午15:30,工作区域的配置方式只能是这样.施工合同的一条规定是这样写的:

承包方应提供穿制服的下班警察的服务以监督工作路线沿线的交通管制和维护安全,特别是在路口附近工作或其作业造成交通拥堵时

当有人向该县项目经理询问这一规定时,他回答说这意味着当需要一名警察时承包商必须支付他的工资.合同中没有明确规定警察将驻扎在哪里.该县项目经理表示警察通常用于在路口指挥交通.事故发生时,承包商并没有聘请警察指挥交通.在该项目的前几个阶段车道已被关闭以减少路口东侧的交通.这导致了渐窄方向以东的一个路口被堵,该路口的两条左转车道都堵上了.因此,承包商在征得设计工程师的同意后把锥形桶移到了十字路口的西侧

没有迹象表明县项目经理,设计工程师或承包商就改变路口的位置可能对路口产生的影响与铁路进行了咨询.NTSB认为,县项目经理,设计工程师和承包商都没有充分考虑到交通拥堵或由此造成的铁路/公路匝道堵塞.NTSB还得出结论:一旦出现拥堵,该县项目经理,设计工程师和承包商都没有采取充分的预防措施,以确保道口附近工作区的安全交通控制

该县对设计工程师的严重依赖,从设计工程师的“保护伞”合同中可以明显看出,它明确规定设计工程师负责审查和批准承包商的施工图.包括承包商准备的在施工期间使用的所有图纸,图表,插图,小册子,进度表和其他数据.根据合同规定,设计工程师还负责每月向县项目经理提交书面进度报告,向承包商转达县项目经理的指示,建议县项目经理是否应批准变更订单并每天检查现场,项目经理表示,虽然这是县里的项目但县里主要职能是在项目每个阶段完成后管理资金

统一交通控制装置手册

政府标准

虽然设计工程师和承包商被要求遵守《统一交通控制设备手册》(MUTCD)但该手册并没有具体说明道口附近的工作区域.在6A-3“施工和维护”章节中,手册规定:

由于对所有可能出现的情况规定详细的应用标准是不现实的,这里针对最常见的情况提出最低标准.需要强调的是这些是正常情况下的最低可取标准,必须提供额外的保护

当特殊的复杂性和危险占上风时提供.为每种情况规定的保护措施应根据交通速度和交通量,操作时间和暴露于危险的情况而定

在“锥度长度”中,它指出:

在建筑和维修领域(涉及路面宽度的减少)通常使用的交通控制装置系统中,最重要的一个因素是为沟道化而提供的锥度.一个不充分的锥度几乎总是会产生不良的交通操作,从而导致拥堵和可能的事故通过

为了施工和维护的目的,合并锥有最长的所需长度.合并锥用于关闭多车道道路上的车道,并引导封闭车道上的车辆合并到相邻交通流的间隙中并移动到其中.锥形车道应该足够长,这样并排接近的车辆的司机就有足够的长度来调整各自的速度并在过渡结束前合并成一个车道

虽然MUTCD没有说明如何在十字路口附近逐渐缩小但从铁路轨道上的交通拥堵情况来看,可能应该在铁路东侧完成缩小.根据MUTCD的说法,将两种交通控制技术,即变径和转向结合起来,违反了建筑工地设计的基本安全原则和目标.第6A-5部分指出“目标是通过几何和交通控制设备,使交通尽可能接近于正常高速公路情况.”

当逐渐变细的管道在路口以东时交通变得拥挤,这可能应该警告承包商,当逐渐变细的管道移到路口以西时交通可能会继续拥堵.此外拥堵会发生在铁路轨道上.如果设计工程师和承包商意识到交通堵塞的可能性,他们可能会意识到需要雇佣一个不当班的警察或旗手来“监督交通和维护安全”这样的特别预防措施

MUTCD没有提供在铁路道口附近设置工作区的指导.由于MUTCD规定了联邦,州和地方政府以及私营企业广泛使用的最低标准.NTSB认为联邦公路管理局(FHWA)应该在MUTCD中包括工作区域,交通疏导的最低标准以最大限度地减少铁路道口的交通拥堵

MUTCD直到1995年才会修订.然而NTSB了解将提供若干培训课程并认为FHWA应在其施工和维护培训课程中纳入指导,以解决铁路道口工作区域的问题

MUTCD在第6A-4部分阐述了责任:

交通管制设备的设计,布置,操作和维护由有管辖权的政府机构或官员负责

虽然承包商和设计工程师对事故当天使用的交通控制方案不足负有共同责任但他们是作为县里的代理人;根据MUTCD,该县对工作区设计的安全负有最终责任

操作救命稻草

1987年1月NTSB向“拯救行动”公司*(OLI)发布了安全建议R-86-60.要求其扩大项目,专门处理载运散装危险物资,特别是石油产品的运输车通过道口的问题.为此,OLI完成了以下工作:

在训练师教材中开发了一个新的章节特别是培训专业司机

向美国分发了20万份专业司机手册“为安全共同努力”

在许多卡车运输公司发表演讲并为许多其他公司提供书面教育材料

制作了一个名为“物理101”的视频,分发给公司进行小组演示

OLI还回应说,它“意识到问题的严重性并将继续寻求途径,将OLI的信息传递给商业司机.根据OLI提供的回复,NTSB将该建议归类为“封闭-可接受的行动”

事故发生后FHWA于1993年6月28日向其地区行政部门发出了一份备忘录,向他们通报事故.备忘录指出:

参与规划或设计工作区域交通控制布局的设计师或交通工程师必须格外小心,避免通过减少车道或悬挂操作造成车辆意外倾倒在铁轨上的情况.如果工作分阶段或物理布局不能避免车辆在轨道上排队则可能需要在路口提供警察或旗手来控制此时的交通.即使它有自动警告装置.此外,应尽一切努力在通行面附近预留空间以便在紧急情况下在十字路口下游一侧开辟逃生路线

1993年7月2日,联邦铁路局的铁路道口和非法侵入者部门的负责人向各地区主管发送了一份备忘录,向他们通报了这起事故并建议他们将消息转告他们的州公路联络人.备忘录中列出了他打算执行的几项建议.其中一项建议是,FHWA修订MUTCD以解决在工作区内或附近铁路道口上控制公路交通的问题.他还建议OLI协调一致,向车队所有者/经营者和危险材料司机提供安全穿越铁路的信息和培训

1993年12月对MUTCD第六部分进行了最终规则修订,NTSB对该事故的调查结果增加了一段,建议MUTCD的用户与受建筑区域影响的其他运输方式和实体(如铁路,消防部门,警察和公用事业)进行协调和沟通

NTSB感到高兴的是,这些政府机构和OLI主动向其他人通报了这次事故的情况并强调应采取措施防止类似事故的发生

事故涉事公司

赫斯公司(赫斯)总部位于新泽西州伍德布里奇,是一家一直在美国东海岸运营的私营州际航空公司.赫斯雇佣了350名司机,拥有165个组合单位.劳德代尔堡码头雇佣了24名司机.该航站楼分两班倒为南佛罗里达地区的55个加油站提供服务,其中25个位于劳德代尔堡.FHWA汽车运输办公室上一次对赫斯进行安全审计是在1990年4月,该公司获得了”令人满意”的评级.调查结果显示,该承运人遵守了所要求的《联邦机动车承运人安全条例》

从埃弗赛德港到马尔盖特的选定路线是I-95向西,I-95向北,柏树溪路向西441公路向北到加油站.这条路线需要尽可能在州际公路上行驶并在尽可能靠近加油站的次要道路上下车.虽然还有其他几条可能的路线不涉及铁路道口.但这些路线确实涉及在交通拥挤,有许多红绿灯的次要道路上长途行驶.NTSB认为,考虑到安全问题,司机采取的路线是适当的路线

该公司每月都会对司机进行为期2h的在职培训,然而赫斯没有等级交叉安全程序,运营商代表也不熟悉OLI程序.自事故发生以来司机已经观看了一段视频,内容涉及铁路/公路平交道口的安全法规,法规和程序

赫斯运输公司是美国卡车运输协会(ATA)的成员,尽管ATA承认其成员定期收到关于铁路/公路等级过路安全的文献但赫斯的一名代表表示其司机可获得的铁路/等级过路安全信息来自商业驾驶执照手册已向ATA提供其视频副本,以便ATA可将其列入其成员可获得的视频选择中.OLI向NTSB表示,ATA已经要求它提供可能改善性能的程序.专业司机在道口的表现.NTSB认为,ATA应特别提醒其成员注意靠近铁路道口附近的工作区域所涉及的潜在危险.此外NTSB认为赫斯应制定和实施一项道口意识培训计划,包括参与OLI计划以指导司机注意铁路道口的潜在危险

应急响应

布劳沃德县消防部门于下午15:14接到事故通知并于下午15:25到达现场.在碰撞现场100码范围内建立了指挥所,劳德代尔堡消防部门大队长担任事故指挥官.事故发生后紧邻事故现场的一家酒店立即进行了疏散.下午16:07火势得到控制.来自4个不同司法管辖区的紧急救援人员迅速作出反应.NTSB的结论是,应急反应及时有效

调查结果

1.应急措施及时有效

2.如果半挂车司机像目击者所描述的那样呆在十字路口门下的位置,他就可以避免碰撞

3.如果半挂车司机没有犹豫,在拖拉机的大门第一次倒塌时毫不犹豫地穿过轨道他可能已经把轨道清理干净了

4.工作区域的锥形和移位设计导致道口拥挤

5.项目经理,设计工程师和承包商都没有充分考虑到交通拥堵或由此造成的道口堵塞

6.一旦出现拥堵,县里的项目经理,设计工程师和承包商都没有采取足够的预防措施以确保铁路道口附近工作区域的安全交通控制

可能的原因

NTSB认定,事故的可能原因是布劳沃德县项目经理,设计工程师和承包商采取的预防措施不足,导致铁路道口交通拥堵以及半挂车司机在警报系统已经启动的情况下抢越道口

整改措施

根据事故调查结果,NTSB提出以下建议:

致美国联邦公路管理局:

列入《统一交通管制手册》第六部分

工作场所交通疏导的最低标准

尽量减少铁路道口交通堵塞的区域,在施工和维护培训课程中纳入指导,涉及铁路道口附近的工作区域

致美国卡车运输协会:

作为你们安全计划的一部分,通知你们的成员这次事故的情况并提醒他们在接近靠近铁路/公路平交道口的工作区域时注意潜在的危险

致美国赫斯运输公司

制定并实施平交道口意识培训计划,包括参与“拯救生命行动计划”指导你们的卡车司机了解铁路道口的潜在危险

事故调查人员

发布时间:1994年2月15日