执业医师备考-外科-总论-围术期处理
围手术期处理
术前准备：
胃肠道准备：
一般术前12小时禁食、4小时禁水，防止因麻醉导致呕吐而引起误吸，必要时可胃肠减压；术前一日肥皂水灌肠；
结肠、直肠手术提前3天服硫酸镁、要素饮食、提前24h禁食、口服抗生素；
营养不良和免疫功能异常：
病史中出现体重降低10%、长期使用激素、免疫抑制剂、放化疗、广谱抗生素、肾衰、DM、血液系统肿瘤患者感染机率增加；
高血压：
血压<160/110mmHg可不做特殊处理，过高者适当控制，但不要求降至正常；
心脏疾病：
房颤心动过速或冠心病心动过缓者都需将心率调整到正常范围；
AMI患者6月内不行择期手术，心衰患者控制后3-4w可手术；
肺功能不全：
老年、肥胖、吸烟、重度咳嗽、胸部和上腹部手术史为易感因素；
肝病：
肝功轻度损害不影响手术的耐受能力，肝功异常表现为严重营养不良、腹水、黄疸者不宜手术；
肾病：
GFR>20ml/min者经内科处理可耐受手术，GFR<20ml/min者透析下手术；
肾上腺皮质功能不全：
肾上腺皮质功能不全患者，服用激素1-2w者，术前2d 氢考 100mg，手术当日 氢考300mg iv；术后根据血压情况调整用药；
糖尿病：
血糖应控制于轻度升高的状态（100-200mg/dl）；
手术排在第一台，缩短禁食时间防止酮体过多形成；给5%GS+胰岛素（5g:1U）
术后处理：
监护：见ICU部分
体位：
全麻未苏醒者平卧位，头转向一侧，避免呕吐物或口腔分泌物误吸；
硬膜外麻醉者去枕平卧6h，蛛网膜下腔麻醉者去枕平卧12h，防止头痛；
头颅手术采取头高脚低15-30°颈胸手术者高半坐卧位利于呼吸、腹部手术者低半坐卧位以减轻腹部张力；脊柱手术可平卧；
活动：
早期床上活动，争取早期下床活动；一般术后1-2天可下床活动（减少下肢血栓形成的危险、减少胃肠道胀气、尿潴流），鼓励深呼吸和咳嗽（防止肺不张和坠积性肺炎）；
饮食和补液：
胸腹部手术病人禁食到排气出现（标志胃肠道功能恢复，2-4d），开始为流食，5-6d天为半流食，7-9天恢复普食，在此之前注意补液；
其他病人在完全苏醒、恶心呕吐消失后可进流食；
长期禁食需要肠外营养支持，开始进食后不足的水份和热量从静脉补充；
引流的管理：
尿管-目的是解决术后尿潴流、监测尿量，一般留置1-2天，如长期留置每周更换一根，每日清洗尿道口；
胃肠减压管-目的是解决胃肠胀气，在肛门排气后拔出；胃引流液逐渐减少，拔管前可先加闭，无恶心、呕吐、腹胀后再拔；
腹腔引流-橡胶管引流是常用的被动引流，适于引流量少、液体易流出的部位，一般放置2-4天；
胸腔引流-接水封引流瓶，用于术后出现的血胸、气胸，一般置管48小时后，无气体液体继续流出（24h内引流<50ml）、无呼吸困难、无肺不张和胸腔积液时可拔管；拔管前夹闭24h看是否积气；
乳胶片引流一般术后1-2d可拔除；
伤口的管理：
拆线时间-头、颈、面部4-5天，会阴、下腹部6-7天，胸部、上腹部、背部、臀部7-9天，四肢10-12天，减张线14天；可以一次拆线也可先间断拆线，1-2天后再拆净；
切口记录-Ⅰ（清洁切口-甲状腺手术）Ⅱ（可能污染的切口-胃切除、胆囊手术）Ⅲ（污染的切口-穿孔阑尾切除术）；甲（没有不良反应的初期愈合）、乙（有炎症但未化脓）、丙（伤口化脓需要切开引流）；
术后各种不适的处理：
疼痛：
麻醉作用消失后开始疼痛，24h内最严重，凡增加切口张力的动作都加重疼痛（咳嗽、翻身）；可导致肺不张、下肢静脉栓塞等；
轻者口服止痛药、重者可用度冷丁肌注；
发热：
体温升高1度，持续3-6天，可自行缓解；
如体温>38.6、WBC>10000、尿素氮>14mg/dl几乎都是感染；
恶心呕吐：
多由于麻醉反应导致，可不处理；对症处理可用阿托品、下胃管；
腹胀：
由于手术刺激腹膜，导致胃肠功能抑制、肠胀气，可自行缓解，持续者可行胃肠减压；
呃逆：
对症处理可给信封呼吸，顽固者除外膈下感染；
尿潴留：
尤其盆腔手术、脊髓麻醉后，手术>3h或术中大量输液者应放尿管；正常膀胱容量500ml；
术后并发症的处理：
术后出血：
止血不彻底、渗血未控制、痉挛的小动脉舒张，术后早期出现失血性休克征象，补足血液后不能缓解，如尿量<25ml/h、CVP<5cmH2O；预防为主，一旦发生急诊探察、彻底止血；
切口感染：
清洁切口I和可能污染的切口II并发感染称切口感染，术后3-4日时切口疼痛加重、体温升高、脉速、WBC升高，伤后局部红肿、渗液（撑开伤口排脓并行分泌物培养和涂片），抗生素治疗，脓肿形成时引流；
切口裂开：
由于营养不良、缝合不良、腹腔内压力突然增加，多发生于术后1w
腹部加压包扎可预防裂开；
裂开的伤口急诊粗丝线全层减张缝合；
肺不张：
术后呼吸受到限制，分泌物聚集不能咳出堵塞气管，远端气体吸收导致肺不张（年老、体弱、COPD、吸烟者更容易发生）；鼓励病人多咳嗽、翻身预防肺不张，按住伤口+咳嗽、雾化吸入、祛痰、吸痰；
尿路感染：
诱因包括尿路感染史、尿潴留、泌尿系操作；
抗生素治疗、多饮水冲洗尿路；
深静脉血栓形成：
腓肠肌疼痛、压痛，栓塞远端肢体肿胀、发白、浅静脉曲张；
床上下肢活动、按摩、术后补充水份稀释血液；
黄疸：
肝前性-血细胞溶解或出血再吸收；
肝性-最多见，术后良性胆汁淤积性黄疸是与低血压和多次输血有关的黄疸；
肝后性-各种原因导致胆汁引流不畅；
