皮肤松弛、色斑、干燥和皮肤变薄，怎么办？

面部衰老是一个多因素参与的复杂过程，面部被覆的软组织由五层基本结构构成，分别是皮肤、皮下组织、肌腱膜层、网状组织和深筋膜，通过面部支持韧带系统紧密连接在一起。皮肤的老化改变包括皱褶、皱纹、色斑、干燥和皮肤变薄。表情肌肉的长期慢性收缩使皮肤和皮下组织产生了皱褶：眉间的皱眉纹、额部的水平皱纹和眼周的鱼尾纹。相邻解剖组织间形成深在皱褶：泪沟、鼻唇沟、木偶纹和颈部皱纹和条索。面部上2/3区域组织量的减少会导致颞部、侧面颊部和中面颊部的凹陷。这会使颞部、眶周和颧部骨骼轮廓更加明显。重力的作用、韧带的松弛和脂肪垫的移位导致软组织下垂，特别是在面颊下部、下颌部和颈部出现明显的组织下垂。通过对面部解剖的深入研究以及对这些解剖结构随时间发生改变规律的深入研究，使我们对于面部老化机制有了更深入的认识。虽然通过外科方式无法从本质上对抗衰老，但通过微创美容外科技术可以改善或部分改善上述面部老化特征，恢复年轻的容貌。

随着年龄增长，下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔筋膜及眶隔脂肪均出现退行性改变，皮肤松弛，皱纹增多，眶隔退行松弛，眶隔脂肪移位，眼轮匝肌萎缩变薄，这些因素可能单独引起眼袋形成，但更多的情况是上述多种因素共同作用，造成下眼睑形成眼袋。目前主要通过经皮肤切口入路法(外路法)和经结膜切口入路法(内路法)眼袋切除术矫治眼袋，使下眼睑与面颊部间恢复自然流畅的外观。经皮肤切口入路眼袋切除术术中不仅可以去除多余的脂肪，还可去除多余的皮肤，改善皮肤松弛和皱纹，也可以改善眶隔脂肪分布位置，矫正泪沟，适用于各种类型的眼袋，但操作相对复杂术后可能在下眼睑睫毛下缘皮肤遗留切口痕迹。经结膜切口入路眼袋切除术操作相对简单，创伤小，术后恢复快且术后不遗留切口瘢痕，但无法改善皮肤皱纹。

1.适应证与禁忌证

经皮肤切口入路眼袋切除术主要适用于伴有皮肤松弛、眶隔脂肪脱垂的患者，单纯皮肤松弛或单纯眼轮匝肌肥厚者，如本人迫切要求，也可考虑手术。经结膜切口入路眼袋切除术主要适用于单纯眶隔脂肪移位膨出而不伴皮肤松弛的患者，皮肤轻度松弛但弹性良好，本人要求不遗留切口瘢痕的患者也可应用。 禁忌证包括心理障碍或要求不切实际者;高血压、糖尿病等全身慢性疾病尚未控制者;眼周组织有急慢性感染者;面神经麻痹伴有睑裂闭合不全者。

2.手术步骤

(1)经皮肤切口入路眼袋切除术： 经皮肤切口入路眼袋切除术分为肌皮瓣法和皮瓣法，剥离层次不完全相同，以下以皮瓣法为例。皮肤切口距下睑缘最下排睫毛1～1.5mm，由下泪小点下方外侧开始，平行最下一排睫毛自内向外，至外眦，然后顺鱼尾纹向外下延伸5～8mm，画出切口线。局部浸润麻醉，沿皮肤切口切开皮肤全层达眼轮匝肌表面，或先在外眦将皮肤切一小口，再用眼科剪刀伸入切口，在眼轮匝肌表面进行剥离，然后沿标记剪开皮肤。沿眼轮匝肌表面向下剥离(肌皮瓣法于眼轮匝肌深面进行剥离)，直达眶下缘处。眼科拉钩拉开皮瓣，充分暴露下睑创面和眼轮匝肌表面，于眶下缘稍上方处，顺眼轮匝肌纤维方向，水平剥离眼轮匝肌。暴露下睑眶隔，轻压眼球，此时可见眶隔脂肪挤压眶隔向前膨突。剪开眶隔，即可见眶隔脂肪自行疝出，继而剪开、剥离眶隔脂肪包膜，去除疝出的眶隔脂肪。6-0/7-0丝线缝合眶隔。眼轮匝肌若有松弛可部分切除缩短或做眼轮匝肌悬吊紧缩，可将外眦眼轮匝肌缝合固定于颞部骨膜上。复位翻转的皮瓣，去除多余的皮肤，并修剪外眦多余不平整的皮瓣，以张口睁眼时，下睑不外翻为度。7-0/8-0尼龙线间断或连续缝合皮肤切口。双侧切口涂抗生素眼膏，轻微加压包扎。术后72小时内可局部冰敷，72小时后可酌情热敷。术后5～7切口拆线。经皮肤入路眼袋切除术治疗效果如图。

(2)经结膜切口入路眼袋切除术： 局部浸润麻醉，以眼睑拉钩或牵引缝线翻转下睑，暴露下睑穹隆部结膜，令患者注视头顶。于下睑结膜穹隆上方5mm处横行切开结膜，切口长5～10mm。应用眼科剪向眶下缘方向剥离，暴露眶隔，可见其深面的中央部眶隔脂肪团。打开眶隔，暴露眶隔脂肪，去除疝出的眶隔脂肪，电凝或结扎止血。同法处理内侧与外侧眶隔脂肪。眶隔与结膜切口可缝合，也可不缝合。如果缝合结膜切口可用6-0或7-0尼龙线或丝线连续缝合，两端留长线头，不予打结，分别在内、外眦处留置线头于皮外。双眼涂抗生素眼膏，轻微加压包扎，术后72小时内可冰敷，术后72小时后可酌情热敷，术后4～6天拆除结膜缝线。

3.并发症

(1)下睑外翻： 如果皮肤、眼轮匝肌等切除量过多或切口感染瘢痕形成，牵拉下睑，将导致下睑外翻。老年人眼轮匝肌松弛，睑板弹性减弱，术后也有发生轻度下脸外翻的可能。男性患者，皮肤致密，有可能发生暂时性下睑外翻，约1个月后消失。下睑外翻的预防措施包括：术中操作精确、精巧，掌握好皮肤、肌肉切除量，原则是宁少勿多，力求适中。下睑外翻和睑球分离是眼袋切除术术后较难处理的并发症。发生下睑外翻及睑球分离，不要急于再次手术，轻者可予局部热敷、理疗、按摩等处理，待肿胀消退，一般多能自行缓解恢复。对于不可逆性下睑外翻和睑球分离，待保守治疗3～6个月后，再酌情采取适当手术矫正。

(2)出血或血肿： 皮下淤血、结膜下出血多因术中注射麻药过深、刺破了血管、手术操作粗暴或术中止血不彻底等，出血渗入皮下及结膜下引起。眼袋切除术较严重的并发症是球后或眶内出血，在处理眶隔脂肪时应特别注意。预防措施包括术前1周暂停抗凝药物;术中轻柔操作，彻底止血;术后1周内避免剧烈运动。皮下淤血、小血肿和结膜下出血，一般不必特殊处理，术后72小时内可行冰敷，72小时以后若不再出血可以热敷，促其自然吸收。较大的血肿或继续出血者应及时打开切口，清除血肿。球后出血较多可导致失明，所以一旦发生，应及时拆除缝线，打开眶隔，清除积血，找到出血点结扎止血。

(3)溢泪： 术后发生下睑外翻，睑球分离，下泪小点失去正常附着，可导致溢泪症状。皮肤切口内侧过于接近下泪小点，术后局部瘢痕牵引，泪小点偏离正常附着位置也可导致溢泪。手术误伤下泪小点或下泪小管也是原因之一。针对发生溢泪的原因，重点应预防相关并发症发生，手术操作严谨认真、精确、精细，避免误伤。一旦发生泪小点移位，偏离正常附着位置，应根据不同原因进行处理，如需手术修复应在术后3～6个月进行。手术误伤泪小点或泪小管造成溢泪应请眼科医师协助处理。

(4)下睑凹陷： 主要是由于眶隔脂肪去除过多引起，术后皮肤、肌肉、眶隔与深部组织粘连也可引起。 预防措施为术中处理眶隔脂肪时要掌握好眶隔脂肪切除量，若发现眼睑有明显凹陷，可将切下的脂肪重新植回。特别强调切忌盲目向外牵拉眶隔脂肪或向深处随意切剪。一旦发生，轻者不必矫治，重者待术后3～6个月后采用游离脂肪或真皮脂肪移植充填。

(5)切口瘢痕显露或增生： 可能导致术后切口明显的风险因素包括：睑缘下切口设计过低或切口超出外眦过长;缝合技术不佳，进针切口两侧对位不齐;进针时切口两侧深浅不均匀;缝线过粗;皮肤去除量过多，缝合时切口张力大;术后切口感染。预防措施应强调切口设计时位置要适当，以距下睑最下一排睫毛根部1.0～1.5mm为宜。切口缝合时应进针深浅均匀，表面平整，垂直切口方向无错位。术中掌握好皮肤切除量，防止切口张力过大。拆线后切口处可酌情应用防瘢痕增生类药物。若瘢痕明显，术后6个月后，下睑皮肤松弛条件允许情况下可手术修复。

(6)双侧不对称： 术前双侧设计不对称，术中切除组织量不对称，术前双侧眼袋皮肤松弛度、眶隔脂肪膨出程度不同等情况都可能导致术后双侧不对称发生。预防措施为术前认真仔细观察眼袋情况，术中酌情处理皮肤、肌肉、眶隔脂肪等组织。切口不对称，术后切口瘢痕不明显者，不必处理。若双侧明显不对称，待术后3～6个月后进行手术矫正。

(7)感染： 风险因素包括不严格掌握手术适应证，在眼部存在感染情况下进行手术;不严格遵守无菌操作规程，皮肤、器械、缝线消毒不严;手术操作粗暴、组织创伤及术后血肿，降低了组织的抵抗力;埋线外露，拆线不彻底，线头感染等。预防措施包括严格遵守无菌操作，眼部有感染时不进行手术，手术操作要轻柔，尽量减少组织损伤，防止术后血肿。眼睑血运丰富，抗感染力强，一般很少发生感染，若发生感染，应及时处理，否则影响术后效果。

(8)角膜损伤： 多在经结膜切口入路手术发生，术中操作不慎或角膜保护不善误伤角膜。术中眼睑牵开，角膜暴露时间过长，干燥，也易引起角膜损伤。术中应特别注意保护角膜，防止误伤角膜或角膜干燥。术后一旦患者出现畏光、流泪、疼痛等刺激症状，疑有角膜损伤，应及时请眼科医师协助诊疗。