甘草学园 | 郁病1例
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文章来源：甘草学园
原文链接：https://www.igancao.com/aq
作者：张树森
患者，王*，女，45岁，因“焦虑、抑郁1月”于2022年8月17日就诊。
患者1月前患者无明显诱因出现视网膜脱落，就诊于当地医院，行视网膜脱落手术，但因手术不成功，术后部分视野缺损，患者更为担心，整日担心自己视力问题，遂逐渐出现焦虑、抑郁、失眠，对生活失去希望，做什么失去都没有兴趣，高兴不起来，不参加社交，就诊于当地县人民医院，予枸橼酸坦度螺酮片10mg，口服，每日3次，艾司唑仑片1mg，口服，每晚1次治疗。但效果改善不明显，并感易于被惊吓，故就诊我院门诊。
现症见：面部表情愁苦，过度担心自己身体，担心视力丧失，对生活失去希望，做什么失去都没有兴趣，高兴不起来，不参加社交，易于被惊吓，汗出多，心烦，怕冷。
既往史、家族遗传病史：无特殊。月经史：近1年月经开始不规律，常2月来一次，量少，偶有潮热、脸红、汗出、心烦。婚育史：适龄结婚，育有1子，子体健。
查体：BP 110/86mmHg，心率83次/分，律齐，肺腹无特殊。舌淡，边有齿痕，苔白厚腻，脉弦。
诊断：郁病-少阳病-柴胡加龙骨牡蛎汤证
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减
柴胡25g黄芩10g法半夏30g党参15g
甘草15g大枣10g生龙骨30g生牡蛎30g
磁石30g首乌藤30g茯苓30g桂枝20g
仙茅10g淫羊藿10g巴戟天30g知母10g
当归10g黄柏10g菟丝子30g葛根45g
炒麦芽30g竹茹15g陈皮15g草果10g
5付，水煎服，每付服用2-3天。
继续口服枸橼酸坦度螺酮片10mg，每日3次，艾司唑仑1mg，每晚1次治疗。
二诊：10天后患者复诊，易于被惊吓、汗出多、心烦、怕冷较前稍改善，但焦虑、担心、抑郁症状改善不明显。继续予原方5付，服用方法首诊。
约半月后服完5付，时值贵州省发生新冠疫情，笔者无法到下乡医院，故患者继续服用上方，每付药服用3天，继续服用半月后，患者焦虑、抑郁、失眠症状逐渐改善，故将枸橼酸坦度螺酮片减量至5mg，每天3次，艾司唑仑减量至0.75mg，每晚1次。上方继续服用约1月时间，患者焦虑、抑郁、失眠症状明显改善，艾司唑仑减量至0.5mg，每晚1次。直到疫情政策允许后，笔者再次返回下乡医院。
三诊（2022-11-01）症见：面部可见笑容，笑声开朗，已无焦虑、抑郁症状，已参加社交，无易于被惊吓，无心烦，汗出正常，稍怕冷，大便稍稀。舌淡，苔薄白，稍腻。继续予柴胡加龙骨牡蛎汤加减：
柴胡25g黄芩10g法半夏15g党参20g
甘草10g生龙骨30g生牡蛎30g茯苓30g
桂枝20g仙茅10g淫羊藿10g巴戟天30g
当归15g黄柏10g菟丝子30g葛根45g
炒麦芽45g竹茹15g陈皮15g干姜10g
吴茱萸5
5付，水煎服，每付服用2-3天。
按：
1、郁病
郁病是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。现代医学的神经衰弱、癔病、焦虑症、抑郁症、更年期综合征、反应性精神病等出现郁病的临床表现时，可参考郁病辨证论治（详见《中医内科学》）。
2、该患者郁病的病因分析
按照郁病的定义，它是由于情志不舒、气机郁滞所致。问题的关键是，什么原因导致患者出现了情志不舒、气机郁滞？从病史可知，显然是由一连串负性事件所致。患者1月前出现视网膜脱落，接着行视网膜脱落手术，但手术不成功，术后又出现了部分视野缺损，患者视力受到明显影响，由此导致了患者情志不舒、气机郁滞，进而出院焦虑、抑郁症状。因此，该患者的病因应该是上述负性事件。
3、负性事件分析
视力是一个人的重要功能，当突然视网膜脱落导致视力丧失，一般会让患者感到害怕、恐惧；手术本身也是让人害怕的事情，有过手术经历的人都知道；术后功能不能恢复还是让人担心害怕的事情。综上，患者是经历了一连串的负性事件，属于较大的应激事件。
这些应激事件该属于七情致病中的哪一种呢？作为情志活动，七情是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，是人的精神意识对外界事物的反应。作为病因，是指这些活动过于强烈、持久或失调，引起脏腑气血功能失调而致病。
该患者先是遭遇让人害怕的一系列负性事件，故恐应该排在第一位；之后患者在害怕（恐）的同时开始不停地思考（思）以后的视力还会恢复吗？会不会失明？因此，思应该排在第二位；过一段时间，视力仍未恢复，故可产生忧愁、悲伤情绪，因此忧、悲应该排在第三位。《素问•阴阳应象大论》记载：“怒伤肝，喜伤心，思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”，故患者可能出现肾、脾、肺的受损。《素问•举痛论》：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，……惊则气乱，……思则气结”，故患者可出现多种气机的紊乱。
4、思与恐的比较
思，是思虑，人遇见事情会思考并尽可能将之解决。从这个意义上说，思虑与正常情况下的焦虑的意思差不多。焦虑不仅是一种非常正常的情绪，而且是任何一个人得以生存下来的前提，离开了焦虑，人类可能不会存在于这个世界上，离开了焦虑，人也可能失去任何生存的能力和竞争力。心理学上也有一句话叫作“没有焦虑，就没有生命”。
那么什么情况下会过度思虑呢？一般是遇到困难，遇到难于解决的、超过自身能力的事情的时候，才会不停地思考，思虑，如果困难解决了，不仅不会致病，反而会促进自身进步和发展。如果不能解决问题，且仍处于不停地思虑中，就是过度思虑了，这可以导致疾病的发生。
难于解决的困难通常是让人畏惧的，害怕的，因此会常常思虑，过度思虑，比如害怕考试不通过，面试不合格，失业后贷款还不上等。从这个角度讲，思虑可以视为恐惧的轻微水平，或者说思虑是比较轻微的恐惧。而突发的、对人体或人生产生重大不良影响的事件往往都是让人恐惧的，例如车祸、中风、突聋、失明等。这时人体的反应往往是恐惧，即七情之“恐”。
传统上说，思虑伤脾，事实上确实如此，思虑过多的人一般都有食欲减退、饱胀、嗳气等症状。如果思虑为恐惧的轻微水平成立的话，思虑也可以伤肾，只是没有“恐”伤肾那么严重。过度的担心和思虑的事情，往往是超过了个人能力的，因此也是一种应激，本质上给个体带来的是恐惧。“恐伤肾”，“发为肾之外荣”，那种一夜白了头的思虑往往是接近于“恐”的应激事件。
5、七情致病的内因
外因通过内因起作用，七情致病也是如此。该患者的内因是“虚”。患者已45岁，超过六七，“女子六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”；接近七七，“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。患者近1年月经开始不规律，常2月来一次，量少，偶有潮热、脸红、汗出、心烦的症状，也提示患者的虚的水平已经几乎达到七七的程度了，即接近于“天癸竭”了。对于该患者，其天癸竭主要是指卵巢功能衰退，因此出现了围绝经期症状。天癸竭也是“热入血室”的基础（内因），详见前期文章《耳石症第2例》。
传统上认为正虚不能驱邪外出，例如少阳证；通常邪气指的是外感六淫，也有内生五邪（风寒湿燥火），正虚致邪气不能祛除，因而会生湿生热等。事实上临床观察发现，正虚也可导致人体对七情致病易感，患病后患者不能从焦虑、抑郁中走出来，也是因为正虚。虚的人群还包括老人、小孩，他们经受七情刺激也容易出现精神症状，甚至精神分裂。中学生焦虑、抑郁的多，除了与压力有关外，也与虚有关，因为中学女生往往未满三七，男生也就二八左右。但随着年龄的增长，女子超过四七，男子超过四八，人是容易焦虑的，这个每个人都有经历，本质还是虚。因此，治疗七情致病也包括扶正。
6、柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。
柴胡四两，龙骨、黄苓、生姜（切）、铅丹、人参、桂枝（去皮）、茯苓各一两半，半夏二合半（洗），大黄二两，牡蛎一两半（熬），大枣六枚（擘）。上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更煮一两沸，去滓。温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。
柴胡加龙骨牡蛎汤现常用于神经官能症、焦虑、抑郁、神经衰弱等病见有“胸满烦惊”为主证者。
患者具有部分柴胡加龙骨牡蛎汤证的症状，如烦、惊，故从方证角度，可用之。从病机上，患者虽无“伤寒八九日，下之”的病因，但共同存在少阳病虚之内因，因此也是适合使用该方的。方中生姜、人参、大枣为扶正所设，但了解到患者正虚的本质为近乎“天癸竭”后，合用了二仙汤以加强扶正，更有针对性地扶正。焦虑、抑郁与脑内神经递质减少或失调有关，少是虚，失调也是虚，治本应该治脑，肾主骨生髓，脑为髓海，因此也应该从肾论治，二仙汤正为补肾之方。方中使用安神药的目的是让人，尤其是人的大脑得到休息，而休息是让正气得到恢复的重要手段。
我也在思考，但不知道对不对。柴胡加龙骨牡蛎汤症，可能是一个比较虚的人，尤其可能是接近更年期的女性，或者40岁以上的人，得了外感，又被误治后更伤正气，正虚祛邪不利，疾病久不好转，又加重了患者对疾病的思虑，从而导致了“烦、惊”等精神心理症状。
7、该不该使用西药
焦虑、抑郁与脑内神经递质、受体的减少或功能失调有关，使用西药可直接调整脑内神经递质、受体，因此可以比较迅速的解决问题。例如该患者就使用了坦度螺酮。坦度螺酮得来容易，购买即可，只是它不是自己的大脑所造，因此可能会有依赖，停药后有些患者会复发。
使用西药治疗焦虑、抑郁的同时可使用中药，患者起效后依从性更好，更加配合医生治疗。中药不仅对大脑具有调节作用，对整体也有调整作用，因此是有助于治疗焦虑、抑郁的。此外，使用抗焦虑、抑郁的西药也会导致一些副作用，比如胃肠道反应、精神不振、睡眠增多等，这些副作用通过中药的综合调理往往具有较好效果。最后，中药治疗有助于西药的减量，甚至停用，可减少复发率。
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