以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1982年3月29日凌晨2:35左右,美国国家铁路客运公司从费城第30街站派出的救援机车Extra 769次在宾夕法尼亚州布里斯托尔附近因机破无法移动等待救援的195次旅客列车发生正面冲突.事故造成195次客车本务机车和机后1位客车脱轨,23名旅客和6名机组人员受伤;其中2名旅客和1名机组人员因割伤,擦伤,拉伤和扭伤入院治疗.事故直接经济损失82.3万美元

实时信息

事故发生经过

1982年3月28日,美国国家铁路客运公司(Amtrak)195次旅客列车从马萨诸塞州波士顿南站发车,开往宾夕法尼亚州费城的30街站,途经纽约市

列车在抵达康涅狄格州的纽黑文站时进行了机车换挂作业,AEM-7 933号电力机车替换了195次客车的内燃机车.在纽黑文尾登上195次列车的机车乘务员负责操作从新哈夫克到纽约的列车.他说在登上机车时,他注意到操作车厢的灯光比平时要暗.不过他说在机车两端司机室的故障和指示灯面板上,无充电电池指示灯没有亮(933号机车两端都有司机室)亮着的指示灯说明电池没有充电.机车乘务员进一步说,调度员告诉他933号机车最近检修过,这将是该机组自维修以来的第一次检修

在纽黑文站进行了适当而令人满意的制动测试后,列车驶往纽约站.据机车乘务员称,列车在纽黑文和纽约站间的晚点是由于电力问题,他说这种情况发生了大约20次.位于纽黑文以西的电力(HEP)设备发生故障,这一故障要求机车乘务员重置并重新启动HEP单元.有几次机车乘务员不得不操作机房S-7面板上的推进复位按钮和操作位置上的复位按钮以纠正问题.部分电气问题是受电弓与悬链线分离时引起的,最严重的电气问题发生在列车在康涅狄格科斯科布(Cos Cob)通过300ft悬链线时受电弓下降.当列车移动到断相段时,受电弓从悬链线上脱落,机车上的所有灯都熄灭了.在这种情况下机车乘务员必须操作一个电池覆盖装置,然后从机房S-7控制面板上的一个辅助电池操作的空压机以恢复受电弓到接触网.机车乘务员在纽约赖伊附近的派克塔更西边的一个阶段断裂处遇到了相似问题,但他通过操作”他在操作位置重置按钮和推进复位按钮”能够将受电弓恢复到悬链线上.除了受电弓在这两个位置掉落外,该机车乘务员还说由于受电弓弹跳而发生了3次瞬时停电,每次他都通过重置相应的按钮来纠正.在所有情况下他都能将受电弓恢复到接触网上并恢复机车的动力控制以正常运行

除了受电弓出现问题外.195次客车在到达纽约宾州站时,机车信号也失灵了.在这种情况下根据Amtrak《技规》557号运行规则的规定:要求机车乘务员遵守最高时速79mph的规定

当195次客车在纽约接受检查和制动测试时,出站的机车乘务员用无线电向位于宾州站终点站“A”塔的列车总监发出通知以测试无线电并确认他将继续按照第557条规定,195次客车开往费城的时刻表运行.无线电的运行使他感到满意,“A”塔的列车长根据第55/条规则的规定确认195次客车与933号机车合用.因此列车的最高授权速度是79mph,而110mph是机车信号正常运行时的最高授权速度.此外机车乘务员发现,当他在纽约接管机车时,故障和指示灯面板并没有显示出任何问题.指示面板为机车电气和控制系统的选定故障提供故障指示,从纽黑文驾驶机车的机车乘务员把电气系统的问题告诉了出站的机车乘务员,这确实发生了.进站的机车乘务员后来说,这些问题已经记录在机车的机车故障报告表上了.出站机车乘务员没有表示任何担忧

1982年3月28日11:45,195次客车经检验和试闸后合格准点驶离纽约站.列车上共有5名乘务员,其中2人在机车上,3人在车厢里

这位机车乘务员说,在从纽约到新泽西州特伦顿的57.1mile的旅程中,以79mph的最高速度运行没有发生任何事故.他顺利地到达了预定的车站并指出:在途中他从无线电系统中听到了通常的铁路无线电通信,但他说他不记得列车离开纽约后还用过无线电联控

1982年3月29日凌晨24:49,195次客车从特伦顿出发,从4道横穿到3道,列车继续向西行驶在3道上运行并于24:55在位于MP 65.6处的格伦迪塔联锁停靠,在经过几秒内受电弓从接触网上滑落,自动施加了惩罚制动.这需要机车乘务员停车,列车停在MP 66号处,在向右0°32′的弯道上向西行进4‰的上坡.机车位于宾夕法尼亚州布里斯托尔站以东2273ft处,里程MP 66.8处

机车乘务员说,当机车上的11kV交流电丢失时,电池保护继电器被绊住,导致机车上的所有灯熄灭,包括车头灯和标志灯他说他不记得在故障和指示灯面板上看到过任何指示灯,在他的记忆中,那里是完全黑暗的.与此同时受电弓落在机车上,车厢里的主灯熄灭了,只有电池供电的应急灯还亮着.在这段时间里,机车乘务员没有试图使用机车无线电

机车乘务员试图使用位于操作位置附近的遥控器来提高裤带图但没有成功.在这次尝试后他让消防队员回到机车设备室的S-7控制面板,那里有机车各种操作特性的手动控制和某些程序.副司机试图将受电弓恢复到对着悬链线的工作位置但没有成功

然后这位机车乘务员尝试按照操作手册中列出的更详细的程序来升弓.他说他断开了所有与机车电池相连的电路以便有最大的电池电量来操作与提高其工作位置相关的设备.他说当他试图抬起受电弓时,他听到了一些继电器的杂音,但他仍然无法恢复受电弓在悬链线上的位置.然后机车乘务员离开机车去找列车长.他告诉列车长他无法恢复机车动力,必须有人帮忙或派救援机车牵引才能把列车开到费城第30街站

凌晨1:15左右,东行的联合铁路公司(CR)TV-24次货车在2道运行,停在195次客车旁边.在TV-24次货车机车乘务员和列车长的帮助下195次客车列车长登上了列尾.TV-24次机车乘务员用列尾无线电通知195次客车机破了,在这次联络中位于第30街站的调度员向195次客车的列车长和机车乘务员发出了调度命令2504和2505:195次客车保持在3道原处,直到救援机车到达

于此同时东769次救援列车正开往事故地点准备救援,当195次客车的机组人员正在等待救援列车到来时,列车长派旗手到列车后部提供保护,尽管《技规》并不要求这样做.同样列车长也曾指示副司机将点燃的火炬放置在列车前方几百英尺处以提供警示功能,由于唯一可用的光源是手电,机组人员也在机车的正前方安装了点亮手电筒以提供照明

机车乘务员说,在195次客车的机组人员等待救援机车到达的时候,他回到机车旁再次努力升弓,如果尝试失败他计划调整机车以便牵引.当他在机车上试图升弓失败后,他突然看到正在靠近的救援机车头灯反射在向西的轨道表面上.他说他下了机车,在机车旁附近找了个位置以便协助将救援机车与195次客车的机车连挂

当救援机车绕过弯道接近195次客车时,195次客车的乘务员对高速接近的救援机车感到惊慌开始猛烈挥舞手电筒发出停车信号但对方没有丝毫反应,195次客车的乘务员纷纷逃命,不久后救援机车与195次客车机车发生正面冲突

东769次救援列车

1982年3月28日晚23:59,CR铁路公司分配4名乘务员在费城赛马街机务段报到.在机组人员开始常规的调车工作前,列车长和机车乘务员被分配与1名Amtrak管理员一起工作.这位管理员要驾驶1台轻型机车到布里斯托尔去救援机破的Amtrak 195次客车.这位列车长并不是合格的机车乘务员,他说他测试了机车的制动,无线电和机车信号,一切都运行得令人满意.在赛马街机务段的1名助理领班,列车长和机车乘务员以及站长陪同下,列车于凌晨1:30左右离开赛马街机务段

列车长说,当机组人员正在集合时他告诉管理员,布里斯托尔位于霍姆斯塔的东部,他(列车员)无权在该地区驾驶机车.因为他没有经过公司官员的检查也没有通过关于霍姆斯塔东部铁路特性的测试,列车长说他(列车长)将对开往布里斯托的列车负全部责任.机车乘务员说,他没有被告知他要去哪里,直到救援机车到达位于宾夕法尼亚州霍姆斯堡的霍姆斯塔联锁他才知道他的目的地.该机车乘务员进一步表示,他知道分配给他的机车在运行时有限速但他不记得最大允许速度也没有检查核实这个速度

随着机车向前推进,救援列车从赛马街平静地行驶到霍姆斯塔,于凌晨2:05抵达.机车乘务员说他在这两个点间多次操作机车的独立制动器,它运行正常.在霍姆斯塔台拦截员通过无线电向额外769东号发送以下列车指令:“在霍姆斯1道停止位置传递进路信号,在3号轨道继续向东行驶到达布里斯托尔站东9/东7个链极处,那里的195次的933号机车突发机破已停止运行

机车乘务员说,他在霍尔姆斯塔和布里斯托尔间的某个地方观察到速度指示器而Extra 769 East的速度约为40mph.他坐在机车北侧的副司机座位上,他说他对操作没有任何异议.他说当列车向东行驶时,他向操作室里的人报出车站和里程碑并不断地告诉他们到达195号列车的大约距离.尽管在轨道的南北两侧和布里斯托尔站都有乘客收容所但站台灯没有照明也没有车站标志,当Rxtra 769次在马雷29日上午驶近布里斯托尔站时,人们无法通过驶近的列车识别出车站.然而列车长说,当列车在布里斯托尔站以西500ft处时他告诉机车乘务员他们正在接近普里斯托尔站,当时大约40mph的速度减速.列车长说机车乘务员降低了功率手柄并踩了刹车但机车似乎并没有明显减速.因此约550ft.列车长告诉机车乘务员多制动.随后列车长说,他看到了钢轨表面或轨距一侧的保险丝的红色闪光.他告诉机车乘务员:“弗兰克(弗朗西斯)他又出故障了!”转车主任说机车乘务员做出了反应并施加了更多的制动但机车似乎仍然没有减速,大约在那个时候他或者列车长说:“弗兰克,快把它扔了!”机车乘务员的反应是在紧急情况下安装了机车制动器.列车长说1-2s后他仍然不满意,机车停止或制动已经进入紧急状态所以他打开了位于机车上的紧急制动阀.速度磁带显示:从布里斯托尔站开始速度从48mph开始下降.列车长说他没有得到更多的制动效果或制动排气,当他意识到机车在撞上195次前不会停下来时,他说他躺在地板上等待预期的撞击.此后大约凌晨2:35,救援列车以22mph的速度与195次客车的机车发生正面冲突.在撞击点前几英尺的钢轨上发现了少量的砂子

人员伤亡

具体人员伤亡情况见下表

损毁情况

195号次客车由于冲击力向后移动了约19ft.机车和机后1位客车脱轨;1号车厢脱轨后被移向北方并在4道脱轨

很遗憾,我们没能找到事故现场彩色照片,只找到了复印件上的黑白照片,画质不清望各位谅解

933号火车头车头尾部被压碎了7ft3 /2in.机车操作舱,轮机员控制台,轮机员和副司机的座位严重受损,自阀及其相关管道弯曲扭曲.功率手柄及相关配线扭曲断裂,挡风玻璃破碎,操作舱侧门弯曲.位于操作舱隔板后面的设备室没有损坏的证据.脱轨客车车身只有轻微损伤

救援机车没有脱轨,短端与机破列车接触的台阶和扶手均有轻微损坏.撞击导致柴油机动力装置在底座上移位但没有明显的机械损坏,碰撞发生后,东Extra 769次救援列车机车油箱开始泄漏,195次客车的机车乘务员说他熄灭了195次客车前部附近的保险丝,因为他担心燃油会着火.主发电机换向器立管和滑环损坏.轨道受损不明显,悬链线和信号系统没有受损

本次事故估计总损失如下:

人员信息

东Extra 709次救援机车

列车长W·斯泰西·霍德森

列车长W·斯泰西·霍奇森现年38岁,于1974年1月1日入路Amtrak铁路公司成为机械代表.随后大约在1979年10月被提升为运输主管,车辆分配主管和列车长.1981年2月12日他最后一次接受操作规程检查,他的总部在宾夕法尼亚州费城的第30街站.最近的工作时间是晚上23:00-次日6:00,在过去两年半的时间里他在费城终点站覆盖的地区进行了大约45次执乘,他在晚上来回大约10次.从未被主管检查过他对这条路特点的了解,他的主管们认为他是一个尽职尽责的雇员

机车乘务员弗朗西斯·B·艾肯

机车乘务员弗朗西斯·b·艾肯(Francis B. Aiken)现年59岁,于1941年11月18日入路宾夕法尼亚铁路公司(Pennsylvania Railroad Company)成为副司机,1946年11月1日晋升为机车乘务员并被授权只在费城终点站驾驶机车.1981年7月13日他最后一次考试顺利通过了操作规程考试,1981年2月1日他参加了一个关于空气制动器的课程.他最后一次体检是在1980年3月5日

列车长,德拉基·格洛沙

的德拉基·格洛沙(Drakie Glosha)现年40岁,于1969年8月15日入路宾夕法尼亚铁路公司(Pennsylvania Railroad Company)成为一名制动员.1971年6月7日担任制动员,1974年5月7日晋升列车长.1980年6月23日通过行车规则考试,1980年3月5日体检合格

195次客车

机车乘务员阿尔伯特·帕克曼

机车乘务员阿尔伯特·帕克曼现年59岁,于1942年1月12日入路宾夕法尼亚铁路公司成为副司机.1947年他被晋升为机车乘务员,他的日常工作包括执乘从纽约到费城的195次客车.他在规定的时间内通过了操作规程考试,目前正在学习气闸指令

制动员欧文·约瑟夫·里弗斯

制动员欧文·道夫·里弗斯现年41岁,于1972年10月13日入路宾夕法尼亚铁路公司成为1名制动员.1974年11月26日他晋升为列车长,他在规定的时间内通过了操作规程和体检

列车信息

769号机车

Amtrak铁路公司769号机车是通用汽车公司电动部门(EMD)制造的GP7型内燃机车,该机车装有机车信号但没有速度控制装置,它将与机车信号一起工作.该机车配备了一个速度控制单元,只有当它被用于驼峰编组和调车作业时才起作用.此外机车装备有带保压功能的26L气制动系统,永久安装的无线电,可操作的电动速度指示器和警惕踏板.机车重约240000lbs,Amtrak特别指示该法案在事故发生时生效,对无车运行的GP9型机车的最大速度限制为30mph

1982年3月5日,769号机车在Amtrak特拉华州威尔明顿机务段接受了为期2年的空气制动检查,定期的机车信号检查和一般检查

AEM-7 933号机车由瑞典设计,由通用汽车公司的EMD根据与瑞典制造商的许可协议建造.该机车被设计为使用25 Hz的11 kV,60 Hz的12.5 kV和60 Hz的25 kV架空电源运行.该机组的最大速度额定为125mph

AEM-7型机车在每一端都有一个装备齐全的操作舱和2个DS-11两级受电弓,通过它从一个接触网电源获得推进动力.这2种受电弓都被设计成由机车乘务员操作位置或机车设备室内的机车控制面板上的控制装置远程提升,每个受电弓由3个弹簧组成的装置来操作.其中一个弹簧的力由一个活塞抵消,活塞由85至100 psi的气压驱动.当一个弹簧的力被中和时另外2个弹簧抬起并将受电弓固定在接触网上,当空气压力从活塞中耗尽时受电弓就被弹簧力收回.电气控制机构与活塞气压一起工作

AEM-7型机车配备了一个64V镍镉电池,由48个电池单元组成.额定电压为170AH,超过8h.除了为前照灯和标志灯提供电力外电池还为低压控制电路提供电力并在受电弓下降时提升受电弓.在受电弓下降和电池不被充电的情况下,充满电的电池将为低压控制电路供电约1.5h或直到电池电压达到55V.之后它将自动断开与这些电路的连接.在没有接触网供电的情况下电池还可以为无线电,机车信号和列车内通信系统供电

当链线供电给机车时,电池由晶闸管控制的电池充电器充电.电池充电器的额定输出为74V直流电,当电池电压较低时可提供低压控制电源.电池由电池保护继电器保护,如果电池电压低于55V,电池充电器不能工作.电池保护继电器就会断电,当电池保护继电器跳闸和电池开关关闭时主断路器打开,这反过来导致五极管下降.当逆变器杠杆处于正,空挡或反向位置时如果电池保护继电器断电,则无线电,列车内通信系统和机车信号电路将通电.然而如果逆变器处于“O”位或电池开关处于打开状态,则所有电路都将断电.当电池保护继电器断电时没有照明电路可用

每个司机室都有一个永久广播电台.一个故障和指示灯面板,以及一个警报和死机控制安全装置.机车配备空气制动和电阻制动,通过26-LIC, CS-1制动阀实现最大效率的混合.机车还配备了机车信号和以超速控制为特色的列车自动控制,机车的重量约为201750lbs

操作方法

列车在事故发生地通过自动阻塞信号系统的信号方面进行操作,列车指令和公告指令和时刻表提供的特殊指示.一个自动列车控制系统,提供速度和机车信号控制在该地区正在使用

然而并不是所有在该地区运行的机车都配备了速度或超速控制功能,列车的运行由无线电系统补充使列车乘员能够相互之间以及与区段操作员进行通信

穿过该地区的四条轨道从南到北编号为1-4道,特别地,适用第251号运行规则.其中规定在3道或其他指定轨道上的列车将通过闭塞信号与同一方向的其他列车对照运行,这些信号的指示将取代列车的优越性

在事故发生的MP 66附近,旅客列车的最高限速110mph,195次客车的最高限速79mph.根据557号规则,因为机车信号不起作用

位于费城第30街站的列车调度员通过接收并保存其管辖范围内的列车通过指定报告点的时间记录来控制列车的运行

在MP 65.6和MP 77.2处的霍尔姆斯塔,根据调度员的指示与那些区块操作员一起控制“区块”内各自联锁限制间以及两侧联锁塔间的列车运行.当列车通过联锁塔时,塔上的操作员记录并向列车调度员报告通过时间,向列车行驶方向塔上的操作员报告并向列车驶出方向塔上的操作员报告.这样走在前面的操作员就知道列车接近,走在机车后面的操作员也知道列车已经从他所在的塔台和中间塔台间的站台通过了

在塔台联锁和偏远的联锁位置,分站操作员控制列车线路的信号和道岔,还控制与列车的无线电通信.此外根据电力主管的指示,区段操作员从塔台控制点操作影响11000V25Hz悬链线电力的分段电源开关.“Q”型列车指令用于规定列车逆既定方向或电流运行以辅助残废列车,命令格式及其定向应用如下:

该格式的列车命令包括两份不同编号的列车订单但必须同时发出.示例(1-A)必须“完整”并在颁发示例(1-B)之前交付给机破机车

当列车在已建立交通的方向运行时,在2个闭塞或联锁的车站间停止禁用并将辅助机车移向已建立的交通方向以协助禁用列车时使用.根据列车命令,指定列车必须以低速运行并在指定的车站或点间使用指定的轨道

在传递这个列车命令前在联锁信号也是闭塞信号的地方,操作人员必须知道开关正确地排列在命令中指示的路线上,所有控制与使用路线冲突的路线上的新信号都显示出最严格的指示

注:手动闭塞信号系统规则不适用

收到表格“Q”命令的列车要求机车乘务员准备在视野的一半范围内停车但不能超过20mph.当列车长指示司机在霍尔姆斯塔复印一份列车命令时,列车长并没有在指令前注明表格上的身份而且按规定他也不需要这样做.此外对轨道施加的限速也不包含在命令正文中.列车长在宣誓证词中表达了自己的信念,如果“Q”式列车命令在发布时就已被识别他可能记得该命令中固有的限速规定

Amtrak操作规则规定:如果机车乘务员或列车长因为没有经过主管对其特性或铁路操作规则的测试和满意地通过而没有被授权在该区域操作列车,则可以由他们在该区域运行列车.当出现这种情况时就会指派一名指导司机来监督列车的运行.根据规则906:“列车长即使他可能没有被分配‘领航员’的职责,仍然具有列车的核心动力”第907条规定:如果一名合格的机车乘务员担任领航员,除非另有指示他将负责驾驶列车

直到最近,费城终点站的管辖范围才向东延伸到霍尔姆斯堡交汇处即MP 77.2;769次列车的列车长和机车乘务员被授权在这一地点提供服务

气象信息

事故发生时布里斯托尔的天气晴朗,能见度良好,没有雾和降水,温度约为40℉

医学和病理信息

Extra 769次的机车乘务员在撞击中被甩了出去,他的左眼被割伤表面撕裂,鼻子被受伤.事故发生当天他没有住进医院但几天后他又住进了一家医院,原因尚未在调查中确定.Extra 769次的列车长有颈,腰扭伤和挫伤.他没有入院治疗.机车乘务员扭伤了脚踝,车间领班扭伤了背部;两人均未入院治疗

195次客车的总闸在事故发生时在第一节车厢,他的颈部可能受伤但没有住院治疗.另一名同样在1号车厢的乘务员则出现脑震荡,多处挫伤,右前臂擦伤和撕裂伤.他被送往医院观察

一名乘客因腹部钝性创伤住进了下巴克斯县医院,另一名乘客因急性腰骶拉伤和扭伤,左髋挫伤和左肩受伤住进了特拉华谷医院

其他乘客受伤包括颈椎扭伤,拉伤,腰端背侧扭伤和拉伤,多处挫伤和撕裂伤,膝盖和腿部受伤，还有一名乘客出现脑脑震荡

生存方面

195次列车的列车长通知了格伦迪塔的列车操作员发生了相撞事故,操作员又通知了第3街站的列车调度员.总站列车调度员通知紧急救援人员发生事故并指示他们前往事故地点

Amtrak铁警在事故发生后不久就赶到了现场,协助将乘客引导到安全的地方并向紧急救援人员提供指示。救援和急救人员在事故发生后大约15到20min到达现场并立即着手转移受伤的乘客和机组人员

凌晨3点23分，一列由多单元(MU)通勤型设备组成的列车从特伦顿被派往事故现场，其他乘客和机组人员被带到第30街站，他们于凌晨4点55分到达。

Extra 769 East的操作舱没有受损，乘客唯一受伤的原因是被甩到轮胎前事故发生时,在操作室地板上的2名乘务员只受了轻伤.这名机车乘务员被撞向前方,被操作位置前的控制设备割伤。列车长已经离开了司机室.由于撞击他向后撞到了操作舱的外墙但他没有被甩出

碰撞发生时195次客车的机组人员都不在933号机车上.由于933单元的结构较轻,它略微超过769次,933号机车的操作系统被压坏但电气室没有损坏.此外933号机车的车轮直径较大导致框架高于轨道顶部,高于769次.不过769次的损坏非常轻微

195次列车的乘客受伤的原因是被甩到前面的沙发座位上或被扔到车厢的地板上.一位接受采访的乘客说,当时她坐的座位没有锁.被卡在前面的座位上,她被甩到地板上,部分被压在她前面的座位上.另一名乘客说当他身体部分靠在椅背上时他的臀部伸到了前面座位下面受伤了

195次客车的乘务员和主制动器被撞击端撞倒在地,因为他们摔倒时撞到了车厢内的物体如头顶的行李架和经济舱座椅.坐垫从座位上震落但没有行李坠落或被抛出头顶的行李架

当机车受电弓脱离接触网时,车厢内唯一的灯是位于车厢中央的小型应急电池灯,它们间的间隔约为4ft.由于电力不足车厢内也没有暖气,到事故发生时乘客们已经开始感到寒冷

原因分析

195次客车的电气问题

当从纽黑文到纽约的195次客车的933号机车出现电气问题时,机车乘务员能够按照工程师操作位置或机房的规定程序在不造成列车延误的情况下对它们进行处理.然而在他被要求遵循更详细的程序,在机车谈判阶段中断时,将受电弓恢复到悬链线上.AEM-7型电力机车的受电弓从悬链线脱落并不罕见,它可能是由机车上的故障,粗糙的轨道或悬链线不规则引起的.机车乘务员通过操作位置的复位按钮和S-7控制面板上的推进复位按钮将受电弓恢复到接触网的悬链线上.引起的其他问题通过交替使用操作位置的复位按钮或控制面板按设备设计规定的顺序进行

从纽约站驶出的195次客车的机车乘务员也表现出了对提高受电弓所需程序的良好理解,他在处理这个问题时表现出了主动性并为停靠的列车提供了保护和安全,尽管最终发生了碰撞.这位机车乘务员显然用尽了他所知道的所有程序,在受电弓下降到后他努力将受电弓恢复到接触网上.在测试机车中与933号机车的电池充电器相关的电路板运行令人满意,尽管输出电压略高.如果933号机车也存在同样的高输出情况也没有证据因为未损坏的电池单体没有显示出任何明显的过充或滥用的迹象,由于其中一个电芯被损坏因此无法对电池进行准确测试.单个电池短路可能导致整体电池电压偏低或阻止电池再次充满电或在任何时间内保持充满电

如果从电池到中控负载的电池电缆接触了机车金属部件可能会发生短路并可能导致电池电压下降.然而电缆的损坏程度似乎还没有大到足以表明发生了短路.此外电缆的损坏类型与事故期间发生的情况一致

电池电压低可能是由于在从纽黑文出发的途中无意中关闭了电池充电器或断开了与电池的连接或电池不能正常工作.即使在机车运行过程中电池没有充电到55V或更多,电池充电器的输出电压大于55V应该可以防止电池保护继电器被断电.反过来这将防止主断路器打开,受电弓也不会因为低电压而下降.事故发生前电池充电器控制开关是否处于“开启”状态,目前还无法确定.然而从纽约向东行驶的195次列车的工程师在纽黑文登上机车时发现,他没有看到任何照明.如果电池充电器已经断开则故障和指示灯面板上的电池无电指示灯应该是亮的,由于经验表明1台AEM-7型机车电池在不充电的情况下将提供运行基本低压控制电路1至1.5h的电力而且由于在MP 66处.即使在拆除电池上的所有耗电后机车乘务员也没有足够的电力来提高受电弓.NTSB的结论是,电池充电器要么没有被激活要么没有足够的输出来维持电池处于充满电的状态,要么电池存在未确定的故障.由于机车一直在修理厂维修,在维修期间电池电压有可能下降.因为没有对其进行充电且在西行期间电池没有充分充电以维持低压控制电路负载

由于机车上的电气设备通过受电弓从接触网获得电力,两者间的分离导致机车和列车电死.机车电池将为应急灯和无线电供电,直到电池电压降至55V以下.那时头灯,标志灯和大多数低压控制电路不再由机车电池提供足够的电力,最后机车没有可见的识别灯.这就造成了一个潜在的危险条件,当救援列车可能需要移动到站着的列车以车钩和移动它,特别是在晚上.车厢有自己的电池,应急灯和后方标志灯由电池供电但从前方驶来的列车看不见这些灯

195次客车的机车乘务员有很好的判断力,他让副司机在机车前面放上了点燃的保险丝.由于车头大灯和机车上的标志灯都没有亮,保险丝和手电筒是唯一可以指示火车存在的手段.列车管理员告诉769次列车的机车乘务员要加大刹车力度.如果195次列车的机车乘务员没有让消防队员在列车前面放置点燃的火炬,事故可能会更严重,然而如果点燃的火炬保持在弯道的起点而不是靠近停靠的列车.它们在轨道上的更大距离内都可以看到,事故可能就可以避免.在任何情况下Amtrak都应该在独立于机车电池供电的机车上安装一个紧急标志灯以便在由于任何原因而无法获得接触网电力时,在较长一段时间内提供警告信号

769次救援列车机车组的行动

由于769号机车在事故发生前曾在车间进行过短暂的检查和测试,因此机车机械状况可能良好.机械部的人员已经把机车放在赛马街机务段的“准备轨道”上,在从赛马街出发前机车乘务员已经获得了令人满意的测试结果.此外在从赛马街到布里斯托尔车站的旅途中,机车乘务员没有向769 次的乘务员报告空气制动的操作问题.机车乘务员说他在赛马街和霍姆斯塔间多次操作机车的单阀手柄,制动均运行正常.事故后对769号机车进行的试验表明:制动功能正常.此外Amtrak官员在4月7日进行的刹车测试表明:即使在超速行驶的情况下如果适当和及时地制动机车也有能力在第一次发现195次客车前停车.在测试中确定的视线距离也足以让769次在以2倍于最大允许速度(20mph)的速度撞上195次客车前停车.根据前往布里斯托尔站期间机车制动器的性能以及事故后的测试NTSB得出结论,769号机组的制动器和控制功能能够正常运行

769次列车的机车乘务员说,没有人告诉他769次列车什么时候到达布里斯托尔站.他第一次知道自己在195次列车附近是有人叫他停车的,列车长和机车乘务员都说,他们大声报出了英里标的里程数并在769次到达布里斯托尔站时宣布了这一消息.在另一份声明中两人都表示:在紧急制动前他们让机车乘务员放慢了速度

列车长告诉机车乘务员:他将负责将769次列车向东开往布里斯托尔.然而列车长对形势缺乏积极的控制,这位机车乘务员说,直到他在霍姆斯塔听到开往769次专线的列车指令,他才知道自己的目的地是哪里.这表明他对待工作的态度是无私的,没有任何迹象表明这位机车乘务员承认了列车长喊出的英里标指示.在前往布里斯托尔的途中,特别是在布里斯托尔站和机破旅客列车间,列车长应该坚持让他的乘务员做出更积极的回应.总的来说他应该坚持让所有在操作车厢的人做出更积极的努力,协调769次的进程并确定195次客车的位置.在火车经过布里斯托尔站后,3个人都没有开始计算链条上的杆数.这是列车命令给769次的识别标记.195次客车实际上在车站外大约有11个接触网极点,尽管路标已经报出，.布里斯托尔站也已经宣布到达但一个正确的极点数提醒了机车乘务员到达195次客车前的距离并促使他在列车撞上195次客车前停车.由于机车末端列车长对布里斯托尔地区不熟悉,当救援列车经过布里斯托尔站时他们应该坚持更积极地描绘195次列车的位置.这些人的行为并没有表现出一个协调一致的团队努力安全地完成他们的任务

列车长和机车乘务员说,机车乘务员在布里斯托尔站和刚过车站时都减小了制动管压力以使列车减速,但似乎没有起到作用.二人都不知道机车乘务员在制动管减速时缓解了多少空气.那位机车乘务员声称,当一个大声的警报叫他停下来他紧急列车长还说他启动了副司机的紧急气闸阀,然而在离撞击点不远的地方只发现了少量的沙子(在紧急制动的情况下自动释放)在769次停车处发现了一堆沙子.这表明:紧急刹车施加的太晚使列车无法在以其移动速度可用的距离内停止.这位机车乘务员没有操作GP9型机车的经验,尽管它的控制方式与他在车场里习惯使用的那些较小的机车相似.由于他只习惯于在相对较低的速度下操作较小较轻的机车而且他对GP9型的经验有限,所以他可能不熟悉较重的机车的停止特性.另一个可能影响他停车判断的因素是与他在场站服务中习惯的更有金光的钢轨条件相比,在主线明亮光滑的铁轨表面上停车距离的差异.机车乘务员对GP9型机车的操作特性缺乏经验.这可能导致他像习惯使用较轻的车场柴油一样,减少了制动杆的重量从而没有给机车单位留出足够的停车距离.机车乘务员对GP9型机车运行特性的不熟悉反映在他估计机车运行速度为15-20mph.这种估计可能是自私自利的夸张,但对视速度的估计也会受到机车尺寸的影响这也是事实.因此769次列车的机车乘务员显然无法正确估计列车的速度，这似乎与他操作GP9型机车的经验有限直接相关

超速也是导致769次救援列车撞上195次客车前机车乘务员未能及时阻止的一个因素.他曾作证说,速度指示器不起作用,但列车长表示他曾一度观察到速度指示器,列车以40mph的速度行驶.测速带显示列车在向外行驶时的最高速度约为50mph.经过布里斯托尔站时的速度为45-48mph.1982年3月5日进行的为期24个月的检查的测试结果以及1982年3月31日进行的事故后测试的结果显示:速度指示器和速度胶带所显示的速度基本上是相同且它们是准确的

尽管列车长和机车乘务员最近通过了操作规程的检查且被他们的主管认为合格但这位司机知道,现行时刻表中适用于轻型GP9型机车的特别说明规定了30mph的速度限制.而且他们两人都没有花时间去查看适用的限速规定.这位机车乘务员最近也通过了规定的操作规则考试,他说他知道有限速规定;然而他并没有试图确定这个速度.如果机车乘务员检查了机车的限制速度并通知了列车长,那么列车员就有可能保证列车遵守限制速度从而在195号列车被发现后为796次提供了足够的时间来停车.事故后的一系列试车和停车试验表明:769次在以几种速度和距离组合撞上195次客车前是可以安全停车的.然而第9次试验的结果是为了复制事故发生前的情况,结果表明769次不可能在大约45mph的速度下停止

如果机车乘务员和列车长经过测试并有资格在“扩展的费城终点站区域.包括布里斯托尔,当该区域扩展时他们将与该区域保持一致,事故可能不会发生

操作规程

195次客车列车长的行为以及769次列车的列车长和机车乘务员的一些行为反映了一个涉及铁路员工的反复出现的问题,作为对一系列事故调查的结果.NTSB已经敏锐地意识到这一点.在许多情况下,机组人员和其他员工能够逐字引用操作规则但很明显,他们不知道如何应用这些规则.NTSB根据几次事故调查中发现的情况发表了一份特别报告并就培训问题提出了建议.在大多数情况下,铁路管理部门的反应是更加重视培训但仍然需要确定员工不仅知道规则而且知道如何以及何时使用规则.这可以通过培训来完成.包括使用模拟器指导,处理规则的应用及其精确的措辞.此外缺乏良好的泌尿系统协调可能导致了这次事故,这也可以通过培训来纠正

195次列车的列车长知道,在新泽西州和宾夕法尼亚州联邦的某些情况下根据第99条操作规则需要尾灯标志.但是由于他的列车不是因紧急刹车而停止,而且由于列车是在自动信号区域内运行,第99号规则在宾夕法尼亚州不适用

列车长知道操作规则规定,救援机车或列车向相反方向移动以接近失速的列车且适用速度限制.然而当“Q”式列车指令发给他时,他没有认出来而该指令也没有被区段操作员识别出来,因此他没有想到列车在这个动作中被限制在20mph的最大速度

当贺姆斯塔的区段操作员告诉769次的列车长复制列车指令时他没有将该指令识别为表格“Q”指令也没有按照操作规则要求他这样做.如果他在传递命令之前就把它识别为“Q”表格,机车上的人可能会把命令的形式与降低速度要求联系起来.但是命令正文有固定的格式,没有提到速度限制.事实上根据“Q”式列车指令运行的列车必须遵守减速运动,这一事实在按照列车指令格式的运行规则手册的注释中已经说明.NTSB认为有可能而且很有可能,一个人可以在长时间内不接收并必须根据“Q”式列车许可证操作.因此认为,在传送“Q”式列车许可证时,应以列车订单格式的身份作为开头.此外该命令所施加的限制应包括在命令正文中.员工不应被强迫完全依靠自己的记忆来获得有关火车运行的信息,因为他可能不会经常看到而且他只会被要求偶尔应用.应该设计方法提醒员工注意那些偶尔出现的规则

如果在这种情况下机车的速度或“Q”式列车指令遵循了这样的程序,事故可能就可以避免了

769次的列车长已经顺利通过了操作规则考试.他应该知道根据第906号操作规则,他是列车的总负责人,然而他却让列车长来承担这个角色.作为领航员的列车长无权负责列车的运行但他有权就列车运行的区域提供指导和指示,因为列车长和工程师无权在该区域操作列车

机车乘务员没有决定他被分配操作的机车的目的地,即使到达目的地可能涉及他操作机车到一个他没有被授权操作的地区.根据他对所发生事件的证词,他显然没有注意到不熟悉的环境而驾驶机车.该机车乘务员对操作规则也有资格,根据操作规则他应该知道自己的职责,这些操作规则在一定程度上赋予他安全操作机车的责任,包括注意信号和控制列车速度

这次事故涉及的员工已经令人满意地通过了操作规则的考试但显然他们中的一些人无法在他们遇到的情况下应用和执行这些规则,一般来说.当员工参加所有的规则复习课并能够引用规则并通过规则的考试时,他们的主管认为员工理解并理解了规则,而事实上在许多情况下他们无法在实际情况下应用规则

列车长说当769次救援列车到达布里斯托车站时,他认出了这个车站并告诉工程师他们已经到了.此外他还说,在他们到达195次客车站位前报出了沿途路标的英里数,告诉了他们大约还需要走的距离.虽然他没有经过另一名公司官员的检查也没有正式获得布里斯托所在的赛尔铁路公司的资质但他显然知道布里斯托车站的位置和身份.NTSB认为,对于公司管理人员自我认证不是一个好政策.尽管指导司机兼列车长知道他在哪里但如果他是一个完全合格的机车乘务员,那将是有益的.如果他是一个合格的机车乘务员,他可能会“感觉到”制动要求或者他可能会根据操作规则自己操作机车,这样就不需要一个对GP9型机车没有经验也不熟悉该地区主线的工程师来操作机车了

列车运行规则并不排除机车乘务员或列车长复制列车指令,前提是此人对列车运行规则有资格,但是列车长是列车运行规则指定的负责人.因此他可以把这项任务委托给机车乘务员也可以要求列车长复制列车指令,因为每一份指令都符合规则,列车长给出的允许列车长复制列车指令的理由是由于他(列车长)无权操作霍姆斯塔以东的列车.列车长的权力优先于他管理乘员的权力。当列车指令发出时,列车长还在他的操作授权范围内.他给NTSB调查员的印象是,他受到了教练员身份和风度的影响.CR和Amtrak主管应向员工强调:主管的出现并不能解除个人的职责,除非主管下达了这样的命令或做出了要求员工遵守的操作决定

救援过程

应急部队的迅速反应使得在短时间内转移受伤人员成为可能,所有已知受伤或需要治疗的人都被迅速转移到附近2家医院中的任何一家,在那里他们得到了迅速的治疗.未受伤的乘客被顺利转移到第30街站

Amtrak客车的安全问题

1981年5月18日,NTSB向Amtrak发出安全建议,作为对多布斯渡口Amtrak列车事故的调查结果.该建议的提出是为了防止乘客在发生事故时,由于腿伸到前面座位下方而导致腿部受伤.NTSB建议Amtrak“制定改进计划,在座椅底部提供裙摆以防止因腿部卡住而伤及腿部.1981年8月3日,Amtrak对安全建议做出了以下回应:”Amtrak已经审查了建议,认为它不切实际,出于操作原因座椅必须能够旋转.为了他们的舒适,乘客们利用座位底座下方的空间来伸展腿部

同日由于同样的事故NTSB也向Amtrak发布了安全建议并敦促Antrak:”在旋转座椅上安装足够的锁定装置以防止意外中不希望的旋转.”1981年8月3日Amtrak对安全建议做出了回应:“Amtrak正在Amfleet和Superliner车厢的座椅上安装防旋转装置,因为这些车厢正在进行正常的维护检查和大修.在增强型地铁列车上安装防旋转装置的工作已经完成,这种材料正在订购用于涡轮增压器.目前订购的新Ainfleet II型车在交付时将在座椅上安装防旋转装置.”NTSB目前将建议归类为开放可接受的行动

在收到Amtrak对这两项建议的回应后,NTSB于1982年4月7日致函Amtrak,要求重新考虑R-81-57建议.Amtrak在一封日期为1982年6月22日的信中回应说,管理层仍然认为将裙摆安装到座位底部是不切实际的也不是解决问题的办法,只有7辆车厢还需要安装根据R建议安装的防旋转装置.在这次事故中,已知有一名乘客受伤,因为他的一条腿伸到了前面的座位下面,另外还有一名乘客受伤.因为在碰撞过程中座位解锁并旋转.NTSB仍然认为Amtrak应该重新评估建议的意图,如果提出的解决方案不可接受则应确定替代方案是否可行

机车防撞性

769号机车受冲击端的损坏很小,司机室也没有损坏,由于最严重的损坏发生在位于长端前部的机车手刹控制位置.Extra 769 East的车长很幸运,他没有到达手刹控制位置,否则他可能已经死亡.933号机车作为2台机车中较轻的一个,略微超过了较重的货运机车769号,933号机车的操作舱被769号机车压碎,933号机车司机室的乘务员是否能幸存还是个疑问.933号机车操作舱后方的设备室没有损坏,设备完好无损

调查结果

1.195次客车的机车乘务员能够按照AEM-7型机车操作手册中描述的程序,从机车乘务员的操作位置或设备室处理发生在纽黑文和纽约间的电气问题

2.195次客车的运行没有向西的机车信号

在里程碑6G处与问题无关.这导致了与悬链线分离并缩回

3.在试图将受电弓恢复到接触网上时,195次客车的机车乘务员很好地理解了必须遵循的程序

4.由于电池电压过低,受电弓在66号里程碑处与接触网分离,因此机车乘务员无法将受电弓恢复到接触网

5.没有具体的原因可以确定的机车电池电压已经下降到55V以下,尽管这种低电压明显发生

6.当电池电压下降到55V以下,受电弓与接触网分离后195次客车的机车上没有可见的标识灯,从车头端开始标识列车的存在

7.769号机车发车前试验,行车途中运行试验和事故后试验表明:769号机车的控制和制动装置在各机械和操作方面均符合设计要求

8.超速769东号列车的运行速度太快,当195次列车被确定在前方时它无法在可用的距离内停车,而它未能停车不是刹车故障造成的

9.769次救援列车的机车乘务员对GP9型机车的停车特性缺乏经验,因此无法正确判断停车所需的距离

10.当列车到达布里斯托尔站时,Extra 769 East的机车乘务员被告知在有人叫他停下来前,他被告知要放慢速度

11.如果没有在195次列车前面放置点燃的火丝,影响会更严重

12.如果933号机车的司机室在碰撞发生时已被占用,则乘务员可能已受重伤甚至死亡

13.列车长认出了布里斯托站也知道Extra 769东站什么时候到达

14.一个有资格成为机车工程师的人会是一个更多的

15.向东Extra 769次发出的列车命令没有被识别为“Q”式列车命令也没有在命令正文中详细说明列车的速度要求,这两项都不是操作规则所要求的.如果遵循了这样的程序,列车长和机组人员可能已经取消了一个速度限制

16.在东Extra 769次上有3人精通操作规则,但他们不知道机车在无车行驶时限速为30mph

17.Extra 769 East的机车乘务员知道,当机车在没有车厢的情况下运行时,降低的速度限制是适用的但他没有试图确定最大速度

18.东769次列车的列车长误解了列车长作为驾驶员的角色,因为他是东769号列车的列车长

19.Amtrak东北走廊时刻表提供了大量有关影响该走廊列车运行的条件或情况的信息,而这些条件或情况在需要时并不容易定位

20.因为机务段的职工可以从一个任务转移到另一个任务,他们可能会忘记适用于特定任务的相关指示

可能的原因

NTSB认定,事故的可能的原因是列车长监管不力,导致机车乘务员以超过列车指令授权的速度运行Extra 769 East且机车乘务员没有充分使用制动,使机车在故障列车前停下.造成事故的原因之一是没有对故障列车进行足够的保护应急培训,机组人员对设备的经验不足,对事故地区的线路不熟悉

整改措施

根据对这起事故的调查结果,NTSB建议:

致Amtrak铁路公司

在AEM-7型和类似的机车前部安装高度可见的应急标志灯,这些标志灯可以通过机车电池或作为独立的电源长期可靠地运行

向AEM-7型机车乘务员提供一个直流电流读数而不是灯光指示,以便他可以确定机车电池是在充电还是放电以便读取电池电压

检查AEM-7型电力机车的控制电路,确定在没有接触网电源时是否可以进行修改,自动或手动断开非必要的电池操作电路,以延长电池的性能,为应急标记照明和机车供电

序言表格“Q”和类似的列车订单,在订单传输之前带有格式标识符并在列车订单正文中包含订单所涵盖的限制范围内的任何速度限制

当机车因运行限制而限速时,应在靠近运行位置的显著位置张贴最大允许速度

为客运列车(包括通勤列车)的前后提供旗帜保护指导.当列车瘫痪在没有援助的情况下无法前进时,直到救援机车或列车到达并准备出发

审查美铁目前开展运营规则考试和复习课程的方法以确定是否足以允许员工证明他们不仅知道规则的措辞,而且了解规则在实际情况下如何应用.如果这些目标没有实现则重组操作规则类以实现这一目标

建立和实施培训程序以提高乘务员协调能力,特别是在陌生和不寻常的环境下工作时

审查东北走廊列车时刻表的格式和内容,以确定是否可以降低其复杂性以便更容易地确定那些影响列车在特定区域运行的时刻表和特殊指示并做出适当的更改

事故调查人员

发布时间:1982年8月26日