以下内容摘自NTSB官方调查报告,欲知详情请登录NTSB官网查询

执行概要

当地时间2018年4月24日上午8:58左右,在马里兰州波维站附近,向北行驶的美铁86次客车撞上了一名Amtrak线路安全员,导致其当场死亡.事故发生在东北走廊费城-华盛顿站MP 119.2处的1道上.事故发生时,2道因线路维修而持续停运,而紧靠2道东侧和西侧的相邻线路(1道与3道)则在运行.3名监护员正在保护工务段作业工人并监视接近的列车.其中1名监护员被安置在登车平台附近,第2名被安置在附近的曲线上,第3名被安置在曲线的末端.第3名监护员在事故中当场死亡.美铁86次客车上无人员伤亡.事故地点位于Amtrak东北走廊,波维站以北约1500ft.事故发生在三个轨道信号控制区域,有许多弯道.1道限速105mph.3道限速125mph.

预定的线路维护工作于2018年3月9日开始,在MP 120.5的波维站-MP 112.4的果园站间的连续轨道中断下,2道(多个主轨道区域的中间线路)停止运行.通过工作区域的列车在双向轨道信号指示和调度员控制下运行,在1道的东侧设置了3名监护员,指示他们使用列车接近预警装置(TAW)来保护工人并监视紧挨着工作界限运行的两条正在运行的轨道上.下图展示了事故现场包括3名监护员的位置.被撞的监护员被安排在1道上保护在2道作业的焊接工.1名监护员(在本报告中称为站台监护员)被派往波维站的站台;这个位置让他能够探测到1号和3号主要轨道上从南边接近工作极限的列车.另一监护员(在本报告中称为中间监护员)被安置在路基上,在波维站监护员以北约800ft.这个位置中间的监护员有足够的时间发现从北方接近的列车.钢轨焊接工头在MP 119.2,就在钢轨焊工和道路维修机械的正对面.因为设备会产生额外的噪音而安全员将处于一个更好的位置以获得焊工的注意在这个位置,他在中间安全员以北约660ft处

就在86次列车抵达工作区域前,马里兰州地区铁路通勤列车(MARC)421次正在3道向南行驶,计划于上午8:58进波维站办理客运业务.当列车接近正在2道工作的线路工人时,机车乘务员开始减速通过施工区域并加强瞭望.此时安全员发现了正在接近的MARC 421次列车并通过吹响他们的手持喇叭和举起他们的橙色守夜人警示牌来警告作业人员及时下道避车.工人告诉调查人员:机械操作人员随后吹响了安装在设备上的空气喇叭,提供额外的声音警告

当MARC 421次客车的最后3辆客车经过线路工人时,向北行驶的Amtrak 86次客车以99mph的速度快速接近作业区段.这名中间的安全员后来告诉NTSB:他注意到了列车,但它的高速驶近让他措手不及.因为其他安全员对这列MARC列车发出的声音警报没有间隔,他也没有听到另一个提醒他的喇叭.然后他注意到安全员站在轨枕边,似乎没有意识到正在向北行驶的86次客车.中间的安全员说他试图提醒但没有引起注意.86次客车的列车运行监控记录显示,这名铁路安全员穿着连帽运动衫,外罩反光防护背心,头顶安全帽,左肩对着86次客车

根据列车运行监控的数据,当86次客车进入工作区域时,机车乘务员在8:57:40-8:58:10间连续按响了5次喇叭和警铃,每次持续1-5s.这名机车乘务员后来告诉NTSB:他注意到值班员站得太靠近轨道边缘,面对着2道路工人和3道的MARC列车,所以没有看到列车驶来.于是他立即采取紧急制动措施,将列车速度降至98mph,但还是来不及了,最后还是撞死了安全员

线路情况

事故现场由3条线路组成,它们沿时间表南北方向平行运行.为3线电气化线路.这些轨道配备了美国铁路公司先进民用速度执行系统(ACSES)这是一种积极的列车控制(PTC)技术,用于Amtrak的财产轨道在地理位置上是东西向的1,道在东,3道在西,2道在中央

1道上运行的列车在MP 121-119间限速105mph.在事故发生地以北的MP 119-118.4间限速110mph.在3道上运行的列车限速125mph.通过工作区域的列车在双向轨道信号指示和调度员控制下运行.在多轨道地区列车可以在任何轨道上,任何时间,任何方向运行.作业区间内运行在1道和3道上的列车并没有既定的工作区限速

工作项目

2018年3月9日,在MP 120.5的波维站和MP 112.4的果园站间的连续24h/7d的轨道中断下,2道停运,以便Amtrak工务段对线路进行施工.据对掘进工人的采访:事故发生的当天上午掘进工人开会点名并进行工作分配.线路主管与工长见面并指派下堆焊工长作为工作范围内的负责人(RWIC)上午7:00,线路工人到达他们的工作地点.在那里铁路工长(在本报告中称为负责人)对线路工人进行了初步的工作安全简报最初的简报.简报的细节包括工作地点,个人防护装备要求,工作职责以及美国铁路公司当天的安全规则等信息.所有出席的工人均在工作简报文件表上签字以表示对工作安全简报的理解

早上7:50负责工作的员工收到了一条来自RWIC的短信.其中包括一份2号轨道的表格D,它允许线路工进入线路作业.以及一条允许工作人员开始工作的消息.上午8:00进行了现场安全宣讲.本次简报的重点包括轨道停运次数,2道的保护限度和轨道安全类型,相邻轨道速度,所需的值班人员总数和预先确定的安全地点所有在场的道路工人.包括安全员都在轨道安全简报文件表上签字以表示理解安全简报

现场安全工作计划

2018年3月,Amtrak与管理人员,主管,维护员和安全部门合作,为波维项目制定了一份16页的具体地点安全工作计划(SSSWP)SSSWP的目标是识别现有的或潜在的危害并确定如何最好地消除,控制或将所有已识别的危害降到可接受的风险水平.在项目的SSSWP中确定的危险之一是“On-TrackProtection”减轻这一已确定的危险的办法是"遵守所有RWP(道路工人保护)规则和程序.“然而SSSWP没有包含任何关于工作场所RWP规则和程序的详细语言,也没有包含用于相邻轨道保护的轨道安全类型.其中特别提到了MP 120.5和MP 112.2之间的削减,指出该项目开始于“热点”区域需要额外的看守人员来有效地为道路工人提供所需的RWP保护

Amtrak使用“热点”一词来确定铁路沿线的位置,这些位置需要额外的轨道安全.因为安全员的视线问题,障碍物,工作区域特征,关闭清理点/无清理点以及工作区域的噪音水平.关于波维工作区的"热点"是什么,在这个"热点"区域内工作对道路工人的风险或在"热点"区域内工作时要实施的风险缓解措施《社会安全与社会行动计划》没有作出定义和提供指导.此外2014年也就是事故发生的大约4年前,Amtrak从RWP课程中删除了所有关于“热点”的培训.2017年从RWP手册中删除了所有关于“热点”的参考.虽然没有定义但这个术语在项目SSSWP和美国铁路公司的工作安全和轨道工作安全简报表中被引用

当NTSB采访RWIC时,他被问到是否要求在工作区域犯规.“违规时间”是一种在受控轨道上建立工作限制的方法.在这种方法中列车调度员或控制操作人员通知道路工人,在某一特定路段的受控轨道上,除非道路工人报告清除轨道否则列车将无法运行如《联邦法规》(CFR)第49篇214.323“违规时间”所述.RWIC表示由于是高峰时间,事故发生时他在工作区域不会被准予犯规时间.RWIC进一步解释说列车之间的时间,工作区域的长度(8mile)以及MARC列车在工作范围内的停留会阻碍他获得犯规时间的能力

工作区域的危险因素

物理环境

NTSB注意到道床路肩在安全员的位置很陡,不能提供稳定的站立位置.在询问了站台的安全员后得知:通常情况下在整个工作区域,沿陡峭的道床很难找到稳定的立脚点

中间的安全员指出,在瞭望时站在陡峭的道床路肩上不舒服.因为斜坡太陡了.另一名安全员告诉调查人员:在事故发生的地方附近他觉得有必要站在铁线路的边缘.因为道床的陡坡让他很难安全站立并正确地观察列车动向.他还建议NTSB建立看守平台以减少基础不稳定的安全隐患.另一名员工表示,在观察列车时他经常发现有必要用脚移动道砟,在道床上容易踩出“台阶状”的凹痕.他说当列车靠近时,他通常会走到接触网立柱后面以增加保护,因为高速通过的列车掀起的碎片和灰尘飞扬严重影响视线

事故发生时的声级

中间的守望者向NTSB提供了他对事故发生时声音水平的看法.过往列车,修路机鸣笛,站台守望者和中守望者鸣笛所发出的噪音不绝于耳.中间的守望者报告说当他看到美铁86次客车从南边驶来时他“猝不及防”因为他没有听到站台守望者吹响号角.他说看守员还在吹喇叭,等待从北方进入工作区域的MARC列车但他没有听到另一辆喇叭,提醒大家第二辆列车从南方驶来.他说当他注意到美铁86次客车进入这个区域时他吹号试图引起他北边的看守员的注意.中间的守望者说被撞的守望者可能没有听到他的号角声,这是他引起注意的唯一办法

Amtrak 86次客车

Amtrak 86次客车是东北地区直达列车,从华盛顿特区出发.事故发生当天上午8:40左右,列车驶往纽约的宾州站.本务机车ACS-64型电力机车,列车由8辆客车编组而成

人员信息

铁路安全员

2017年7月Amtrak雇佣了这名铁路工人.2017年7月31日至8月11日他在特拉华州威尔明顿参加了为期两周的新员工培训计划.培训计划向新员工提供基本的铁路安全规则和指导,包括Amtrak要求的安全培训.如接触网轨道附近的电气安全,初始RWP培训,联邦铁路局(FRA)法规培训以及桥梁工人安全

2017年10月31日,铁路轮岗值班人员完成了对东北作业规则咨询委员会(NORAC)作业规则的初步培训.2018年2月16日复职,2月17日他还重新获得了RWP的资格.于2017年11月6日启动了Amtrak最初的值班员认证培训项目并于2017年11月15日完成认证培训.11月29日他获得了值班人员资格证书.

测试记录显示Amtrak随机进行并记录了11起,非定期效率试验检查对铁路站岗之间的安全规则2017年9月和2018年3月,他都通过了

睡眠/清醒/工作时间

这名安全员在周五,周六和周日连续3天休息.下表显示了他在事故发生前8天内工作时间

事故后毒理学测试

联邦铁路局在事故发生后对铁路站岗员进行了毒理学测试:测试筛选的物质包括安非他命,巴比妥酸盐,苯二氮卓,可卡因,酒精和大麻代谢物,美沙酮,甲喹酮,mda类似物,鸦片,6-乙酰吗啡,羟考酮,苯环利定和丙氧苯.这些药物的检测结果为阴性.排除了吸毒与服用管制药物的可能

使用手机

美铁86次客车的列车运行监控记录显示:没有证据表明这名安全员被撞时正在使用手机或任何其他类型的电子设备

Amtrak 86次客车机车乘务员

这名机车乘务员于2003年正式入路.此前他曾在CSX铁路公司担任机车乘务员.审查他的培训记录显示:他接受了Amtrak NORAC的专业操作规则/东北走廊特别指令和路线特性的培训并根据49 CFR第240部分“机车乘务员资格和认证”规定获得铁路机车车辆驾驶证.效率测试记录显示:这名机车乘务员在2018年4月19日接受了观测和书面测试.他成功地完成了线路上的障碍物和限制速度测试.下面为他的作息时间表

特别指示

虽然美国铁路公司管理层没有强制要求使用但工作区域速度限制是RWICS可以使用的一个选项以确保轨道上的安全.事故发生时特别指令175,S2命令列车调度员对在道路工人和轨道机械作业地点附近运行的列车实行80mph的减速限制.它还指示列车调度员当列车经过铺轨机或在停止运行的线路上工作的工作区域时,一定要放慢速度.然而这一指令并不自动适用,必须由RWIC特别请求.虽然在事故发生时该工作区域已实施速度限制并在工程项目的安全污水计划中提及,但该限制并没有实施

训练方法的警告

联邦铁路局法规和联邦铁路局《轨道,铁路和基础设施完整性合规手册》第3卷第3章要求.在工作范围外污染轨道的道路工人应由一名或多名安全员向靠近的列车发出警告(联邦铁路局2018年)要使TAW保护有效,必须在足够的时间内发出警告让每个线路工人包括看守人员在列车到达前至少15s移动到预先安排好的安全地点.最小15s的预警时间是通过该地点运行的列车的MAS计算出来的.此外列车驶近时所占用的安全场所不得在轨道上,除非该轨道上有工作限制.该手册概述了对守夜人的具体要求并指出安全员必须向包括其他守夜人在内的所有道路工作人员使用独特而清晰的信号,警告列车或其他轨道上的设备正在靠近.负责提供TAW的安全员被要求全神贯注地探测列车驶来并发出警告在履行守夜人职责时不能被指派任何其他任务.该手册还规定:每一名被分配担任守望者职责的线路工人都必须经过培训,合格并由雇主根据49 CFR 214.349“守望者/守望者的培训和资格”的规定以书面形式指定为守望者

此外该手册规定,守望者应以一种道路工人能够检测到的方式传达警告而不受噪音或工作干扰而且不需要道路工人注视一个特定的方向(2018年联邦铁路局)

工作限制

另一种保护道路工人的轨道上的形式是工作限制.根据49 CFR 214.7“定义”工作极限指的是一段有明确边界的轨道列车只能在RWIC授权的范围内运行,RWIC有权控制这段确定的轨道.当RWIC规定了工作限制后列车调度员就没有了运输列车的权力而是授予了线路工

当工作范围确定后调度员进入调度系统显示轨道段停止服务,这就激活了PTC实施的保护(见下一节)或冗余信号保护.在波维工作区内,1或3道的工作范围没有设定只在2道

积极的列车控制

2008年的《铁路安全改进法案》要求所有的一级铁路和客运铁路全面实施PTC系统.这一要求于2020年12月31日在全国范围内颁布

然而在事故发生前列车和线路都安装了ACSES (PTC系统)PTC是一种以技术为基础的系统,以防止由人为错误造成的列车事故包括列车碰撞,超速脱轨,侵入安全界限以及列车通过错误位置的道岔移动

事故后检查

86次客车在事故现场停运以便下载列车运行监控数据并进行机械检查.检查了所有机械系统包括制动系统,喇叭,头灯和辅助灯(车灯)还审查了联邦铁路局的测试记录.所有被检查的系统均按预期工作并符合联邦法规.86次客车的损坏估计和材料更换费用估计为900美元

初步检查完成后,机车返回Amtrak华盛顿特区.联邦铁路局(FRA)和美国铁路公司(Amtrak)的调查人员将对该公司的常春藤运用车间维护设施进行额外的调查和机械合规检查.记录表明,86次客车没有发现机械缺陷

能见距离的观察

NTSB在事故区域进行了视距观察以确定被撞安全员的视距以及1道和3道上从北方驶来的列车的预警时间.这两列列车都位于值班员所在的位置以及东道床的底部.向北望去他的视线距离为4770ft.对于1道来说这相当于对从北部以105mph的速度驶来的列车发出约30s的警告时间.对于3道来说这相当于对从北部以125mph运行的列车发出约26s的警告时间.由于先遣安全员位于铁路安全员的南边,负责向安全员发出南方列车驶来的警报.因此对南方列车驶来的警报总时间将大于其直接视线距离所允许的时间;总预警时间超过了联邦铁路局规定的要求

NTSB还估计了这名安全员的视线距离和预警时间,前提是他站在道床底部与接触网的立柱保持一致.当站在这个位置向北看时1道左侧曲线和悬链线极点挡住了1和3道的视线距离

这将1道的视线距离缩短至约3445ft.相当于对以105mph的MAS从北部驶来的列车发出约22s的警告时间.对于3道当列车从北面驶来时,安全员有大约18s的预警时间

原因分析

简介

本分析讨论了事故及以下安全问题:

①现场安全风险评估不足,在既定工作区域不安全的列车速度

②无效的线路工人保护

在完成了对导致事故的情况的全面审查后调查确定下列因素并非造成事故的原因:

①列车的机械状况:联邦铁路局动力和设备检查人员对美铁86次客车进行了全面检查发现,所有接受检查的机械系统包括列车的制动,喇叭,大灯和辅助灯都按预期工作并符合联邦法规

②列车操作和警告:查看86次客车的运行监控数据后发现,当时列车的运行速度为99mph,低于1道限速.在早上8:57:40-8:58:10间列车穿过工作区域时,机车乘务员发出了5次1-5s的喇叭和铃声以提醒线路工列车接近

③能见距离:安全员探测从北方驶来的列车的视线距离是适当的并符合《联邦法规》第49条214.329款《由安全/瞭望员提供的列车驶近警告》中概述的最低要求

④员工的超劳:安全员与86次客车的机车乘务员的工作/休息记录表明:在事故发生前的几天这两名员工都有充分的休息机会

⑤人员培训:86次客车的安全员和机车乘务员的培训记录显示:这两名员工都接受了Amtrak运营规则(NORAC)的培以及所有针对他们工作的专门培训

⑥毒品和酒精造成的损伤:事故后的毒理学测试显示他没有吸毒和酗酒

⑦使用手机:列车运行监控记录显示没有证据表明这名安全员被列车撞倒时正在打电话,使用手机或任何其他类型的电子设备

因此NTSB得出结论,事故中没有以下因素:

①列车的机械状况②86次客车机车乘务员的警告④员工超劳⑤员工培训⑥安全员因酒精和其他毒品所致损伤⑦手机的使用

现场安全工作计划

美铁86次客车的列车运行监控记录显示:在他被列车撞到前的片刻,这名安全员站1道的污迹中看着那列MARC列车.据中间的守望者说铁路帮的守望者站在弯曲铁轨外的两个横木(一个平面)的两端.此外这名安全员的头罩被拉了起来盖在安全帽下面,这可能会损害他的听力可能还会损害他的视力.他左手拿着一个橙色的警示牌面朝西面对着向南行驶的MARC列车,此时列车已经进入了3道的工作区域

安全员冒了很大的风险,为了了解为什么安全员会将自己置于现场的污迹中,NTSB采访了四位曾担任安全员的Amtrak员工.大多数看守员认为他站在线路两端可能是为了更好的稳定性,因为1道1东侧的道床不稳定,很难站上去.西侧的道床坡度很陡,又松又滑容易移动,导致工人滑下道床.NTSB指出安全员应该长时间保持一个位置,这样做需要安全和足够的立足点;此外当站在1道的轨枕上时与站在道床的底部相比,在2道上的工人和在1,3道上从北方驶来的列车有更好的视野.因此NTSB得出结论:安全员最可能站在线路两端以获得稳定的立脚并提高他和线路工间的可见度以及提高他看到列车的能力

几名线路工称由于施工和维修轨道的设备,现场噪音很大.工人们还表示MARC列车的机车乘务员启动了喇叭,几名设备操作员也启动了他们的铁路设备上的喇叭.此外当向南行驶的MARC列车从北面驶近并经过工作区时值班员正在向工作人员提供列车驶近警告

站在线路南部的中间的守望者报告说,当Amtrak的列车靠近时他听不到站台守望者的喇叭.当他发现列车驶近时试图用手持式汽笛吸引安全员的注意但他没有听到.后者继续看着3道上驶过的MARC列车的方向.嘈杂的环境迫使道路工人提高警惕并进行视觉扫描以提醒从两个方向驶来的列车.美国国家运输安全委员会得出结论:这名安全员可能没有意识到自己正处于86次客车北上的危险之中,因为他的注意力集中在向南下的MARC列车发出警报上

在项目开始前,Amtrak完成了一份SSSWP文件,该文件旨在识别现有或潜在的危险并确定如何最好地消除,控制或将所有已识别的危险减至可接受的风险水平.然而SSSWP并没有明确包含多轨道环境下最安全的轨道保护形式的讨论.NTSB认为考虑到轨道安全在保护道路工人免受列车撞击方面的关键作用，这是令人担忧的。SSSWP指示道路工人遵守RWP规则;然而它并没有提供如何安全遵守这些规则的指导.该项目在SSSWP中没有讨论在相邻轨道上运行的列车速度,相邻轨道上同步运行的列车或不稳定的道床状况以及这些情况对值班人员成功履行职责的能力的影响.Amtrak的SSSWP并没有确保值班员工作的地点是安全有效的.考虑到多轨道,高速的环境,在项目安全规划中,值班员的位置和安全应该是优先考虑的问题.SSSWP中使用了“热点”一词但没有定义或充分解释也没有向工人提供事故发生前4年的额外信息.该名安全员的工作位置不安全,负责在嘈杂的环境下在多条轨道上探测向相反方向驶来的列车

安全员在提供实时保护方面至关重要,他们工作的条件不能妨碍他们持续保持注意力,感知威胁,处理信息和采取行动的能力.守望者是道路工人,如果他们不能妥善保护自己,就不能妥善保护他人.NTSB的结论是,Amtrak的SSSWP没有考虑到包括警卫在内的所有工作区域的道路工人的危险,因为它没有确定与多轨道工作区域相关的具体危险:如列车同时运行,陡陡峭的道床,高噪音水平和列车高速运行

因此NTSB建议美国铁路公司修改其SSSWP,要求所有工作区域的道路工人和他所识别和缓解安全员包括与多个工作区域相关的危险

工作区域的列车速度

在马里兰州波维发生事故时,列车在3道上的车速最高可达125mph.在1道车速最高可达110英mph.当86次客车接近鲍威站时,它正以99mph的速度在1道上向北行驶，低于规定的每小时105英里的限速。当他看到铁路值班员时，火车紧急刹车，将车速降至每小时98英里。如果美铁86号列车以限制速度(不超过20英里每小时)通过整个工作区域，铁路值班员将有更多的时间(50秒)从南边的值班员那里检测到有一列火车迎面驶来的信号，并转移到安全的地方。此外，根据NORAC规则80，限制速度要求工程师在轨道上遇到障碍物前做好停车准备。这样，美国铁路公司的工程师就能在观察到铁轨看守员污染铁轨时让火车安全停车。

在波维事故前,Amtrak生产的SSSWP是不充分的,没有识别和减轻所有预期的风险如列车的速度.如上所述,NTSB在2016年4月3日宾夕法尼亚州切斯特发生的美铁列车与线路工人和设备相撞事故的调查中发现Amtrak在启动该项目前没有准备SSSWP并得出结论.如果Amtrak指示调车员在切斯特工作区以明显较慢的速度运行列车,事故的严重程度将会降低(NTSB 2017)因此在2017年12月28日,NTSB向Amtrak发布了安全建议R-17-23

对所有工程项目进行风险评估并利用评估结果对通过任何涉及工人,设备或旅行公众安全风险的工程项目的列车发布显著的速度限制如真空吸尘,作为风险缓解政策的一部分

此外TAW不使用工作限制或速度限制.因此规避了PTC在受控轨道区域提供的保护,为了保护工人的PTC系统,一个工作小组的在轨安全RWIC必须与列车调度员建立工作限制当工作限制被建立.PTC系统防止侵入到线路安全界限.另外临时的速度限制也可以提供保护.当调度员在轨道上放置临时速度限制时PTC执行速度限制,确定了2道的工作范围;然而1和3道既没有工作限制也没有速度限制.如前所述在受控轨道区域可以通过使用工作限制或速度限制来降低道路工人被撞的风险,这将启用PTC保护.NTSB的结论是.如果Amtrak在1和3道上建立了工作限制或速度限制,从而启用PTC提供的保护措施而不是依赖TAW的使用,事故可能是可以避免的.因此NTSB建议Amtrak和所有I类铁路公司在计划维护和检查活动期间,在受控轨道区域内取消使用TAW保护装置.由于在受控轨道区域内使用TAW存在重大风险,NTSB进一步建议联邦铁路网管理局修改《联邦法规》第49部分214禁止在计划维护和检查活动期间在受控轨道区域内使用TAW

调查结果

结论

1. 以下均不是本次事故原因:

①列车的机械状况②Amtrak 86次客车机车乘务员操作不当③职工超劳④员工培训⑤酒后或吸毒后工作⑥手机的使用

2. 安全员站在线路内最可能的目的是获得稳定的立脚位置并提高他和工人间的能见度,以及提高他看到驶来的列车能力

3.这名安全员可能没有意识到自己正处于从美铁86次客车高速接近的危险中,因为他的注意力都集中在警告线路工人和南下的马里兰地区通勤列车

4. Amtrak针对现场的安全工作计划并没有考虑到包括值班人员在内的所有工作区域的道路工人的危险,因为它没有确定与多轨道工作区域相关的具体危险.如同时运行的列车,道床,高噪音水平和高速运行的列车

5. 如果Amtrak要求列车以明显较慢的速度通过施工区域,铁路值班员就会有更多时间意识到列车正在靠近并转移到安全的地方

6. 列车接近预警系统是一种薄弱的轨道安全系统,它无法保护受控轨道区域内的线路工人,包括看守人员

7. 如果美国铁路公司在1号和3号主轨上建立了工作限制或速度限制，使列车正向控制下的保护措施成为可能，而不是依赖于列车接近警告的使用，事故可能就可以避免。

可能的原因

NTSB认为,事故的可能原因是Amtrak对作业项目的现场特定安全工作计划不足:①没有考虑到高噪音环境下的多条线路②没有为安全员提供一个安全的站在有水平立足点和足够视野距离的地方履行职责,这名安全员站在了美铁86次客车轨道上,侵入了线路安全界限.③造成这次事故的一个原因是Amtrak决定使用列车驶近警告来保护道路工人,而不是由列车正面控制系统提供的保护

整改措施

新建议

根据调查结果NTSB提出了以下新建议:

致联邦铁路管理局:

修改《联邦法规法典》第49篇第214部分,禁止在计划维护和检查活动期间在受控轨道区域使用列车接近警告

致Amtrak铁路公司:

修改您的特定于现场的安全工作计划,要求识别并减轻道路工人和看守人员的所有工作区域的危险,包括与多个轨道工作区域相关的危险

美铁和所有一级铁路公司:

在计划的维修和检查活动中,在控制的轨道区域内取消使用列车驶近警告保护装置

本报告重申以前的建议

由于这次调查的结果NTSB重申下列建议:

致Amtrak铁路公司:

对所有工程项目进行风险评估并根据评估结果,对通过任何涉及工人,设备或旅行公众安全风险的工程项目的列车颁布显著的速度限制.如压载真空吸尘,作为风险缓解政策的一部分.该安全建议目前被归类为“开放可接受响应”

本报告重申并分类以前的建议

根据调查结果NTSB建议将以下建议分类:

致联邦铁路管理局:

明确何时与使用列车驶近警告相关的风险是不可接受的，并修订《联邦法规第49篇》第214.329条,当所定义的风险是不可接受的时禁止使用列车驶近警告

该安全建议此前于2021年4月16日被归类为“收到的初始回复”.这个建议现在被归类为"公开-不可接受回应"

事故调查人员

通过时间:2021年9月27日