执业医师备考-内科-消化科-胆道疾病

胆石症

胆石症泛指胆道系统（胆囊和胆管）发生结石的疾病，表现取决于结石的部位和是否造成梗阻和继发感染；女性多于男性，随年龄增长发病率增加；

分类：

按照成分-胆囊的胆固醇结石和胆管的胆色素结石；

按照部位-胆囊结石、肝外胆管结石（原发多见，从胆囊坠入的为继发）、肝内胆管结石；

胆囊结石：

临床表现：

胆囊内小结石可以卡在胆囊颈部，导致胆汁排出受阻，胆囊压力高产生症状；

反复发作的胆绞痛-右上腹、阵发性剧痛、右肩部放射，与油餐、夜间体位变动有关有关；

结石掉入胆管后症状暂时缓解，一直嵌顿可导致急性化脓性胆囊炎；

部分病人只有腹胀、嗳气、消化不良的表现（需要和消化性溃疡鉴别）；

不发作时体征不明显，可有胆囊区压痛；

诊断：

Bus发现胆囊内有结石光团和声影，随体位改变而移动则可确诊；

治疗：

最好方法是胆囊切除术（反复发作、急性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊充满结石而失去功能）

肝外胆管结石：

临床表现：夏科3联征

腹痛-胆绞痛、剑突下和右上腹阵发性刀割样疼痛，右肩放射，伴恶心呕吐；由于结石导致括约肌痉挛和胆道高压导致的；

高热、寒战-继发感染逆行扩散形成毒血症；

黄疸-间歇性黄疸，持续黄疸会导致肝功能损害；

剑突下、右上腹部深压痛；

辅助检查：

血胆红素升高、直胆升高、ALP升高；

Bus-肝内外胆管扩张、胆囊增大、胆总管内见结石；

需要与壶腹部癌鉴别-无痛性黄疸进行性加重；

治疗：

外科手术治疗解除胆道梗阻；

ERCP后12指肠乳头切开取石；

 

 

 

肝内胆管结石：

病因：

最多见于蛔虫残骸和肝吸虫为核心的胆色素结石；左侧明显多于右侧；

临床表现：

肝区胀痛、肝区不适，无胆绞痛和黄疸；

合并感染时发生高热、寒战、轻度黄疸，称为急性梗阻型化脓性肝胆管炎；

长期梗阻可导致胆汁淤积性肝硬化、门脉高压、肝功损害；

体征-肝脏肿大、肝区叩痛；

辅助检查：

Bus诊断准确率100%；

治疗：

手术治疗、胆道镜取石；

胆道感染

急性胆囊炎：

病因：   

80%由于胆囊小结石长时间嵌顿不缓解导致，致病菌可从肠道逆行进入胆囊，一旦胆汁引流不畅就可导致细菌繁殖；

病理改变：

急性单纯性胆囊炎-急性化脓性胆囊炎-急性坏疽性胆囊炎-胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿；

临床表现：

反复发作的胆绞痛-右上腹、阵发性剧痛、右肩部放射，与油餐、夜间体位变动有关，伴有恶心、呕吐；合并化脓性感染时可有高热；

体征-右上腹压痛、肌紧张、反跳痛、Murphy征阳性；

辅助检查：

Bus提示胆囊增大、囊壁增厚、其内可见结石；

治疗：

无缓解趋势的单纯性胆囊炎和化脓性、坏疽性胆囊炎都需要手术治疗；

开腹胆囊切除术，化脓性和坏疽性胆囊炎不能通过腹腔镜手术；

慢性胆囊炎：

病因：

急性胆囊炎反复发作、胆囊结石长期存在；

临床表现：

多有胆绞痛病史，此后出现厌油、纳差、腹胀、嗳气等消化不良的表现；

Bus发现胆囊缩小、壁厚、收缩功能差、内充满结石；

治疗：

胆囊切除；

 

 

急性梗阻性化脓性胆管炎：

病因：

急性胆管梗阻并发化脓性感染所致，肝外胆管结石是最常见的原因；

梗阻部位多见于胆总管下段，肠道细菌逆行进入胆管导致发病，G-杆菌和厌氧菌常见；胆道压力增高后，细菌和毒素逆行入血可发生感染性休克；

临床表现：

夏科5联症-胆绞痛、发热寒战、黄疸、低血压、神智改变；

体征-高热、低血压、脉搏快、呼吸浅快、剑下压痛和肌紧张，肝区叩痛；

急性肝胆管炎由于梗阻部位较高，表现为高热、寒战、肝肿大叩痛；

辅助检查：

直胆升高、ALP升高、肝功能异常、寒战时血培养可阳性；

Bus-可确诊，肝内外胆管扩张，可见结石，正常胆总管6-8mm；

治疗：

紧急手术、切开胆总管减压、取出结石引流胆道；

ENBD经内镜鼻胆管引流，括约肌切开取出结石后引流；

PTBD经皮肝穿刺胆管引流，适于急性肝胆管炎；

原发性硬化性胆管炎：

肝内外胆管慢性纤维化、管壁增厚导致胆管狭窄、闭塞的炎症性疾病；进行性发病导致肝硬化、门脉高压、肝功能衰竭；

临床表现：

持续性无痛性黄疸；肝脾大；

辅助检查：

总胆红素升高、直胆为主、ALP升高；

ERCP-胆管不规则多发性狭窄、狭窄后扩张为串珠样改变；

确诊需要病理；

治疗：

无特效治疗，死因主要是肝功能衰竭；

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

胆道肿瘤

胆囊癌：

病因：

与胆囊结石有密切联系；

临床表现：

缺乏特异性表现，常表现为胆囊结石和胆囊炎；就诊多较晚；

治疗：

早期发现，手术根治切除是唯一的治疗原则；

胆管癌：

发生在左右肝管到胆总管下端的肝外胆管的恶性肿瘤；

临床表现和诊断：

无痛性黄疸-陶土便、尿色加深、巩膜皮肤黄染、搔痒；

Bus或CT显示胆管扩张；

治疗：

    手术切除；

壶腹部癌：

胆总管末端、Vater壶腹部、12指肠乳头的恶性肿瘤；

临床表现：

堵塞胆管-黄疸，肿瘤早期堵塞胆总管，肿瘤坏死、脱落时梗阻减轻，肿瘤再次生长时梗阻又加重，波浪式黄疸是本病特点；右上腹痛；

堵塞胰管-纳差、腹泻、上腹饱胀感、腰背部疼痛；

侵犯12直肠乳头-肿瘤溃疡、坏死导致消化道出血；

辅助检查：

血胆红素升高、直胆为主；ALP、GGT升高；Bus、CT、ERCP、PTC、MRCP；

治疗：

    由于症状早期出现，可早期诊断，手术效果明显优于胰头癌；