中医诊断学四诊之浅谈闻诊（全）

闻诊是中医诊断学名词，中医望闻问切四诊方法之一。中医运用听觉和嗅觉的手段，通过对病人发出的声音和体内排泄物发出的各种气味的诊察来推断疾病的诊法。由于人体内发出的各种声音和气味均是在脏腑生理和病理活动中产生的，因此声音和气味的变化能反映脏腑的生理和病理变化的信息，在临床上可用来推断正气盛衰和判断疾病种类。 闻诊包括听声音和嗅气味两方面： 听声音是指诊察病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息 、喷嚏、肠鸣等各种声响，主要是根据声音的大小、高低、清浊，区别寒热虚实。 嗅气味可分病体和病室两方面。病体的气味主要是由于邪毒使人体脏腑、气血、津液产生败气，以致从体窍和排出物发出，据此，可辨脏腑气血的寒热虚实及邪气所在。 先说说听声音。 听声音指辨病人的言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化以及咳嗽、呕吐等脏腑病理变化所发生的异常声响，来判断疾病的寒热虚实性质的诊病方法。 为什么听声音可以来诊病呢？ 它的原理可以用五个字来概括，那就是“气动则有声”。因为五脏都有气，五脏气运动可以维持人体的生理功能和气机调畅，如果五脏之气发生病变，就会产生相应的声响。 比如肺主气司呼吸，肾主纳气，如果肺肾出现病变，就会表现出咳嗽气喘或者声音的异常病变；心主血藏神，言为心声，如果心出现病变，就会因为心不藏神而表现出言语异常或者心脏跳动所发出的心音的异常；脾胃为后天之本，气机升降之枢纽，如果脾胃病变，胃失和降，胃气上逆，就会表现出胃肠道异常的声响，比如呕吐或者是肠鸣音等等；肝主疏泄，调畅气机，如果肝疏泄失常，则气机失调，就会表现出来太息等异常声音；所以听声音的变化，可以诊察发音器官的病变，从而推断脏腑和整体的变化。比如，当听到咳嗽就可以判定为肺或者是肾的病变；当听到有呕吐，呃逆，嗳气的声音，就可以判定为脾胃的病变；如果听到一个人在唉声叹气的声音，就可以判断为肝的病变；如果听到言语的异常，比如神昏谵语，说胡话就可以判定为心神的病变。 中医诊断讲求“以常衡变”，所以我们一起来看看正常声音的特点。 发音：自然、声调和谐、柔和圆润。 语言：流畅，应答自如，言与意符。 这种正常的声音通常预示着气血充盈，宗气充沛，气机调畅，但是由于年龄，性别和禀赋个体的差异，正常的声音也有所不同。 那么影响正常声音的因素有哪些呢？ 主要是性别、年龄、禀赋及情志变化。一般来说，男性的声音声低而浊；女性的声音声高而清。儿童的声音尖利而清脆；老人的声音深厚而低沉。此外，语声的变化与情志变化有关，喜时发声多欢悦、怒时发声多急厉；、悲时发声悲惨而断续、快乐时发声多舒畅而缓和、敬则发生多正直而严肃、爱则发声温柔等等。这些因一时的情感触动而发出的声音，都是属于正常的范围，与疾病无关。 异常的声音，包括以下五个方面：异常的声音、语音、呼吸、咳嗽以及胃肠道的异常声音等等。 一、声音异常。 异常的声音主要有：异常发声、音哑与失音、鼻鼾、呻吟、惊呼、喷嚏、呵欠、太息八种。 1、异常发声 通常来讲，语声高亢宏亮有力，声音连续提示是阳证，实证、热证；语声低微细弱懒言，声音断续提示是阴证、虚证、寒证；语声重浊提示是外感风寒，或湿浊阻肺、鼻疾。 2、音哑、失音 语言发音是肺气的功能，肺在五行中属金，能够发出声响。举两个例子，比如两口钟，相当于肺脏，完整的钟能够发出清脆的声音，第一口钟是一口实心的钟，敲击出来的声响不会铿锵有力，而只能表现出沉闷沙哑的声音，这叫金实不鸣；第二口钟是一个破钟，敲击的声响也不会铿锵有力，而也只能表现出沉闷沙哑的声音，这叫金破不鸣，无论是实心钟还是破钟都无法获得清脆响亮的声音，由这个比喻延伸到肺的病变：新病多实证，提示风寒、风热、痰浊，即金实不鸣；久病多虚证，提示肺肾两虚金破不鸣。另外，暴怒呼喊或持续喧讲会导致气阴耗伤；妊娠失音，中医称子喑，是一种正常生理现象，产后自愈，无需治疗；还有，久病重病突然声哑提示脏气将绝。 要特别注意失音与失语的区别：失音是神志清楚而声音不能发出，即语而无声；失语为神志昏迷或欠清，不能言语，多见于中风或脑外伤后遗症。 3、鼻鼾 鼻鼾指熟睡或昏迷时鼻喉发出的一种声响，多见于气道不利。 神昏病人鼾声不绝时多属高热神昏或中风入脏之危候；正常人熟睡鼾声多因慢性鼻病，或睡姿不当造成，体胖、老年人比较常见。 4、呻吟 呻吟指病痛难忍所发出的痛苦哼哼声。呻吟声高亢有力提示实证、剧痛；呻吟声低微无力提示久病、虚证；呻吟可结合姿态变化判断病痛部位，所谓“护处必痛”。例如，呻吟护腹提示脘痛或腹痛、呻吟护头提示头痛等 5、惊呼 惊呼指无外界刺激而突然发出的惊叫声，多主剧痛、惊恐。成人的惊呼提示剧痛、惊恐、精神失常等；小儿惊呼提示惊风、腹痛、食积、虫积等。 6、喷嚏 喷嚏指肺气上逆于鼻而发出的声响。偶发喷嚏不属于病态；新病喷嚏频作，兼有恶寒发热、流涕等提示外感表证；阳虚久病之人见喷嚏提示阳气回复，病趋好转。 7、呵欠 呵欠指张口深舒气，微有声响。病者呵欠频频提示阴盛阳衰，体质虚弱。呵欠通常与人体的阳气亏虚有关系，我们前面讲过喷嚏能振奋阳气，所以在生活中，如果呵欠想睡的时候，打喷嚏可以暂时振奋阳气。 8、太息 太息即叹息。是病人在情志抑郁，胸闷不畅时发出的长吁或短叹声。经常太息提示情志不遂，肝气郁结，太息不仅仅是肝气郁结的一个常见表现，而且太息在一定程度上面可以疏解郁结的肝气。因此，当我们遇到不开心、不高兴、郁闷的时候，不妨刻意地长吁短叹来疏解肝气，调节不愉快的情绪。 在《扁鹊仓公列传》里面，扁鹊就说道“闻得其阳，断得其内”，只要听说了他外部的表现，就知道他内部的表现是什么，就能治好患者的病。 以上是八种异常声音的病变意义。日常生活中，大部分人不太重视自己的声音变化。偶尔发现声音出现异常，就认为是一时用嗓过度所致。实际上，声音的变化也可以成为其他器官的报警信号。听声音，识病证。 接下来说说语言异常、呼吸异常这两种异常声音的诊断。 一、语言异常 语言异常的诊断主要是检查语言表达和应答能力及吐字的清晰度。语言的异常常常反映心神病变。沉默寡言，语声低微，时断时续提示虚证、寒证；烦躁多言，语声高亢有力提示实证、热证。 语言异常方面有七种常见的病态语言异常情况：谵语、郑声、独语、狂语、错语、言謇、呓语。 1、先看这一对病态语言情况：谵语和郑声。 谵语和郑声都是在神志不清或者昏迷的时候所发出的胡言乱语，俗称说胡话。 谵语是指神志不清，语无伦次，声高而有力的症状，多为实热或痰热扰乱心神所导致的病变；郑声是指神志不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊的症状，通常是由于心气大伤，精神涣散所导致的病证。 谵语和郑声都是神志不清的情况下说胡话。谵语多见于实证，而郑声多见于虚证。 2、再看这一对病态语言情况：独语和狂语。 独语和狂语，主要是在精神错乱时发出的胡言乱语。 独语主要为自言自语，喃喃不休，见人语止，收尾不相连续的症状。独语主要因为心气不足，神失所养或痰气郁结，阻塞心窍所引起的病证。独语与心气虚、与痰气郁结有关系，与虚证和寒证有关，因此独语属于阴证。 狂语是指精神错乱，语无伦次，狂躁妄言的症状。狂语是痰火扰乱心神所导致的病变，痰邪本是属于阴邪，但是痰郁化火，变成痰火之邪，就不再是属于阴邪，而是属于阳热之邪。 3、接下来是这组三种语言异常情况：错语、言謇和呓语。 这三种情况病人的神智都是清楚的。 错语是指的语言错乱，语后自知言错，可见于虚证和实证，其中心气不足，神失所养，这是属于虚证，痰湿、瘀血、气滞阻塞心窍，这是属于实证。 言謇是指神志清楚，思维正常，但吐字不清，如果这是一种习惯的话，则不把它看成一种病态，比如说话结巴的人，这种言謇就不属于病态。病变的言謇，主要见于风痰阻络的中风先兆或中风后遗症的病人。 呓语就是指说梦话，是指睡梦中说话吐字不清，意思不明，可见于实证和虚证，实证通常由于心火胆热，胃气不和所导致，而虚呓是由于心气不足，神不守舍所导致的病证。 二、呼吸异常 闻呼吸异常指诊察病人的呼吸的快慢、是否均匀通畅，以及气息的强弱粗细、呼吸音的清浊，有无啰音等情况。 病人呼吸正常，提示形病气未病；病人呼吸异常提示形气俱病；呼吸气粗，疾出疾入多热证、实证，见外感病；呼吸气微，徐出徐入多寒证、虚证，见内伤病。 异常的呼吸音，主要包括四个方面：喘、哮、短气、少气。 1、 喘 指气喘。呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。喘的病位主要与肺和心有关，涉及到脾和肾。 喘，重点要区别实喘和虚喘。实喘和虚喘也与心的病变有关，实喘可由水气凌心所导致，虚喘多与心阳气虚有关。 2、 哮 哮指呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音的症状。病人以呼吸困难，加上哮鸣音为主要表现，这就是哮。 哮和喘有什么区别呢？ 喘主要以气息急迫，呼吸困难为主，而哮是以喉间哮鸣音为临床特征，哮的发病通常会伴随着呼吸困难，所以哮必兼喘，而喘是以呼吸困难为主，不必兼有哮鸣音，所以喘不必兼哮。 由于哮在发作的时候常伴有喘同时出现，所以常并称为哮喘。 哮的病的机理是什么呢？ 哮是一个过敏性的疾病，中医认为，哮是由宿痰内伏（内因）、感受外邪诱发，或因为久居寒湿之地，过食酸咸生冷诱发（外因）而导致的病证。 哮在发作的时候，也是内外因同时致病，因此要针对内外因同时治疗。 所以当哮在缓解期没有发作的时候，是针对宿痰内伏的体质进行调理的好时机，由于脾为生痰之源，因此哮在缓解期时要重点健脾化痰调理治疗，如果宿痰得化，内因不存在了，哮也就不会再发生了。 3、 短气 短气是自觉呼吸短促不相接续，气短不足以息的轻度呼吸困难。短气表现似喘而不抬肩，气急而无痰声，即只自觉短促，其他征象不明显。短气有虚证实证两种情况，虚证（兼形瘦神疲，声低息微）提示体质衰弱或元气虚损；实证（兼呼吸声粗，或胸部窒闷，或胸腹胀满）提示痰饮、胃肠积滞、气滞或瘀阻。 4、 少气 少气指呼吸微弱短促而声低，气少不足以息，言语无力，主虚证，为久病体虚、肺肾气虚上一篇说了闻诊听声音中语言异常和呼吸异常的诊断， 接下来继续说咳嗽异常、胃肠异常这两种异常声音的诊断。 三、咳嗽异常 指肺气向上冲击喉间发出的一种“咳-咳”声音。有声无痰为咳；有痰无声为嗽；有痰有声为咳嗽。咳嗽的病位多见于肺，几乎见于所有肺系疾病，其他脏腑亦见，比如心肺气虚、脾肺气虚、肺肾两虚、肝火犯肺都会导致咳嗽。 咳嗽的病机为肺气上逆，因此《素问•咳论》中有“五脏六腑皆令人咳非独肺也”的记载，因为任何寒热虚实的因素，只要引起肺的宣肃失常，肺气上逆都会引起咳嗽。因此临床上可以通过对咳嗽的分辨，及对痰的色、量、质的变化，并参考咳嗽的时间，病史及其兼证来辨别病证的寒热虚实。 1、咳声重浊紧闷：实证；多由于外感风寒或痰湿阻肺，肺失宣降所致。 2、咳声轻清低微：虚证；多由于肺气虚损，失于宣降所引起的。 3、咳声不扬，痰黄稠难咯：热证；多由于热邪犯肺，肺津被灼伤所导致的病证。 这里要强调一下热痰的颜色，可以是白色，也可以是黄色，甚至可以是绿色，关键在于痰是否黏稠，因为热灼伤津，咳痰一定黏稠，而白色黏稠痰和黄色或绿色黏稠痰相比，热势相对要轻一些，病情也就相对轻一些。 4、咳有痰声，痰多易咯多为痰湿阻肺 ； 5、干咳无痰，或痰少多为燥邪犯肺或阴虚肺燥。 要注意，我们经常会碰到有人描述他的咳嗽为干咳，但是如果问他有痰吗，他说能够咳出痰来，这种能够咳出痰来的咳嗽，通常不是属于干咳，或者病人虽然不容易咳出痰来，但是却能够听到有很明显的痰声，这些咳嗽都不能够叫做干咳，干咳无痰或少痰主要见于实证的燥热犯肺，肺津被灼，所以痰量也非常少，或者见于阴虚肺燥，也可以导致干咳无痰或少痰。 6、顿咳和白喉： 顿咳又称百日咳，是咳声短促，呈阵发性、痉挛性，声响连续不断，咳后有鸡啼样回声。多因风邪与痰热搏结所致，常见于小儿。 白喉是咳声如犬吠，伴语声嘶哑，吸气困难。是肺肾阴虚，疫毒攻喉所致，属于传染性疾病。 结合以上六种咳嗽异常，我们可以看出，任何寒热虚实的因素，只要引起肺的病变，都会导致肺失宣肃，肺气上逆而引起咳嗽。 咳嗽这种经历想必人人都有过，实际上咳嗽是生理机能的—种保护性反射动作，可将呼吸道过多的分泌物或异物咳出体外，如果咳嗽个不停，可就要给患者的生活带来大麻烦了。很多人咳嗽时第一反应都是想把这烦人的咳嗽赶紧止住，于是就自行服用一些止咳药物，或者使用一些止咳偏方。其实，发生咳嗽之后的第一时间应该是首先根据上述咳嗽异常的情况，确认自己的咳嗽类型，然后再对症下药。 四、胃肠异常声音 1、呕吐 呕吐指饮食物、痰涎从胃中上涌，由口吐出的症状。古文中的词往往每个字都有独立的意思，呕吐这个词就是这样的：有物无声为吐，有声无物为呕；有物有声方为“呕吐”。呕吐的病位是在胃，病机为胃气上逆。任何寒热虚实的原因，只要引起胃的病变，都可能会引起胃气上逆，而出现呕吐。 我们可根据呕吐的强弱、吐势的缓急及呕吐物等，可判断病证的寒热虚实： 吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀提示虚寒证，通常是由脾胃阳虚、脾失健运、胃失和降、胃气上逆所导致的病证； 吐势较猛、声音壮厉、吐出粘痰黄水或酸腐苦水提示实热证，通常是由热伤胃津、胃失濡养所导致的病证。 暴病呕吐多实证；久病呕吐多虚证。 喷射性呕吐多为热扰神明，或因头颅外伤、颅内瘀血、肿瘤等引起颅内压增高所致。 呕吐酸味食糜多为食滞胃脘，胃失和降； 共同进餐皆发呕吐多为食物中毒。 胃反：朝食暮吐，暮食朝吐，多为脾胃阳虚； 水逆：口干欲饮，饮后则吐，多为饮邪停胃，胃气上逆。 2、呃逆 呃逆指胃气上逆，从咽喉发出的一种不自主的冲击声，声短气频，呃呃作响，俗称打嗝。呃逆的病位为胃，病机为胃气上逆。任何寒热虚实的原因，只要引起胃的病变，都可能会引起胃气上逆，而出现呃逆。 我们根据呃声的高低强弱，间歇时间的长短不同，可以判断病证的寒热虚实： 呃声频作、高亢而短、其声有力，多为实证、热证； 呃声低沉、声弱无力，多为虚证、寒证； 新病呃逆，其声有力，多为实证，寒邪或热邪客于胃； 久病重病呃逆不止，声低气怯无力，多为虚证，胃气衰败之危候。 需要注意的是，在生活中突然呃逆，呃声不高不低，没有其他的病史或者是兼症，多因为饮食刺激或者是偶感风寒引起的短暂呃逆，一般不作为病变状态，可以通过打喷嚏或者是屏住呼吸，或者是通过惊吓等等方法来缓解。 3、嗳气 嗳气为胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓。古代称为噫气。前面所说的呃逆可以称为打嗝，那么嗳气就可以称为打饱嗝。 呃逆和嗳气的主要区别是：嗳气是指的胃中之气上冲咽喉而出，发出声音长而缓。而呃逆是指喉间气逆而发出的声短而频的声音。 嗳气的病位在胃，病机为胃气上逆。我们根据嗳气声音和气味的不同，可以判断疾病的虚实寒热： 嗳气酸腐、兼脘腹胀满，多为实证，宿食积滞； 嗳气随情志而增减、声响而频，多为实证，肝气犯胃；常见于精神紧张，焦虑，生活或工作压力大的病人，在生活中非常常见。 嗳气低沉断续、无酸腐气味、兼见纳呆少食，多为虚证，胃虚气逆； 嗳气频作、无酸腐气味、兼脘痛，多为实证，寒邪客胃； 嗳气频作、脘腹冷痛，多为寒邪犯胃或胃阳亏虚。 4、肠鸣 肠鸣是气体或液体通过肠道而产生的一种气过水声或沸泡音，通常每分钟4到5次。肠鸣的病位在胃肠。 肠鸣增多指每分钟10次以上，多因水饮留聚于胃、中气不足、胃肠虚寒，或感受风寒湿邪。 肠鸣稀少指每3到5分钟1次，显示肠道传导功能障碍。肠鸣稀少的原因有：湿热蕴结肠胃、肠道气机受阻，或肝脾不调、气机郁滞、肠道腑气欠通，或脾肺气虚、肠道虚弱、传导无力，或阴寒凝滞、气机闭阻、肠道不通所致。 肠鸣消失的原因为肠痹或肠结等属胃肠气虚、胃肠气滞。 以上是胃肠的异常声音，包括呕吐、呃逆、暧气和肠鸣音，其中呕吐，嗳气，呃逆均与胃气上逆有关，这三个症状可以同时出现，也可以单独出现。 最后说说中医闻诊的“嗅气味”。 嗅气味是指嗅辨与疾病有关的气味，包括病室、病体、分泌物、排出物，来查辨疾病信息，基本的原理是正常人脏腑功能正常，气血流畅，就无特殊气味，若脏腑、气血、津液病变才出现异常气味。比如，嗅气味来辨别疾病的寒热虚实：气味酸腐臭秽多实热，气味微有腥臭多虚寒。 嗅气味主要包括病体气味和病室气味。 一、病体气味 1、口气 口气是指从口中散发出的异常的气味。正常人呼吸或者讲话时，口中没有异常的味道散出。 如果口中散发臭气称为口臭，多与口腔不洁、龋齿、便秘或消化不良有关。 口气酸臭伴纳少腹胀多为胃肠积滞，即食积； 口气臭秽多胃热； 口气腐臭、兼咳吐脓血，多溃腐脓疡； 口气臭秽难闻，牙龈腐烂多为牙疳。 2、汗气 汗气是指汗液散发出的气味。 汗味腥膻、汗出粘稠，多为风湿热邪久蕴皮肤，为风温、湿温热病； 汗出臭秽，多为瘟疫或暑热火毒炽盛； 汗出臊臭，又称狐臭，多为湿热内蕴。 3、痰涕之气 正常状态下，人体排出少量痰和涕，无异常气味。 咳吐浊痰脓血、腥臭异常，多为热毒壅盛之肺痈； 咳痰黄稠味腥，多为肺热壅盛； 咳痰清稀味咸多为寒证； 浊涕腥秽多为鼻渊； 清涕无味多为外感风寒。 4、二便之气 大小便的闻诊，除了注意了解特殊气味，还要结合望诊，综合判断分析。 大便酸臭难闻，多肠有郁热 ； 大便溏泄而膻，多脾胃虚寒； 泄下臭如败卵、矢气酸臭，多为食积。 小便黄赤浑浊、臭臊，多为膀胱湿热； 尿甜伴烂苹果味，多为消渴。 5、经带恶露之气 经、带、恶露的闻诊，主要是了解有没有异常气味。 月经臭秽多热证；月经腥味多寒证； 带下黄稠而臭秽多湿热；带下白稀而腥臭多寒湿； 产后恶露臭秽多湿热下注。 6、呕吐物之气 清稀无臭味，多胃寒；酸臭秽浊，多胃热；伴未消化食物，多食积；无酸腐味，多气滞； 吐脓血腥臭提示内有溃疡。 二、病室气味 病室气味是由病体本身或排出物、分泌物散发而形成的。一般来讲，气味从病体发展到充斥病室，说明病情重笃，临床上通常嗅病室的气味，可作为推断病情及诊断特殊疾病的参考。 病体气味盈满病室，提示病情重笃； 臭气触人，提示瘟疫病； 病室血腥味，提示失血病； 病室腐臭气，提示渍腐疮疡或脱疽； 病室尸臭，提示脏腑衰败； 病室尿臊气，提示水肿病晚期，即尿毒症； 病室有烂苹果气味，提示消渴病危重； 病室蒜臭气味，提示有机磷农药中毒。 以上是中医闻诊中“嗅气味”的全部内容。 无论是嗅病体的气味，还是嗅病室的气味，都符合这样的一般规律：凡是气味酸腐臭秽者都属于实证热证，凡是气味偏淡或微有腥臭者，都属于虚寒证。 以上我们已经将闻诊的听声音和嗅气味的诊断方法讲述完毕。 日常生活中，大部分人不太重视自己的声音或是自身特殊气味的变化。实际上，由于人体内发出的各种声音和气味均是在脏腑生理和病理活动中产生的，因此声音和气味的变化能反映脏腑的生理和病理变化，在临床上可推断正气盛衰和判断疾病种类。所以，声音和自身气味的异常变化也可以成为其他器官的报警信号，一定需要重视。