全科规培结业考试｜SOAP病历

全科医学的SOAP病历看着很吓人，其实和大家了解的大病历很像，先让大家看几个现成的模板，再谈谈对SOAP的实际应用，还有SOAP的现状及看法。

【全科君】SOAP病历模板大全（点击可看之前推送的模板）

SOAP病历，本质上和专科病历一样。最大不同在于P（PLAN），有关疾病的处理计划，大致分三块：①检查PLAN，②治疗PLAN，③健康教育PLAN。

其中①和②，在专科轮转期，和首次住院记录里面大差不大。
整个SOAP与大病历最大不同，在于健康教育计划，别被吓到了，其实和出院证上写的内容一模一样。
简单理解如下：
S：主诉+病史（集中在病人说）O：查体+检查（集中在客观数据）A：诊断+诊断要点+鉴别诊断P：如何检查+治疗+健康教育
所有人到这里应该都知道SOAP到底是怎么回事了，之后讲讲SOAP如何考试，还有他的现状，以及目前基层如何对待SOAP病历。

在全科规培结业考试中，可以这么说：

S=主诉、现病史、既往史（患者说的内容）（全科SOAP病历里面的内容，主诉、现病史写法和大病历一致，既往史和个人史家族史较为省略）
O=体格检查+辅助检查（医生查出来的）（SOAP中的体格检查很粗略，大致平时写病程用万能模板，病种特征再详细描述，大多数查体都是略，至于辅助检查跟大病历一样）
A=诊断、诊断依据、鉴别诊断。（这个有点像执业医考试内容，先是初步诊断，然后诊断依据，然后鉴别诊断，专科与全科的不同是，全科可能要鉴别多种疾病）
P=诊疗计划、健康教育。（大致三条，1.检查计划，需要检查？什么明确诊断。2.治疗计划，根据目前的现状给什么治疗。3.健康教育计划，根据该病特点进行健康教育计划）
综上，能写好大病历的人，一定可以写好SOAP，其中最重要的一环是P。
诊疗计划在其他专科的首次病程里也会常常见到，就不说检查计划和治疗计划了。单独说说全科特有的健康教育计划。
健康教育计划乍看很吓人，其实就是平时你们查房叮嘱病人的那些。比如说痔疮的患者，平时不要吃辣的，不要久坐，不要上厕所时间太长之类，还要写痔疮患者的肛门清洁方法，观察病情进展，必要时手术治疗之类。
当然了，2017年、2018年和2019年的全科住培结业考试都是内科疾病，SOAP强调的是对慢性病的管理。

2017年的参考模式是上图。

2018年的参考模式是上图。

2019年的参考模式是上图。

总结他们的特点，你会发现SOAP病历挺好写的。

SOAP可繁可简，看给的时间，总共10分钟，一定要写完。

答题纸的样子如下：

S：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

O:                                                                                                                                                                                                                              

A:                                                                                                                                                                                                                              

P:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              

总结SOAP要写的内容是：

S：

主诉+现病史+既往史+家族史

健康行为：吸烟喝酒运动，食盐油热量摄入量，对疾病的了解认知，心理家庭社区（必要时写）

O：

体格检查：要求简单明了，根据题干中的疾病主要写阳性和有鉴别意义的阴性，常规查体略提一下。

实验室检查结果：按照题干抄一下，假如没有检查结果提一句该病人...检查结果未见异常。（灵活应对，一般有异常指标的，直接抄就行，别记错数值）。

A：

诊断

鉴别诊断

目前存在的健康问题及评估

P：

1.行什么检查，必要时上级医院会诊，之类的灵活应对。

2.怎么治疗用什么药物，剂量多大，如何用法，复查什么的

3.定期随访，观察疾病进展之类

4.健康教育，务必列出1、2、3、4条。能想到的都写上。

那么本站SOAP的难点到底在哪儿？

难点在于假如你前面查体结果没背下来，问诊结果没拿出来、辅助检查结果全忘了的话，你这一站就废了。这一站其实考察的是记忆能力，因为问诊的结果之前的站，体格检查的结果在之前的站，分析该病例之后才会轮到你去写SOAP，我考试的时只给10分钟时间作答。想不起来和写不快就完蛋了。

大家不用太担心，目前的过关率还是挺高，用心备考都是可以考的过（85%过关率好像）。