执业医师备考-内科-感染科-肺结核

病因和发病机制：

病原体：

人型、牛型结核杆菌感染，品红加热染色后用酸性酒精冲洗也不脱色，又称为抗酸杆菌，干酪样病灶和脓液中的TB可能无抗酸性；生长缓慢，至少3周才能见到菌落；

A群-繁殖旺盛、致病力强、传染性大、在细胞外；异烟肼效果最好；

B群-繁殖缓慢、巨噬细胞内；吡嗪酰氨效果好；复发的根源

C群-偶尔繁殖、干酪样坏死灶内、只对利福平敏感；复发的根源

D群-休眠菌，对人体无害，对所有药物不敏感；

原始耐药菌感染-患者没有使用过某药，痰菌对该药耐药

继发耐药-不合理用药筛选出耐药菌

传播途径：

呼吸道-飞沫感染是最常见的途径；

消化道-摄入未经消毒的牛奶、呑咽含有结核菌的痰；

皮肤粘膜感染-只有破损皮肤才能感染；

宫内感染-孕妇有子宫内膜结核，TB通过胎盘传给胎儿，或胎儿吞咽含有TB的羊水；

人的反应性：

先天性免疫：

细胞免疫为主-TB被巨噬细胞吞噬—毒力强的结核菌可在巨噬细胞内生存并反复破坏巨噬细胞－巨噬细胞抗原加工后提呈给T细胞—T细胞释放多种细胞因子募集巨噬细胞—TB被巨噬细胞吞噬形成结核结节，使病灶局限化；

细菌的多少、毒力的强弱、Mφ的多少、杀菌力的强弱决定初次感染的结局；

老人、儿童、孕妇、营养不良者先天性免疫低下，容易感染；

获得性免疫：

    巨噬细胞抗原加工后提呈给T细胞-产生致敏T细胞，体内有结核抗体但无保护性；

变态反应：

    B感染后4-8w出现，比如发热、乏力、纳差、结节性红斑、PPD阳性等；属于迟发型变态反应；

2者抗原不同，但同时产生（卡介苗接种后具有免疫力、PPD阳性），同时削弱（激素治疗时免疫力低下、PPD阴性）；免疫反应有保护作用，变态反应有组织破坏作用，对细菌也不利

科赫现象-机体对结核初染和再染的表现不同；初染时细菌被巨噬细胞带到肺门淋巴结，并可以全身播散（机体抵抗力低时可发展为原发性进行性结核病）；再次感染时，不引起局部淋巴结肿大或全身播散，但是局部组织发生剧烈反应；

 

 

 

 

病理变化：

渗出：

PPD(+)患者再次出现TB活动时局部发生变态反应；毛细血管扩张、通透性提高，充血、水肿、单核细胞(巨噬细胞)浸润；好转时渗出可被吸收而不留瘢痕；渗出后可以向增殖或坏死方向发展；

干酪样坏死：

入侵的TB较多，人体抵抗力低下时，渗出的单核细胞抵挡不住TB，单核细胞大量坏死，释放蛋白溶解酶造成组织破坏，形成干酪样坏死；1g内含TB1万，但不能旺盛生长；可形成钙化灶而愈合，可形成空洞并在肺内播散；

增殖性病变：

结核性肉芽肿形成，渗出单核细胞吞噬TB后，变为类上皮细胞，周围淋巴细胞浸润+郎罕巨细胞，中心无干酪样坏死；结核菌含量较少，人体免疫占优势；可以被吸收而留下轻微纤维瘢痕       

结核结节-基本类似结核性肉芽肿但中心有干酪样坏死（病理诊断依据）；

病理转归：

吸收愈合：

纤维化-瘢痕愈合，大范围纤维化可导致肺气肿；

钙化-从坏死中心部位开始钙盐沉着，可能进一步骨化；

扩散：

初染时可造成局部淋巴结肿大和血行播散，但不产生症状；

肺内浸润性病灶-范围扩大、通过支气管在肺内播散、经血和淋巴播散；

干酪样坏死内出现中性粒细胞浸润，使坏死物液化、排出，形成空洞，空洞内TB繁殖活跃可通过支气管在肺内播散，侵犯血管可引起粟粒性结核

原发性肺结核：

多见于儿童或初次进城的年轻人，多无明显症状；

病理：

常有TB的血行播散，但TB往往被局限在身体各个部位，当时不发病，成为复发的根源；病灶多位于通气良好的上叶下部、下叶上部，病灶发生干酪样坏死，随后被纤维包围、钙化而痊愈；可导致淋巴管炎、肺门淋巴结炎，淋巴结有干酪样坏死；

临床表现：

大多病人无症状，或低热、乏力、咳嗽、咳痰、纳差、消瘦；

原发综合征（原发病灶+淋巴管炎+淋巴结炎）现在比较少见，肺门或纵隔淋巴结肿大比较常见；

CXR-哑铃状原发综合征急性期不多见，多见肺门淋巴结肿大；许多无病史的患者在肺内发现钙化灶；

血行播散型肺结核：

肺内原发感染时播搔到全身或原发感染後身体某处病灶再次活动而播散；

急性粟粒性肺结核：

急性发病、高热、寒颤、气急，半数眼底可见脉络膜粟粒结节，重症PPD可阴性；

CXR-双肺浓密的网状阴影上布满边界清晰的粟粒样阴影（2mm），大小密度相同（发病1m才能看到）；

亚急性粟粒性肺结核：

反复发作的畏寒、低热，可有盗汗、乏力、纳差、消瘦、咳嗽、血痰，痰涂片阳性率高于急性者；

CXR-肺的上部出现大小不等的结节影，周围有渗出的软性阴影，大量病灶下方由于代偿而形成废气肿；

浸润性肺结核：

病理：

主要由于内源性复燃为主，病变主要位于锁骨上下，由原发感染时该处隐匿性病灶再次活动导致；干酪样坏死被纤维包裹形成结核球后多无症状；

临床表现：

浸润性病变为主-早期无症状只能由CXR发现，随后有乏力、纳差、消瘦、盗汗、咳少量痰，进展后咳嗽、咯血、午后低热、胸痛、胸闷、气短，有罗音；

干酪坏死为主-高热、畏寒、剧烈咳嗽、大量脓痰、发绀、呼吸困难； 

痰菌阳性率较高；

CXR-浸润性为主者可见一侧肺尖锁骨下边界模糊的渗出性阴影、云絮样阴影，可以发展为段、叶的浸润，可能并发空洞形成；大叶性干酪性肺炎大片肺叶实变阴影，密度高于浸润灶，干酪样物质排出后形成大小不一的密度减低区，小叶性干酪性肺炎呈散在的边缘模糊的浓密阴影；结核球圆形或椭圆形致密影、边界清晰，内有小透亮区和钙化，周围可见小斑片样的子灶；

慢性纤维空洞型肺结核：

病理：

主要由于浸润性肺结核发展而来，化疗断续进行、免疫力时高时低导致肺组织反复破坏和修复，大量纤维增生的同时空洞持续存在，剩余肺组织代偿性肺气肿，排菌的慢性传染源；

临床表现：

咳嗽剧烈、大量粘液性脓痰、反复咯血、胸痛、胸闷、气促、纳差、发热、盗汗、心悸、慢性病容、胸壁塌陷、大片病灶叩诊浊音，其他部位过清音，空洞可听到空翁音；

多数痰菌阳性而且耐药，混合性通气障碍；

CXR-同时存在渗出、干酪、纤维化、钙化、空洞，由于广泛纤维化+胸膜增厚导致气管、纵膈向患侧移位，肺门上提，肺血管呈柳条样；

结核性胸膜炎：

    典型的渗出液和肿瘤有时不易鉴别，发病一般小于1w，多有发热、胸痛，多为单侧，少至中等量，CXR提示肺无异常，淋巴细胞为主，蛋白升高；ADA>50U/L对诊断有意义（存在于T细胞内）

 

 

 

辅助检查：

病原体检查：

痰中找到结核菌是确诊的依据，无痰的可以高渗盐水雾化吸入促进呼吸道分泌，痰抗酸染色、纤支镜吸痰或毛刷找TB；

培养（4-8周才能报告）

影像学检查：

PPD试验：

5IU无硬结或≤4mm为阴性、硬节5-10mm为(+)，硬节10-19mm为(++)，硬节≥20mm或出现水泡者为(+++)；强阳性(+++)常代表有活动性结核病；阳性结果意义不大，对婴幼儿意义较大；3岁以下强阳性、2年内从<10mm到>10mm、增长>6mm都视为有新近感染；

阴性结果表示无结核感染、变态反应前期、免疫力极度低下（重症结核病）；

其他检查：

ESR、TB-AB、纤支镜可以诊断支气管内膜结核、淋巴结活检；

鉴别诊断：

肺癌-中心型需要与肺门淋巴结结核鉴别，周围型需要与结核球鉴别

肺炎-干酪性肺炎需要与大叶性肺炎鉴别，支原体肺炎、过敏性肺炎需要与早期浸润型肺结核鉴别

支气管扩张、肺脓肿-慢性纤维空洞型肺结核需要鉴别；

治疗：

首先确定是否可以化疗：结核球、厚壁空洞如果不手术，不能清除内部TB

基本原则：

早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物；

化疗药物：

一线药物：一块一慢、一内一外

全杀药物-异烟肼在治疗的头几天即可杀死90%的细菌，它对代谢活跃、持续生长的细菌最为有效；神经炎、肝功能损害

全杀药物-利福平在细胞内外都能杀菌,可杀死异烟肼不能杀死的半休眠菌；白细胞和plt降低、胃肠不适、肝功损害、

半杀药物-吡嗪酰胺在细胞内酸性环境中可以杀菌（最多使用3月）；高尿酸血症、胃肠不适、肝功损害；

半杀药物-链霉素在细胞外碱性环境中可以杀菌；肾毒性、耳毒性、眩晕；

抑菌药物-在体内不能达到MIC的10倍浓度以上，只能抑制细菌生长；乙胺丁醇；视力障碍、视野缺损；

只有利福平+吡嗪酰氨才能彻底杀菌、只有异烟肼+利福平才能防止耐药，所以必须H+R+Z

二线药物：

    阿米卡星（丁卡）、卷曲霉素、乙硫异烟胺、喹诺酮类；

化疗方案：

初治：

尚未开始抗结核治疗的患者

正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者

不规则化疗未满1个月的患者

初治涂阳患者/肾结核：下标代表每周服药次数

2HRZ/4HR；

初治涂阴：

1HRZ/3HR3

粟粒性肺结核/结核性脑膜炎：

3HRZ/6-9HR；

复治方案：

强化3月/巩固5月

2SHRZE/1HRZE/5HRE；链霉素S和吡嗪酰氨不能长时间使用；

肠结核/结核性腹膜炎：

    HRZ 1-1.5y；

疗效评价：

治疗失败-疗程结束时痰菌未转阴、治疗中转阳、CXR显示病灶未吸收稳定；

免疫疗法：

    结核性脑膜炎、心包炎、胸膜炎、消散缓慢的粟粒性结核可使用激素，可减轻炎性渗出、减少后遗症，可用强的松20-40mg qd（2-4周），同时要合理化疗；

预防：

预防感染：

早期发现并积极治疗病人，使其咳嗽和排痰量降低；

预防发病：

    BCG减毒的牛型结核菌活菌用于新生儿；

 

 

附：4种变态反应

Ⅰ型变态反应又称速敏型、IgE依赖型反应，此类反应是由于抗原与IgE为主的抗体相互作用所引起的。引起局部平滑肌痉挛、血管通透性增高、微血管扩张充血、血浆外渗水肿等组织学变化。属于Ⅰ型变态反应的皮肤病有荨麻疹、血管神经性水肿等。无论速发性哮喘反应或迟发性哮喘反应都属于此类；
    Ⅱ型变态反应又称细胞毒型反应，是机体产生对细胞本身成分或固着于细胞抗原的抗体，当与相应抗原发生抗原抗体反应时，由于补体参与而发生细胞溶解或组织损伤。属于Ⅱ型变态反应的药物性贫血、血小板减少性紫癜、天疱疮、类天疱疮等；
    Ⅲ型变态反应　又称免疫复合物型反应，免疫复合物是指对某种抗原产生的沉降性抗体与该抗原形成的抗原抗体复合物，该复合物较容易沉着于血管壁基底膜及其周围，发生以小血管壁为中心的变化，由此发生器官及组织的损伤。属于Ⅲ型变态反应的皮肤病有：变应性血管炎、狼疮肾、血清病等。
    Ⅳ型变态反应又称迟发型反应，此类反应是由于机体受抗原刺激后，T淋巴细胞转化为相应的致敏淋巴细胞，当这种细胞再次遇到相应的抗原时，常在1-2天后释放一系列淋巴因子，引起组织损伤或直接对靶细胞的破坏。属于Ⅳ型变态反应的皮肤病有：接触性皮炎、湿疹、结核菌素型皮肤反应等。