经方应用: 麻杏石甘汤

《伤寒论》原文：

《伤寒论》第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”

第162条：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”

方证理解

麻杏石甘汤证是肺热喘咳证。为什么呢？恶寒发热无汗而喘者，为麻黄汤证。汗出恶风，发热脉浮缓，气逆而喘者，为桂枝加厚朴杏子汤证。而麻黄杏仁甘草石膏汤之汗出而喘，异于表实无汗之麻黄汤证；有汗而身不恶风，脉不浮缓，则又异于桂枝加厚朴杏子汤证。麻杏石甘汤之汗出，是为里热所迫而非表虚；喘为肺热，而非肺寒，且无大热，此无大热实为体表无大热，为热郁于肺的明证。

此证内热壅盛，所以汗出；肺气不利，所以作喘。 如用桂枝汤，阳盛则毙。至于条文中所言，“发汗后”和“下后”的问题，“发汗后”，表邪化热，热邪犯肺而喘；“下后”，乃表证误用下法后，发生的变证，下后表邪不得外解，反而入里，导致肺气壅遏，不得宣通，郁而化热，热邪犯肺而喘。条文中“发汗后”和“下后”虽然发病原因不同，但热邪犯肺的肺热喘咳证病机同一，因此治疗也相同。

《方剂学》教材把麻杏石甘汤归入辛凉解表方，与银翘散、桑菊饮同列，这是不对的。教材的错处在于一是认为本证是表邪未解，二是对麻黄在麻杏石甘汤中的功效又错误理解，这两个因素导致了教材认为是表里同治。

编撰《医宗金鉴》的吴谦说：“……汗出而喘，身无大热而不恶寒者，知邪已不在太阳之表……其所以汗出而喘，既无大热，又不恶寒，是邪独在太阴肺经……”。仲景大师治疗太阳病表证，无汗用麻黄，有汗用桂枝。本证汗、下后如果仍兼见表邪未尽，理应用桂枝汤更为恰当，但原文却明示“不可更行桂枝汤”，明明白白是里热证。

条文中的“喘”，为麻黄杏仁甘草石膏汤证的必有症状，乃热邪羁肺所致，不是风寒束表而致。“无大热”，即发热不甚，其原因可能有三，一是热邪初传入肺，热势不甚；二是发汗、下后，外邪虽传里而化热，但汗、下均可解散部分热邪。三是本证为里热，故起病初期体表不热。

而且，很重要的一点是，临床遇到麻杏石甘汤证，发现一个规律，病人可有汗、可无汗，有汗的病人里热更严重，要加大石膏用量；这可以解释为，热从里发，透到体表，里热越重，出汗才越多。这从临床实践上说明了麻杏石甘汤是典型的里热证。

麻杏石甘汤的主要功效在于“清宣肺热”，这是众多医家的共识。多数医家认为本方中麻黄不在发汗，本方无解表作用。如南京中医学院的《伤寒论译释》中说：“要知欲求麻黄发汗，必合桂枝，且须温复，其效始著。如不用桂枝，则但能宣畅肺气而治喘咳。用石膏而欲清阳明大热，必合知母，不合知母而合麻黄则能清泄肺热而发郁阳，麻黄合杏仁，能宣肺气而治喘咳，甘草以和诸药，所以本方的作用不在发表而在宣畅肺气，清泄肺热。”

因此，麻杏石甘汤应该是清热剂，清脏腑热剂。

应用方证：

麻杏石甘汤的基本病机为热邪壅肺，肺失肃降。“汗出”、“无大热” 为非特异性表现，咳喘为应用麻杏石甘汤的关键主证，肺热是麻杏石甘汤证的关键病理。

临床上凡肺气闭郁的热证、实证，不管有汗、无汗，有无大热均可使用。肺热气闭的喘证可用之，风热咳嗽亦可用之，外寒里热的支气管肺炎、急慢性气管炎、麻疹合并肺炎、大叶性肺炎均可用本方加减治疗。

临症多见：发热、咳喘、鼻煽、口渴、烦躁、便燥、尿赤、舌红、苔黄或黄腻、薄黄或黄白、脉数、浮、滑、弦。

参考副证：呼吸短促、咽喉肿痛、麻疹隐现、痰黄稠、舌降、脉细、指纹青紫。

麻杏石甘汤组方及方义：

咳与喘均是肺气上逆的表现，与肺的宣降失调相关，而宣肺止咳平喘，首推麻黄，其性味辛苦而温，既善于宣通肺气，又长于降逆止咳平喘，被誉为肺经专药。《本草正义》指出：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治外感第一要药。虽曰解表，实为开肺。虽曰散寒，实为泄邪。 风寒固得之外散，即温热亦无不赖以宣通。 而俗以为专主表寒之猛剂，误矣。”石膏辛甘大寒，清泄肺胃之热以生津，两药相辅相成，既能宣肺，又能泄热。石膏倍用于麻黄，不失为辛凉之剂，麻黄得石膏，则宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄，清解肺热而不凉遏。杏仁苦微温，降利肺气而平喘咳，与麻黄相配则宣降相用，合石膏相伍则清肃协通。甘草既能益气和中，与石膏相合而生津止渴，更能调和于寒温宣降之间。 尤在泾曰：“盖肺中之邪，非麻黄、杏仁不能发，而寒郁之热，非石膏不能除。 ”综观全方，药仅四味，配伍严谨，清宣降三法俱备，共奏辛凉宣泄、清肺平喘之功。

麻杏石甘汤的剂量：

《伤寒论》原文剂量：麻黄四两，杏仁五十个，甘草二两，石膏半斤。上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

麻杏石甘汤（常规用量）：生麻黄12克，杏仁10克，生石膏24～36克，生甘草6克。

麻杏石甘汤的用药比例：

麻杏石甘汤原方无解表作用，能否兼治表证，关键取决于麻黄与石膏的用量比例，即其用量比例不同，功效则有清宣肺热和清肺兼解表之区别。 原方麻黄与石膏的用量比例为1比2，这是一个平衡点，石膏刚好可以平抑麻黄的发汗功能。如果加大石膏用量，则麻杏石甘汤的清泄肺热、止咳平喘功效越强。

临症经验用量：若患者无汗，病属邪已入里，热闭于肺，以透邪为主，麻黄、石膏按1比3成方；若患者身热，汗出时有时无，病属肺热有迫邪外达之势，治当清肺透邪并重，麻黄、石膏按1比4成方；若患者身热汗出，属热壅于肺，当清解肺热为主，麻黄、石膏按1比5成方。

《医学衷中参西录》中说：“凡用古人成方治病，其药味或可不动， 然必细审其药之分量或加或减，俾与病机相宜……，麻杏石甘汤的临症应用，一定要注意用量的调整。

麻杏石甘汤的煎服方法：

以水1000ml，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300ml，分2～3次温服。

麻杏石甘汤的临症加减：

肺部感染者，加连翘、黄芩、栀子；大便不通，舌苔厚者，加大黄；腹胀者，加枳实、厚朴；咽痛痰黏者，加桔梗、半夏。

麻杏石甘汤的临床应用：

麻杏石甘汤临床应用很广，原方主治汗下后，邪热壅肺之喘，该方具清热宣肺平喘之功，后世医家广泛用于治疗风热型感冒、肺炎、支气管炎、结肠炎、痔疮、咽喉炎、麻疹、膀胱炎、遗尿等症见热邪壅肺、肺失肃降之疾病。

肺与大肠相表里，邪热壅肺，势必影响及大肠，导致了大肠传导失职，而成结肠炎、痔疮等；肺合皮毛，热邪壅肺，伤及所合，而出现荨麻疹、疖肿等皮肤病；肺主气，合自然之气与水谷之气而化生宗气，《灵枢·客邪篇》说：“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉行呼吸焉”，因此本方对热邪犯肺，上薰于喉咙诸疾，多获良效；肺主通调水道,，若肺被热壅，水道失调，则致小便不利、肿满诸证。

下面列举一些麻杏石甘汤的临床效验用法：

一、加味治疗感冒发热不退

感冒发热病人大多会自行服药治疗或经西医西药治疗，但有一些病人会出现发热不退或退而复升的情况，用麻杏石甘汤疗效显著。

麻杏石甘汤加味：麻黄5g、杏仁12g、甘草6g、生石膏(打碎先煎)20g、荆芥10g、薄荷(后下)5g、淡豆豉15g、牛蒡子10g。

日1剂，水煎取药汁300ml，早晚各150ml，温服，连用3天。治愈率超9成。

二、加味治疗病毒性肺炎

病毒性肺炎，临床上常见多发病，好发于冬春季节，多因流感病毒、腺病毒、麻疹病毒等引起，以发热、咳嗽、气急、胸痛等为主要表现，白细胞不增高，X胸片示：支气管周围炎性病变。中医属“咳嗽”范畴，为风热犯肺或风寒郁而化热壅肺所致，应用麻杏石甘汤加味清宣肺热，疗效显著。

组方：麻黄10g、杏仁15g、生石膏50g、桔梗15g、黄芩15g、鱼腥草20g、桑叶15g、浙贝母10g、射干15g、菊花15g、柴胡15g、生甘草10g。

煎服法：先煎麻黄，后下诸药，日1剂，分3次服。

参考疗效：治疗1周，治愈率75%，无有不效。

三、加味治疗社区获得性肺炎

经验方：麻黄10 g、石膏(打碎先煎)20 g、杏仁10 g、 甘草

10 g、桔梗10 g、鱼腥草20 g。

   一般用药1周，发热、咳嗽、咳痰消失。

参考疗效：治愈率75%，有效率93%。

四、治疗小儿支气管肺炎

小儿支气管肺炎是常见病，用麻杏石甘汤治疗临床疗效非常好。唯一要注意的是药量，5岁以下小儿支气管肺炎，麻杏石甘汤用成人量1/3即可。   

如小儿三焦大热，可合用升降散（成人量：酒大黄4～8g，姜黄6～12g，僵蚕10～15g，蝉蜕6～12g。）

若患者咳嗽严重，咯吐黄稠痰或脓腥臭痰，兼有喘憋、胸闷、恶热，肌肤甲错，舌暗红，有瘀斑瘀点，苔黄腻，脉滑数或涩，属痰瘀互结证，可合用《千金》苇茎汤。

常用剂量：生麻黄6～12g(先煎)，炒杏仁14～17g，生甘草8～15g，生石膏30～70g，芦根20～40g，薏苡仁15～30g，桃仁8～12g，冬瓜仁10～15g。

麻杏石甘汤的类方鉴别：

越婢汤与麻杏石甘汤皆用麻黄配石膏以宣肺疏表，清泄肺热。越婢汤以一身悉肿为主，是水在肌表之征，故加大麻黄用量，配生姜发汗以祛肌表之水湿，并宣畅肺气，通调水道，使水湿下走；用枣、草益气健脾，意在培土制水；不喘，故去杏仁。麻杏石甘汤以咳喘为主，是肺失宣降之征，故配杏仁、甘草宣降肺气，止咳平喘。

案例：

1、麻杏石甘汤治疗咳喘。

张某，女性，57岁，患者于4 天前因受寒出现发热，伴咳喘，汗出，未自行服药，休息后症状不缓解，遂来我处就诊。刻下症：发热，体温38.0℃，伴咳喘，无痰，有汗，自觉口渴、怕热，无烦躁，大便日1行，偏干。面色正常，舌淡红苔薄黄，脉滑。中医诊断：咳嗽，肺热壅盛证。治则：清宣肺热，止咳平喘。方用麻杏石甘汤，处方：生麻黄10g(先煎)，杏仁12 g，生石膏40 g，生甘草10g。麻黄先煎30分钟，去沫，加余药同煎30分钟，日1剂，水煎，分3次早、午、晚饭后温服。第1次服药后咳喘症状即明显减轻，测体温为37.2℃，晚间第2次服药后体温已恢复正常。次日测体温正常，咳喘、口渴、怕热等诸症已基本痊愈。随访1周，症状未见反复。

2、麻杏石甘汤治疗病毒性肺炎

李某，男，38岁，患者于2天前不慎受凉后咳嗽，咯黄稠痰，胸骨后灼热疼痛，伴发热恶风，咽痛，自服感冒药后症状无减轻，于2天后咳嗽加重。刻下症见：咳嗽较剧，气急，咳声重浊，痰多黄稠，胸部灼热微痛，头痛，咽痛，舌质红，苔薄黄，脉浮滑。查体温38.0℃，心率82次／分，呼吸21次／分，血压120／75毫米汞柱，咽充血明显，双扁桃体不大，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许湿罗音。X胸片示：支气管周围炎，血常规示：淋巴细胞增高。西医诊断为病毒性肺炎，中医证属风

热袭肺，邪热壅遏于肺，肺失清降，给清宣肺热、化痰止咳之法，方用麻杏石甘汤加味：麻黄10g、杏仁15g、生石膏50g、桔梗15g、

黄芩15g、鱼腥草20g、桑叶15g、浙贝母10g、射干15g、菊花15g、柴胡15g、甘草5g。日1剂，患者连服6天后，症状基本消除，时有咯痰，胸闷时作，继服上方2剂治疗，后症状体征消除，复查胸片示：心肺未见异常，病愈。