执业医师备考-外科-泌尿外科-泌尿系感染
泌尿和男性生殖系统感染
概述：
感染累及肾、肾盂和输尿管时为上尿路感染，累及膀胱和尿道时为下尿路感染；女性尿路感染发病率明显高于男性，青壮年男性多发前列腺炎、附睾炎，老年男性由于前列腺增生导致下尿路感染增加；
致病菌：
非特异致病菌-G-杆菌为主，最常见的是大肠杆菌；
特异性致病菌-结核杆菌和淋球菌；
诱发因素：
机体免疫力降低-糖尿病、慢性肝肾疾病、营养不良、恶性肿瘤、长期使用免疫抑制剂；
梗阻因素-尿液淤积导致致病菌在局部繁殖，破坏尿路上皮的防御功能，如尿路畸形、结石、肿瘤、BPH、神经源性膀胱；
医源性因素-导尿、膀胱造瘘、腔镜检查；
感染途径：
上行感染-致病菌从体外经尿道外口向上入膀胱，再上行入上尿路，是尿感的最常见途径；
血行感染-多继发于身体其他部位的感染灶，致病菌多为金葡，多为肾皮质感染；
辅助检查：
尿液标本的采集-清洁中段尿、导尿、膀胱穿刺（最准确但少用）；
尿沉渣-WBC>3/HPF提示可能有尿路感染；
菌落计数-膀胱穿刺细菌定性培养可靠；中段尿和导尿都不可避免污染，需要定量培养；2次培养>105/ml且为同一细菌就可以诊断为尿感，<104/ml可能是污染，104/ml-105/ml需要复查；
急性肾盂肾炎：
临床表现：
发热-高热、寒战、头痛、恶心、呕吐等全身症状；
腰痛-胀痛，肋脊角明显压痛和叩击痛；
膀胱刺激症状-尿频、尿急、尿痛、血尿；
辅助检查：
血象-WBC升高、中性粒细胞增高；
尿检查-RBC、WBC、蛋白、管型，细菌定量>105/ml；
血培养-严重时可出现血培养阳性；
应行IVP、BUS、CT等明确有无尿路结构异常的易感因素；
诊断：
重者可通过上述全身表现诊断，轻者只有尿路刺激症状，但抗生素3天治疗后尿菌仍然阳性，症状可能改善或不变；
治疗：
维持每日尿量>1500ml，钙离子拮抗剂和碱性药物可减少膀胱痉挛导致的尿路刺激症状；
轻者14天疗法（复方新诺明、喹诺酮类），若3天未见好转应按照药敏结果换药疗程共6w；
全身中毒症状较重的患者，静脉注射（庆大霉素、妥布霉素、药敏药物），退热72小时后改用口服；
重型患者氨基糖甙类+三代头孢；
肾积脓：
肾实质全部破坏形成一个积聚脓液的囊腔，多继发于肾结石等梗阻性疾病；
临床表现：
急性发作时可有高热、寒战、腰痛、腹部肿块；
慢性期患者消瘦、贫血、反复尿路感染，患侧完全性尿路梗阻后尿检可正常，否则出现膀胱刺激症状和脓尿；
治疗：
抗生素治疗为主；
肾功能尚存时可行脓肾造口术，肾功能丧失后可行肾切除；
肾皮质多发脓肿：
多见于葡萄球菌血行感染；
原发病灶可为皮肤疖肿、骨髓炎、扁桃体炎等，继而突发高热、寒战、腰痛、肾区叩痛，血象高、血培养阳性；BUS可见肾皮支内液性暗区，CT可见低密度影；
抗生素治疗，并发肾周脓肿、肾痈时可在BUS引导下穿刺或切开引流；
肾周围炎：
肾周组织的化脓性炎症，感染多来自肾脏；若形成脓肿称为肾周围脓肿，致病菌以金葡和大肠杆菌多见；
表现为腰痛、肾区压痛、叩击痛、肌紧张，脓肿形成后可有全身症状；
脓肿破溃可沿腰大肌扩散，出现明显的腰大肌刺激征，KUB可见脊柱弯向患侧，腰大肌阴影消失；脓肿累及膈肌可有胸膜炎性反应，膈肌抬高、活动受限；
无脓肿时抗生素和热敷治疗，脓肿形成后穿刺或切开引流；
急性细菌性膀胱炎：
女性多见，男性多继发于下尿路梗阻性疾病，病原体多为大肠杆菌；
临床表现：
全身症状不明显，尿频、尿急、尿痛、终末血尿；
尿RBC、WBC增加，细菌培养阳性，急性期禁作膀胱镜；
治疗：
3天疗法（复方新诺明、喹诺酮类）；
多饮水、碱化尿液；
慢性细菌性膀胱炎：
多继发于下尿路梗阻性疾病；
尿频、尿急、尿痛反复发作或持续存在，但程度轻于急性者；耻骨上区或会阴部不适，膀胱充盈时疼痛较明显；
尿中WBC、RBC增加，细菌培养阳性；
膀胱镜可见膀胱粘膜充血、水肿；
交替使用2-3种抗生素，2w或更长时间；
急性尿道炎：
淋菌性尿道炎：
多有明确的不洁性交史，多于4日内发病；尿道口粘膜红肿、发痒、刺痛，尿道口排出黄白色脓性分泌物，继之出现尿频、尿急、尿痛；分泌物涂片可见多形核白细胞内成对排列的G-双球菌；
治疗以青霉素为主；
非淋菌性尿道炎：
多通过性交传播，病原体为砂眼衣原体、支原体，表现为尿道刺痒、尿痛、白色稀薄分泌物；涂片可见每高倍视野10-15个多核细胞，其中可见衣原体或支原体包含体；
治疗以大环内酯类为主；
急性细菌性前列腺炎
病因：
多见于劳累、饮酒、性生活过度频繁后。也可由于导尿、尿路器械操作、前列腺穿刺、其他部位感染灶血流播散导致。致病菌多为G-杆菌；
临床表现：
急性起病、寒战高热、尿频、尿急、尿痛、会阴部疼痛，有时由于前列腺充血导致排尿困难；肛检前列腺肿胀，触痛明显；
治疗：
卧床休息、多饮水；
抗生素治疗2w，口服磺胺、静脉头孢类、喹诺酮类；
形成前列腺脓肿后应经会阴引流；
慢性前列腺炎：
病因：
慢性细菌性前列腺炎-感染的尿液逆行至前列腺致病，G-杆菌多见；
慢性非细菌性前列腺炎-病原为砂眼衣原体；
前列腺痛-尿液反流化学性刺激前列腺；
临床表现：
多见于青壮年、临床表现多种多样；
尿路刺激症状-比尿路感染轻微；
疼痛-会阴部、阴囊、睾丸、耻骨上、下腹部、腰骶部、腹股沟坠痛或胀痛，有时出现血精；
性功能障碍-并发早泄、阳痿；
肛检-前列腺饱满
BUS-内部回声不均匀、前列腺被膜增厚；
治疗：
首选磺胺和喹诺酮类抗生素，疗程至少6w，也可用a受体阻滞剂；
禁酒、辛辣食物、避免久坐、长时间骑车；
急性附睾炎：
病因：
多由于细菌由后尿道经输精管逆行感染到附睾，致病菌多为大肠杆菌；
临床表现：
多继发于下尿路感染，急性发病；阴囊疼痛、附睾肿胀、触痛明显、精索水肿增粗、高热；
血白细胞增高、尿细菌培养阳性；
鉴别诊断：
睾丸扭转-多见于儿童，BUS提示血流减少，急性附睾炎时增加；
治疗：
卧床休息、多饮水、禁房事；
解热镇痛药、抗生素疗程4w；
慢性附睾炎：
病因：
感染途径多为逆行感染，可导致附睾纤维化，如双侧病变可能导致不育；
临床表现：
阴囊内肿物，无急性发作时可无症状；
可有阴囊不适、胀痛，性交后加重；附睾肿大、变硬、结节样；
鉴别诊断：
附睾结核-无痛性附睾肿块，输精管呈串珠样为特点，无菌性脓尿，TB阳性；
治疗：
急性发作时抗生素治疗；
