以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1997年8月9日凌晨5:56左右,美国国家铁路客运公司(Amtrak)4次西南酋长号旅客列车在亚利桑那州金曼东北约5mile处的伯灵顿北方圣塔菲铁路公司管内线路脱轨,事故没有造成人员死亡,但造成10名铁路职工和173名旅客受伤,直接经济损失720万美元,构成铁路交通重大事故

实时信息

事故发生经过

1997年8月9日12:06,BNSF合同天气预报服务发布了金曼地区的潜在恶劣天气警报,随后在12:52更新.凌晨1:43,BNSF收到了其合同天气预报服务对金曼地区的暴洪警告.该警告估计,这段线路上已经下了2in的雨,而且降雨仍在加大.作为对这一警告的回应,BNSF网络运营中心(NOC)在凌晨1:57左右安排了一名线路主管.轨道监督员被指示检查他分配的区域内的轨道,包括金曼以东的东行和西行轨道,包括事故现场.

凌晨4:05左右,轨道主管在MP 516.5开始检查,乘坐海铁车辆在东行轨道上向东行驶.他在MP504.1号桥以西的3座桥停下来并检查了.他说他下车检查了每一座桥;他说他没有注意到任何异常.在凌晨4:30到4:45间,线路主管在504.1S桥停了下来.他没有下车,就在这座桥上进行了观察.他后来表示,他从南侧看到桥附近和桥下有水流动,但他没有注意到轨道对齐有任何异常,也没有对东行或西行的桥有任何异议.他说,当时下着小雨.凌晨5:35分刚过,BNSF货物列车B-CHCLAC1-05次通过了西行桥504.1N.列车工作人员从列车头的位置上没有注意到这2座桥有任何异常.轨道主管在早上6:01完成了对其管辖区域的专项检查.他在金曼以东约40mile的地方,听到列车调度员通过无线电与人沟通,一列Amtrak旅客列车在504.1S桥脱轨

5:56左右,国家铁路基金会(NOC)收到了Amtrak4次客车机车乘务员的无线电通信,通知它列车脱轨及其位置.NOC将信息传递给其资源运营中心(ROC)和一名BNSF特工,后者在早上6:01通知了莫哈维县警长部门

同样在早上5:56左右,莫哈维县警长的部门接到当地居民的911电话,报告一列列车脱轨.3名警察已经在附近地区(搜寻因暴洪而被困的人),被派往现场,并于6:05分到达.随后,莫哈维县警长部门的一名中尉抵达现场,并承担了事件列车长官的职责.

早上6:06,莫哈维县警长部门请求金曼消防部门对脱机事故进行医疗救治.上午6:15左右,一个急救小组,一个救援小组和一台4x4吉普车赶到.华拉派消防部门的一个救援小组已经在现场.早上6:15左右,金曼地区医疗中心接到莫哈维县警长部门脱轨调度员的通知并被告知涉及约300人.医院随即启动应急预案,呼叫护士和急诊室人员到医院报到.医疗用品,护士,红十字会人员和志愿者被送往金曼初中,在旅客经过分诊后协助他们.上午6:17,金曼消防部门请求金色山谷和小松树消防部门提供互助援助

6:20,亚利桑那州公共安全部门的3架直升机中的第一架抵达现场.随后,内利斯空军基地的2架军用直升机载着一名飞行外科医生和医疗人员抵达现场.上午6:30在治疗和分诊区旁边设立了一个医疗列车长所.使用校车将轻伤至中度(或无)伤的人运送到当地医院和金曼初中,后者被用作旅客和乘务员的避难所

上午6:56左右,受伤人员开始通过直升机,救护车和公交车抵达医院.超过100人接受了治疗.最后一个人在上午11:00被送进医院.34名伤者被送往牛头社区医院,拉斯维加斯大学医疗中心,弗雷格斯塔夫医疗中心,约翰·C·林肯医院北山分院和拉斯维加斯谷医院

截至上午8:00,约有230人被从现场转移.BNSF人员,紧急医疗服务(EMS)人员和一些旅客在整个响应过程中提供了帮助.上午9:00刚过,最后一个人被从现场运送出来.

人员伤亡

 具体人员伤亡情况见下表:

损毁情况

Amtrak4次客车

列车与最后一节客车32088卧铺车厢一起停在了坍塌的504.1S大桥上.最后1台机车和其余的车厢保持连接.与列车分离的3台机车与本务机车一起停在距离ATK 52约5263ft的地方;第2台机车是ATK 50,距ATK 52约4268ft;第3个单元ATK 80,距ATK 52约1888ft.除前2台机车和最后一节车厢外,其余全部脱轨.所有的车厢都垂直脱轨,客车彼此间呈浅角度

机车单元和车厢的损坏影响了末端前庭和隔膜,车钩和车钩口袋,以及车底安装的设备.一根钢轨从4次客的本务机车前部穿过并延伸19ft进入第一个行李车ATK 1425.钢轨穿透ATK 52的地面,穿过油箱的顶部;没有大量的柴油损失.几辆乘用车的外部结构受损,2端弯曲或弯曲.所有的乘用车都受到了下方中段区域的损坏,导致服务照明,应急照明和公共广播系统无法运行.Amtrak认为31501号车厢内的6辆可能全损.MHC6辆车中有5辆的辅助转向架必须重新建造

轨道,结构和信号

轨道的损坏需要更换5390ft重136磅的连续焊接轨道(CWR),其中包括3650ft的南轨道和1740ft的北轨道.504.1S桥被摧毁.随后,它被3个20ft的钢筋h桩预应力混凝土跨度所取代.504.1N桥的脱轨损伤较小,但在504.1S桥被替换为3个20ft的预应力混凝土跨度,钢筋h桩弯管,为平行桥梁提供相同的水道开口.信号和电信的损坏和费用是轨道损坏的附带损失.

人员信息

Amtrak 4次客车乘员

运行列车乘员由1名机车乘务员,1名副司机,1名列车长和2名助理列车长组成.根据联邦铁路管理局(FRA)的规定,所有5名乘务员都完成了强制性的下班时间,并且所有人都具备在这一领土上运营旅客列车的操作规则和该地区的物理特征.在接受NTSB调查人员采访时,5人都表示,事故发生当天上午,他们感觉休息得很好,在事故发生前,他们没有任何身体问题.

机车乘务员

机车乘务员现年52岁,于1967年入路芝加哥伯灵顿昆西铁路公司从事铁路行业工作.1969年成为制动员,1973年晋升为机车乘务员.1987年8月,他成为Amtrak的一名机车乘务员.事故发生当天,他作为机车乘务员在执行常规任务.1996年10月取得在金曼地区作业的资格,并在该地区工作了约7个月.1997年3月25日,在他最新的Amtrak机车乘务员评估中,他的上司指出他是一个纯粹的人,没有任何纪律处分的记录

1997年7月对他进行了最后一次体检,体检确定他的健康状况良好.他戴着眼镜,并表示他有一些听力问题,他认为这些问题不会影响他安全驾驶列车的能力.他表示,他没有被要求戴助听器.他当时正在服用医生开的鼻腔喷雾剂.他说,他的医生说服用这种药物不需要获得公司的批准,所以他没有获得书面批准.

他对调查人员的陈述,1997年8月7日,星期四,机车乘务员早上8:00左右醒来,在家里做了一天的家务.他于周四晚上前往金曼,于凌晨3:18分抵达.他睡着了,在周五早上8:30.白天不值班,整天做杂七杂四的活动.周五晚上,他在6:00-7:00间上床睡觉,一觉睡到2:00左右,凌晨2:30他说,他周六早上醒来感觉休息好了并在凌晨4:12出勤

副司机

副司机现年53岁,于1972年8月入路南方铁路公司担任扳道工.1974年升任机车乘务员.1987年,他成为Amtrak的一名机车乘务员.他于1997年3月获得在金曼地区工作的资格,事故发生时,他已经在该地区工作了近7个月.他没有被分配到特定的列车上,而是作为额外的董事会员工工作.事故发生当天,他的工作是副司机.1997年1月15日,在他最后一次Amtrak机车机车乘务员评估中,他的主管注意到他表现出良好的列车操作技能.他的员工记录显示有3次因违反操作规则而被停职的纪律处分:1次冒进停止信号(1988年为30天);1次道岔操作违规(1989年5天);以及他的列车未经调度员批准下占用轨道(1993年30天)

他最后一次体检是在1996年12月,体检结果显示他身体状况良好.驾驶列车时,他戴着眼镜.他报告了一些不需要使用助听器的听力损失.他表示,事故发生时,他没有服用任何药物

根据他的陈述,副司机周四下午16:33报到工作,下午18:30离开新墨西哥州阿尔伯克基,前往金曼.他于周五凌晨3:18左右到达,去了一家酒店,然后上床睡觉.他说自己周五早上11:30左右醒来,白天感觉很放松,打了个盹,周五晚上20:30左右上床睡觉.在金曼,他一直睡到凌晨24:30,凌晨4:12才开始上班

列车长

这位列车长现年54岁,于1964年5月入路宾夕法尼亚中央铁路公司担任公路货物列车的列车长.1986年4月,他开始在Amtrak担任列车长.1995年11月,他获得了在金曼地区工作的资格,并在该地区工作了大约一年半

事故发生那天,他正在做他的常规任务,他已经工作了大约一个星期.他没有任何纪律处分记录,1995年3月对他进行了最后一次体检,体检结果显示他的健康状况良好.他戴眼镜读书.他告诉调查人员,他有听力损失(他不戴助听器).他说事故发生时他没有服用任何药物

列车长说,他周四早上7:左右醒来,在房子周围做了一些工作.他在下午3:26分左右到达阿尔伯克基的列车站,然后前往金曼.他在周五凌晨3:18到达,从凌晨4:00睡到6:30左右.他报告说,他去吃了早餐,后来小睡了大约2h,然后在城里度过了剩下的一天.周五晚上,他在下午18:30左右入睡,凌晨2:00左右醒来,凌晨4:27左右在金曼报到

助理列车长.其中一名46岁的助理列车长于1974年8月开始在前丹佛和格兰德西部铁路公司担任制闸员.1989年4月,他开始在Amtrak工作,担任售票员.他在4次客车的附加板上工作,他已经在这片区域工作了3个星期.他没有纪律处分记录.1995年11月对他进行了最后一次体检,体检结果显示他的健康状况良好.据他说,他戴着眼镜,听力很差但不戴助听器.他正在服用处方药诺福来帮助睡眠(肌肉松弛剂);他已获得公司批准使用这些药物

周四,助理列车长上午10:左右醒来,下午4:左右报到.他从阿尔伯克基前往金曼,于周五凌晨3:18左右抵达.他从凌晨4:15左右睡到10:15,然后在城里度过余下的时间.他晚上19:00-20:00上床睡觉,一直睡到凌晨2:30.他凌晨4:27开始执勤.

另一位助理列车长,现年51岁,于1966年入路艾奇逊-托皮卡和圣塔菲铁路公司(ATSF)直到1973年,他在不同的场合离开并回到学校上大学.1973年,他开始做扳道工;1976年,他被提升为列车长.1987年,他开始为Amtrak工作.1996年4月对他进行的最后一次体检发现他健康状况良好.他断断续续地在这个领域工作了几年,在事故发生前几个月就被分配到这项工作.1987年8月,他获得在金曼领地工作的资格并断断续续地在该领地工作了几年.他没有纪律处分记录.他在周六凌晨2:45左右醒来,4:27报到

BNSF人员信息

事故发生时,BNSF的政策是使用当地的轨道检查员在其区域内进行紧急检查.执行紧急检查包括观察轨道和桥梁条件下列车的运行情况.BNSF根据FRA《49 CFR 213.7轨道安全标准》规定的资格指定轨道检查员.BNSF也有桥梁检查员,他们由地区指定进行正常的桥梁检查.根据BNSF的说法,由于桥梁的数量和领土的面积,桥梁视察员通常不进行紧急检查,除非视察员在需要进行紧急检查的地区

线路监督.这位轨道主管现年44岁,1979年1月在加州圣贝纳迪诺的前ATSF上开始了他的铁路生涯,当时他是一名trackman.1981年,他成为了一名重型设备操作员.那一年,他还成为了学员领班,一直担任到1987年.后来,他在其他杂项工作中担任领班,获得了额外的经验.1995年,他成为纳瓦霍系统钢铁团伙的助理公路管理员

1995年7月31日,他开始在现在的轨道主管岗位上工作.作为线路主管,他的职责之一是线路检查.他的轨道检查培训包括在新墨西哥州阿尔伯克基进行的为期4周的项目,该项目提供了关于轨道图,规则和标准以及铁路维护和安全的指导.在完成其他任务的同时,他还接受了额外的在职培训和经验

轨道主管的桥梁检查培训主要是在岗位上进行的;他表示,他的知识是通过与桥梁检查员关于他们的职责和责任的对话获得的.他没有接受过任何正规的桥梁检查,桥梁维护或高水位检查方面的课堂培训.BNSF关于工长和检查员维护的正式培训课程不包含关于桥梁检查的部分

轨道监督员报告说,他周五工作到下午4:.他回家(他住在美国国家铁路公司(BNSF)钢轨附近的金曼地区),做家务,晚上5:到8:小睡一会儿.他呆在房子周围,然后晚上10:再回去睡觉.凌晨1:57分左右,他被位于沃斯堡的BNSF道路维护调度台的电话吵醒,通知他,在他的部分领土上,Pica(MP446.9)和Hackberry(MP509.4)间下着大雨,并指示他检查他所在地区的轨道(MP473到MP516.5).如果他没有接到紧急检查的电话,轨道监督员将在当天凌晨4:左右监督一个项目.

检查员的桥梁.这位金曼地区的桥梁检查员现年56岁,1968年3月开始为前ATSF工作,担任桥梁助手.1969年,他成为桥梁工头;1976年9月,他成为一名桥梁检查员.在他的领土上有大约200座桥梁,包括MP 504.1的桥梁.他负责每年2次视察全港的桥梁,涵洞及其他排水设施.他没有接受过成为桥梁检查员的专门培训,只是在工作中积累了经验.他参加过几次公司的桥梁检验和焊接培训课程.州或联邦对铁路桥梁检查员的培训或资格没有要求.

事故发生时,桥梁检查员正在度假.他说,如果他当时被叫去检查金曼地区的桥梁,他从距离金曼296mile的家开车到那里至少需要4.5h

列车信息

4次客车在Amtrak位于加利福尼亚州洛杉矶的雷东多枢纽工厂组装.美国FRA在太平洋时间8月8日下午2:左右,由Amtrak机械部门进行了初始终端空气制动测试和机械检查.

机车还进行了日常检查.测试包括司机室信号和列车自动停车测试,这些测试都没有任何明显的缺陷.(下一次机车每日检查计划在下一个换车:,新墨西哥州的阿尔伯克基进行.列车在抵达密苏里州堪萨斯城时,将接受FRA要求的1000mile中间检查.)除了最初的测试和检查外,事故发生前没有对列车进行其他机械测试或检查,也没有任何应有的测试或检查.

事故列车机车由4台通用电气(GE)P42DC型内燃机车组成,1997年制造(分别为ATKs 47,50,80和52).旅客设备包括一节传统级行李车厢,一节超级班轮过渡宿舍卧铺车厢,一节超级班轮II车厢,2节超级班轮I车厢,另一节超级班轮车厢,一节超级班轮II观光休息室,一节超级班轮I餐车,一节超级班轮I卧铺车厢和一节超级班轮II卧铺车厢(32088),以及6辆MHC

 

查阅机车维护记录没有发现异常.现场检查发现,有多台机车风管在脱轨时被撞断,底部受损.这种损坏妨碍了任何空气制动试验的进行.

轨道,结构和信号信息

线路

事故地:位于亚利桑那州金曼以东约12.3mile处.BNSF在华拉派河谷洪泛平原的孔雀山脉内穿过事故地区.一般地形是平坦的沙漠地带,有几个干燥的沟壑,穿过轨道和邻近的高速公路,亚利桑那州66号公路

事故区域的2道被指定为北轨(信号为西行列车)和南轨(信号为东行列车).铁路里程按从西向东降序排列.金曼站位于MP 516.4,事故发生在MP 504.1.跑道从MP 512直达MP 504.南线金曼至Getz(MP 513.9)的梯度为10-15‰,东线列车呈上升趋势;从佳驰到事故现场,向东列车的轨道从最大1.0(MP 512到MP 511)下降到0.6‰的桥梁在MP 504.1

BNSF维护该轨道以满足或超过49 CFR 213中FRA V级轨道轨道安全标准的最低要求.FRA5级指定的最大允许运行速度为货物列车80mph,旅客列车90mph,5级标准要求的最低轨道检查频率为每周2次,2次检查间有1个日历日.该轨道上一次检查是在8月6日,没有发现任何缺陷.最近一次对轨道线形,轨距和表面的轨道几何测试是在7月16日,事故区域没有发现缺陷.8月6日,一名承包商进行了最新的超声波钢轨测试,以确定钢轨的完整性,在事故地区没有发现缺陷.2项检测均在49 CFR 213规定的时间范围内进行.

脱轨区域的南轨道由136磅CWR建造.轨道由Colorado Fuel & Iron公司制造,并于1984年重新安装.钢轨安装在7in× 14in的双肩固定板上,每个固定板上用3到4个履带钉固定在木材交叉板上.轨道的纵向运动受到每个其他系板上应用的基础驱动式轨道锚的限制.轨道镇流器由2in的石头镇流器组成,肩保持在超过系带末端的12in.

结构

涉及脱轨的BNSF大桥位于MP 504.1.经过脱轨地:的铁路最初在1883年由ATSF建造为单一的干线,即现在的北轨.1922年,修建了南轨和桥.在MP 504.1处的2条轨道上的桥被BNSF识别为504.1桥,但这2座桥在结构上相互独立.

BNSF桥梁记录显示,该系统有250座木结构弯桥.在这些桥梁中,143座在施工上与504.1S桥相似,后者是建立在可侵蚀土壤或岩石上的木材泥基上的结构.在这143座桥梁中,80座位于FRA 4级(或更高)轨道上,旅客列车在其上运行.143座桥梁中,除1座桥外,其余63座桥位于二级干线或支线上.107座木结构弯曲的BNSF桥梁在建筑上与504.1S桥不同,要么是在桩基上,要么是在岩石中的混凝土基础上,要么是位于铺面道路或混凝土衬里的渠道上.

桥504.1S.这座桥是一个经过处理的木材栈桥,有四个9ft的跨度,支撑着一个总长度为37ft2in的压载甲板.栈桥由:2个末端框架弯和3个中间框架弯组成,每个弯由5根直径12in的圆木桩组成;一个木帽,“宽12in,深14in,长14ft;还有一个12in× 12in× 16ft的木槛,搁在6 3/4in×10 3/4in× 32in的木脚块上,紧紧地并排堆放,形成一个32in×16ft的泥槛.泥槛搁在“硬锅”土上,在上层土壤和混凝土泥浆中埋了约12in.

每个中间框架弯道都用2个对角线横向摇摆木支撑横向支撑;每个支撑从框架弯的一个顶角延伸到相对的底角.这座桥由四个木支柱纵向支撑,或“猪爪”,从每个端框弯的顶部到相邻中间框弯的基梁,桥面由3in×10in的横向甲板木板制成.在甲板的每一个边缘,在甲板木板下面都有一个6×6in的木材纵桁和一个32in高的木材压载石,大约3ft的石头压载石.桥面的“自由板”(桥面底部到河床底部)为76in,中心高度(钢轨底部到河床底部)为111in

现有桥建于1940年,以取代1907年建造的一座桥,这座桥取代了原来的1883年的桥.现有的桥是一个压舱甲板处理的木材栈桥,在驱动木材桩弯上安装了T型轨桁.

桥的总长度为37ft2in;它由4个跨度组成,标称跨度长度为9ft,每个跨度3in.这5个弯,从东到西编号为1到5,每一个都有5个从截口到桩底19-22ft不等的木桩.在每个弯架上都有一个12in×14in的帽,支撑由90磅钢t形轨制成的6根活载t形轨纵梁位于每根运行轨的中心下方,1根T形轨纵梁位于每根运行轨的外侧.Trail stringers是二手钢轨,每码重90磅,分别长约10ft和28ft.每根长桁横跨四个面板中的3个,每根短桁横跨一个面板.短桁和长桁交错在编号为2和4的框桁上.

504.1N桥的桥面由3in×10in的横向甲板板制成.在甲板的每个边缘,在甲板木板下面都有一根6in乘6in的木材纵桁和2根木材的压载铺路石:一根6×10in的道床的在枕木上,另一根6×12in的铺路石在第一根铺路石的上面.钢轨靠在大约24in的道床上

504.1S桥的维护和检查

1975年的铁路文件显示,504.1号桥的排水面积为19.09mi².然而,ATSF 1940年的一份文件显示,在1940年更新北轨道桥(504.1N)期间,排水面积被计算为3.80mi².尽管文件显示,需要开辟267.0ft²的水道,而现有的水道面积为174.8ft²,但他们指出,“桥的2端都没有发生冲刷,而且目前的水道面积比66号公路下方120ft²的水道更大,后者位于北部下游约1000ft处.”

维护记录显示,泥槛在1958年被更换过.1959年,桥梁检查员建议对水路进行灌浆,并在I和2跨间添加石块.这项工作于1964年进行.

1971年,亚利桑那州拓宽了66号公路并延伸了BNSF 504.1大桥下游的混凝土箱形涵洞.最初的混凝土箱涵已经在1936年建成.事故发生后,NTSB调查人员观察到公路箱涵洞和504.1桥间有河床侵蚀的证据

1975年1月,ATSF的一份内部备忘录讨论了为1977年的基本建设改善计划(CIP)更换504.1桥的问题,声明需要更换”是因为东行主干道(504.1桥)下的桥泥块受到冲刷”.根据对更大的排水面积的计算,ATSF认为需要一个”比现有桥梁大几倍的结构”.备忘录接着写道:

在这种情况下,建议我们在桥的下游放置一个混凝土横墙,以便河床在覆盖泥块的横墙后面淤塞.据了解,我们已经安排好了横墙,而且我们认为,这座桥还可以再使用几年.由于这座桥不能处理径流,现在水流向东边,靠近轨道,流向下一个建筑物.到1975年12月,在2号和3号桥墩上又加装了灌浆石,因为桥墩上的泥滩经常被冲刷.1975年1月13日,ATSF管理部门的一份手写文件指出,关于拟议的混凝土横墙和从1977年CIP预算清单中删除504.1桥,这种方法不是解决现有问题的适当方法.1976年5月,ATSF道路维护部门的员工在桥北侧下游约17ft处安装了一堵38ft长,16in厚,30in深的非钢筋混凝土横墙.此时,该桥已从1977年的预算清单中删除,用于更换.

8月9日凌晨3:30左右,在开始检查他分配的轨道路段前,包括金曼以东的东行和西行轨道,轨道主管联系调度员,获得了东行列车的”信息队列”.调度员通知他,Amtrak4次客车在格里菲斯停驶(MP526.8).调度员没有被要求采取这种预防措施,但轨道主管知道这将为他提供额外的保护措施.凌晨4:05分左右,他在MP516.5分开始了他的轨道检查.他的检查是在黑暗中进行的,当时正在下雨.他说,他在南轨道上乘坐一辆高铁车辆(时速约15至20mile)向东行驶,寻找沿着轨道流动的水,确保水没有冲过轨道或冲刷压舱物.他后来告诉调查人员,在过桥时,他专门查看了轨道的轨距,线路和表面,以确定桥上是否有问题.他说,如果桥下有水流,他会更密切地关注桥面

轨道主管说,当事故发生当天开始检查时,他观察到MP 510附近的轨道上有”更大”的快速流动的水;这是一个他以前从未见过的区域.凌晨4:30左右,他停了下来,在504.1号桥以西的3座桥下了高铁车.在第一个看到桥下水流的地方(507.4号桥),他下了他的湿轨车,检查了桥的框架弯道周围的泥土.他对接下来的2座有积水的桥(507.3号桥和505.9号桥)重复了这一步骤.凌晨4:30-4:45,他到达504.1号桥,从他身后观察到“更大一部分的水来自南轨道的南侧”,而“更小一部分的水来自前方”.他说:“这是我第一次看到那座桥下面有这么大的水.”水“拍打着桥底.”他并不认为水量过大.水流动得很快,他相信已经在下沉了

他表示,他所掌握的任何问题的最佳指标是“轨道结构的线规和表面”.至于检查桥梁的冲刷问题,他说:“我从经验中知道,我在寻找任何不寻常的东西,当时我所拥有的知识,我对我观察到的任何事情都没有例外.”他没有下车检查504.1号桥,就像他在其他桥上做的那样

当轨道主管在特鲁克斯顿,MP477.3,调车员告诉轨道主管,他将释放Amtrak 4次客车通过格里菲斯,他将让轨道主管知道Amtrak 4次客车何时离开金曼.(特鲁克斯顿距离格里菲斯约50mile.)调度员告诉轨道主管,当他离开桃泉大约5分钟(MP465.8)时,Amtrak 4次客车已经离开金曼.此时,轨道主管已经完成了检查,没有发现任何由风暴引起的异常.在他检查结束时,雨已经停了

铁路信号

事故区域的信号系统是一个自动阻挡信号(ABS)系统,安排列车随着交通的电流运动(向一个方向发出信号),并辅之以列车自动停车(ATS)系统.ABS从526.9号控制:(CP)延伸到MP 429.8号西塞里格曼(West Seligman),全长约97mile,采用双站非电气化线路,它有色灯信号,由电子代码4型电子轨道电路控制.BNSF对轨道的指定如下:(1)北轨用于向西的列车运动;和(2)南轨为列车东行.一个失效的设备探测器(FED)位于MP 5125 .5,一个高水位探测器(HWD)位于505.9桥.

南轨的信号(用于向东列车运行)根据铁路MPs编号,并以数字2结束.北线(向西行驶的列车)的信号运动)也被MPs识别但以数字1结尾

BNSF运营中心

BNSF从德克萨斯州沃斯堡的运营中心列车长所有列车的运行.为塞利格曼西部分局指导列车运行的列车调度员在操作中心工作,并通过DigiCon集中交通控制(CTC)系统计划,指导和监控列车运行.从这个位置,调度员还可以与他所指定区域内的所有列车进行通信.

在事故发生前,BNSF没有一个正式的方法来指导调度员在山洪预警事件中他们的责任.1997年8月10日,BNSF发布了“维护警报”,指明了与可能发生的山洪有关的程序.BNSF提供了对调度员“事故前”和“事故后”责任的比较如下:

1997年8月8日,指令当报告可能的暴洪情况时,联系工程部人员并指示他们在轨道上巡逻.虽然对列车运行没有具体的限制,但如果轨道检查发现危险情况,列车调度员将要求列车在授权运行前停止并检查轨道.如果在检查结束前,列车到达了正在进行检查的地方,列车将被扣留,直到维修人员确定该特定地:的轨道状况可以安全运行为止.1997年8月9日,指令除上述程序外,列车乘务员还得到指示,在接到存在暴洪预警条件的通知时,还将适用以下程序:

旅客列车将以限制速度运行,所有其他列车将以每40mph的最高速度运行.这些限制将适用于山洪预警中规定的时间和限制.

8月9日上午12:06,BNSF运营中心服务中断服务台从其合同天气服务收到了第一个潜在恶劣天气警报.警报显示塞利格曼分局将出现雷暴和大雨.在此通知之后,上午12:52分又更新了一次(警报0000)根据BNSF,服务中断服务台经理将打印的信息分发给列车调度员,列车调度员的主管,走廊作业的总调度员或经理,走廊主管,通道维护服务台和其他经理.表4提供了与金曼事故有关的天气相关事件的年表.所引用的所有事件都发生在1997年8月9日.

特别检查期间对雇员的保护

当由于山洪预警而决定对金曼地区的钢轨进行检查时,当值的列车调制员在格里菲斯的道路上放置了一个限制性标签,因为在信息队列上,一名轨道检查员跑在Amtrak4次客车的前面.这个限制性标签是通过CTC的DigiCon系统记录下来的,它会阻止调度员请求比停止更有利的信号,让Amtrak4次客车向东行驶.Amtrak4次客车没有停在格里菲斯,因为轨道主管在周转到下一个调度员前(5:40左右)没有向列车调度员报告任何问题.这一信息转给了事故发生时当值的列车调度员,限制性的标签也被去掉了.

第二名调度员告诉调查人员,只有当轨道主管有事情要报告时,检查轨道的轨道主管才会打电话给他.否则,调度员在向轨道主管提供信息后,可能不会再收到他的消息.因为他没有收到来自轨道主管的不良状况报告,调度员认为没有理由不让Amtrak4次客车进入轨道主管后面的轨道限制.此外,他还表示,只要轨道主管在列车前方,并且没有发布要求限制列车运行的报告,就不会对列车施加任何限制.调度员进一步表示,在金曼事故前,没有对列车发出山洪警报的限制.

气象信息

WeatherData, Inc.(WDI)向BNSF提供特定轨迹的风暴天气警报和警告.WDI是一家位于堪萨斯州威奇托的私营气象公司;自1981年开始营业.WDI在北美雇用了38名合伙人,为约200名客户提供服务.该公司有2个气象部门;天气研究和天气操作.在天气操作中,气象学家被指定为媒体气象学家或风暴预警气象学家.所有WDI气象学家都拥有气象学学士学位或同等培训.所有WDI风暴预警气象人员在向WDI客户发布风暴预警前必须通过内部培训和认证.

WDI向NOC的BNSF服务中断服务台发出天气”警报”或”警告”.在气象条件允许的情况下,天气警告应在影响某部分跑道的天气到达前不少于15分钟送达NOC.警告与警报的不同之处在于,警告要求立即采取一些具体的行动来保障列车的运行.警报是信息性的,不需要立即采取行动.

事故发生时,BNSF对WDI的指示是,要发布龙卷风,时速超过60mile的大风,飓风,暴风雪和山洪暴发的警告.对于超过60mile每h的龙卷风和大风,调度员和列车乘员应采取的行动在第35号系统特别指令中定义(见附录C).BNSF报告说,在事故发生时,没有与山暴有关的时间表或特别指令;然而,BNSF有一个不成文的政策,即在有山洪预警的地区,将要求一名轨道检查员检查轨道.

以下是WDI向BNSF发布的关于8月9日星期六(脱轨前)金曼周围天气的警报和警告的摘录:

最初的警报

开始时间:中午12:06.

地点:塞利格曼分局

天气:雷暴和大雨

评论:强烈的雷暴正在亚利桑那州的东南方向迅速发展,以每15mph的速度向东移动.雷达估计,中雨将达到0.7in/h的降雨速率.预计未来40min降雨量为0.4-0.6in,将监测山洪暴发.

警报0000

开始时间:凌晨12:52.

截止时间:凌晨2:30.

地点:亚利桑那州皮卡至亚利桑那州金曼

天气:雷暴,大雨,中风

点评:更新到以前的警告.强烈到强烈雷暴产生每h1in的大雨,阵风继续在这段线路上重新发展.亚利桑那州金曼市报告称,在过去45分钟内,阵风达到了每h50mile.因此,我们延长了前的警告.

警告0001

开始时间:凌晨1:43.

截止时间:凌晨2:30.

在一月座椅:Truxton, AZ

条件:山洪暴发,雷暴,大雨

雷暴继续以20mph的速度向东移动.雷达估计,这段线路上已经下了近2in的雨,当心山洪暴发!

警告0002

开始时间:凌晨2:21.

截止时间:凌晨4:30.

在莱座椅:Pica, AZ,去哈里斯,有座椅

条件:山洪,雷暴,大雨,中风

点评:今晨强雷暴继续重新发展,并在这段线路上移动.这些雷暴以每h10mile的速度向东南偏东方向移动.降雨量可能达到1到2in,最高阵风不到60mile.注意山洪暴发.

警报0003

开始时间:凌晨2:32.

截止时间:凌晨4:30.Harris

天气:雷暴,大雨,中风

:评:今天上午强雷暴继续重新发展,并在这段线路上移动.这些雷暴以每h10mile的速度向东南偏东方向移动.在这段路径上,降雨量可能达到1/2到1in,同时,最高阵风每h不到60mile.

警告0004

开始时间:凌晨4:28

截止时间:上午6:00

在寒假时间

条件:山洪暴发,雷暴,大雨

评论:今天上午,阿斯利康金曼地区的雷暴继续产生大雨.雷达估计,这段线路附近有近3至3.5in的降雨,每h仍有1in的降雨.注意山洪暴发!强风的威胁已经减弱,但是阵风仍有可能达到每h45mile.

BNSF NOC的管理人员告诉NTSB的调查人员,“警告0001”已向BNSF道路维护操作部门提出要求,要求对金曼地区的轨道进行检查.该警告涵盖了Truxton(MP 477.3)和Hackberry(MP 509.4)间的轨道.

医疗和病理信息事故没有造成人员死亡.在294名旅客和18名列车工作人员中,173名旅客和10名列车工作人员受伤.旅客和列车乘务人员因撞击内部表面受伤,如座椅,扶手,脚凳,桌子,行李架,墙壁和床,以及在撞击过程中被抛入过道.受伤的旅客和列车工作人员在6家医院接受治疗.损伤包括拉伤,扭伤,骨折,挫伤和多重创伤.大约下午2:,也就是事故发生8h后,Amtrak4次客车的机车乘务员,副司机,列车长和助理列车长提供了尿液标本,并为事故后的酒精和药物测试进行了呼吸测试.Amtrak公司和BNSF的官员在样本采集过程中都在场.所有乘务员的酒精测试都呈阴性.

虽然已经收集了列车工作人员的样本,但FRA的一名官员在现场确定,事故后不需要对药物和酒精进行毒理学测试.结果,轨道主管和调度员都没有被测试.根据49 CFR 219.201(b)

如果事故/事件的原因和严重程度完全可归因于自然原因(例如,洪水,龙卷风或其他自然灾害),则无需进行任何测试,该事故/事件是由负责现场的铁路代表根据客观和记录在案的事实确定的.

应急响应

凌晨5:56左右,BNSF NOC收到了Amtrak 4次客车机车乘务员的无线电通信,通知它列车脱轨和位置.NOC将信息传递给了ROC和BNSF的1名特工,后者在早上6:01通知了莫哈维县警长的部门.NOC表示,它不知道列车上的旅客人数,受伤程度或死亡的可能性.BNSF在早上6:15将事故通知了美国海岸警卫队国家应急中心.

早上6:20分左右,BNSF的特工打电话给ROC经理,并告知莫哈维县警长部门的调度员报告说,至少有2辆车脱轨,第一辆车(宿营车)报告了2名未经证实的死亡.根据BNSF的记录,BNSF特工和莫哈维县警长部门调度员间的通信记录,警长调度员说,嗯,我得到消息,到目前为止,一辆车,2辆非常严重,可能会在到达时死亡.”

BNSF特别代理与NOC服务中断台经理关于事故的沟通也被记录了下来.代理人说:“当我和莫哈维县交谈时,他们说……2人死亡,他们仍在努力前往现场.”

NOC经理回答说:"什么?死了2个?!"BNSF特工说,是的,死了2个,他们是这么叫的,一到就死了…这只是他们刚到现场的时候,是这么报告的.2辆车当然是脱轨了,还有2个,看起来像是2个死人.在与BNSF运营的一名员工进一步交谈时,BNSF特工说:”……这不是一个确认,但这几乎是他们第一次到达(现场)时说的话.”

早上6:45,BNSF的特工打电话给莫哈维县治安官的部门,询问最新情况,并与一名警官进行了交谈,该警官通过他的无线电从现场转播了信息.根据BNSF的通讯记录,这名警官说,”我们现在在楼下有2具遗体……我们仍处于初步反应阶段,我们的很多信息真的会令人困惑.”BNSF特工回答说:好的,我理解.我好像听到她说在楼下可能有6个.警官说:“是的……他们在第一辆车里.”更新后的信息被转发给BNSF服务中断服务台经理,后者将其传达给FRA和NTSB.

莫哈维县治安官部门的调度员不记得在这些对话中是否有一名警官在场,也不记得是否报告了可能的死亡.调度员确实记得报告了重伤.莫哈维县治安官部门向NTSB提供了一份调度录音副本.录音带包括无线电和电话对话;莫哈维县治安官部门调度员与BNSF特工间的对话没有被记录下来.

BNSF通过美国海岸警卫队国家响应中心向NTSB通信中心提交的初步报告称有8-13人死亡.Amtrak运营,标准和合规总经理表示,8-13人死亡的报告导致Amtrak对事故的高级别反应.13人死亡的报告没有记录在笔录中.这个数字的来源无法核实.

这位总经理告诉NTSB的调查人员,在咨询了Amtrak的铁警后,他认为,由于术语的混淆,有关死亡的信息可能不准确.他认为,现场的某个人可能把在宿舍车厢里睡觉的13名机上服务人员称为"Deadhead".(Deadhead是美国铁路路内黑话,指那些退勤后搭便车的铁路职工)他还认为,这一表述可能被不熟悉铁路术语的人误解为寝室车厢内有13人死亡,或者寝室车厢内有2人死亡,楼上有6人死亡

生存方面

事故发生时,机车乘务员和副司机都在本务机车上.他们陈述说,在过桥时,他们看到轨道上有一个“驼峰”.当脱轨发生时,在机车乘务员按下紧急按钮前,他们被抛到司机室里,向下砍去,在司机室里乱转.副司机通过列车广播播报了“紧急情况”,并打电话给调度员,让他停止该地区的所有列车,并打电话给紧急救援人员.该机车乘务员和副司机表示,他们一直呆在机车司机室里,在疏散过程中没有提供帮助,因为机车在距离疏散地:约1mile的地方停了下来.

列车长和一名助理列车长在餐车(第8节车厢)内.据旅客陈述,当列车进入紧急状态时,部分车厢的灯熄灭,应急灯亮起.列车开始“颠簸”,导致列车长在列车停下来时抓住了他前面的桌子.助理列车长摔倒在桌子下面.列车长试图从前门出去,但门被卡住了.列车长,厨师和助理列车长进入厨房打开一扇窗户,然后他们试图用撬棍打开门.打开车门后,列车长用无线电给机车乘务员打电话,以确定列车的状况.列车长说,他随后评估了列车的状况.这时,他看到车厢内还有其他列车工作人员;他们拿着荧光棒,正试图打开卡住的车门.

另一名在宿舍车厢(2d车厢)的助理列车长表示,他在车厢里翻滚,弹跳.他加入了列车长和其他列车工作人员的行列,当时他们正在列车上行走,打开卡住的车门,向旅客分发荧光棒,因为有几节车厢的应急照明不工作.

大锤被用来打开被卡住的车门.列车长指示旅客待在车厢内,以免进一步受伤.列车长要求列车上的一些童子军分发荧光棒,并帮助打开车门和窗户.列车长指示乘务员在车厢里搜寻受伤的旅客.列车长助理告诉列车长,卧铺车厢(10节车厢)在坍塌的桥上;他们先开始疏散那节车厢.列车长表示,他没有尝试使用公共广播系统,因为他认为它不起作用.

在该地区的一名治安官副手听到了脱轨的声音,他是第一个赶到现场的人.列车长告诉他,列车上大约有300人,让他打电话叫EMS,并提供便携式照明.列车长表示,他不知道有多少人受伤,也不知道是否有人死亡.列车长身上没有旅客舱单.随后.列车长在车厢里走了一遍,确定没有人员伤亡.车上的服务人员要么在宿舍车厢里睡着了,要么刚刚醒来开始正常的工作任务.多名睡着的乘务员表示,他们被脱轨列车的动作惊醒,并在脱轨中受伤.未受伤或在宿舍车厢以外车厢内的人员协助疏散旅客

一名在卧铺车厢的列车乘务员报告说,她下楼到前厅区域,注意到车厢已经停在桥上.她看到,听到车厢2侧有水,因为不知道车厢能否保持稳定,当即决定疏散.她上楼开始疏散卧铺车厢,但意识到因为角度的关系,疏散难度很大.她告诉旅客们要保持冷静.她告诉旅客发生了脱轨.她检查了每个房间,以确保没有人死亡或需要帮助.她让旅客们穿上鞋子,放下行李,跟着她下楼.下层门厅的门被打开,旅客开始离开.她领着旅客们离开了列车.

这名列车长曾在1996年参加过Amtrak的p.r.e.r.e.19培训课程,并告诉调查人员,这种培训教会了她什么时候疏散,如何分诊,如何建立列车长所,以及如何协助紧急救援人员和伤者.她说,培训让她“知识更渊博,准备更充分,更专注于需要做的事情”.她说,她认为所有乘务员都应该至少每2年参加一次培训,以便复习.

车上服务负责人说,他确认了宿营车厢里的列车长都没问题;随后,他着手协助旅客.他说,他把载有卧铺车厢旅客人数的旅客名单副本交给了一名消防员.

1997年9月17日,NTSB向Amtrak4次客车的旅客邮寄了210份调查问卷;到1997年11月7日,委员会收到了41份回复.调查一般要求个人提供信息,如他们所乘坐的汽车,他们的座位位置,以及他们对事故发生前,期间和之后发生的事件的观察.此外,调查人员还在事故发生后采访了金曼地区医疗中心(Kingman Regional Medical Center)的9名患者.

列车防撞性

机车和油箱

4次客车的机车由4个P-42-8DC柴油电力单元组成,由GE.20制造,这些单元的使用时间不到8个月.前3个机组的定位是操作员司机室朝东(前),第4个机组的定位是操作员司机室朝西(后).只有第一支ATK 47部队被占领.下面提供了每个单元的情况描述.

ATK 47,ATK 50和ATK 80.这是四单元机车组成的前3个单元.这些单元在过桥后就分开了.领导单位ATK 47被一名机车乘务员和一名副司机占领.

对司机室的检查显示,车内没有明显的损坏.

事故发生后对这些单元的车身进行的目视检查显示,在转向架组件上方的左右2侧,以及车身中部(仅针对第3单元),都有轻微的局部外部侧板(褶皱)扭曲.从第一个单元到第3个单元,这种扭曲的程度略微加重.这些机组没有明显的燃料泄漏.

ATK 52.ATK 52是四单元机车组成的第四单元.在过桥时,这个单元从第3单元分离出来,但仍然与行李车相连.事故后的目视检查显示,转向架组件上方区域以及车身中段有局部的左右外部侧板(褶皱)扭曲.前底槛位于挡风玻璃下倾斜的筋膜面板下方,向内变形并楔入行李车(ATK 1425).对驾驶员司机室的检查显示只有轻微损坏.机车车架有一些结构损坏.

对靠近2100加仑油箱舱室的底架面板进行的预修复目视检查表明,只有少量柴油泄漏.在预回收检查时,油箱的视规(视口)显示,油箱满了一半以上,但不足四分之3.Amtrak估计,油箱中剩余的燃料总计约1400加仑.在机车的压载表面和底架间,在机组的左右底面,分别观察到大约12和24in的间隙空间.在脱轨过程中,一段82ft长的钢轨从轨道结构中脱落,嵌入到该装置中,对该装置造成了额外的损坏.这条钢轨从列车后部(也就是它的前端)穿透,并延伸到整个车厢.发现钢轨的另一端悬挑在拖曳行李车的内部.钢轨段穿过油箱,刺穿了至少一个内部挡板.右侧燃油填充管开口处可见部分钢轨

乘用车和应急照明

对乘用车的检查表明,没有一辆车出现过明显的车身断裂,大部分损坏集中在车身末端结构区域.NTSB耐撞性小组成员对乘用车设备进行了现场检查,检查结果记录在承运人的设备库存表上.

每辆车的应急照明系统由一系列湿式蓄电池供电,这些电池被固定在位于每辆车外部可接入的内部隔间的公用物架上.检查人员发现,大多数汽车的电力系统都处于最低或无电状态.由于汽车底盘上的电线和相关电气管道被切断,导致底盘大面积损坏,电气系统无法工作.

事故后对列车座椅的检查发现,有18个座椅组件上的旋转锁定装置或机构未啮合.没有发现座椅组件与地面安装件分离.

测试和研究

列车运行监控

所有四个机车单元都配备了GE综合功能计算机(IFC)列车运行监控,并在现场成功下载到PCMCIA2l存储卡中.

本务机车的数据显示,列车行驶速度约为89至90mile/h,油门位置为3(先改为4,再改为1),此时制动管压力从约110 psi降至0 psi,紧急参数从NONE变为TLEM.在接下来的2s内,气动控制道岔(PCS)2参数从闭合变为OPEN.PCS OPEN指示后2 ~ 4秒,气闸手柄位置由释放变为紧急,EIE参数由OFF变为ON

事件记录器分别位于Griffith,CP 526.8号和自动信号5052号及5051号,用于东,西列车.监测CP 526.8号站台信号位置,道岔位置和轨道占用情况的信号事件记录器显示,Amtrak4次客车在上午5:24分通过了CP 526.8号站台.Amtrak4次客车脱轨前通过的最后一个信号5052号东行自动信号上的事件记录器记录的时间是上午5:56分.脱轨前最后通过5052信号的列车记录时间为凌晨3:36分.西行自动信号5051的列车运行监控显示,列车在凌晨4:15分和5:34分在北线通过.

设备探测器

轨道侧联邦调查局位于MP 5125 .52个轨道;每个federal由一个“热箱”和一个使用无线电通信的拖拽设备探测器组成.Amtrak4次客车在南线MP 512.5:通过了热箱探测器

凌晨5:49分,时速89mile.打印结果显示有80个车轴(4辆机车和16辆汽车),记录长度为1474ft.没有发现任何缺陷

高水位探测器

Amtrak4次客车脱轨的504.1桥没有HWD;然而,HWD位于505.9桥,与信号5051和5082连接.(请参见图11,其中显示了HWD的位置.)当HWD被激活时,它会导致5051和5082的信号显示RED方面,根据BNSF的操作规则,这要求机车乘务员停下列车,以限制的速度前进到下一个信号.在信号显示任何其他方面前,HWD必须手动重置.在脱轨前的风暴中,505.9桥的HWD没有启动,因为水流不够高,无法与HWD接触.HWD安装在南桥下方,大约在桥面底部18in以下,或在河床上方5ft左右

1997年8月9日,对505.9大桥HWD进行了下水试验.这使ZR继电器断电,使轨道电路分流或短路,以应对高水位的危险.5082号信号为南轨向东行驶的RED方向,5051号信号为北轨西行列车的红灯方向.

Amtrak机车车钩

事故发生后,4台机车单元中的前3台被发现没有连接,而是与列车分离,分散在离脱轨:一mile远的地方.而第2和第3台机车的前车钩已经打开,使得前面的机车单元得以分离.第3和第4台间的铰接后端车钩也已断开连接.事故涉及的4台GE P42DC机车机组,各装有一台F8306E车钩和一台F514E型车钩.这些车钩是由美国国家铸件公司生产的.它们是由e级钢制成的.F型车钩互锁以防止垂直分离,方法是在转向节的另一侧安装一个凸榫或金属角,该凸榫适合放在靠近转向架的车钩口袋中.这些F型车钩还有底架防止联轴器在牵引杆分离的情况下掉在钢轨间,使列车脱轨;这个搁板可以将分离的车钩固定在适当的位置.

停车距离

在NTSB的要求下,Amtrak以88mph的初始速度计算了4次客车在干净,干燥的水平直线轨道上使用紧急制动装置的停车距离,列车上有1-4台机车的变化.对于每个机车单元组成,停车距离的计算反映了3种不同的制动模式:摩擦(非混合/动态),摩擦与动态,以及机车无制动

Amtrak的机上服务人员紧急情况培训

Amtrak通过P.R.E.P.A.R.E.培训,协助残疾旅客的课程和说明紧急情况程序的录像带向其人员提供紧急情况培训.在这种培训中,讨论紧急程序,同时教乘务员如何根据他们的职位履行他们的职责.员工会被告知火灾的种类,在紧急情况下该做什么,在决定是否疏散列车时要考虑的选项,以及急救人员在分诊时如何对伤害进行分类.Amtrak的员工也可以获得员工的关键援助和响应计划.

《Amtrak乘务员手册》日期为1992年2月1日A-4-6节,详细说明了应对包括火灾在内的列车紧急情况时应遵循的程序,从不同类型的列车车厢中协助疏散,使用公共广播系统和对讲系统进行通信,以及为不同类型的伤害提供急救.此外,该手册还指导列车乘务员:

…旅客登机前,确保所有床铺都摆好.所有的床铺都要把头朝向阅读灯.(据Amtrak的一名代表说,床铺是“脚”朝向发动机的).房间里的床与过道平行,床的2端都有一盏阅读灯,这样旅客睡觉时脚就可以朝向引擎.

Amtrak运营,标准和合规总经理表示,在紧急情况下,列车长有责任确保通知相关实体,并对现场进行评估,以确定应遵循的疏散程序类型.列车长还负责向紧急救援人员提供信息和协助.

这位总经理还表示,Amtrak的机车乘务员通常每3年审查一次紧急程序,而列车长每2年审查一次.船上服务乘务员计划每3年接受一次紧急情况培训.他还说,最近搬迁的员工可能错过了预定的培训,Amtrak通过使用计算机数据库作为培训记录信息来确定哪些员工需要在紧急程序方面的培训.表6显示了Amtrak记录的最后一次紧急情况培训的日期,由其列车乘务人员和机上服务人员参与了这次事故.

4次客车的机车乘务员没有表示他接受过任何紧急情况培训.这名副司机表示,他从未接受过处理脱轨的培训.他进一步表示,乘务员只是培养了相互帮助的团队精神.列车长表示,他通过观看录像带接受了应急培训,该录像带演示了如何拆除窗户和打开门.一名助理列车长接受了如何招呼迎面而来的列车和通知程序的培训.另一名助理列车长说,他看过关于紧急情况程序的录像带,并参加了关于如何从隧道中疏散旅客的课程.他说,Amtrak的工作人员需要更多的实践培训,”每3年左右的电影就不能做到这一:.”

1996年,Amtrak(Amtrak)的一名乘务员接受了P.R.E.P.A.R.E.培训,她说,当金曼脱轨发生时,培训让她有机会”更有知识,更有准备,更专注于需要做的事情”.这名乘务员建议所有乘务员都参加培训,并每2年进行一次进修课程.

原因分析

BNSF具有联邦铁路管理局资格的轨道主管上一次检查通过事故区域的轨道是在1997年8月6日,没有发现任何缺陷.无论是轨道几何车测试还是超声波轨道检查测试都没有发现任何缺陷.此外,调查人员在事故后的检查中没有发现bnsf指定的FRA5级轨道安全标准的任何缺陷.因此,NTSB的结论是,这条轨道不是事故的原因,也不是事故的原因.事故发生后,信号系统进行了彻底的测试,没有发现异常.所有检查和测试报告均符合FRA信号法规的规定要求.NTSB的结论是,信号系统不是导致事故的因素.

事故发生时,由BNSF合同气象服务WDI发布的”警告0004”对事故地:有效.该警告呼吁出现flashI洪水,雷暴和大雨.NTSB的结论是,WDI发布的天气警告和警报既及时又基本正确.

NTSB审查了Amtrak和FRA所需的出发前机械和空气制动测试和检查表格,发现所有测试和检查都按照要求进行,没有发现缺陷.在事故现场对列车设备进行的检查和测试没有发现任何可能导致或促成事故的预先存在的状况.此外,在事故发生前,运行人员也没有报告列车机械状况有任何异常.因此,NTSB得出结论,列车的机械状况不是事故发生的因素.

机车乘务员,副司机和列车长都身体健康,休息得很好,在操作规则和身体特征方面都有资格在这一区域内操作旅客列车.由于黑暗和列车的行驶速度,操作人员只有几秒钟的时间来识别和响应(即开始制动)桥上轨道上注意到的异常情况.乘务员大约在列车过桥的时候实施了制动.NTSB的结论是,列车乘务员的健康,休息和资格不是事故发生的因素.

事故发生当天,轨道主管身体状况良好.尽管他早于计划被叫醒,但没有证据表明疲劳影响了他的表现.他接受过充分的训练,可以在他的领土上进行轨道检查,并且他及时响应检查轨道的指示.但是,他没有接受过桥梁检查方面的专门培训;因此,在这种情况下,他没有资格对桥梁结构进行必要的检查.因此,NTSB得出结论,尽管在洪水期间,轨道监督员在他的领土上进行了轨道检查,但他没有资格进行桥梁检查.根据FRA49 CFR 219.201(b)的规定,在这起事故中不要求进行毒理学测试.NTSB没有发现任何证据表明事故的情况与疲劳或损伤有关.

本次事故

事故发生当天凌晨5:56左右,Amtrak 4次客车的机车乘务员和副司机在接近504.1S桥时,都看到轨道上出现了一个“驼峰”.他们施加了列车的紧急制动,但没有足够的时间和距离使列车在“驼峰”附近停下.列车脱轨,在列车过桥时,机车单元分离.列车停了下来,最后一节被占的客车也跨过了已经损坏的桥.桥的支撑结构下的地面已经被冲走了,当列车经过时,桥很可能已经坍塌了.在事故发生当天上午早些时候收到WDI的恶劣天气警报和山洪警报后,BNSF NOC已将适用于金曼地区的信息通知了其道路维护业务部门.BNSF NOC有责任通过其列车调度员确保其通过金曼地区的列车运营的安全.列车运营人员依靠道路维护人员进行适当的检查,为持续的列车运营提供必要的安全水平.(这是道路维护人员的一项预期职能,在恶劣天气条件下的铁路行业中并不罕见.)当发现不安全状况时,轨道巡视员有责任通知列车调度员,以便调度员向在受影响地区运行的列车机车乘务员发出警报,使其停车,或与轨道巡视员协调列车运动,或同时进行

事故发生当天凌晨1:57左右,轨道监督员接到路务维护台的命令,对其管辖区域进行轨道检查.凌晨4:05左右,他开始了自己的轨道检查,在504.1号桥前的几座桥前停了下来,没有发现任何异常.然而,在504.1号桥,也就是事故桥,他并没有停下来,而是从他的高铁车上进行了观察.他后来说:“那是我第一次看到那座桥下面有那么大的水……(水)拍打着桥底.”他还说,“我从经验中知道,我在寻找任何不寻常的东西——当时我所拥有的知识——我对我观察到的任何东西都不例外.”他没有向调度员报告任何问题,继续进行他的检查.

NTSB在调查中指出了几个问题.最重要的是导致桥梁故障的情况,桥梁检查过程的适当性和方法,以及Amtrak列车上旅客的受伤情况.由于这些问题,调查集中在以下领域确定的安全问题上:在严重风暴中容易损坏的结构的安全,旅客安全和应急反应程序,以及在轨道上或轨道附近履行职责的员工的保护.

强风暴中受损建筑物的安全

504.1S桥失效

鉴于影响桥梁的恶劣天气和山洪情况,以及随后的跨墙和桥梁支撑结构的破坏,调查研究了504.1S桥梁的设计,维护,检查和排水区域特征的充分性.

南桥,504.1S,由木材泥基和木材砌块组成的浅基础支撑.BNSF的记录显示,早在1959年,桥梁支座就容易受到冲刷和侵蚀,当时需要在河床的一部分添加石头和灌浆.在随后的几年里,又添加了额外的石块和灌浆.记录还显示,在1975年,维修人员仍然关心桥梁的支撑结构及其承载能力.事实上,他们仍然非常担心,他们建议将这座桥列入CIP清单进行更换.

BNSF桥梁记录识别504.1桥梁的排水面积大小不一致.一份记录显示排水面积为3.8mi²,而另一份记录显示排水面积为19.09mi².流域面积的大小是决定排水构筑物所需水道开口的重要因素.事故发生后,BNSF的顾问(HDR工程公司)确定504.1大桥的排水面积为19.5平方mile.顾问的报告引用了公认的工程实践,即使用100年风暴标准来提供排水结构,但指出当地的条件和情况,如金曼地区的沙漠性质,允许做出工程判断,导致较高或较低的值.根据顾问的报告,事故发生时位于MP 504.1的桥梁能够承受24年一次的风暴.与此事故有关的风暴被确定为正在接近持续时间为2h的50年一次的风暴事件.(1997年8月9日,风暴对该地区五座铁路桥的影响有所不同.504.1号桥经历了大约50年的风暴事件,而503.7号桥则经历了大约10年的风暴事件.)事故发生后,BNSF替换了504.1号桥,这座桥能够承受40年的风暴.

1975年,ATSF(BNSF)32管理层将504.1桥列入1977年CIP更换计划,因为工程研究的结果提出了对该桥提供足够水道开放能力和反复出现的侵蚀问题的担忧.然而,在1976年初,ATSF(BNSF)桥梁维修人员做出了一个现场决定,在504.1桥的下游一侧建造一个非钢筋混凝土跨墙.504.1桥随后被从1977年的替换计划中移除.

504.1号桥只记录了2次高水位,而且都发生在1976年.这是在1971年影响BNSF桥梁下游箱涵的工作由ADOT完成后,在504.1桥从CIP预算清单中删除后.1997年504.1S大桥脱轨事故发生前,金曼地区并无涉及高水位或桥梁损坏的事故记录.无钢筋混凝土横墙的目的是让淤泥堆积在泥槛周围,从而起到减轻进一步冲刷和侵蚀的作用.然而,没有对无钢筋混凝土横墙的设计和施工进行工程评估,以确定必要的锚固,适当的尺寸,钢筋的需要,或水道的水文特性.

504.1大桥和66号公路间严重的山洪暴发和由此产生的水流造成了严重的侵蚀,并迅速向上游推进.NTSB无法确定1971年的河道改进是否促成了这一发展,但在现场调查中发现了河床侵蚀的证据.这种侵蚀过程导致了非钢筋混凝土横墙的破坏,因为它没有锚定,而且只有33in深.由于它没有加固,当它的浅基础被破坏时,横墙摔成了几块.

当混凝土横墙失效时,通过堆积的淤泥,侵蚀速度加快,迅速发展到桥梁的浅基础.这一过程破坏了桥梁的泥基和木材阻塞,并损害了桥梁支撑Amtrak 4次客车的能力.因此,NTSB认为,504.1S桥的破坏是由于对支撑桥梁的浅基础保护不足造成的冲刷和侵蚀;造成冲刷的原因是建造了设计不佳的混凝土横墙,而不是建造了一座设计更好的新桥梁

因此,NTSB认为,BNSF应该识别并执行所有系统桥梁的风险评估,这些桥梁的浅基础类似于亚利桑那州金曼事故中的桥梁,并更换那些被确定容易破坏和失去支撑基础结构的桥梁.在进行风险评估的同时,BNSF应对排水区域存在问题的浅基础结构进行水文研究,以确定其当前的排水区域.NTSB还认为,FRA应要求所有铁路公司识别并对其系统上的桥梁进行一次性风险评估,这些桥梁的浅基础类似于在亚利桑那州金曼事故中发生事故的504.1桥,并要求更换那些被确定易受破坏和支撑基础结构损失的桥梁.此外,NTSB担心,美国其他铁路系统可能会出现类似的情况,这些系统可能会受到山洪暴发的影响.因此,NTSB认为,美国铁路协会和美国短线和地区铁路协会应该提供信息,使其成员了解这次事故的事实和情况.

66号公路混凝土箱涵的风险问题

HDR Engineering在提交给BNSF的报告中,注意到对事故地区BNSF桥梁附近和下游66号公路下的混凝土箱涵的关切.BNSF水文研究的结果显示,504.1号铁路桥下游的公路箱涵显然可以承受25年的洪水.根据这项研究,

目前,根据下游66号公路所有5座桥梁结构下的河床退化情况,高速公路结构有可能在下一次大洪水事件中被冲毁,可能导致铁路桥(编号503.1,504.1和505.9)被淹(潜在震级为5ft).

ADOT检查员在1997年2月的最后一次定期检查和1997年8月12日的事故后检查中均未发现该桥(箱涵)有任何重大问题.虽然冲刷观察和测量由ADOT检查员进行,但在2次检查中均未进行冲刷计算.ADOT不需要冲刷计算.

虽然NTSB没有要求BNSF为金曼调查对公路箱涵或铁路桥进行水文研究或冲刷脆弱性评估,但BNSF在其报告中向NTSB提供了这些信息.NTSB对BNSF报告中关于箱形涵洞的脆弱性以及在另一场严重风暴情况下此类涵洞可能对铁路桥梁产生的潜在影响的声明表示关切.

然而,BNSF的报告并没有包括ADOT桥梁检查数据或1971年的河床图片,这些信息将有助于确定箱形涵洞和铁路桥梁间的关系.因此,NTSB的结论是,对这2种结构及其各自影响区域的关系尚未完全了解.NTSB认为,ADOT应检查“系统分析塞利格曼细分桥号”.的503.1505.9”报告,根据自己的历史桥梁检查信息,并采取任何它认为适当的行动.此外,NTSB认为,联邦公路管理局应该检查“系统分析塞利格曼细分桥号”.根据503.1-505.9”报告和ADOT历史桥梁检验数据,确定箱涵与504.1桥的水文关系.如果检查确定这些结构对彼此有有害的水文影响,联邦公路管理局应该提醒各州和FRA,类似的相关结构可能会受到类似问题的影响.

恶劣天气事件期间检查程序的充分性

检查轨道和桥梁的轨道监督员表示,在事故发生当天,他对所观察到的任何情况都没有例外.他说,根据他当时对桥梁检查的了解,他“完全百分之百地相信,在我进行了检查之后,我的铁路有能力支持任何性质的交通.”他说,如果他在桥下发现了碎片,他就会感到担心,通知调度员在该地区拦下列车,并请求公路管理员帮助.他还表示,他不知道一座桥承载列车的能力会比另一座桥差.

事故发生当天,桥基上方积水,任何人都无法对桥梁支撑结构进行彻底检查,即使是合格的桥梁检查员也不行.然而,高水位可能表明桥梁基础存在潜在的结构故障.一位接受过相关桥梁检查培训的轨道检查员可能已经意识到洪水有可能给金曼地区的几座桥梁(包括504.1桥)造成问题,并采取措施停止列车交通,直到对桥梁支撑结构进行彻底检查.

事故发生后,BNSF为道路维护人员制定了一项关于桥梁检查的1h培训计划.该培训描述了各种类型的桥梁及其支撑结构(如浅基础和深基础桥梁)以及结构可能已损坏的“泄露性”迹象.事故发生当天对504.1号大桥进行检查的轨道监督员已经接受了BNSF的培训,事后发现,他在脱轨时对桥梁的了解不足以让他评估可能的损失.

例如,在训练前,线路主管并没有被504.1号桥下的高水位吓到.然而,在接受训练后,他意识到桥梁的支撑结构可能会因为周围的水过多而受损.BNSF预计,当合格的桥梁检查员不能立即进行检查时,这项培训将为轨道检查员提供基本的见解,以识别在严重山洪条件下容易受损的桥梁类型.此外,它还将教会轨道检查员,如果他们对桥梁的安全性有任何怀疑,在列车到达桥梁前停止列车.该项目实施的时间还不够长,无法评估其有效性.

在培训计划开始前,BNSF不应该依赖其轨道检查员来充分评估洪水条件下可能造成的桥梁损坏;相反,BNSF应该只依靠合格的桥梁检查员来进行这些检查.在这种情况下,如果该地区有资格的桥梁检查员被立即通知金曼附近的山洪暴发,他就不会在Amtrak 4次客车脱轨前及时赶到检查桥梁.当脱轨发生时,被分配到这个地区的桥梁检查员正在家里度假,他告诉调查人员,他至少需要四个半h才能开车到金曼.因此,额外的责任(比如桥梁检查)被放在了轨道监督员身上,他当时没有接受过识别洪水可能对桥梁地基造成的潜在损害的培训

由于轨道监督员并不是一名合格的桥梁检查员,也没有接受过这方面的正式培训,他根本没有准备好完成基本的桥梁检查.BNSF了解到,在洪水条件下,桥梁检查员可能需要几个h才能到达现场.因此,确保轨道和桥梁完整性的责任往往落在了轨道检查员(或者,在这种情况下,是轨道监督员)身上.NTSB的结论是,Amtrak 4次客车在504.1号桥故障时脱轨,是因为BNSF的道路维护管理人员在指派或培训在恶劣天气下进行桥梁检查的人员方面缺乏适当的远见和计划.NTSB认为,BNSF应评估并在必要时改进其对轨道检查员的基本桥梁检查培训方案,以确保在紧急情况下使用适当的程序.此外,NTSB认为,BNSF管理层应定期审查对轨道检查员的桥梁检查培训,以确保其符合项目目标

1975年ATSF(BNSF)3管理层将504.1桥列入1977年CIP更换计划,因为工程研究的结果提出了对该桥提供足够水道开放能力和反复出现的侵蚀问题的担忧.然而在1976年初ATSF桥梁维修人员做出了一个现场决定:在504.1桥的下游一侧建造一个非钢筋混凝土跨墙.504.1桥随后被从1977年的替换计划中移除

504.1号桥只记录了两次高水位而且都发生在1976年,这是在1971年影响BNSF桥梁下游箱涵的工作由ADOT完成后在504.1桥从CIP预算清单中删除,1997年504.1S大桥脱轨事故发生前金曼地区并无涉及高水位或桥梁损坏的事故记录

无钢筋混凝土横墙的目的是让淤泥堆积在泥槛周围,从而起到减轻进一步冲刷和侵蚀的作用.然而没有对无钢筋混凝土横墙的设计和施工进行工程评估以确定必要的锚固,适当的尺寸,钢筋的需要或水道的水文特性.504.1大桥和66号公路之间严重的山洪暴发和由此产生的水流造成了严重的侵蚀并迅速向上游推进.NTSB无法确定1971年的河道改进是否促成了这一发展但在现场调查中发现了河床侵蚀的证据.这种侵蚀过程导致了非钢筋混凝土横墙的破坏,因为它没有锚定而且只有33in深.由于它没有加固,当它的浅基础被破坏时横墙摔成了几块

当混凝土横墙失效时通过堆积的淤泥,侵蚀速度加快,迅速发展到桥梁的浅基础.这破坏了桥梁的泥基和木材阻塞并损害了桥梁支列车的能力,因此NTSB认为,504.1S桥的破坏是由于对支撑桥梁的浅基础保护不足造成的冲刷和侵蚀;造成冲刷的原因是建造了设计不佳的混凝土横墙而不是建造了一座设计更好的新桥梁

恶劣天气条件下列车的保护

1997年8月10日(事故发生的第二天),BNSF发布了维修警报,说明了在严重洪水期间列车运行的政策.维修警报随后在1998年2月20日更新,因为严重的风暴相关条件和交通延误影响了BNSF的北加州分部通过圣华金河谷.警报的更新版本仅适用于该BNSF部门.1997年8月10日,货物列车的维修警报要求为每h40mile,旅客列车为“限制速度”,直到天气警报失效.

在1998年2月20日的版本中,货运和旅客列车的速度限制都从早期的维修警报中放松了.当天气警报发布“暴洪预警”时,除了14座桥梁因地基没有打桩而被确定为易受冲刷的区域外,货物列车和旅客列车的时速分别限制在40mile和50mile.在这种情况下,BNSF的旅客列车和“关键列车”(运输危险物质的列车)被要求以限制速度运行,但所有其他货物列车都可以以40mile每h的速度运行.维修警报在天气警报到期前一直有效.

NTSB认识到,通过将旅客列车的速度降低到在发生紧急情况时可以在相对较短的距离内停下来的水平,可以为列车乘务人员和旅客提供额外的安全.然而,NTSB并不理解BNSF货物列车乘务员被允许以可能仍然需要停车多达一mile的速度行驶的安全理由.NTSB的结论是,由于山洪爆发的情况,桥梁的完整性尚未得到验证,列车以降低的速度运行至关重要,例如”限制速度”.限制速度下的列车运行为机车乘务员提供了一个安全边际,使列车以足够慢的速度运行,同时不超过20mile/h,能够在他的视野范围的一半内安全停车,这可能会受到大雨或黑暗等天气条件的影响,或2者兼有.因此,NTSB认为,BNSF应进行彻底的分析,以确定在山洪暴发情况下使用的适当人员,检查和操作政策,并建立旨在确保所有列车安全通过的程序.该分析应解决应对紧急检查的人员的最低培训要求,并应评估当前的检查程序和响应行动,以确定其在异常或紧急情况下的充分性.此外,NTSB认为,正如1997年8月BNSF维修警报所指出的那样,BNSF应改变其关于货物列车运行速度的政策,使其与其他列车在山洪天气警报期间所需的运行速度保持一致.

NTSB承认FRA迅速采取行动,发布了97-1号安全咨询,对金曼事故造成的桥梁进行特别检查.然而,NTSB对此表示担忧,因为FRA的建议中列出的项目只是建议;它们不是监管要求.在发布警告时,FRA引用了《轨道安全标准》(49 CFR 213),其中部分规定,“在发生火灾,洪水,严重风暴或其他可能损坏轨道结构的事故时,必须在事故发生后尽快对相关轨道进行特别检查……”作为警告的理由.FRA说,它故意使这一规定具有一般性,因为“在最低安全标准中规定可能引发特别检查的所有条件,也规定必须进行任何特别检查的方式,是不切实际的.”FRA认为,“为铁路行业提供信息和指导更有效,每个铁路公司都可以根据自己的情况进行调整.”

虽然FRA的轨道安全标准中没有提到恶劣天气条件下的桥梁检查,但似乎FRA认为《FRA条例》第49部分213.239部分中的语言是“全面的”,对所有应该做的事情都是“全面的”,但没有具体说明.如果FRA的97-1安全咨询在事故发生前就已经生效,BNSF可能会:有一个项目来识别那些在恶劣天气下容易损坏的特定特征的桥梁;分析了那些桥梁的潜在损坏程度;并将这些信息提供给那些在这种情况下负责检查桥梁的人.然而,正如这次事故所指出的那样,在事故发生前,轨道监督员并没有这类信息.如果他掌握了这些信息,他应该能够在严重的山洪暴发期间认识到504.1S大桥易受损的情况,并可以采取行动让列车停驶,直到桥梁检查员进行适当的检查;或者,他本可以暂停列车通行,直到洪水消退,可以确定大桥没有危险.NTSB的结论是,如果FRA发布了在恶劣天气下可能面临风险的桥梁特别检查程序的最低标准,如其安全咨询97-1中建议的标准,BNSF轨道主管将在进行特别检查时得到更好的指导.由于FRA发布了作为信息指南的安全咨询,它已经采取了第一步,为桥梁检查规定了一些最低安全标准.因此,NTSB认为,FRA应将安全咨询97-1的意图纳入在恶劣天气下可能面临风险的桥梁特别检查程序的最低安全标准.

旅客安全与应急响应程序

旅客和乘务员会计

在对金曼事故的紧急响应中,事故列车长官向Amtrak的一名员工索要了一份4次客车的舱单副本.列车长告诉NTSB调查人员,宿舍车厢里发现了一份旅客名单,但他没有时间拿到,因为他在帮助旅客.车上服务负责人说,他把一份卧铺车厢舱单副本交给了一名消防员Amtrak花了几天时间才提供整列列车的准确旅客人数.

除了列车长提供的人数之外,一份完整的旅客名单是必要的,这样紧急救援人员才能尽快找到列车上的人,并提醒那些可能因为受伤或残疾而需要立即援助的人.虽然4次客车的完整清单最终可用,但由于Amtrak不需要婴儿和幼儿车票,婴儿和幼儿不在其中.由于旅客或乘务员的生存可能取决于紧急救援人员的及时救援,因此事故列车长官到达现场后,应立即向他提供完整的舱单.尽管在此事件中,应急响应期间没有提供完整的舱单,但缺乏舱单似乎并没有对应急响应的效率产生负面影响.

由于NTSB对Amtrak在亚拉巴马州莫比尔的列车事故33的调查结果,1994年9月30日向Amtrak发出了以下安全建议:

制定并实施相关程序,在紧急情况下以最小的延迟向地方当局提供足够的旅客和乘务员名单.

1995年7月18日,Amtrak回应了这项安全建议,宣布将实施一个3阶段的项目,在长途列车和与其运营有关的公司实体间提供卫星和信息系统.根据Amtrak的说法,第一阶段将安装该系统,第二阶段将把该系统扩展到更多的列车上,第3阶段将提供全国范围的语音通信.在1995年10月4日的一封信中,NTSB表示,它很高兴得知Amtrak即将实施这个项目,在列车上提供卫星通信能力,新系统将提供更准确的旅客名单.在新系统实施前,委员会将安全建议分类为“开放可接受响应”

1997年10月19日,Amtrak的一名官员向NTSB提供了Amtrak在开发卫星系统方面的最新进展.该官员表示,由于Amtrak的无预约列车经常停靠,很难对旅客进行统计.他将无预约列车比作公共交通系统.不过,他说,对预订的Amtrak列车上的旅客进行清:是可能的,Amtrak有一个计算机系统可以做到这一:.

NTSB认识到,Amtrak在无预留的列车上提供舱单的实际局限性,因为这些列车通常是通勤列车,旅客可以快速上下车,购买从每次乘坐到每月一次的车票,而且不局限于某些汽车或座位.然而,预定列车不具备这些特:,目前用来计算预定列车旅客的程序(通过计算车票)可以得到改进.NTSB意识到,Amtrak已采取措施改善其通信手段和能力,以了解其预留列车上的所有旅客,NTSB对Amtrak在这一领域取得的进展感到鼓舞.

应急培训是否充分

虽然旅客被安全疏散,但从机上服务人员的陈述和他们的培训记录来看,他们中的一些人的反应是基于本能,而不是有组织的应急培训.例如,Amtrak的一名乘务员说:”我们没有真正的指示或指示.我们都凭本能互相帮助,看看是否有人受伤.”他说,他们需要更多的应急训练.另一名乘务员参加了Amtrak的p.e.p.a.r.e.培训课程,她说,这让她觉得“更有知识,更有准备,更专注于需要做的事情”.这位乘务员建议所有Amtrak的乘务人员至少以2年为一个周期参加p.e.p.a.r.e.课程.

NTSB审查了Amtrak对18名参与事故的机上服务人员和操作人员的紧急情况培训记录.不同员工所记录的培训时间间隔各不相同.从员工记录中可以确定的最近的培训从事故发生前2个月的培训到事故发生前7年的培训不等.8名员工的培训记录中没有列出任何紧急情况培训日期.这些发现与Amtrak规定的每3年为机上服务人员安排紧急情况培训的政策不一致.此外,虽然操作人员参加了进修或再认证培训,但他们的培训记录表明,操作人员没有与机上服务人员一起参加紧急情况培训.

4次客车的乘务员没有使用公共广播系统向旅客传达疏散信息.虽然一些乘务员认为公共广播系统不起作用,但他们并没有试图使用它,尽管Amtrak应急培训程序,如培训手册所规定的,要求在紧急情况下使用它.残骸文件显示,由于设备受损,部分车厢的公共广播系统无法使用.

在紧急情况下,特别是涉及旅客疏散的情况下,列车工作人员和车上服务人员负责管理和指导旅客的安全疏散.旅客依赖于车上服务人员的培训,经验和领导能力.必要的定期紧急情况培训应使列车乘员在紧急情况发生时能够自信地履行职责.自1984年以来,NTSB一直在解决Amtrak改善其紧急情况培训计划的需求.多年来,NTSB已经认识到Amtrak培训项目的改进

在对1991年7月31日发生在南卡罗来纳州卢戈夫的Amtrak列车事故进行调查后,NTSB建议Amtrak:

要求所有乘务员定期接受紧急操作规则和急救,心肺复苏以及在列车紧急情况下使用公共广播系统的培训

在1993年12月27日的一封信中,Amtrak同意这一建议的优:.Amtrak成立了一个委员会来制定一个适当的计划来解决这些问题.1994年2月10日,NTSB回应说,将推迟与Amtrak的会议,直到委员会开始审查这些问题.因此,NTSB将安全建议R-93-23分类为“开放可接受的应答”.

然而,根据此次事故中审查的人员培训记录数据,并非所有Amtrak员工都接受了必要的培训或再培训,以符合Amtrak的计划.所有员工都应该在合理的时间内接受同等水平的应急情况培训.虽然这次事故的疏散工作进行得很顺利,但列车乘务人员的责任不应临时承担.Amtrak的员工应该接受紧急责任方面的培训,而不是仅仅依靠本能.

在向事故列车长官提供完整的旅客舱单时,列车长和车上服务主管间缺乏沟通,这表明需要对Amtrak人员进行额外培训,以强调他们在接收紧急救援人员的请求和协调现场紧急救援时的责任.在NTSB对1996年2月16日发生在马里兰州银泉附近的一起事故的调查中,审查了列车组人员和事故列车长官间及时交换信息的重要性.在进行事故调查的同时,FRA于1997年2月24日发布了《旅客列车应急准备拟定规则的通知》,该通知要求与旅客列车运营相关的铁路,包括承载铁路客运业务的货运铁路,在准备,采用和实施应急准备计划时,必须遵守最低联邦安全标准

该规定还要求每个受影响的铁路公司指导其员工有关计划的规定.FRA于1998年5月4日发布了关于旅客列车应急准备的最终规定并于1998年7月6日生效.NTSB的结论是,Amtrak目前为列车乘务人员和车上服务人员提供应急培训的系统并不有效,这导致人员接受了不同程度的紧急情况培训.NTSB认为,Amtrak应该实施有效的监控措施,并确保所有列车乘务人员和车上服务人员接受必要的初始和经常性应急培训,以保障旅客安全

应急照明和公共广播系统

在脱轨等危急情况下,应急电气系统无法提供应急电力是一个严重的问题.由于脱轨,4次客车上每个客车的应急电气系统要么是最小输出,要么是没有电力.车底车厢大面积损坏,导致线路和电气管道被切断.因此,车内应急灯和公共广播系统的运行都不可靠,也没有提供备用系统.旅客要么不得不依赖Amtrak工作人员在车上给他们的指示,要么自己撤离列车.

1982年6月15日,Amtrak的一列旅客列车在衣阿华州艾默生脱轨后,NTSB向Amtrak发布了以下安全建议:

根据需要,评估和修改载客汽车的应急照明系统,以更好地保护紧急情况下应急灯的功能.

1984年,Amtrak回应说,应急照明系统的设计是在主电源中断时提供至少2h的可接受照明.Amtrak认为,在紧急情况下,这2个h的时间是合理的.Amtrak还表示,在铁路车厢上使用现有的商业,电池操作的独立固定装置是不可行的.该安全建议在1988年4月被归类为“封闭不可接受的行动”

1993年9月22日凌晨2:53分左右,Amtrak2次客车撞上了一座移位的铁路桥,脱轨进入了阿拉巴马州莫比尔附近的大河口.事故造成42名旅客和5名乘务员死亡;103名旅客受伤.NTSB向Amtrak发出以下安全建议:

为客车配备便携式照明灯,供旅客在紧急情况下使用.

1995年7月,Amtrak表示,它正在评估将便携式化学荧光棒永久安装在所有Amtrak列车上的情况.这种荧光棒耐风雨,免维护,无毒,不易燃,而且不是火源.它们提供即时和可靠的照明长达8h.Amtrak(Amtrak)在其所有旅客列车上放置了荧光棒,安全建议R-94-8被归类为”开放可接受的行动”

在金曼事故中,Amtrak的荧光棒提供了足够的应急照明,直到紧急救援人员到达.荧光棒的使用是有限的,但荧光棒的实用性得到了旅客的认可,在应急照明失效时,它们提供了一定的安全措施.基于Amtrak的这些行动,NTSB于1998年3月26日将安全建议R-94-8归类为“完全可接受的行动”.

然而,NTSB担心,在紧急停电时,为保障旅客安全所做的工作还不够.在1996年的银泉事故中,造成事故严重程度和人员伤亡的一个因素是缺乏适当的法规来确保铁路客车上有足够的紧急出口功能.调查后发布的一项安全建议呼吁FRA:

要求所有乘用车配备可靠的应急照明装置,每个装置配备独立的电源,并将这些要求纳入最低旅客安全标准.

1998年2月25日,FRA对这一安全建议作出了回应,称FRA在近期事故中的调查结果支持了NTSB隐含的担忧,即将电气管道和电池组放置在客运车厢地板以下可能会导致损坏,导致在最需要的时候无法获得应急灯.然而,从初步调查来看,目前的“镇流器”技术是否能提供足够的可维护性的照明质量.

座位有把握

对4次客车座椅的检查显示,没有一个座椅与地面支架分离.然而,发现有18个阀座组件的旋转锁定机构未接合.座椅锁松动会导致座椅总成旋转失控,甚至在轻微脱轨的情况下,也可能导致旅客严重受伤.在1990年8月23日,衣阿华州巴达维亚的事故报告中,NTSB对Amtrak的座椅锁表示担忧,并指出座椅可能会被解锁,因为锁定机制可能是旅客在途中松开的,也可能是有缺陷的.NTSB向Amtrak公司发布了以下安全建议:

实施程序,让机上服务人员定期检查旅客座椅上未解锁的防旋转装置,并采取措施确保座椅功能正常

1992年5月22日,这项安全建议被归类为“封闭可接受行动”,根据Amtrak的回应,它立即在全系统范围内发布指示,检查并确保座位锁正常工作.

然而,绝对保证并不总是可能的,因为旅客可以很容易地打开该机制来旋转座椅以满足他们的个人需求,并且可能无法确保锁定机制再次积极启动.此外,机上服务人员可能无法提供必要的持续警惕,以确保座椅锁定机构已正确恢复,因为座椅锁定机构不容易看到.一个简单的解决方案可能是采用一种积极的锁定机制,这需要使用一种只有乘务员才能使用的特殊按键功能(例如列车长的教练钥匙).该程序可以提供座位锁定的安全性,并有效地消除旅客的操纵.NTSB的结论是,目前用于检查和确保旅客座椅锁的功能和使用的程序是不充分的.NTSB认为,Amtrak公司应该在2000年1月1日以后购买的所有新客车上安装一个积极的座椅安全系统,以防止座椅脱离和不必要的旋转,并在现有客车计划大修时将该系统安装到现有客车上.此外,NTSB认为,联邦铁铁局应在乘用车安全标准中规定积极的座椅安全系统以防止2000年1月1日以后购买的所有新乘用车的座椅脱离和不必要的旋转并要求在现有乘用车计划大修时将该系统纳入其中

应急响应

在脱轨者附近的莫哈维县治安官的副手在几分钟内做出了反应.金曼消防部门和其他互助机构响应,协助搜救工作,并运送列车上的工作人员和旅客.紧急救援人员对幸存者进行了分类,并通过直升机,公交车和救护车及时将他们送往医院.有足够的资源和人员来有效管理应对工作.NTSB的结论是,应急响应是及时的,为应急响应提供的资源是充分的.

未经核实的通知信息

在当地机构最初通报现场信息时,由于一些混乱导致误报了8至13人死亡,而实际上并没有发生死亡事件.BNSF的一名特工打电话给莫哈维县警长部门询问事故情况,被告知宿舍车上层有2人严重受伤,伤者可能已经死亡.BNSF将这一信息传递给其他BNSF员工,在某些情况下,声明报告了2起死亡事件.在随后与莫哈夫调度员和一名中士的谈话中,BNSF特工无意中听到调度员通过无线电与现场的某人交谈,提到“楼下6号”.特工问她是否听说过宿舍车里有2具遗体在楼上,六具遗体在楼下.警官回答说:“听说过.”莫哈维的调度员最初推测,那些严重受伤的人将会死亡,这显然导致其他人使用同样的术语.这一不正确的信息随后被转发给包括联邦在内的各个组织.NTSB认识到,关于事故情况的相互矛盾的报告往往在一开始就得到了通报,在应急反应的早期阶段,应急人员必须推测和评估情况,以确保有足够的资源应对最坏的情况;但猜测并非事实

列车运行监控

用于读取事件记录器信息的软件读出程序不匹配的问题对NTSB来说并不新鲜.数百个软件读出程序和这些程序的版本被用于读出今天的固态列车运行监控.NTSB实验室不断更新其读数程序,以跟上许多程序和软件修订的最新发展.与磁带记录仪不同,固态列车运行监控只能使用计算机和适当的软件进行读出.因此,使用正确的软件读出列车运行监控的数据是势在必行的,以确保所有记录的数据都被提取出来,并且数据是准确的.

然而,在这起事故中,Amtrak没有能力读出自己记录器上的所有数据.Amtrak不知道有价值的额外数据已经记录在其事件记录器上;AmtrakIFC分析程序实际上记录了另外6个参数,但没有提取.这些参数——紧急类型,EOT紧急(打开或关闭),铃,刹车手柄位置,EIE(打开或关闭)和动态刹车降额(打开或关闭)——提供了有关列车运行特性的数据,这些数据对于执行准确的事故调查非常重要.因此,NTSB的结论是,如果Amtrak更熟悉4次客车上列车运行监控的规格,它就可以从它们那里获得更多有用的信息.

FRA与铁路和记录器/软件制造商合作,负责确保在任何列车事故后,所有记录的数据都能准确可靠地检索.没有行业范围内的程序或联邦法规涉及机车列车运行监控或读出系统规格的文档.这些规范是对列车运行监控进行准确读出所必需的.对机车进行物理检查以确定记录系统规格可能不切实际,或者在严重事故的情况下,由于部件损坏而不可能.

因此,NTSB认为,FRA应要求将列车运行监控系统规范作为机车记录的一部分.这些记录应便于FRA或NTSB检查,并必须保持最新.这些记录至少应包括:(1)与当前安装在机车上的记录仪一起使用的读出程序的名称,版本和日期;

(2)当前安装在机车上的事件记录设备及其相关部件(包括气闸管汇,车轴发生器或同等设备以及信号调节设备)的制造商,型号和序列号;(3)记录系统当前配置用来记录的参数的完整列表;以及,(4)记录系统制造商规定的修改,修订和软硬件版本号.

机车油箱耐撞性

4次客车动力系统中的所有机车都是通用电气的P-42型机车,这是一种相对较新的机车设计,它有一个单体车头,包括相对较高的起落架间隙(到轨道顶部)和一个集成油箱.第四个单元遭受了明显的损坏,在脱轨过程中被一段从轨道结构中脱落的轨道刺穿.钢轨刺穿了油箱的端板,并造成了其他严重的结构损坏,但它没有造成油箱的灾难性破裂或火灾,只是少量的燃料泄漏.与其他采用传统框架悬挂式油箱的机车相比,这种机车的底盘间隙很大,这也是造成油箱损坏的原因之一

只有在未来的事故中,才能证明在这种类型的机组中发现的高离地间隙和一体化油箱设计是否允许这种油箱继续抵抗灾难性的破裂或破裂,但NTSB承认在这次事故中,先进的机车油箱设计的耐撞性能.第4台机车P42DC的油箱,其相对较高的离地间隙,完整的位置和内部挡板系统,与传统的框架悬挂的机车油箱相比,证明了它的坚固性和承受严重脱轨的能力,而传统的机车油箱在过去的脱轨中被证明容易受到灾难性的穿透和潜在的火灾.NTSB的结论是,在这起事故中,Amtrak(Amtrak)新型P-42列车头油箱表现出的耐撞性水平,是传统的框架悬挂列车头油箱所没有的,而传统的框架悬挂列车头油箱容易受到灾难性的撞击和火灾的影响.

NTSB此前曾向FRA表达过对1995年9月1日生效前建造的其他机车的关注,指出其中许多机车将继续使用数年,这次事故表明,新的设计可以提高机车油箱的耐撞性能.NTSB将继续在未来的事故调查中处理耐撞性问题,并监测FRA在改善机车油箱耐撞性方面的进展.

调查结果

1. 轨道不是造成事故的原因

2. 信号系统不是事故的原因

3.天气警告和警报既及时又基本正确

4. 列车的机械状况不是事故的原因之一

5. 列车乘务人员的健康,休息和资质都不是造成事故的因素

6. 虽然在洪水期间,轨道监督员在他的领土上进行了轨道检查,但他没有资格进行桥梁检查

7. 504.1S桥的破坏是由于支撑桥梁的浅基础保护不足而引起的冲刷和侵蚀;造成这次冲刷的原因是建造了一个设计糟糕的混凝土横墙,而不是一座设计更好的新桥

8. 公路箱涵和铁路桥梁间的关系及其各自的影响范围还不完全清楚

9. Amtrak 4次客车在504.1S大桥故障时脱轨,原因是伯灵顿北部圣塔菲的道路维护管理人员缺乏适当的远见和计划,没有安排或培训在恶劣天气下进行桥梁检查的人员

10. 当由于山洪暴发的条件,桥梁的完整性尚未得到验证时,列车以减速(例如“限制速度”)运行是至关重要的

11. 如果联邦铁路管理局发布了在恶劣天气下可能存在风险的桥梁的特殊检查程序的最低标准,例如安全咨询97-1中建议的标准,BNSF的轨道主管将在进行特殊检查时得到更好的指导

12. 由于Amtrak 4次客车工作人员没有向事故列车长官提供准确的旅客名单,紧急疏散和清:列车上所有旅客的工作可能会被推迟,从而危及紧急救援人员不知道其位置或情况的旅客

13. Amtrak目前为列车乘务人员和车上服务人员提供应急培训的系统并不有效,这导致人员接受的紧急情况培训水平不一

14. 乘用车内部必须有内部应急照明,因为并不总是有足够数量的荧光棒,而且荧光棒可能不适合像这次事故中发生的大规模疏散

15. 目前用于检查和确保乘用车座椅锁的功能和使用的程序是不充分的

16. 应急反应及时,为应急反应提供的资源充足

17. 事故通报过程中发生的不准确死亡报告是当地组织向联邦机构传递未经证实的信息的结果

18. BNSF铁路公司要求在18年内停止使用信息排队来确保工人安全的做法,这一期限太长了,而且在被取消前,这种做法有可能将铁路工人置于危险中

19. 如果Amtrak更熟悉4次客车上的列车运行监控的规格,它就可以从他们那里获得更多有用的信息

20.在这次事故中,新的P42DC机车油箱表现出了传统的车架悬挂式机车油箱所没有的耐撞性,后者容易受到灾难性的戳破和火灾的影响

可能的原因

NTSB认定,这次事故可能的原因是504.1S桥的支撑浅基础在一次严重的山洪爆发中受到侵蚀和冲刷,导致轨道发生位移,造成事故的根本原因原因是BNSF的管理层没有提供足够的保护,无论是通过检查还是调整列车速度来适应情况.此外管理层未能充分解决铁路桥的侵蚀问题

整改措施

根据调查结果,NTSB提出以下安全建议:

致BNSF铁路公司:

识别并对所有系统桥梁进行风险评估,这些桥梁的浅基础结构与亚利桑那州金曼事故中失败的桥梁类似,并更换那些被确定易受破坏和支撑基础结构损失影响的桥梁.

结合风险评估,对排水区域有问题的浅基础结构进行水文研究,以确定其目前的排水区域

评估并根据需要改进你们对轨道检查员的基本桥梁检查培训计划,以确保在紧急情况下使用适当的程序

要求你们的管理层定期审查轨道检查员的桥梁检查培训,以确保其符合计划目标

进行彻底的分析,以确定在突发洪水条件下使用的适当人员,检查和操作政策,并建立旨在确保所有列车安全通过的程序.分析应涉及对紧急检查作出反应的人员的最低培训要求,并评估目前的检查程序和应对行动,以确定其在异常或紧急情况下是否适当

如1997年8月北伯灵顿圣塔菲维修警报所述,更改货物列车运行速度的政策,使其与洪水天气警告期间其他列车所需的运行速度一致

立即停止使用信息性队列

要求所有铁路对其系统中与本次事故中失败的504.1桥结构相似的浅基础桥梁进行识别和一次性风险评估,并要求更换那些被确定易受破坏和支撑基础结构损失影响的桥梁,将安全咨询97-1的意图纳入在恶劣天气下可能存在风险的桥梁的特殊检查程序的最低安全标准

在乘用车安全标准中包括一项要求,即在2000年1月1日以后购买的所有新乘用车中,必须有积极的座椅安全系统,以防止座椅脱离和不必要的旋转,并要求在现有乘用车计划大修时,将这种系统纳入到现有乘用车中.事件记录系统规格作为机车记录的一部分

致联邦公路管理局:

检查“系统分析塞利格曼分局桥编号.的503.1505.9”报告和亚利桑那州交通部的桥梁历史检查数据,以确定箱涵和504.1桥间的水文关系.如果检查确定这些结构对彼此有不利的水文影响,提醒各州和联邦铁路管理局,类似的相关结构可能容易受到类似问题的影响

致亚利桑那州交通部:

检查“系统分析塞利格曼分局桥编号.根据您自己的历史桥梁检查信息,并采取任何您认为合适的行动

致国家铁路客运公司:

加快制定和实施预留列车旅客乘务责任制

实施有效的控制措施,以监测和确保所有列车乘务人员和车上服务人员接受必要的初始和经常性应急培训,以保障旅客安全

2000年1月1日后购买的所有新客运设备以及在大修/重建期间的现有客运车辆中,安装使用“独立备用能源储备功能”的固定装置,以使固定装置在脱轨期间不容易受到电力中断的影响

在2000年1月1日以后购买的所有新乘用车上安装一个座椅固定系统,以防止座椅脱离和不必要的旋转,并在现有乘用车计划大修时将该系统安装到现有乘用车上

致莫哈维县警长部门,国际警察局长协会,全国警长协会:

与你们的调度员一起回顾1997年8月9日发生在亚利桑那州金曼市的脱轨事故的情况,并强调在与其他机构沟通时传递经过核实的事实信息的重要性.

致美国铁路协会:

致美国短线和地区铁路协会:让您的会员了解1997年8月9日发生在亚利桑那州金曼市的脱轨事故的事实和情况

根据对此次事故的调查结果,美国国家运输NTSB重申以下安全建议:

致联邦铁路管理局:

要求所有乘用车配备可靠的应急照明装置,每个装置都配有独立的电源,并将这些要求纳入最低旅客安全标准.

事故调查人员

发布时间:1998年8月31日