变态心理学-09物质使用障碍

一、定义物质有关障碍

概况

物质——导致个体产生精神及身体依赖的精神活性物

质（psychoactive substance），常简称“物质”、

“药物”（drug）或“毒品”。

药物滥用已成为全球亟需解决的公共卫生问题之一。

DSM-IV 11 种被滥用的药物

Alcohol 酒精

amphetamine (speed) 安非他明

caffeine 咖啡因

cannabis (marijuana) 大麻

Cocaine 可卡因

hallucinogens (e.g., LSD, Ecstasy) 致幻剂

inhalants (e.g., glue, gasoline) 吸入剂（胶水，汽油）

nicotine (tobacco) 尼古丁（烟草）

opiates (e.g., opium, morphine, heroin) 阿片类（鸦片，吗啡，海

洛因）

phencyclidine (PCP or “angel dust”) 苯环己哌啶

sedatives (e.g., tranquilizers, barbiturates) 止痛药（镇静剂，巴比

妥类）

作用

Regulating anxious feeling 调节焦虑感觉

 Sedatives and depressants (e.g. alcohol, barbiturates, opiates)

止痛药和镇静剂（如：酒精，巴比妥，鸦片）

 CNS depressants, sleep inducer, anxiety relief

中枢神经系统镇静，促进睡眠，焦虑减轻

Regulating depressive feeling 调节抑郁感觉

 Stimulants (e.g., amphetamines, cocaine, caffeine, nicotine)

刺激剂（如：安非他明，可卡因，咖啡因，尼古丁）

 CNS energizer, euphoria, alertness

中枢神经系统兴奋，欣快，警觉

Pursuing exciting feeling 追求兴奋的感觉

 Hallucinogens (e.g., marijuana, LSD, PCP, inhalants)

致幻剂，如：大麻， LSD, PCP ，吸入剂

 Enhanced and distorted sensory awareness

感觉意识被提高和扭曲

重要术语

Addiction 成瘾

Craving 渴求

Compulsion 强迫性冲动

Loss of control 失去控制

Objective progressive impairments (abuse) 客观上的渐进性损伤

Physical dependence 生理依赖

Tolerance (increased amounts to achieve the same original

effect) 耐药性（增加剂量以达到原来的效果）

Withdrawal (taken to avoid withdrawal symptoms)

戒断（服药以避免戒断症状）

Psychological dependence 心理依赖

Intoxication (reversible symptoms) 中毒（可逆的症状）

物质滥用的间接后果

研究发现 :

88.2％的滥用者与他人共用注射器；无皮肤消毒的基本常

识

全部

有性滥史； 89.5％的人未使用避孕套或采取其他保护

措施

34.2％的人患或患过性病，对艾滋病一无所知。

定义📚

在 CCMD-3 中定义为

精神活性物质所致精神障碍

包括 : 急性中毒、有害使用、依赖综合

征等

在 DSM-IV 中定义为

物质滥用 (substance

abuse

)

物质依赖 (substance

dependence

)

物质滥用

A. 1 or more of these symptoms within a 12 month period

在 12 个月中有下列 1 种或以上的症状

failure to fulfill major role obligations at work, school, or home

不能承担工作、学习或家庭中的主要责任

use in physically hazardous situations

在有身体危险的情况下使用

Substance-related legal problems

与物质有关的法律问题

Continued use despite problems

尽管出现问题仍坚持使用

B. Never met Substance Dependence

从未达到物质依赖的标准

DSM-IV：12 个月以内

由于多次使用某种物质而导致工作、学业、或家

庭的失责或失败（例如，由于物质使用而多次旷

职或工作表现差；由于物质应用而旷课、停学或

被开除；忽视子女或家务）

在躯体有危险的某种场合多次应用某种物质（例

如，在应用物质而功能有缺损时驾驶汽车或开机

器）

多次发生与某种物质应用有关的法律问题（例如

，因应用某种物质后品行不端而被拘捕）

尽管由于某种物质的效应而导致或加重了一些持

续的或多次发生的社交或人际关系问题，仍然继

续应用该物质（例如，与配偶为酗酒吵架，甚至

打架)

物质依赖

DSM-IV:12 个月以内

（ 1 ）耐受性增加

需要明显地增大剂量才能达到中毒或所需效应

继续使用同一剂量，效应会明显降低

（ 2 ）戒断症状

（ 3 ）该物质往往被摄入较大剂量，或在应该使

用的时期以外作更长期的使用

（ 4 ）长期以来有戒掉或控制使用该药的欲望，

或曾有失败的经验

（ 5 ）花了不少时间才能获得该物质（例如，多

次请医生处方或长途奔波跋涉）

（ 6 ）由于应用该物质，放弃或减少了不少重要

的社交、职业、或娱乐活动

（ 7 ）尽管认识到不少持久的或反复发生的躯体

或生理的问题，都是该物质所引起或加重的后

果，但仍继续应用它（例如，尽管认识到可卡

因会诱发抑郁，但仍应用可卡因；尽管认识到

饮酒会使胃溃疡恶化，仍继续饮酒）

3 or more of these symptoms within a

12 month period

在 12 个月内有以下 3 种或以上的症状

Tolerance 耐药性

Withdrawal 戒断症状

Larger amounts and longer period than intended 比目标更大量和长期

的服用

unsuccessful efforts to cut down 戒药努力不成功

spend a lot of time to obtain the substance 花费大量时间去获得药物

given up or reduced psychosocial functioning 失去或减少心理社会功

能

continued despite problems 尽管出现问题仍继续用药

二、主要涉及物质

（一）Depressants镇静剂

 Alcohol 酒精

 Benzodiazepines,

Barbiturates and

Inhalants 苯二氮

卓，巴比妥类和

吸入剂

（二）Stimulants 刺激剂

Cocaine 可卡因

Amphetamines 安非他明

Caffeine 咖啡因

Nicotine 尼古丁

可卡因：

可卡因分子可以特异性结合

再摄取

受体，导致多巴胺在突触间隙大量留存，中脑

（三）Opioids

阿片类

鸦片，即阿片 (opioid)

俗称大烟，另有乌烟、大土、雅片等

含两类主要生物碱 --

罂粟碱、吗啡

等

，其药理作用大部分是由吗啡所致

与其相关的药物

：

鸦片、吗啡、海洛因、美沙酮

等

发展史

公元前 1800 年，德国化学家从鸦片中分离出了吗

啡

1853 年注射器发明加之吗啡在美国南北战争中的

使用直接促成吗啡的滥用

1874 年以后新合成的吗啡化合物出现

，比吗啡的镇痛作用高 4 ～ 8 倍

对支气管炎、哮喘、肺结核等均有奇效

，后又发现不仅止痛效果好，且迷幻及快感更强

1898 年，德国贝尔药物化学公司开始大批量生产

，治疗吗啡成瘾者，作为高强度麻醉剂推销

，正式定名为海洛因（heroin）而用于临床

海洛因比吗啡的水溶性更大，吸收亦更快

，其脂溶性也较大，易通过血脑屏障进入中枢发挥作用

，成瘾性更强烈

，危害远远地超过了其医用价值

1912 年荷兰海牙召开阿片问题国际会议

，决定管制鸦片、吗啡和海洛因的贩运

美国国会明文禁止海洛因等毒品的生产与销售

，世界各国均有此类规定

中毒

最近应用一种阿片类制剂。

在应用鸦片或刚应用之后，出现临床上明显的适

应不良行为或心理改变（例如，先是欣快随即

淡漠，心境恶劣，精神运动性激越或迟缓，判

断缺损，或社交或职业功能缺损）。

正在应用鸦片或刚应用之后，产生瞳孔收缩（或

因严重超量而缺氧以致瞳孔扩大）及下列反应

之一：

 嗜睡或昏迷；

 言语含混不清；

 注意或记忆缺损。

此症状并非由于一般躯体情况所致，也不可能

归于其他精神障碍。

戒断

A. 下列二者之一：

（ 1 ）曾大量长期（数周以上）使用鸦片类，而现停用（或

减量）之后几分钟至数天内出现以下反应 3 次以上 ;

（ 2 ）在应用阿片类一段时期后，服用某种阿片类拮抗剂。

B. 在 A 之后几分钟至数天内出现以下反应 3 项以上：

1. 心境恶劣

2. 恶心

3. 肌肉酸痛

4. 流泪流鼻涕

5. 瞳孔扩大，汗毛竖起，或出汗

6. 腹泻

7. 呻吟

8. 发热

9. 失眠

C. 由于 B 症状产生了临床上明显的痛苦烦恼，或社交、职

业或其他重要方面的功能缺损

D. 此症状并非由一般躯体情况所致，也不可能归于其他精

神障碍

作用

常用的鸦片类物质如吗啡、海洛因、美沙酮等

，产生镇痛、欣快或其他心境改变（情感淡漠或心境恶

劣）

呼吸抑制、困倦、嗜睡、运动迟滞、言语不清

注意、记忆及判断力受损

长期使用引起机体耐受性改变

停服出现戒断综合征

吗啡或海洛因等短效药的戒断症状

，可在一次用药后 8 － 12 小时出现

，48 － 72 小时达到高峰

，7 － 10 天消失

美沙酮类长效药戒断症状

，1 － 3 天后开始

，3 － 8 天达到高峰并可持续数周

，其戒断症状比相应剂量的吗啡、海洛因轻

，滥用会严重损害人的身心健康

，产生依赖性后停药会产生戒断反应

，无节制地使用大量成瘾药物，常常造成急性中毒甚至死亡

（四）Cannabis大麻

大麻 (cannabis) ，俗称“火麻”

，原产印度

，学名为玛利华纳（ marijuana/marihuana ）

大麻中能提炼一种成分为“四氢大麻酚”的油状

、非水溶性液体

，简称 THC ；大麻含 THC 约 0.5 ％～ 0.6 ％

另一种是大麻的浓缩物，称之为哈希什，为树脂

般的胶状物

，哈希什含 THC 量可高达 25 ％～ 60 ％

经过加工的大麻叶和哈希什，成为一种褐色饼状

，有刺鼻气味

吸食的方法

：捣碎后混入烟草中像吸香烟样抽吸

，或将提炼出的大麻油直接涂在香烟上抽，

也可口嚼大麻叶或鼻吸粉末等

大麻属致幻剂，可唤起和提高人的感觉能力

，滥用可出现运动不协调、知觉、运动能力障碍

发展史

大麻的使用最早与宗教活动有关，也用于治疗

印度将大麻作为医药用及作为麻烟吸食

在美国，英国移民用它来织布，将此类布叫做大

麻

19 世纪的医生为了其医药功能而大量种植大麻

1937 年，美国国会通过了禁用玛利华纳法令

，美国食品和药品管理局（ FDA ）将其撤出医药市

场

随后的 25 年中主要在城市黑人居住区中被滥用

60 年代越南战争时期，大学生、士兵、“嬉皮

士”及反战积极分子开始抽吸大麻和蓄留长发

，以此抗议政府的不人道行径和反对家长崇尚

物质享受的价值观念

，越南战争结束、“嬉皮”运动解体，但吸大麻

之风保持下来并继续蔓延，成为在美国滥用最

为广泛的一种毒品

70 年代，大麻的滥用扩展到欧洲、大洋洲，非洲

等国家

，以后亚洲一些国家如菲律宾、越南、南朝鲜、新

加坡等国亦广泛流行抽吸大麻

作用

三、物质使用的神经机制

神经递质

 Norepinephrine

去甲肾上腺素

 Epinephrine

肾上腺素

 Glutamate

谷氨酸

 Serotonin

血清素

 Dopamine

多巴胺

 GABA (Gamma

aminobutyric acid)

伽玛羟基丁酸

谷氨酸

Glutamate( 谷氨酸 ) 是中枢

神经系统主要的兴奋性神经

递质之一，以

小囊泡

的形式

广泛存在于大脑皮层神经元

突触体中。

谷氨酸对于维持神经系统的

警觉状态

和

对伤害性刺激作

出反应

的过程中起着重要作

用

酒精结合谷氨酸受体，导致谷氨酸增加，大脑将相应地生产大量谷氨酸受体

自我用药模型Self-medicated model

去甲肾上腺素（蓝斑系统分泌）和血清素（延髓的中缝核分泌）环

路 norepinephrine

and serotonin circuits

Neuro-biological predispositions 神经生物学的先天素质

 Emotionally oversensitive 情绪过度敏感

 Easily anxious or depressed 很容易焦虑或抑郁

Upbringing experiences 成长经历

 Inadequate parental caretaking 不恰当的父母教养方式

 Parental modeling in poor coping and drug use behaviors 父母不良的应对技巧和

药物使用行为的榜样

 Environmental and peers’ influences 环境和同伴的影响

Psychological propensities 心理上的倾向

 Emotionally easily overwhelmed by negative moods 情绪上容易被负性情绪击垮

 Cognitively pessimistic, unable to stand stress, receptive to drugs

认知上悲观，不能忍受压力，易接受药物

 Poor coping behavior and tend to take easy way out by using drugs readily

不良的应对行为，容易通过药物放松

快乐寻求模型Pleasure-seeking model

多巴胺（中脑产生，进入伏隔核）和去甲肾上腺素环路 dopamine and

norepinephrine circuits

成瘾，冲动和行为

Craving, impulse, and behavior

 Stimulus from outside (sight of food) or inside (falling glucose levels)

外部刺激（看到食物）或内部刺激（葡萄糖水平下降）

 Registered by the rewards system and limbic system (particularly the

hypothalamus & VTA) which creates a strong urge 由奖励系统和边缘

系统加工（特别是下丘脑和 VTA 区），产生一个强烈的冲动

 Urge is registered consciously as desire by the medial PFC（Nucleus

accumbens）冲动有意识的被内侧前额叶（伏隔核）加工

 PFC instructs the body to act to achieve its desire 前额叶皮层指示身体

行动来达到目标

 The activity sends messages back to the limbic system which releases

opioid-like neurotransmitters which raise circulating dopamine levels

and create a feeling of satisfaction

用药活动会将信息传回给边缘系统，后者释放类似鸦片的神经

递质，使循环中的多巴胺水平上升，并产生满足感。

成瘾发生的关键： CREB & ΔFosB

CREB是一种蛋白质，通常不产生，但在受药物刺激后细胞核内相关RNA便开始生产CREB，而增加耐受性。

ΔFosB平时不表达，受刺激后才产生，是长期心理依赖的原因

CREB & ΔFos B 刺激 Nucleus accumbens神经元

棘突的生长，使其对来自 VTA 和其他脑区的信号更加

敏感，因此促进对药物的敏感性

毒品带来基因的改变，诱发其产生正常情况下不会表达的物质，类似癌症发生机制。极难逆转。

四、病因

社会及文化因素

父母的生活方式、性格特点、药物使用及态度 ; 家

庭关系的好坏、兄弟姐妹中的药物使用情况 ; 家庭

教养方式

同伴中使用药物者的比例、同伴对药物的态度 ; 与

同伴感情强于与父母、与药物使用同伴有许多共鸣

等

文化和种族传统也对药物使用产生一定的影响

，如饮酒和吸烟

生物因素

 药物依赖是个体素质因素与环境因素相互作用所致

 药物滥用的生物因素作用还不明确

 遗传因素与酒精使用和酒精依赖有关

 家系调查、双生子研究、寄养子研究及现代分子遗

传学研究 : 支持遗传因素在药物依赖中起一定的作

用

心理因素

不同年龄、性别、社会阶层、和文化背景的人吸

毒原因复杂多样

，青少年受好奇心的驱使，逆反心理的影响

；

强化作用

、即刻强化的作用

、缓解紧张

认知和态度

过分看重当前的享乐

对不良后果知道较少的青少年对药物持相对肯定的

态度

认为药物使用是正常现象的受教育及成就期望较低

的青少年更易于使用药物

解决问题能力低下，缺乏对付烦恼和减轻紧张压力的技能

自认无能为力，自暴自弃

认可药物效应，或期望从中得到积极的药物效果

人格因素

 许多人格特征都与药物使用和滥用行为相关

 一些研究表明，成瘾者显示出具有某种人格障碍

 作用机制还并不十分明确 , 因为药物滥用也可使人格特点

发生改变

 个体的个性对物质滥用也具有重要的影响

五、干预和治疗

1. 心理治疗

（ 1 ）行为治疗

 强化方法：对期望行为的奖赏及对非期望行为的惩罚

 对尿液检查阴性者亦及时给予奖赏

 奖赏：发奖券，或是多方面的条件交换（如电影票）

 或由家庭成员或监护人强化戒毒的行为（如参加有意义的

活动）

A ．协议处理

 事先确立对与毒品有关行为的后果采取的奖惩（和

监测）

 如再次使用毒品，面临的负性结果可能是

 法庭通知单、告知单位领导或家属

B ．线索暴露治疗

 根据交互抑制原理，让患者暴露于能获取毒品的场合

 同时预防其使用毒品，达到强化和巩固适应性反应的

目的

 此法可有效地减少小样本的阿片依赖患者产生与毒品

有关的经典条件反应

（ 2 ）认知行为治疗

 矫正导致患者不良行为的认知过程

 干预导致物质使用的事件链（即有关环节）

 帮助患者有效地应对急、慢性渴求过程

 提高和强化社交技巧及维持戒断的行为

 对不良认知的识别、对歪曲信念的矫正、自我监督、指

定作业、自信训练、放松训练及社会化训练

，如：寻找工作、保持工作技能、休闲时间的利用和理财

技能等

（ 3 ）家庭干预和夫妻治疗

 包括鼓励家庭支持戒毒

 了解患者目前对毒品使用的态度

 治疗的依从性及其改善情况

 社会和工作适应

 与其他毒品使用者的接触情况

 戒毒程度、婚姻关系的维持，以及长期结果

注意

 经常与患者及家属保持联系

 与其他治疗干预措施结合

 侧重于家庭问题的处理

 必要时建议家属参加个别或集体治疗

 明确家属在监察患者依从性和服药方面的作用

 制订治疗协议

 对未成年的患者需明确父母双方的责任

 夫妻治疗需明确双方在性别、夫妻角色等方面的

心理差异，通过相互交流提供对治疗方案的看法

，建立行为处置协议

 在防止复发和巩固康复行为等方面是有效的

（ 4 ）集体治疗

 是一种支持、治疗和教育的过程

 帮助患者在戒毒阶段学会应对生活应激和处理渴

求毒品的动机

 亦可讨论和制定治疗计划，建立监察特殊行为的

协议，以防复发

 治疗应包括学会对集体的接纳、处理人际冲突问

题、分担痛苦的体验或情感

集体治疗有多种不同方式：

 心理动力学治疗、人际治疗

 交互作用治疗、理性情绪治疗

 格式塔和心理剧治疗等

 通过治疗应使患者认识到毒品对其生活的危害

，正确认识自已和学会理解他人的感情和反应

 集体治疗还为患者提供了与有相同问题的人进

行交往的机会，学会较恰当的沟通与感情交流

 无名氏戒酒同盟（ AA ）和戒烟互助协会

（ Narcotics Anonymous ）

2 ．反毒品经历的几个阶段

（ 1 ） 减少供应 (Supply reduction)

减少毒品供应 , 打击制毒和贩毒

（ 2 ）减少需求 (Need reduction)

 7 、 80 年代控制教育运动，开展三级预防工作

 一级：全社区预防、宣传

 二级：重点人群、高危人群预防

 三级：已吸毒人员戒毒

（ 3 ）减少伤害 (Harm reduction)

 教育、预防结合

 已吸毒者－最好戒毒

 不能戒断，改不注射

 不能不注射，改消毒注射，争取不在集体中注射

 针具交换

 美沙酮维持治疗（国内目前已经建立多个治疗点）