执业医师备考-内科-感染-痢疾

夏秋季常见的肠道传染病，表现为腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便，可伴有发热和全身中毒症状；严重者出现感染性休克和中毒性脑病而消化道症状不明显；

流行病学：

传染源：

痢疾病人及带菌者；志贺、福氏（致病最多）、鲍氏、宋内

传播途径：

粪口途径；

易感人群：

人群普遍易感，容易复发和重复感染；儿童发病率最高，其次是中青年；多发于夏秋季；

发病机制：

细菌侵入后在肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖，引起肠粘膜的炎症反应和固有层小血管循环障碍，肠粘膜出现炎症、坏死、溃疡，而发生腹痛、腹泻、脓血便；一般不侵入血液；病变以直肠和乙状结肠为主，中毒型痢疾结肠局部病变轻微，全身病变重；

志贺可释放外毒素-肠毒素导致水样泻、细胞毒素导致结肠粘膜细胞坏死、神经毒素导致CNS症状；所有痢疾杆菌都能释放内毒素，与全身表现有关（感染性休克、脑水肿、DIC）；

临床表现：

普通型：

起病急，高热、寒战、腹痛（左下腹）、腹泻、里急后重（每日排便十余次，每次量少，脱水少见）、黏液脓血便；2w可自愈或转为慢性；

中毒型：儿童多见

休克型-表现为感染性休克；

脑型-脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿和颅内压升高、甚至脑疝；瞳孔大小不等，对光反射迟钝，呼吸衰竭；胃肠道症状比较轻微；

怀疑中毒性痢疾应立即灌肠大便镜检、培养；尽快确诊

慢性痢疾：

急性痢疾病程迁延>2月未愈者；

慢性迁延型-长期反复出现的腹痛、腹泻、黏液脓血便；

慢性隐匿型-1年内有急性痢疾史，无明显症状，大便可检出痢疾杆菌，乙状结肠镜可发现炎症甚至溃疡；

急性发作型-有慢性痢疾史，因劳累、受凉、吃生冷食物诱发腹痛、腹泻、黏液脓血便，全身症状不明显；

 

 

辅助检查：

血象-WBC 10-20×109/L，中性粒细胞增加；

大便常规-黏液脓血便，无粪质，镜检可见大量脓细胞和红细胞，出现巨噬细胞更有助于诊断；

病原学检查-确诊依赖粪便培养出痢疾杆菌，连送3次；

    怀疑是中毒性痢疾应及时灌肠粪检；

诊断：

多发在夏秋季，有进食不洁食物史，急性发病，发热、腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便、左下腹压痛；粪便镜检大量脓细胞和红细胞，确诊依赖于粪便培养出痢疾杆菌；

鉴别诊断

：

细菌性胃肠型食物中毒：

由于进食细菌及毒素污染的食物，集体进食和集体在潜伏期内发病的病史；恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现；里急后重少见；

慢性痢疾需要与UC鉴别，中毒性痢疾需要和乙型脑炎鉴别；

治疗：

消化道隔离直到症状消失，粪便培养2次阴性；

喹诺酮类-疗程5-7天，因影响骨骺发育，儿童、孕妇、哺乳妇女慎用；

复方新诺明-肾病、白细胞减少者慎用；