以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1981年5月26日中午12:30,南行的美国国家铁路公司(Amtrak)97次旅客列车在佛罗里达州的洛赫卢萨脱轨.机车和9辆客车的在前损坏的道岔处脱轨,造成9名旅客和9名Amtrak铁路职工受伤;直接经济损失约为241 253美元,构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

美国东部时间1981年5月26日上午10:50,由1台机车和9辆客车组成的Amtrak 97次客车从佛罗里达州杰克逊维尔站出发,沿着海岸线(SCL)的轨道开往佛罗里达州迈阿密.在杰克逊维尔进行了乘务员更换和满意的空气制动试验

当97号列车接近佛罗里达州洛赫卢萨时,它正在运行一个“前进”的信号指示,并符合该地区一个弯道的75mph的速度限制.当列车驶出弯道时,机组人员注意到,“在通往洛赫卢萨侧轨的北转向灯处,7113号信号机处显示了一个清晰的侧面.”他们按规定接收了信号,然后机车乘务员把机车的功率手柄调到最大

随着列车的加速,洛赫卢萨侧线北道岔的回家信号继续显示一个“更清晰”的方面.当列车驶离右边的:式道岔250℉时,机车乘务员发现西面的:式道岔没有按信号方向指示的轨道方向正确关闭.他立即指示司机打起精神,用自动制动阀紧急启动了列车的主刹车.列车以76mph的记录速度行驶;当机车通过不正确对齐的道岔时,它向右脱轨并保持直立.列车上的机车也跟着机车脱轨,但它们仍然保持直立,相互连接,大致与轨道结构保持一致.没有发生火灾

旗手下了车,用路边电话通知列车调度员出轨.他要求应急设备来处理可能的伤害.列车调度员打电话给佛罗里达州霍桑的操作员;接线员通知了阿拉楚瓦县应急响应中心.大约30min后,几辆救护车和救援队人员抵达脱轨现场.

在了解到脱轨的情况后,杰克逊维尔分部的信号和通信主管立即发出指示,洛赫卢萨在侧线北端密封所有信号箱和与信号系统相关的继电器室.下午1:左右,一名助理信号主管封上了所有信号箱.当天下午14:30左右,分区信号主管陪同分区警司,助理信号主管,地区信号维护者,以及香港岛警方和特别勤务处的一名代表,揭开了之前加盖的封印,最后打开了接力楼.当他们进入房子时,发现正常的switeh repeater reiay (NWPR)处于倒置的位置.当NWPR继电器处于这个位置时,信号系统就会对一个正常的道岔位置做出反应,即不管道岔的实际位置如何,都将为干线运动作好准备.没有证据表明继电器室之前曾被未经授权的人员使用工具强行进入.除NWPR中继外,中继室的所有其他信号设备均正常就位,运行正常.

1981年5月15日,一名列车调度员通知负责洛克洛萨侧线的信号维护人员,洛克洛萨侧线北端道岔的道岔位置指示灯在调度员办公室的交通控制台上的照明正常,但在列车通过时出现了异常反应.维修人员在检查后确定是道岔上的一个磨损的电路控制器机械出现了故障.他立即安排更换电路控制器,并在接下来的一周内收到.

5月20日下午13:00过后不久,信号维护器到达洛克洛萨侧板的北道岔,更换电路控制器.他通过电话联系了线路调度员,告知调度员他在线路调度员处,他打算在道岔电路控制器上工作,并询问电车预计什么时候经过他的位置.列车调度员通知他,有一列南下的货运列车将于洛克洛萨到站

下午13:30,向北的98次客车正在莱特运行,下午15:00后不久就会到达洛克卢萨.

南行的货运列车经过洛赫卢萨后,信号维修工开始更换电路控制器.他说,在准备期间,他反转了NWPR继电器.下午13:00左右,他通知调度员,他已经完成了电路控制器的更换和调整.维修人员要求调度员检查98次列车的位置,因为他想让调度员测试道岔和新电路控制器的远程操作.维修工指定了调度员与他讨论了如果进行测试,98次客车可能会延误.维修人员要求调度员以任何方式操作道岔.维修人员说,他告诉调度员,如果你没有信号,我会找时间的.”维护者表示,在观察到调度程序将道岔移到正常和反向位置后.他回到中继站,将北西太平洋铁路中继站置于适当的运行位置,等待98次客车到达.他说,当98次客车通过时,他“坐在外面的台阶上,一直看着NWPR转播(列车)经过道岔;它(继电器触:从未中断).”5月20日完成工作后.信号维护者直到5月26日发生脱轨事故约半小时后才返回洛赫卢萨侧线北端.

杰克逊维尔列车调度员办公室的交通控制设备对列车图进行的检查表明,在5月19日至5月26日早些时候,洛赫卢萨侧轨没有被用于列车交通.1981年5月26日凌晨4:10左右,173次南行货车通过主干道后,174次北行货车通过南行岔道进入1号支线,并由北岔道驶出.事后被询问时,列车调度员记不起他在这一动作后“正常”北岔和清除信号的确切程序.据报道,路边和调度员控制台的所有指示和指示灯都被观察到是正确的

上午6:10,第二列向北行驶的178次货车在只运行主轨的情况下通过了洛赫卢萨侧线.178次货车的机务人员表示,他们在整个洛赫卢萨地区都收到了“清晰”的信号,没有到达侧线北端的道岔:位置.列车图上的下一个列车运行指示是由97次列车做的.图表显示,南行的97号列车在下午12:30左右到达了洛赫卢萨侧线的北端,也就是脱轨的时间.

人员伤亡

97号列车除最后一节车厢后面的车轮外全部脱轨,但列车保持直立.机车的转向架,油箱和排障器都受到了损坏.机车的拖车在脱轨过程中脱离了车体.除了第4节和第5号车厢在停止前开始折弯时受到了角柱损坏外,其余车厢受到的损坏仅限于车体下的转向架和设备.

侧壁的轨道和平行于侧壁西面的尾轨有大面积的损坏.

对洛赫卢萨侧壁北端的道岔进行检查,发现操作杆向北弯曲,电源道岔机的操作杆断裂,落在镇流器上,靠近其原始连接:东道岔:表明车轮因被穿过而接触的证据,在东道岔:的跟块北端观察到车轮偏移

列车信息

列车由一辆通用汽车公司电动力部门(EMD)的F40PH型内燃机车组成,本务机车F40PH 333;列车编组9辆:1辆行李车,2辆卧铺车,4辆硬座车,和2辆餐车.机车配备了26L空气制动系统,速度指示器和速度记录仪

线路信息

事故现场附近的一条干线由132磅重的R E连续焊接轨道(CWR)组成,轨道长8in,宽14in,双肩系板,由混合硬木外壳和花岗岩碴石支撑.在洛赫卢萨的南北两端岔道之间,有一条侧线与西边的干线平行,长10908ft.一个短端团队轨道平行于西边的侧线,并从道岔向南延伸500ft,道岔:位于瑞士以南620ft的洛赫卢萨侧线的北部.在整个脱轨区域,所有的车厢都是相切水平的.主要轨道保持在FRA 4级或更高的标准.

位于洛赫卢萨北端的15号右道岔从主干道通往侧线,使用了两个26ft长的道岔:和一个铁路连接的锰蛙形道岔.道岔由一台直流电动道岔机操作.在道岔:和电路控制器之间设置了连杆,因此道岔:的位置由信号系统中的电路决定.

操作方法

列车运行由杰克逊维尔的一名列车调度员操作的交通控制系统的信号指示控制.列车调度员可以通过控制台控制道岔和连锁的家庭信号.客运列车的最高速度为79mph.脱轨附近的单一干线上设置了用于通过或会合列车的侧线.列车在收到前进信号后就离开这条轨道.

交通控制和自动阻塞信号系统使用连续发光的彩色信号灯.洛赫卢萨侧轨北端的道岔的南向进路信号安装在轨道西边的桅杆上.桅杆装有两个信号头,每个信号头有3个垂直排列的灯,按照SCL的操作规则显示信号方面.

交通控制系统使用一个电子发送和接收代码单元和一个极:线将代码从杰克逊维尔传输到现场位置.通过该系统,除轨道占用情况外,控制列车运行的电源道岔位置和控制信号指示均由列车调度员操作.每一个电力道岔和家庭信号都有一个保护和维护与系统相关的电气继电器的继电站.根据信号维护人员的说法,其他SCL人员可能有钥匙,允许他们在未经授权的情况下进入信号中继房和信号设备.

在洛赫卢萨使用的NWPR继电器依靠重力将继电器保持在失电的位置.如果手动翻转继电器,当继电器的工作线圈没有电流通电时,触:将完全打开.电路控制器的设计和调整是通过向适当的继电器提供电路来指示和控制道岔和信号,从而指示轨道道岔的位置,可通过反转NwPR继电器而无效.由于电路设计的原因,无论道岔位置如何,倒转NWR继电器都会导致信号指示“继续”.同样的继电器被用来在调度员的交通控制台上提供正常的道岔位置指示

在最近设计的信号电路中,反向继电器不会让主信号显示清晰的方向,因为电路交叉检查会以不同的方式执行,电路异常会被检测到.由于在洛赫卢萨侧线北端发现倒置继电器,sCL的信号部门管理人员立即采取措施,防止这一行动再次发生.1981年6月1日,向有关信号部门人员发出了禁止反向继电器的书面指示

Amtrak成立自从美铁在合同铁路上运营以来,美铁发现其列车有时被延误,以允许货运列车通过,为了消除这个问题,美铁管理层与承包商铁路安装了一个准时的货币激励计划,成功地加快了美铁nioveinents列车的速度.

在脱轨时,美国铁路公司和SCl间关于97号列车准时运营激励的合同是,在达到每月80%的准:率后,每趟列车每天准:率约为5000美元,也就是说,SCl将在一个月内为这趟列车准:率30天获得约32000美元的奖励.SCL列车调度员,列车总调度员和信号和通信部门负责人都提到了SCL为准时运行美铁列车所做的努力.

气象信息

事故发生时,气温为82℉,天空多云.当时是白天,没有大气条件限制能见度.

医学和病理信息

在脱轨过程中,大多数受伤是由于人们从座位上摔下来或被弹射出来.一名乘客和一名餐饮服务人员已被送往当地医院观察.另一名餐饮服务人员手指骨折.其他的伤有扭伤,挫伤和擦伤.

生存方面

事故发生后,中午12:32,阿拉丘亚县紧急医疗服务(EMS)接到电话通知.总部位于佛罗里达州盖恩斯维尔.EMS只负责监控拨打紧急号码911的来电.在接到通知后的1分钟内,一辆消防车和一辆由医护人员组成的救护车从距离事故现场约25英里的盖恩斯维尔(Gainesville)被派往现场;他们在中午12:41到达现场.中午12:35,一辆救护车和消防车从距离事故现场约8英里的佛罗里达州霍桑的一个车站出发;他们于下午13:03到达现场.急救中心主任和阿拉丘亚县民防助理主任随后很快抵达,并在民防车辆上设立了upl指挥所.医护人员对伤者进行了分类,需要医院检查和/或治疗的伤者立即被送往当地医院

EMS主任表示,他认为将伤者送到分诊:所花费的时间可能太长了,美铁或铁路员工本可以更好地组织起来,然而分诊并不像铁路员工认可的那样容易确定

其他信息

1981年3月18日,NTSB的调查揭示了这一点. 在MP 847的道岔机上工作的两名SCL信号维护人员没有遵循SCL标志:6号指示函,没有停止信号,美铁87号列车在e假“清除”信号方面高速尾随通过道岔.(见附录g)FRA已经通知NTSB,它正在调查这次事故和1981年5月26日的事故的情况.

原因分析

在5月19日至5月26日(事故发生当天)期间,列车没有通过Tochloosa侧线,这使得倒转继电器引起的情况没有被检测到,因为道岔一直处于正常的干线位置.5月26日,在洛赫卢萨侧边,两列对面的列车通过时,并没有显示出连接不当的情况,因为侧边的列车左thrc-h北道岔和道岔机能够将道岔:移动到相反的位置.据报道,路边和调度员的信号指示和指示灯被观察到是正确的通过机动.因此,列车员和列车调度员没有理由怀疑信号系统存在问题,列车离开偏线后,道岔没有正常工作,没有回到正常的干线位置.如果列车调度员在列车经过对方列车时,编写了一个指令,在列车离开轨道线后将道岔移动到正常位置,并等待控制台接收到正常的道岔指示,然后编写了一个信号指令,那么道岔就会回到正常位置.然而,如果他同时定位道岔杆和信号杆以获得所需的路由,并向洛赫卢萨侧板北端的信号设备发送复合com nd代码,由于倒置的NWPR继电器,电源只会暂时应用到道岔机电机上.这一动作将会使道岔要么对准侧壁线,要么只是部分移动到完全正常的位置.由于采用了反向继电器,北行和南行的列车都有可能接收到信号.

5月26日,在洛赫卢萨,第二列向北行驶的178号列车在尾随位置通过北道岔,尽管该道岔没有与它运行的主要轨道对齐,但它收到了明确的信号.从道岔部件的损坏情况来看,这个道岔是在安装在列车轨道上时被撞穿的.东侧道岔:背面有车轮痕迹,西侧道岔:没有类似痕迹,说明178次列车从该道岔处碾过.

机车乘务员在经过一个岔路口之前,通常会先看一下岔路:的位置.如果178次列车机车上的机组人员注意到道岔的反转位置,并向调度员报告,97次列车的脱轨可能就可以避免.然而,最主要的原因是NwPR继电器的倒转.在NWPR继电器倒转的情况下,即使道岔:没有损坏,也有可能留下缺口,并显示明确的信号.

SCL第6号信号指示函明确详细说明了信号维护者在洛赫卢萨更换电路控制器等设备时使用的程序.书面指示清楚地表明,当信号电路或设备被改变时,信号将被设置为“停止”列车运行,直到工作完成.另一方面,第6号信号指示函件所引用的标准及港务局营运部规则1181的措辞,以及列车调度员与维修人员之间的讨论,均显示列车不会延误.由于维修工在上岗培训时经常看到继电器倒转,并被信号部门的主管人员接受为一种做法,因此运营部门的“列车不得延误”的告诫显然也在信号部门中流行开来.结果,信号维护者面临两难境地——要么遵循不成文但被接受的做法,即倒转信号以避免列车延误,要么遵循发车处的书面指示.精神官在停车时发出信号.这些情况表明,如果列车因他的维修工作而延误,他可能会受到纪律处分,这可能是他决定倒转接力的主要因素.他知道,如果他按照书面指示将信号设置为“停止”,98次列车就会晚:.信号维护者表示,延迟客运列车可能会导致暂停和/或训斥,他选择了倒转继电器.这一行动可能违反了《联邦法规》第49条第236.4条,因为调查没有披露维修人员为首先确保列车运行安全而采取的任何行动而列车运行安全取决于继电器的正常运行

没有发现任何证据表明这起事故是人为破坏造成的.此外,如果信号维护者以外的人进入信号中继室破坏设备,可能会有不止一个vitui中继被倒置或干扰.信号维护人员说,在1981年5月20日完成电路控制器交换后,他将倒置的NWPR继电器恢复到正常位置.然后,当97次列车经过洛赫卢萨侧线的北道岔时,他坐在继电器室外的台阶上看着继电器工作.在后来演示他如何观察相关的接力时,他发现有必要把头站在中继室的门口进行观察.信号维护人员关于reiay观察和缺乏破坏或破坏证据的声明导致NTSB得出结论,thel信号niaintainer是唯一在5月20日至5月26日期间处理过NwPR继电器的人,他忘记在1981年5月20日将NWPR继电器返回到适当的操作位置.

上一次美铁事故发生在1981年3月18日.在这次事故调查中披露的信息表明,在信号系统进行工作时允许列车继续运行,而不顾将信号设置为“停止”的书面指示,这一做法的发生,恰恰是因为标准及管制局缺乏具体的书面指示来防止倒转继电器的做法.由于美铁的列车准时运行需要大量的资金,当涉及美铁的列车时,这种做法可能会特别明显.

FRA有责任执行联邦法规,管理州际铁路运输公司的铁路信号系统.然而,由于信号轨道的英里数和联邦信号检查员的数量有限,对系统进行持续有效的联邦监督是不现实的.因此,维护方法和标准的质量控制在很大程度上由个别信号维护人员自己判断,偶尔由他们的主管监督.大多数信号维护人员工作时都是独自一人,无人看管;他们的很多工作决策都是自由裁量的.

在sCL,这些自由裁量的判断有时无疑会受到不延误列车,特别是美铁列车的规则和惯例所带来的压力的妥协.安全及安全措施的有效使用可能会因这种做法而受到损害.这一做法表明,SCL操作部门和l信号部门在列车延误方面有冲突或不相容的规则和指示.倒转NWPR继电器的能力和默许这种做法表明,SCL既没有有效的程序来确保信号维护人员遵守信号指令,也没有有效的信号系统来确保在新的电路设计中,在检测道岔位置不当和不相应的信号指示方面发挥作用.SCL1981年6月1日的书面指示禁止逆变继电器,希望能消除这种做法

调查结果

1.1981年5月20日,在对洛赫卢萨侧北道岔进行维修时,信号维护者为了避免延误97次美铁列车,将NWPR继电器倒转,而在他完成维修工作后,忘记将继电器更换到正确的位置.

2.1981年5月26日,174次列车驶离洛赫卢萨线后,列车调制员显然使用了一种组合代码来调整道岔,并调整洛赫卢萨线北端的信号.这和反向继电器阻止道岔返回到其正常位置.

3.1981年5月26日,178次北行列车在洛赫卢萨侧线的北道岔上行驶时损坏了道岔,当时列车正对着侧线,列车在一个错误的“clarar”信号方向上运行.

4.1981年5月26日Amtrak 97次南行列车在洛赫卢萨侧受损的北道岔处脱轨,当时列车运行时发出了错误的“放行”信号.

5.洛赫卢萨的信号系统没有交叉检查电路来检测NWPR继电器的位置,这将暴露信号和道岔位置异常.

6.周二,在没有采取其他措施确保列车运行安全的情况下,倒转NWPR继电器违反了联邦安全法规

7.继电器倒转显然是因为没有具体的书面说明来防止这种做法,并确保联邦安全信号法规和运营商规则的遵守.

8.在这种情况下,信号维护者对正确工作表现的感知主要是避免列车延误,而不是遵守5号和6号信号指示信号

可能的原因

NTSB认定,本次事故可能的原因是97次列车通过一个损坏且位置不当的轨道道岔运行,由于继电器故障,该道岔没有发出正确的信号.干扰信号电路的正常工作.造成事故的原因包括:海岸海岸线(SCL)与信号部和营运部的指示和政策相冲突,影响了信号维护者;SCL缺乏具体的书面指示,以防止在信号维修期间为避免列车延误而颠倒信号中继的做法;SCL缺乏足够的质量控制或监督,以确保遵守适用于铁路信号系统的现行联邦安全法规.

整改措施

根据调查结果,NTSB提出以下建议:

致海岸铁路公司:

为信号维护人员建立程序,以促进遵守联邦铁路信号法规.(第II类,优先行动)(R-81-99)

建立一个测试程序,以确认在设备或电路改变后信号系统是完全有效的.(第ll类,优先行动)(R-81-100)

审查和解决运营部门的政策和书面指示,向可能处于冲突状态并导致不安全行为的维护人员发出信号,以避免列车延误.(I类,优先行动)(R-81-101)

致美国铁路协会:

通知其成员此次事故的情况,并建议成员铁路检查他们的信号系统和相关的维护程序,并采取必要的措施防止类似事故再次发生

事故调查人员

发布时间:1981年9月29日