执业医师备考-内科-肾内科-肾病概述

肾脏疾病概述

肾脏的生理功能：

排除体内毒素-尿素和肌酐、胍类、肠道细菌代谢产物；

尿液的形成-血浆中的成分从肾小球滤过进入肾小囊，肾小管和集合管有重吸收和分泌的功能，每天滤过原尿180L，尿量1500ml；

原发性肾小球疾病的分类：

临床分类：

根据症状的不同组合，人为分为不同症候群：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征；

也可以出现在继发性肾小球疾病和遗传性肾小球疾病中；

病理分型：现代内科学P2928

临床分型和病理分型没有固定的对应关系，确定病理类型必须肾穿；

肾小球疾病分为原发性、继发性、遗传性；

最主要的是原发性肾小球疾病，病因不明，是慢性肾衰竭的主要原因；

继发性见于CTD（狼疮肾炎、干燥肾损害、紫癜肾）、感染（乙丙肝肾损害）、肿瘤、代谢性疾病（糖尿病肾病、淀粉样、高血压等）、药物损害；

遗传性如Alport综合征、家族性良性血尿（薄基底膜肾病）等；

肾脏疾病的临床表现：严重性蛋白尿＋血尿>蛋白尿>血尿

血尿：

镜下血尿是尿沉渣>3RBC/HPF（75/ul）、1ml血在1L尿中为肉眼血尿；

血尿的病因：

泌尿系统疾病-原发或继发肾小球肾炎、间质性肾炎、遗传性疾病、泌尿系感染、结石、肿瘤、外伤；

全身疾病-出凝血异常、运动性血尿（运动后出现一过性血尿，多不超过3d，系统检查未发现明确病因）；

非血尿的尿色发红：

污染-月经、痔疮、子宫阴道出血；

血红蛋白或肌红蛋白尿-无RBC但潜血(+)；

卟啉尿-无RBC、OB(-)、卟啉(+)；

药物-如利福平，无RBC、OB(-)；

蛋白尿：

正常尿蛋白<150mg/d，>150mg/d是蛋白尿，>3.5g/d是大量蛋白尿；

蛋白：(+)30mg/dl (++)100mg/dl (+++)300mg/dl (++++)500mg/dl；

生理性蛋白尿：

是机体受到到外界刺激出现的一过性蛋白尿，刺激消除后蛋白尿消失；

直立性蛋白尿-多见于青少年，直立时出现蛋白尿、平卧位蛋白尿消失，可能与脊柱压迫下腔静脉有关；

运动性蛋白尿-运动时或运动后出现的蛋白尿，多在数小时内消失，发生机制不清；

病理性蛋白尿：

在疾病痊愈前将持续存在：小球性、小管性、溢出性、组织蛋白尿；

24h<1g为少量蛋白尿、24h 1-3.5g为中量蛋白尿、>3.5g为大量蛋白尿；

>2g多为小球性，<2g可能是小管性；

肾性水肿：

首先发生于组织疏松部位的可凹陷性水肿，早上最重，主要机制是水钠潴流；

肾病性水肿-大量蛋白丢失，血浆胶体渗透压降低，液体进入组织间隙，有效循环血量减少，激活RAS系统，进一步加重水钠潴流；多从下肢开始

肾炎性水肿-肾小球滤过率降低，肾小管重吸收不变（管球失衡）；血容量增加，RAS系统被抑制；水肿多从颜面开始；

肾性高血压：

肾动脉狭窄导致肾缺血引起的高血压是肾血管性高血压（发病年龄低、高血压严重或急剧恶化、药物治疗差、腹部可听到杂音、一侧肾萎缩、ACEI损害肾功能者需要怀疑，血管造影可明确），肾实质性疾病导致的高血压是肾实质性高血压（高血压发生年龄早、有肾炎或肾盂肾炎病史、尿检异常发生在高血压之前或同时）；

容量依赖性-水钠潴流，对应肾炎性水肿；

肾素依赖性-肾脏缺血RAS系统激活导致外周阻力增加，对应肾病性水肿；

尿量异常：

夜尿增多-正常人夜尿为24h尿量1/3-1/4，若超过50%则称为夜尿增多，可由于肾脏疾病或心功能不全（平卧后回心血增加、肾血流也增加）；

少尿和无尿-24h尿量少于400ml、100ml；

尿路刺激症：

肾功能衰竭：

    皮肤瘙痒、肾性骨病、心包炎、尿毒症肺、胸水、恶心、呕吐、纳差、口腔异味、腹泻、贫血、周围神经病变；

各种综合征：

急性肾小球肾炎：

起病急表现为血尿、蛋白尿、管型、水肿、高血压、一过性肾功能不全；

BUS提示双肾无缩小；

部分病例1-4w前有前驱感染史（链球菌感染最多见）；

预后良好，病程£ 1年，可痊愈；

急进性肾小球肾炎：

起病急表现为血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、高血压，在数月内持续少尿或无尿，肾功急剧恶化

 

慢性肾小球肾炎：

起病隐匿，未必有急性肾炎史，血尿、蛋白尿、水肿、高血压、贫血等表现的各种组合，时轻时重，病程中在感染（呼吸道感染）后有急性发作；

病程>1年，随病情发展出现肾功能不全；

隐匿性肾小球肾炎：

单纯性蛋白尿-<1g/24h，无其他异常；

单纯性血尿-持续、间断，红细胞异常形态，无其他异常；

肾病综合征：

尿蛋白>3.5g/d；白蛋白<30g/L；水肿；高脂血症；

不能把NS作为最终诊断，应寻求病因或病理诊断；

常用辅助检查：

尿常规：

比重-1.015-1.030，取决于肾的浓缩功能；

蛋白质-定性为阴性，定量24h<150mg；

尿糖-定性为阴性，定量24h<1g，血糖是波动的，可暂时超过肾糖阈；

细胞-离心后每高倍视野RBC<3、WBC<5；

管型-一般无，偶可见透明管型，出现颗粒管型和RBC管型提示肾炎；

尿沉渣相差显微镜：

肾小球源性血尿-RBC变形>80%，大小不一，总体体积偏小（与静脉血比）

非肾小球源性血尿-形态正常一致，总体体积偏大（与静脉血比）；

肌酐和Ccr：

肌肉的代谢产物，生理状态下经小球滤过，小管几乎不重吸收和分泌，肾衰时小管分泌增加，实际的肾功能比用肌酐估计的还差；男性<1.2mg/dl、女性<1.1mg/dl；

肌酐清除率-80-120ml/min，肌肉容积无明显变化、外源摄入稳定后，可代表肾小球滤过率；素食3d后留24h尿，收集尿结束后抽血，同时测血尿肌酐；

BUN：

    正常8-21mg/dl，升高可能由于肾功能不全、摄入蛋白过多、组织分解代谢旺盛、血容量不足；

尿渗透压：

24h尿渗透压应高于血渗透压，禁水8h后尿渗透压>800；否则提示远端小管浓缩功能减低；

自由水清除率：

    单位时间内从血浆清除到尿内不含溶质的水量，由于正常人的尿都是浓缩的，此为负值，相当于从原尿中拉回纯水，每小时拉回 25-125ml，反应小管浓缩功能；

圆盘电泳的意义：

选择性蛋白尿-中小分子为主，没有或极少大分子蛋白；

非选择性蛋白尿-大中小分子都有，有相当大量的大分子蛋白；

大中分子蛋白尿反应肾小球疾病，小分子蛋白反应肾小管疾病及血中小分子蛋白异常增多（如MM）；

β2微球蛋白：

    体内有核细胞产生的小分子蛋白，正常时从小球滤过，几乎全被小管吸收；血β2微球蛋白升高由于炎症、肿瘤、肾小球滤过率减少，尿中β2微球蛋白升高由于小管重吸收不良或血中β2微球蛋白过高超过小管回吸收能力；

肾穿：

适应症-弥漫性肾脏疾病需明确者，肾病综合征、系统疾病的肾脏损害（DM除外）、原因不明的ARF、血尿伴尿蛋白>1g/24h；

绝对禁忌-活动性出血、出血倾向（plt<80000、Hb<8g/dl、PT%<65%）、重度高血压（160/110mmHg）、孤立肾、固缩肾（<8.5cm）、病人不能配合；

并发症-血尿、肾周血肿、误伤、感染、动静脉瘘，对远期肾功能无影响；

静脉肾盂造影：

    既可以观察形态又可了解肾的排泄功能，怀疑肾脏感染（TB、慢性肾盂肾炎）、结石、肿瘤时可做，严重肾功能不全、肝脏疾病、心血管疾病为禁忌；