困扰临床多年的“老大难”：脑出血后要不要抗板治疗？

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。急性脑出血前使用抗血小板药物与出血风险增加和不良预后相关，因此一般建议在急性脑出血期间停用抗血小板药物。

然而，对于脑出血后的治疗，临床一直以来都面临一大难题，即“该不该启用抗血小板治疗”。一是由于启用抗血小板治疗可能增加脑出血复发的风险；二是由于脑出血增加了严重血栓性血管事件的风险，特别对于原本患有基础疾病需抗血小板治疗的患者而言，延迟抗血小板治疗可能增加缺血性血管事件的发生。

本期，我们将结合当前研究进展与最新指南，探讨下脑出血后究竟该不该启用抗血小板药物，以及何时启用最佳。

脑出血后该不该启用抗血小板治疗？

在医学上，任何治疗都要个体化评估患者的获益和风险，脑出血后抗血小板治疗亦是如此。

既往有研究表明，阿司匹林用于老年人脑梗死的预防并无获益，反而显著增加了出血的风险。2023年7月，一项对ASPREE试验进行二次分析的结果显示，老年人每日服用低剂量阿司匹林进行一级预防，不仅未降低首次脑卒中风险，而且还增加了颅内出血风险[1]。

基于此，如果老年患者既往没有脑梗死的病史，仅有高血压、糖尿病等脑梗死的高危因素，那么脑出血后进行抗血小板治疗仅是为了脑梗死一级预防，这部分患者不必要启用抗血小板治疗，以免增加脑出血复发风险。

RESTART研究[2]是一项Ⅱ期临床试验，共纳入537名正在服用抗栓药物的脑出血患者，这些患者被随机分为启用或避免抗血小板治疗组。结果显示，在预先设定的严重不良血管时间的二级结局方面，启用抗血小板治疗的相对风险降低了35%，且没有增加脑出血复发的风险。尽管该试验未得出最终结论，还需要一项效力充分的试验进行验证，但RESTART的研究结果是令人放心的，并表明脑出血后启用抗血小板治疗后增加脑出血复发的风险不太可能抵消其对缺血性血管事件的保护作用。

因此，对于既往发生过脑梗死、需长期服用抗血小板药物进行脑梗死二级预防的患者来说，脑出血后有必要启用抗血小板治疗。

脑出血后启用抗血小板治疗的最佳时机

那么，对于需要启用抗血小板治疗的脑出血患者，何时启用治疗最佳呢？2023年，一则发布在Stroke杂志上的队列研究[3]回答了这个问题。

该研究主要纳入了2008年~2017年间台湾健康保险研究数据库中1584名脑出血时正在服用抗血小板治疗的幸存患者，根据脑出血后启用抗血小板治疗的时间，将这些患者分为早期启用组（在脑出血后30天内，843名）及晚期启用组（31~365天，741名）。研究的主要结局是脑出血复发，次要终点包括全因死亡、主要出血事件、主要缺血性事件、缺血性卒中等。

结果发现，倾向评分匹配后早期vs晚期启用抗血小板治疗的主要结局没有差异[3.12%vs3.27%；AHR，0.97（95%CI，0.52-1.800]。此外，两组在1年随访时次要结局指标上没有统计学上的显著差异。

然而，亚组分析表明，在慢性肾脏病患者中，早期恢复抗血小板治疗可降低缺血性卒中的风险[AHR，0.065（95%CI，0.012-0.364）]；此外，对于既往没有脑血管疾病的患者，早期恢复治疗的全因死亡率和严重出血事件的发生率更低[AHR，0.199（95%CI，0.054-0.739）]。

在敏感性分析中，脑出血后1-14天（n=556；4.5%）、15-30天（n=287；4.9%）和31-365天（n=741；3.4%）时恢复抗血小板治疗的脑出血复发率（未调整）相似，并且在倾向评分匹配后也是一样的。与脑出血后15-30天恢复抗血小板治疗相比，在1-14天内恢复抗血小板治疗的患者的全因死亡率较低。

该研究结果表明，脑出血早期可以安全地恢复抗血小板治疗，如果在前2周内恢复，可能会带来临床获益。但需要注意的是，该研究中患者启用抗血小板治疗的时机是由临床医师评估了患者的出血风险后决定的，且队列建设缺乏患者的血压、出血体积、出血部位等关键信息，因此研究结果可能存在偏倚，需要进一步研究证实。

目前关于脑出血后启用抗血小板治疗的指南推荐有限，国内外尚无统一标准