以下内容摘自NTSB官方调查报告,具体内容请查看原件或登录官网查询

事故概况

1980年4月2日上午7:33左右,美国国家铁路客运公司(Amtrak)上行的82次旅客列车运行至北卡罗来纳州湖景经内的SCL铁路单线上与下行SCL增开的2771次货物列车发生正面冲突.此前82次列车冒出了侧线的发出信号.事故造成29名乘务员和94名乘客受伤,直接经济损失约为1,145,492美元,构成铁路交通较大事故

实时信息

事故发生经过

Amtrak 82次旅客列车

1980年4月2日上午6:30,海岸铁路(SCL)轨道上运行的Amtrak 82次客车抵达北卡罗来纳州的哈姆雷特(Hamlet,Ncrth Cerolina)上午6:40,经过换车和试闸后没有发现任何缺陷,82次客车向北驶往罗利(Raieigh,North Carolina)副司机检查了执乘单,当列车行驶了大约6mile后,他就和机车乘务员一起在机车司机室工作了.副司机继续填写机车工作报告并注意到前一位机车乘务员曾写过电阻制动器不起作用

82号列车的车长通过无线电与列车长讨论了要求在232.2和232.8标线之间放慢速度的列车指令并正确地执行了该指令,由于热箱探测器发出警报.机车乘务员将列车停在了位于哈姆雷特以北20.5mile的北卡罗来纳州的阿多尔.工作人员检查了列车发现警报响了.两辆车间的蒸汽软管漏了但没有修理,82次客车从阿多尔出发前往北卡罗来纳州南派恩斯(南松树)后,调度员将其安排在了西部干线上.全体工作人员对机车乘务员驾驶列车的方式没有任何异议

由于82次客车在阿多尔延误.列车调度员决定将列车停在阿多尔以北13mile的联锁处,并将一列向南行驶的Extra 2771次货物列车调到联锁.此举将为82次客车让出线路而不是让两列列车在更靠北的地方交汇.因此在早上7:09,调度员在联锁向北的信号上显示了“停止”信号并将从东干线的Extra 2771次货物列车道岔对准,同时清除了向南移动的信号.改道是在82次客车上午7:25从北卡罗来纳州南松树出发前13min完成的

当82号列车停在南松树站时,副司机离开了操作舱.当列车离开车站时他回到了重联机车的机舱,维修蒸汽发电机.他没有使用操作舱内的遥控器来拆除蒸汽发电机,他说他对紧急警报没有任何信心.在这2个地点都没有人发出声响.虽然哈姆雷特和南松树间没有雾,但82次客车在离开南松树站后却遇到了浓厚的地面雾.由于南松树以北地区有几条铁路道口再加上浓雾缭绕,机车乘务员需频繁地鸣笛.目击者证实在大雾弥漫的地区经常听到机车喇叭声

当列车接近MP 222.4信号时,他通过信号以北的弯道,用空气制动让列车减速,以符合50mph的限速然后缓解.他说由于大雾,他在距离信号不到100ft的地方没有看到信号.当他经过信号时他说他瞥了一眼并大声地对自己说“绿灯!”

当82次列车的主火车头驶近2088国道道口时,机车乘务员看到1辆黄色校车在他右边约5-6ft处.他想他在校车上看到了5-6个人但他不敢肯定.直到他观察到MP 222.4号信号的方向他才看到校车.在这段时间里副司机一直从后面的机车里.他在重联机车的司机室里停了下来,检查电阻制动的控制开关.虽然副司机和机车乘务员都没有向任何人报告校车的死里逃生但机车乘务员在司机手册上记下了时间并记下了道口编号等细节以便日后报告.当列车向北行驶时它减速并通过了50mph的限速曲线然后再次加速

就在机车乘务员看到联锁的进路信号前,他申请了制动以降低列车的速度,在车队以北的另一个50mph的限制速度曲线上,当列车距离弗利特联锁车站的主信号大约250ft时,机车乘务员透过雾看到了“红色”部分.大约在同一时间副司机回到司机室.他也看到了地面上的“红色”面,他对机车乘务员说这是“停止信号”.机车乘务员重复了一遍:“注意停车”但他没有立即采取制动措施.他正在努力决定是用全制动并发出停止信号使列车停下来还是使用紧急制动并设法尽早停车.当他意识到进路已对准一列南行列车进入东轨时,他毫不犹豫地采取紧急制动.列车在冒进停止信号后开始减速并越过道岔,驶入右3°15'的弯道,当列车继续向北行驶时机车乘务员隔着弯道看了看,他看到了一辆正在驶来的机车的车灯.他抓起对讲机喊道:“前面有车,快跑!”副司机立即离开司机室,从机车的西侧跳车,他没有摔倒.距离撞击地点约250ft时机车乘务员离开司机室从机车东侧跳下,距离撞击地点约100ft.该机车乘务员作证说,当他从摔倒中恢复过来时他就在列车的重联机车附近

SCL Extra 2771次货物列车

凌晨5:45,由5台机车,编组106辆(43载货63空车)组成Extra 2771次货物列车离开了北卡罗来纳州罗利站.在罗利进行的制动试验没有发现任何缺陷,而且每次在前往哈姆雷特的途中使用制动时都运行得令人满意.当它接近MP 218.1号信号机时,货车的速度约为45-50mph.位于联锁以北1.8mile的信号显示出一个“进近受限”的方面,机车乘务员和首席制动员互相呼叫.这条信号表明前方有1条侧线,可以以45mph的速度进入.机车乘务员降低了速度但没有制动,因为列车一直在上升的斜坡上行驶并且已经减速到符合速度要求的速度.在机车发出信号前机车乘务员和列车长又互相喊了一声,但自从第一次看到它以来它就没有变过

在2771次货车发出MP 218.1号信号机后不久,机组人员听到82次客车的机车乘务员通过无线电发出警告:“停下那列货物列车!”当列车以大约40mph的速度行驶时,机车乘务员和列车长立即采取紧急制动措施,从机车乘务员位置西侧后面的一扇门离开了机车司机室

他们回到站台上,从雾中看到了82次客车的前灯.二人都暂时呆在跳板上,直到他们确信两车将要相撞.机车乘务员从车头中间的扶手下跳了出来,着陆时撞上了一块土,然后在一个倾斜到路基上的填土堆上躺着.他从离撞击点480ft的地方跳了下来,制动员移回车头后部,从较低的台阶上跳下来从路堤上掉下来落在涵洞上.他从离撞击地点约300ft的地方跳下

上午7:33左右,机组人员从列车上跳下来后,82次客车要么停止要么几乎没有移动与Extra 2771次货车相撞,后者在舰队联锁(Fleet Interlocking)以北0.5mile处以约35mph的速度行驶

人员伤亡

事故没有造成人员死亡.但123人因相撞时摔倒造成的挫伤,下肢擦伤,头部撕裂伤,肋骨和下腹部瘀伤以及颈部和背部扭伤和拉伤接受了治疗.82次客车的1名餐车乘务员因滚烫的油锅掀翻而被热油二级烧伤.2771次货车的机车乘务员跳车后颈椎椎骨开裂,具体伤亡情况见下表:

人员信息

82次列车

机车乘务员小詹姆斯·埃德温·布特

机车乘务员布特现年64岁,于1937年3月18日入路SCL铁路公司担当副司机.1943年7月1日他晋升为机车乘务员,1979年10月30日体检合格.他被要求戴眼镜,事故发生时他也戴着眼镜

副司机加蒙·韦恩·伊登斯

副司机伊登斯现年37岁,于1969年4月9日入路SCL铁路公司担任调度员.他于1970年5月21日晋升为站场领班,1977年1月9日以副司机身份进入SCL培训项目.1977年5月18日被批准为副司机,1979年4月19日升任轮机员.1967年4月18日他通过了最后一次体检

列车长约瑟夫·格雷·辛格里

列车长辛格里现年45岁,于1953年6月30日入路SCL铁路公司担当机车乘务员.1963年5月10日升任列车长,1978年5月16日他通过了最后一次体检

旗手欧内斯特·罗纳德·布莱恩特

旗手布莱恩特现年39岁,于1967年4月23日入路SCL铁路公司担任列车员.1970年3月19日升任列车长.1967年4月23日他通过最后一次体检

行李员小爱德华·汉普顿·拉姆齐

行李员拉姆齐(Edward Rampton Ramsey, Jr.)现年51岁,于1952年2月29日入路SCL铁路公司担当扳道工.1954年5月13日由扳道工调任列车员,1963年5月10日升任列车长.1968年6月30日他最后一次体检通过

Extra 2771次货车

机车乘务员克利夫顿·韦恩·麦基

机车乘务员麦基现年40岁,于1961年6月21日入路SCL铁路公司担当站场列车长.1964年5月2日他被提升为站场机车乘务员.1964年6月13日转任列车员,1966年5月7日又回到机务段担任副司机.1969年6月20日升任车长.1979年6月9日他通过了最后一次体检

制动员吉米·科纳德·梅劳林

制动员梅劳林现年43岁,于1956年3月3日入路SCL担当列车员.1959年2月1日转任扳道工,1961年4月1日晋升为站场列车长.1966年6月15日他调任车长,1970年3月12日晋升为列车长.1980年4月26日他通过了最后一次体检

列车长李·门罗·萨格斯

3列车长萨格斯现年37岁,于1960年6月30日入路SCL铁路公司担当列车员.1964年2月16日他晋升为列车长并于1960年6月30日通过最后一次体检

旗手詹姆斯·理查德·洛夫

旗手洛夫现年41岁,于1962年9月21日入路SCL铁路公司担任机车乘务员,1966年8月1日他被晋升为列车长.1962年9月21日他进行了最后一次体检

每列列车上的每1名乘务员,都在现行的运行规则检查中.SCL只要求雇员在受雇时进行体格检查,40岁以前不需要进行进一步的体格检查,40岁以后每两年进行一次体格检查,50岁以后每年进行一次体格检查直到退休

损毁情况

82次客车的本务机车SDP40F 647号机车司机室被2771次货物列车的机车撞毁,重联机车保持直立没有脱轨.列车前10辆客车脱轨但没有颠覆,全部停在与轨道结构一致的位置,后面的8辆客车没有脱轨

4号车厢是卧铺车厢,两端车门卡住打不开;因此为了疏散乘客,不得不拆除车窗.椅子,瓷器,餐具和炊具被扔在其中1辆餐车里.家具被移走,在事故期间对乘客构成危险并在事故发生后阻碍他们四处走动和离开客车

Extra 2771次货车的本务机车掀翻了Amtrak本务机车,司机室全部损毁.2771次货车重联机车脱轨,头部末端向西移动.第3台机车脱轨,北车一个车轮在掀翻的东轨内.除28-38号车厢在联锁以北0.8mile处脱轨外,其余3台机车均未脱轨,列车仍保持在轨道上

线路信息

事故区内的一条主要轨道由132磅重的稀土合金连续焊接铁轨组成,铺设在枕木上并配有7 3/4-14in双肩垫板.枕木间间隔18-22in.在正切轨道上的轨道两侧各使用1个道钉在弯曲轨道上使用一个附加的轨道固定钉和两个板固定钉.其他每条领带都是用方框拱形的,轨道铺设在花岗岩道床上,它是按照美国联邦铁路管理局(FRA)对IV级轨道的规范进行维护的.轨道的整体状况包括高程,曲率,横向水平和标尺都很好

2088国道是一个23ft宽的公路.它在MP 222.4号信号机以北约63ft处,从西向东穿过SCL的两条主要轨道并在1857号国道(东南轨道以东约35ft)处终止

列车信息

82号列车由2台机车重联牵引,本务机车SDP40F 647,重联机车SDP40F 640.列车由3辆行李车,3辆卧铺车,2辆餐车,9辆硬座车和1辆酒吧车组成.2台机车由通用汽车的电动部门(EMD)制造.每台机车配备2组3轴转向架,每台机车由一台3000HP的涡轮喷砂柴油发动机提供动力.每台机车重约40万lbs,长72ft4in

每台机车配备26L型空气制动机,警报安全装置,无线电,机车信号和列车控制设备.然而由于路边系统不兼容,机车信号和列车控制设备始终不能在SCL轨道上使用.这些机车也配备了巴可速度记录仪但647号机车上的速度记录仪没有工作.机组配有警报器以提醒机组人员注意各种故障,包括蒸汽发生器上的低蒸汽压力指示.位于操作室的一个按钮使机组人员不需要去机舱就可以吹熄蒸汽发生器

82号列车的客运设备是在1947年至1960年间由不同的设备制造商建造的.列车包含不锈钢车厢和非不锈钢车厢,大部分载客车厢都配备了应急工具和灭火器。

Extra 2771次货物列车

列车由5台机车重联牵引,本务机车U23B 2771,重联机车U36C 2125+U18B 1796+U30B 1713+GP38-2 4401单元.机车重达144.28万磅,长302ft.除U36C为2组3轴转向架外,每台机车单元为2组2轴转向架.此外机车配备26L型制动机.不过1713号机车并没有作为动力装置使用但制动系统是可操作的.列车总重5258吨

操作方法

列车通过罗利的列车调度员控制的交通控制(TC)系统在事故区域内运行,该系统远程控制道岔和互锁的进路信号.没有轨道/车站旁的设施来操作驾驶室信号或列车控制,联锁位于双轨的北端,向南延伸13mile至阿代尔.它由一个带有信号的道岔组成,列车可以通过它被路由到单线或复线.向北进入联锁站的MP 222.4号信号控制着西线主轨道的向北行驶,位于主信号以南2.52mile处.它位于西部主轨道中心线以东24ft处,信号的黄灯单元安装在轨道顶部上方28ft10in处.SCT的罗利处的信号是色灯型信号机.MP 222.4处信号机可以显示绿色“清晰”的方面;一个黄色的“接近”方向以及一个红色的“限制前进”方向.通常情况下信号可以在靠近它1.5mile的地方看到.然而由于信号光在近距离很难被感知,在镜头中安装的棱镜使发动机人员能够近距离观察.操作规则27部分地写道:“信号显示不完美或在通常显示信号的地方没有信号,必须被视为该信号所能给出的最受限制的指示....”

机车上装有无线电可用于与调度员,其他机车或移动单元联系.82次客车的列车长和机车乘务员都有对讲机,如果他们在通话范围内就可以通过对讲机与列车长或其他单位通话

SDP-40F型机车在弯道发生了几起事故,通常是在时速超过40mph的情况下以3°或更大的速度行驶.作为预防措施,自1979年10月28日起,SCL已将这些机车的速度限制在《SCL时间表第1号》规定的弯道内.通过某些弯道的速度限制仅适用于机车而其他弯道则适用于整列列车,82次客车的机车乘务员曾为2个弯道减速,这2个弯道要求列车仅对机车的速度降低到50mph.除非有其他限制,哈姆雷特和罗利间旅客列车的最高授权速度是79mph

气象信息

1980年4月2日上午6:00据报道,哈姆雷特场的天气为42°F,晴朗.据报道南松树以北地区地面雾很大并延伸到北卡罗来纳州瓦斯以北地区.2088国道被浓雾覆盖,能见度限制在250ft左右

生存方面

伤者得到了治疗,7人被送往北卡罗来纳州南松树的摩尔纪念医院,列车人员迅速向位于罗利的SCL总调度员办公室报告了事故使铁路部门能将事故及时通知医院.医院在15min内实施了大规模伤亡护理计划,该计划由摩尔县能源通信系统启动,该系统在事故发生后仅4min就收到了事故通知.整个摩尔县以及周围的李县和霍克县的急救单位都响应了这一号召,2架美军陆军航空兵军用直升机从附近的布拉格堡飞到现场协助疏散受伤人员.第1辆救护车大约在上午8:20到达事故现场.上午10:30所有受伤的人要么正在接受治疗,要么已经接受了跟踪治疗,要么已经入院,要么已经出院

测试和研究

对相反进近信号和舰队联锁信号间的信号系统的检查和测试显示没有缺陷,系统按预期运行,MP 222.4处的信号相位被选在极/中性继电器1/识别为MNHDR的触点上.两个位置的极性触点选择一个电路,使绿灯或黄灯显时它将保持在上次使用的位置,直到列车调度员通过控制机的操作改变它,处于反向位置的极触点选择黄灯.一旦调度员启动动作使信号号222.4处的MNHDR继电器向极倒转,当回联锁处的主信号停止时黄灯将自动选择.然后当继电器的中性部分通电时,交流电源加到黄色信号灯上并显示进近面.当列车通过MP 222.4号信号时,继电器的中性部分被断电,交流电源从黄灯移出并切换到红灯使信号显示一个限制相位.然而选择黄灯的极触点不受列车通过的影响,它仍然保持在上次使用的位置,事故发生后继电器MNHDR的极触点仍处于黄灯选择的位置.对82次客车的制动性能进行了设备检查和气制动试验

2771次货车在现场没有发现任何可以减少两者的缺陷.拆除了82次客车640号机车上的巴可速度记录仪并进行了台架测试,结果如下:

这位机车乘务员曾在哥伦比亚,南卡罗来纳和哈姆雷特间执乘82次客车,他检查了第647号机车上的速度表,把他的速度计算了1mile.发现速度表正确地显示为50mph.在这两点间,速度记录仪显示的是50-60mph

原因分析

操作

列车调度员计划将82次客车停在双轨北端,将货物列车移至东侧主轨,这一行动是可以接受的.在事故发生前已经做过多次.正常情况下调度员不会向受此类移动影响的列车乘员提出建议.在交通控制系统的操作程序下列车是根据信号指示运行的,每个机车乘务员都有责任遵守信号指示.他们遵守信号指示的要求就包含了正确解释和理解信号方面的责任.如果恶劣的天气掩盖了信号使信号的某一方面不能被清晰地识别出来或者如果信号有问题,根据规定机车乘务员必须考虑信号正在显示其最具限制性的方面.因此如果82次客车的机车乘务员没有清楚地看到MP 222.4信号的情况,他就会被要求按显示限制性信号的情况操作列车且应该准备好在视野的一半范围内停车,即没有障碍物或另一列列车但在到达下一个信号前速度不能超过20mph

机车乘务员第一次观察到的地面雾就在南松树以北.他并没有因为大雾而改变列车的速度,而是开始反复鸣笛作为一种预防措施.当他接近并穿过该地区严重的铁路道口时,据目击者称尽管雾太大,他无法提前看到MP 222.4信号所显示的方向,但他还是鸣笛并通过MP 221.2和222.0间的弯道,减速以适应50mph的限速,这表明他知道自己的位置

在理想的光照和能见度条件下,如果机车乘务员在距离MP 222.4号信号100ft以内时才看信号,那么他很难感知到这个方向.MP 222.4号信号被聚焦到离它1mile多一点的地方.当焦点经过时信号光的强度会略微减弱.在100ft的范围内即使信号透镜中有研磨的光学棱镜,将信号光偏转到可以从近距离观察到的位置也很难感知到它的方向.在近距离观察时被棱镜偏转的光束的宽度可能只有光束中心的+10ft.当进行近距离观察时,障碍物如机车司机室所呈现的障碍物,导致观察时间极短

对信号的检查和测试表明:MP 222.4号信号在82次客车接近并通过时显示黄色指示.可能是校车事件造成的分心,大雾造成的能见度限制.列车速度和雾造成的感知时间缩短以及信号光束的聚焦特性都导致了机车乘务员未能感知MP 222.4信号的黄色方向.机车乘务员没有证实他看到的实际情况也没有发出MP 222.4号信号,只是说:“我说得很清楚.”因此NTSB必须得出这样的结论:机车乘务员没有看到实际的信号方面而是在某种程度上受到了南部松树的微弱信号和过去的操作程序的影响.这位机车乘务员通常不会在弗利特站遇到列车.而且他是在西部干线上行驶,这就不需要他的列车采取分流路线

司机室里没有副司机,没有有效的列车控制和机车信号没有提供备份.这可能会提醒机车乘务员他正在以过快的速度通过黄色信号.一旦未能察觉到MP 222.4号信号的黄色方向并接近下一个信号,期望它会出现一个“检点”或“放行”的指示.由于大雾的影响,视线范围受到限制,列车将不可避免地超过停止信号

NTSB无法确定副司机不在司机室对事故的原因有什么影响.在多机重联中,副司机离开操作舱去检查或维修后面机组的设备是非常罕见的.然而82次客车的副司机应该使用重音控制来维护蒸汽发生器,因为遥控器或报警器没有报告故障.他没有理由怀疑一切都不能正常运行.可以合理地假设,如果副司机当时在操作舱内他可能已经感知到MP 222.4号信号的黄色方向.如果机车配备了可操作的机车信号或自动速度控制,那么当机车通过MP 222.4号信号时,机车乘务员就会收到声音指示

自1972年2月以来,NTSB建议联邦铁路局至少要求所有客运列车配备连续自动速度控制(列车控制)从那时起NTSB在两份事故报告中向联邦铁路管理局指出需要对列车进行控制.FEA的回应表明:由于成本原因这一要求是不合理的,对员工的培训和测试是实现目标的更好方法.根据信号指示运行的列车之间不断发生碰撞,这表明需要电子或机械备份

此外NTSB在几起铁路事故中指出,使用无线电本来可以防止或减轻事故的影响.82次客车向2771次货车的机车乘务员发出的无线电警告使乘务人员有足够的时间在两列车相撞前制动并脱轨.这一行动可能挽救了机组人员的生命并降低了乘客受伤的严重程度.无线电在这次事故中的使用再次表明一个可靠的,可操作的无线电可以成为列车运行中的有效安全工具

列车性能

机车乘务员在罗利和湖景间操作2771次货车的方式似乎符合SCL的操作规则和程序,82次客车的操作和移动也符合适用的操作程序,直到它以超高速通过MP 222.4号进近信号

82号列车在哥伦比亚和哈姆雷特间的实际速度测试表明:640号机车上的速度记录仪是快速的.尽管他的测试与事故后的测试结果相吻合并得到了证实但磁带上与路边英里标相关的确切点却不能被肯定地确定出来.根据速度胶带在台架试验中确定了修正系数后,82次客车的机车乘务员在几个点上超速行驶.然而没有证据表明超速本身是事故的一个因素.由于工程师知道222.4号信号显示了一个明显的斜线,而实际上它是在接近方向,所以他超过了该信号块的授权速度.这反过来又导致他在道口超过了停止信号:然而在这种情况下,超速并不是一个可取的因素.毫无疑问这延长了列车的停车距离,但超速模型与明确街区条件下的授权速度的差异并不会给额外的2771次货车额外的停车距离.这可能会稍微降低事故的严重程度,因为82次客车会停得更远而2771次货车会隐藏更多的制动距离.然而超速运行不应得到宽恕

影响和损害

由于82次客车的副司机在离事故地点约250ft的地方下车时还能站着,因此在与时速约为35mph的2771次货车相撞时列车很可能已经停下来了.82次货车的机车乘务员作证说,旅客列车向后移动了大约1个机车单位长度.乘客和工作人员所描述的事故是由货物列车的突然撞击和旅客列车的反向行驶或刹车突然向后启动造成的

在这次碰撞中由于涉及的速度和质量,其余机车司机室的破坏并不意外.机车耐撞性是美国联邦铁路局和私营企业研究了一段时间的课题.虽然很难确定这两辆机车的驾驶室应该如何设计来承受碰撞力但这仍然是一个需要继续工作的领域.如果高压缩力没有导致货运列车的空料斗车厢脱轨,对旅客列车的损坏和乘客和机组人员的伤害可能会更大

由于客车是直立的,损坏或拆除的窗户为逃生提供了方便.餐车中松散的家具和餐桌设置继续对乘客事故后的活动造成危害,幸运的是桌子仍然固定在地板和墙上,但由于杂乱和导弹行动没有固定的椅子和桌子设置成了一个问题,就像在田纳西州普拉斯基和弗吉尼亚州埃尔玛发生的事故一样.除了餐从外其他车厢的乘客和机组人员似乎主要受到了列车突然或粗暴停车和转向的影响

救援过程

提示:82次客车的机车乘务员报告事故的行动以及2771次货车的后方工作人员在召唤紧急援助方面的相应迅速行动,是伤员在短时间内得到照顾的决定性因素.当地医院制定应急准备计划的价值得到了非常有效的证明.作出反应的应急部队能力强且行动迅速.布拉格堡医疗队的反应显示了对应急准备的重视.所有单位的表现都应受到表扬,除了急救人员的出色工作外两列车上的未受伤人员在救助伤员和应对紧急情况方面也值得称赞

在对这次事故的紧急反应中提出的另一个重要方面值得评论.2771次货车的后制动器和82次客车的副司机熟悉该地区的地理情况,能够迅速指挥急救人员进入事故现场.他们的有效行动是了解当地情况的结果,这表明在沿线设立熟悉铁路性质并有资格处理此类紧急情况的应急单位的价值

调查结果

1.82次客车和2771次货车的制动没有明显的缺陷

2.这条轨道符合联邦铁路局的要求并不是事故的原因

3.信号系统没有导致事故的缺陷

4.地面的雾使机车乘务员无法清楚地看到和区分MP 222.4号信号所显示的方向他没有看到

5.当82次客车驶近并通过时,MP 222.4号信号显示进近方向

6.82次列车的工程师可能被2088国道道口附近的校车事件分心了

7.可操作的机车信号和/或自动列车控制系统本可以防止这次事故

8.82次客车在撞击时正处于或几乎处于停止状态

9.82次客车机车乘务员发出的无线电警告让2771次货车的乘务员有足够的时间启动制动并在相撞前下车从而降低了相撞的严重程度

可能的原因

NTSB认为,本次事故的可能的原因是11次客车机车乘务员的失职,未感知并遵守进站信号.方面并在列车超过停止信号前以过高的速度继续运行.造成事故的直接原因是浓雾和列车的速度缩短了机车乘务员的感知时间;列车接近信号机时,一辆校车突然抢越道口,可能使机车乘务员分心;没有办法提醒他没有遵守进近信号指示

整改措施

根据对此次事故的调查结果以及过去涉及类似情况的事故调查不断表明有必要采取此类行动,NTSB重申1272年2月7日向联邦铁路管理局发布的以下建议:

为信号系统的未来需求制定一个全面的计划…这将至少要求:

所有干线列车都应配备连续的ceb信号并配合自动闭塞信号

所有客运列车应配备连续自动速度控制(列车控制)

事故调查人员

发布时间:1980年9月2日