小细胞肺癌最新指南，一文帮你梳理诊疗思路

小细胞肺癌 (SCLC) 是侵袭性最强的一类肺癌。尽管 SCLC 的特点是对化疗 (ChT) 反应快，对放疗 (RT) 敏感，但由于早期治疗容易出现耐药抵抗，这类疾病的5年总生存率 (OS) <10%。此外，计算机断层扫描 (CT) 筛查并不能提高 SCLC 的生存率，这主要是由于SCLC发展较为隐秘，往往作为间期癌症发生（即在两次 CT 筛查之间诊断）或晚期才能筛查到。

6月最新由欧洲肿瘤医学协会（ESMO）联合撰稿发表于《Annals of Oncology》的文章《Small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up》（文末“阅读原文”可查看全文），对于SCLC的诊断、治疗进行了关键性的总结并给出了推荐方案，帮助医生们捕捉治疗这个不易发现的“健康杀手”。

01 疾病的诊断、 分期和预后情况 

SCLC是一种具有典型形态的高级别神经内分泌癌，应根据世界卫生组织的标准进行诊断，对于病理诊断，组织学优于细胞学；同时对于此类疾病目前没有可用的预测性生物标志物，并且不建议在常规临床实践中进行程序性死亡配体 1 (PD-L1) 和肿瘤突变负荷 (TMB) 检测。

对于SCLC而言，分期诊疗尤为重要，观察疾病的侵袭情况可以对治疗方法有很大的影响。文献推荐SCLC采用TNM（肿瘤淋巴结转移）第 7 版分期，这一分期指南与之前使用的局限期和广泛期疾病的亚分类相比，具有更高的预后价值；分期诊疗过程中，医生应该注意对患者进行进行全面的病史、体格检查和实验室检查。

初步评估应包括：

• 吸烟史、体格检查、全血细胞计数、肝酶、钠、钾、钙、葡萄糖、乳酸脱氢酶 (LDH)、肌酐；

• 应注意潜在的自身免疫介导的副肿瘤神经系统症状；

• 在无明显转移的患者中，还建议进行肺功能检查。

常用的影像学检查包括胸部和腹部CT；如若CT扫描无转移呈现局限期疾病的情况，应该进一步加以骨扫描成像的检查或 FDG PET-CT。

以及如果条件允许且患者适合进行MRI检查，则推荐患者进行磁共振成像 (MRI) 或敏感性较低的脑 CT 扫描；同时，对于符合条件但不希望接受预防性颅脑放疗 (PCI) 的IV期疾病患者，建议在化疗后进行基线MRI检查随后长期MRI随访以观察颅脑病变情况，同样此类患者如果出现异常血细胞计数或骨髓浸润迹象，建议进行骨髓穿刺和活检以确认骨髓情况。

SCLC 的疾病进展迅速，因而医生应当密切关注各类不良预后因素，包括体力评分标准 (PS) 受损、体重减轻、年龄增加、男性、LDH升高和低钠。此外，在接受放化疗 (CRT) 治疗局限于肺部的晚期 SCLC 患者中，较高的总肿瘤体积表明预后将较差。

02 治疗原则： 放化疗结合，个性化定制

文献对于疾病的治疗方案进行了总结，对于治愈性治疗（局限期疾病）的 I-III 期 SCLC 患者治疗措施见图1。

具体而言，多学科会诊并且复合治疗后，可以考虑对临床I期和II期 (cT1-2N0) SCLC 患者进行手术。在考虑对 SCLC 进行手术治疗时，应进行系统的淋巴结清扫，并且术后应给予4周辅助性化疗；同时，需要对患者纵膈淋巴结进一步病理检查以分期，总体而言手术治疗的目的是实现 R0 切除（肉眼及显微镜均无肿瘤的残留）。另外文献不建议对 SCLC 进行亚小叶切除术。而对于 R1-R2 切除术或纵膈淋巴结阳性 (N2) 的患者，辅助性化疗应与放疗联合，最好同时进行（Concurrent CRT）。

在局限期（I-III 期）SCLC 患者的首选化疗方案是四到六个周期的顺铂+依托泊苷，而当由于并发症而禁用顺铂时，卡铂+依托泊苷则是可选的替代方案。对于需要预防血液毒性减少并发症的患者，文献认为粒细胞集落因子（G-CSF）是良好的选择。

放疗往往推荐联合化疗同时进行（Concurrent CRT）。

• 对于T1-4 N0-3 M0分期的肿瘤且 PS 评分良好(0-1分)的患者应进行同步放化疗，尽早开始胸部放疗，最好在化疗的第一个或第二个周期开始。放疗推荐的剂量规划是 45 Gy，分三十次进行，每次75cGy一天两次。

• 而当患者的体力评分较差或放疗剂量对一部分器官造成风险时，则不允许早期进行胸部放疗时，可以推迟到化疗的第三个周期开始。

• 而对于局限性SCLC，且体力评分较差PS大于2分、伴有合并症和/或肿瘤体积不适合同时进行放化疗的患者，化疗序贯治疗（Sequential CRT）则是更好的选择。

如果对化疗有效，应将化疗后的原发肿瘤也应当包括在放疗范围中；而化疗之前的淋巴结也应当包含在放疗范围中。同时文献建议避免大范围选择淋巴结放疗，而应当严格筛选淋巴结放疗范围，涉及淋巴结在FDG PET-CT上显示FDG阳性，在 CT 上存在扩大和/或活检阳性。

预防性脑照射（PCI）可显著降低脑转移的风险，并增加病情完全缓解患者的整体生存率，文献建议25 Gy分10次进行。PCI对于局限性SCLC存在淋巴结转移的患者极为关键，对于放化疗治疗后有效的 III 期 SCLC 患者，当患者PS良好（0-1分）医生应当考虑提供PCI；而对于 PS 为 2 的患者，PCI则可以基于具体情况加以考虑。目前，PCI 在 I-II 期 SCLC 患者或年龄 >70 岁或身体虚弱的患者中的作用尚不明确，在这种情况下，建议和患者共同决定是否需要。

同样的，由于缺乏数据支持，对于广泛期 SCLC 患者使用PCI或胸腔巩固放疗联合免疫治疗的作用尚未明确，建议和患者共同决定是否使用此类治疗方案。而对于广泛期患者，除了根据PS评分选择合适的化疗方案外（具体见图2），预防脑转移是提升生存率的重要措施，对于75岁以下且PS为 0-2、化疗后病情缓解的患者，无需事先进行MRI分期或MRI随访，应当运用PCI治疗（20 Gy/分5次治疗和 25 Gy/分10次治疗）；而对于化疗后MRI无脑转移的广泛期 SCLC 并且可以长期进行颅脑MRI随访的患者，PCI可能可以省略。

除了一线化疗方案外，免疫治疗也已极大地改变了几种恶性肿瘤的治疗方法。

• 对于小细胞肺癌而言，抗 PD-L1 抑制剂或杜鲁伐单抗联合四个周期的铂类+依托泊苷的治疗方案可用于所有未经治疗的广泛期 SCLC、PS 为 0-1 且无免疫治疗禁忌症的患者

• 对于不适合免疫治疗的患者，广泛期 SCLC（PS 0-1分以及由于 SCLC 导致的PS 2分）的首选一线治疗是仍然是四到六个周期的铂剂+依托泊苷

化疗的替代方案是临床医生需要关注的重点。

• 对于广泛期 SCLC患者，顺铂可以用卡铂替代

• 对于一部分特定的患者，考虑到年龄和药物毒性，顺铂则更倾向于成为首选

• 对于不适用依托泊苷的情况，顺铂联合伊立替康或口服拓扑替康是替代治疗方案

• 在预后不良的患者中，吉西他滨+卡铂是可选的治疗方案

放疗同样有替代治疗方案，对化疗后病情缓解且 PS为0-2分的患者而言，如仍有残留的原发肿瘤和淋巴结，放疗剂量（30 Gy/分10次治疗）是可选的治疗方案。目前，铂类难治性SCLC 患者预后较差，建议参加临床试验或进行支持性关怀。

而复发性SCLC的治疗也有推荐药物。

• 对于铂敏感但复发的患者，可以考虑再次使用一线铂剂+依托泊苷或是口服/静脉注射拓扑替康，铂耐药时后者同样适用

• 鲁比卡丁也是一线铂类化疗患者复发且铂耐药的良好治疗选择

• 对于EGFR 突变的 SCLC 转化患者，铂-依托泊苷和紫杉烷则是首选

总体而言，医生应当根据患者情况，遵循上述原则选择合适的治疗，对于广泛期PS评分大于2的患者也应当尽早开始支持性关怀治疗避免增加患者痛苦。

03 随访、长期影响和生存情况 

SCLC复发率高，侵袭性强且隐匿，因而除了治疗外，患者的长期随访，药物的副作用影响以及生存情况都是临床医师应当加强关注的部分。

• 对于有可能接受进一步治疗的广泛期疾病患者，建议每月进行两到三次CT扫描

• 对于存在治愈可能治疗方案的非转移性疾病患者，建议进行为期2年的每半年一次的CT扫描，并尽量延长随访间隔

• 对于建议PCI的患者定期进行脑部MRI随访（第一年每3个月一次，然后每6个月一次），以增加生存率，与此同时，PCI术后可能出现严重的神经性认知障碍并进一步恶化，这类情况仍需要深入分析，寻找其他可治疗因素

另外，有肺癌病史的患者可以考虑从定期随访结束时开始每年进行一次低剂量CT随访。

如果生存患者出现继续吸烟的情况，那么极大可能罹患其他恶性肿瘤，这需要临床医师密切关注加强健康宣教并且推荐患者进入戒烟咨询。

 总结 

SCLC的治疗通过局限期、广泛期的分期结合TMN分期，进一步配合PS评分选择合适的治疗方案是关键要点。

当然对于每个患者而言，他们都需要个性化的定制治疗方案，提高生存率的同时加强患者生存质量。