专家访谈 | 钟平教授：以保护神经功能为核心拥抱创新 助力提升患者生存质量
颅底外科素有神经外科“皇冠上的明珠”之称，代表着神经外科领域显微外科技术、专业素养，以及诊断技术、手术设备的最高水平。随着现代颅底内镜技术、影像导航技术、神经电生理监测技术和血管介入等创新技术的不断涌现与提高，我国颅底外科进入高速发展阶段。为进一步了解颅底外科发展现状、手术策略及未来发展方向，神经时讯记者特邀复旦大学附属华山医院钟平教授进行了专访。
手术设备和技术不断革新 颅底外科迎来飞速发展
钟平教授表示，神经外科是一个由高科技设备武装起来的科室，颅底外科发展基本与神经外科同步。对于颅底外科的迅速发展，钟平教授总结了以下4个方面：
1.神经影像技术快速发展，颅底外科诊断水平进一步提升。目前科室使用的神经影像诊断设备是当下最新、融合科技程度最高的。术前通过CT、MRI、CTA等影像检查，可以清晰地显示颅底肿瘤的整体情况，判断肿瘤的大小、位置、性状、与周围组织的关系、血供范围、骨性病变及血管侵袭程度；DSA可以更清晰地反应血管状况；术中使用神经导航、术中MRI等神经影像定位、神经电生理监测设备可以帮助临床医生从不同视角，更全面、合理地处理颅底病变。
2.显微解剖设备创新发展，颅底外科手术精确度进一步提升。目前颅底外科手术使用的显微镜应该是所有科室里面要求最高的，最好的显微镜可同时兼具外视镜和内镜的功能；同时还可以进行术中显微镜、内镜、外视镜的联合应用（双镜联合或三镜联合）；神经导航设备精确度要求很高，误差控制在毫米级之内；超声刀、激光刀、电磁刀等手术设备更有利于术中肿瘤的切除；手术机器人可以更加精准地辨别以及处理一些深部病损；而伽玛刀、射波刀、质子重离子等新治疗设备能够更好地在术后控制局部肿瘤，使患者生存获益。
3.实验室设备改良发展，颅底外科基础研究水平进一步提升。颅底解剖是颅底外科的重要组成部分，随着临床需求的不断增加，目前颅底外科实验室设备有了很大改进。过去颅底解剖试验使用的大都是临床淘汰下来的陈旧设备，但现在颅底外科实验室设备已经基本与临床一致，配备了各种全新的、专用于解剖的研究设备。“实验室设备的发展极大地提高了颅底外科的基础研究水平，在较好的设备环境下训练，也有助于青年医生更快、更好地提高临床诊疗技术水平。”
总体来看，随着诊疗技术、器械、设备的不断升级和广泛应用，颅底外科临床诊疗水平和治疗效果相比过去有了显著提高，并仍在快速发展。钟平教授认为，未来颅底外科的发展，主要取决于外科手术设备、器械的进一步完善，“如果能够扩大手术机器人的使用领域，颅底疾病治疗效果或可得到进一步改善。”
以保护神经功能为核心，提升患者生存质量
“随着治疗理念的不断发展，颅底肿瘤的治疗更加强调对神经功能的保护”。钟平教授表示，由于颅底位置深在，颅底病变毗邻重要的颅神经与颅底血管，又与多个器官关系密切，手术涉及多器官的处理和保护，颅底病变治疗实际操作非常复杂，肿瘤切除手术难度极大。因此，术前全方位的检查、对影像学信息的充分研判尤为重要。“如临近脑干部位的脑膜瘤，根据磁共振T2-Flair信号，术前就能够判断肿瘤与脑干的粘连程度，大致明确肿瘤切除程度。目前已形成共识，如果存在脑干水肿，蛛网膜界面肯定是消失的，肿瘤与脑干之间的粘连就会比较严重，在这种情况下，肿瘤通常无法全部切除。”钟平教授进一步举例说明。
“当保留神经功能与肿瘤全切除两者之间存在矛盾时，保留神经功能是首要的。” 钟平教授强调。对于恶性肿瘤，原则上应该尽量全部切除，且一定要最大限度保护周围神经血管，但当病变与肿瘤周边重要的神经、血管及脑干结构粘连、侵犯或包裹，手术切除可能导致部分重要神经功能受损时，一定不可强行分离，必要时可残留部分肿瘤组织，通过后续治疗控制肿瘤发展；同时通过术后康复训练等辅助措施，促进神经功能恢复，提高患者术后生活质量。“我们现在也在跟康复科联合做一些工作，包括常规的肢体康复训练，以及面神经、舌下神经、颅神经等重要神经功能的康复训练，目前看来效果还不错。“钟平教授补充道。
此外，“有些神经粘连可以分离，但分离后可能会出现暂时的神经功能障碍，这种情况下，需要慎重权衡取舍问题，判断神经功能障碍是否能够恢复，能够恢复的情况下，还是要争取肿瘤全部切除。一方面，颅底肿瘤中大多数是良性肿瘤，切除比较干净的情况下，其复发率也会相对降低；另一方面，外科手术费用相对高昂，对于大多数患者来说，多次手术并不是一个很好的选择。同时，钟平教授表示，许多新的手术设备、器械各有长处，要充分利用其长处，最大限度精准切除肿瘤，减少术中风险。
颅底外科未来的发展取决于科学技术、基础研究的进步
颅底病变常导致多系统受累，需结合多学科诊疗模式，因此，颅底外科医生多亚专科轮转学习必不可少。“前期基础训练做得比较充分的情况下，实施颅底病变手术时，判断和处理术中出现的各种情况会更有经验，临床诊疗水平也会得到整体提高。”钟平教授认为，颅底外科医生，不仅要有颅底疾病治疗的临床基础，也要有脑血管疾病治疗的临床基础。“了解脑血管大体走行、血供部位、解剖结构等，对于颅底手术的顺利实施大有裨益；有颅底基础，通常做脑血管手术也会做得更好。所以，颅底外科青年医生过早地完全聚焦于某个亚专科的做法，实际上是不可取的。”
谈到颅底外科未来的发展，钟平教授认为，显微镜、外视镜、颅底内镜等精准诊疗设备的广泛应用和/或联合应用是未来颅底外科发展的主流趋势。近年来颅底内镜发展迅速，内镜下操作的器械也在不断改良、更新，极大地改变了颅底外科的诊治现状。如垂体瘤、脊索瘤、脑膜瘤等颅内外交界处的颅底病变，常侵犯邻近结构，内镜切除显示出了较好的治疗效果，但长期疗效还需更多时间来评判。“此外，接近颅底的颅咽管瘤，内镜切除优势明显，包括抵进观察、扩大可视范围、判断局部肿瘤切除程度，这是常规开颅手术难以做到的。”
总体来看，“颅底外科未来的发展取决于科学技术的进步，将来是不是所有的颅底病变都可以通过内镜来解决，还要看内镜技术发展到什么程度，我们相信未来内镜可能会相当于机器人的机械臂来辅助进行手术切除治疗。”钟平教授展望道。对于开颅手术来说，肿瘤切除程度关键在于局部的血供控制，如果有更高效能的设备，肿瘤切除会更快速、便捷。“但更重要的是，我们要着眼于颅底肿瘤的基础研究，这条路可能会很难走，时间会很长——目前虽然发现了很多的基因位点、蛋白组学改变等病变因素，但这些都只是肿瘤发生发展过程中的分支，引起肿瘤发生发展的关键因素仍有待进一步探索。期待颅底肿瘤基础研究的进一步发展，未来能够通过药物治疗来控制、甚至消除肿瘤。”
总而言之，“最大限度安全切除肿瘤，减少手术所致神经损伤，乃至恢复正常的神经功能，使患者术后有更长的生存时间和更高的生存质量，是我们治疗的终极目标，期望这一天早日到来。”
特邀专家
教授、主任医师、硕士研究生导师；
复旦大学附属华山医院神经外科副主任；
上海医学会神经外科分会主任委员、肿瘤学组组长，上海医学会理事；
中华医学会神经外科学分会常委、肿瘤学组组长；
中国医师协会神经外科医师分会常委、神经肿瘤学组副组长；
国家卫生健康委能力建设和继续教育神经外科专委会副主任委员、肿瘤学组组长；
中国医疗保健国际交流促进会理事、颅底外科分会副主任委员、神经外科分会常委；
中国神经科学学会基础与临床分会常委；
《中华神经外科杂志》（英文版）、《上海医学》等杂志编委。
